张博士医考红宝书在线阅读（更新完毕）

让医梦飞

二十八、肺癌
考情分析
        2004        2005        2006        合计
ZY                        1        
ZL                                

二十八、肺癌        1．病理与临床表现        （1）      病理：中央型、周围型定义，组织学分型及转移途径（2）      临床表现
        2．诊断与鉴别诊断        （1）      主要诊断方法（2）      鉴别诊断：结核秋、支气管肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴肉瘤
1．病理与临床表现
（1）      病理：右多于左，上多于下
中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者 肺门
周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者 段支气管
肺癌组织学分型：
协和习题．肺癌较常见的类型。是
A腺癌
B未分化癌
C肺泡细胞癌
D鳞状细胞癌
E小细胞肺癌
答案；D
【真题库】3．肺癌最常见的组织学类型是?
A.鳞状细胞癌  ?
B.腺癌  ?
C.小细胞癌?
D.大细胞癌  ?
E.燕麦细胞癌?
答案：A?
【ZL】3．肺癌最常见的组织学类型是?
A.鳞状细胞癌  ?
B.腺癌  ?
C.小细胞癌?
D.大细胞癌  ?
E.燕麦细胞癌?
分类        发生率        发病年龄        性别        位置        速度        敏感性        转移途径
鳞状细胞癌（鳞癌）        最为常见        > 50岁        男性多        常为中央型        生长慢        对放化疗较敏感        淋巴转移为主
小细胞癌（未分化小细胞癌）        次于鳞癌        年轻        男性多        常为中央型        生长快（恶性程度高）        对放化疗较敏感，但预后最差        较早出现淋巴和血转移
腺癌                        女性多        常为周围型        生长慢        早期无症状        可较早出现血转移，淋巴转移发生较晚
大细胞癌        少见                        半数为中央型                分化程度低，常在脑转移后才发现，预后很差        
【真题库】1．预后最差的肺癌是?
A．鳞形细胞癌?
B．小细胞癌?
C．腺癌?
D．大细胞癌?
E．细支气管肺泡癌?
答案：B?

【真题库】4．肺癌组织学类型中多见于女性的是?
A.鳞状细胞癌          ?
B.腺癌              ?
C.小细胞癌?
D．大细胞癌            ?
E.燕麦细胞癌?
答案：B?

【ZL】4．肺癌组织学类型中多见于女性的是?
A.鳞状细胞癌          ?
B.腺癌              ?
C.小细胞癌?
D．大细胞癌            ?
E.燕麦细胞癌?
协和习题．对放疗最敏感的肺癌，是
A小细胞未分化癌
B鳞癌
C腺癌
D肺泡细胞癌
E以上均不敏感
答案；A
肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。
              交叉转移：肺癌转移至对侧
协和习题．肺鳞癌首先经
A血行转移
B淋巴转移
C局部浸润
D支气管内膜扩散
E以上都不正确
答案；B
（2）      肺癌 临床表现：
早期无任何症状，中央型肺癌的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。
【真题库】10.中心型肺癌最常见的早期症状是（2001）
A.呼吸困难?
B.胸痛?
C.声音嘶哑?
D.发热?
E.刺激性咳嗽、血痰?
答案：E?（2001）
老电影中刻画某人得重病，白手绢上醒目血痰。
2006-4-012．早期中心型肺癌的常见症状是
  A．高热、胸痛
  B．声音嘶哑
C．上肢及颜面部肿胀
D．咳嗽、血痰
E．胸闷、呼吸困难
答案：D
与两年真题重复

【真题库】1．肺癌的肺外表现常见的是?
A.杵状指              ?
B.面、颈部水肿        ?
C.吞咽困难?
D.一侧瞳孔缩小          ?
E.锁骨上淋巴结肿大?
答案：A?
【ZL】1．肺癌的肺外表现常见的是?
A.杵状指              ?
B.面、颈部水肿        ?
C.吞咽困难?
D.一侧瞳孔缩小          ?
E.锁骨上淋巴结肿大?

【真题库】2．原发性支气管肺癌早期最常见的表现是?
A.刺激性咳嗽  ?
B.顽固性胸痛  ?
C.声音嘶哑?
D.锁骨上淋巴结肿大  ?
E.霍纳(Horner)综合征?
答案：A

让医梦飞

二十九、食管癌        
考情分析
        2004        2005        2006        合计
ZY        3                1        
ZL                                

食管癌        1、病理及临床表现        （1）      病理：分段、病理形态、扩散及转移（2）      临床表现
        2．诊断及鉴别诊断        （1）      诊断：早期食管癌X线表现及诊断方法（2）      鉴别诊断：食管静脉曲张、贲门失驰缓症、食管平滑肌瘤

1、病理及临床表现        
（1）      病理：
食管分段：食管分颈、胸、腹三段。胸部又分为上、中、下三段。
上段： 胸廓上口至主动脉弓平面
中段：主动脉弓平面至肺下静脉平面。中段食管癌较多见，多系鳞癌食管癌组织学分型（考过但大纲没有）：
下段：肺下静脉以下部分（包括腹段食管）。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段
【真题库】1．关于食管的描述正确的是?
A.食管?****芫渡舷戮?纫恢碌募⌒怨艿廓?br />B.食管的两端经常处于开放状态?
C.食管可分为颈部、胸部和腹部三部分?
D.食管的腹部最长?
E.食管由平滑肌组成?
答案：C?
【ZL】1．关于食管的描述正确的是?
A.食管?****芫渡舷戮?纫恢碌募⌒怨艿廓?br />B.食管的两端经常处于开放状态?
C.食管可分为颈部、胸部和腹部三部分?
D.食管的腹部最长?
E.食管由平滑肌组成?
答案：C?

协和习题．食管癌好发部位，是
A颈部食管
B胸部食管上段
C胸部食管中段
D胸部食管下段
E腹部食管
答案；C
食管癌病理形态：
1、        髓质型： 食管呈管状肥厚，癌肿侵润食管各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓
2、        缩窄型：又称硬化型，癌肿环形生长，边缘明显，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚
3、        覃伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇
4、        溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，租塞程度轻，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。
一厚一窄;一突出一凹陷
【真题库】4．食管癌分型不包括(2003)?
A．髓质型?
B．缩窄、硬化型?
C．蕈伞形?
D．溃疡型?
E．梗阻型?
答案：E?(2003)
协和习题．食管癌病理分型。哪项是错误的
A缩窄型
B蕈伞型
C梗阻型
D髓质型
E溃疡型
答案；C
协和习题．较早出现食管阻塞的食管癌。病理类型，常是
A溃疡型
B硬化型
C蕈伞型
D髓质型
E癌侵及周围组织
答案；B
相关知识：
　食管癌按病理组织形态学特征分成髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。食管癌的病理组织细胞学绝大多数是鳞状上皮细胞癌。各种病理类型有其不同的表现形式、临床症状、治疗方法和预后估测。髓质型是食管癌较多见的类型，约占55%～60%。肿瘤累及食管壁全层，向腔内外同时生长，出现中度梗阻。食管造影显示明显充盈缺损、粘膜中断破坏有浅溃疡形成、病变较长，恶性程度较高。蕈伞型仅次于髓质型，约占15%～20%，肿瘤从食管壁向腔内突出，侵犯一侧壁扁平样肿物，梗阻症状轻。食管造影呈现食管一侧壁有碟形充盈缺损，基底小而瘤体大类似蕈藻，此型手术切除率高，预后较好。溃疡型仅占10%～15%，肿瘤发生一侧管壁向周围伸延，中央有深大溃疡，边缘不整齐，溃疡易于穿透入周围组织，梗阻症状轻。食管造影显示肿瘤于一侧壁，侵入肌层有巨大龛影，边缘不整齐，易于出现食管气管瘘。缩窄型，也称硬化型，约占10%。肿瘤环形侵犯食管壁形成狭窄，梗阻出现较早，病变不长。食管造影显示病变处食管高度狭窄而致梗阻，近端食管明显扩张，手术切除率高，预后较差。腔内型较少见约占2%～5%。肿瘤呈息肉样突入腔内，有短蒂也有无蒂。梗阻症状轻，食管造影病变段扩张腔内有椭圆肿物，手术切除率高，预后好。
扩散及转移：
局部扩散：
淋巴转移：食管癌转移的主要途径 联系肺癌
血行转移：发生较晚
协和习题．早期食管癌的病变范围，是
A限于粘膜层
B侵入或侵透肌层
C远处淋巴能够转移
D其他器官转移
E病变长度超过5cm
答案；A
（2）      临床表现：进行性吞咽困难 管子被堵住了吗！越长腔越小。
【真题库】2．食管癌的典型临床症状是?
A.食管内异物感        ?
B.咽部干燥感            ?
C.吞咽停滞感?
D.咽后疼痛感          ?
E.进行性吞咽困难?
答案：E?
【ZL】2．食管癌的典型临床症状是?
A.食管内异物感        ?
B.咽部干燥感            ?
C.吞咽停滞感?
D.咽后疼痛感          ?
E.进行性吞咽困难

【真题库】3．食管癌的早期临床表现不包括?
A.食管内异物感  ?
B.胸骨后针刺样疼痛  ?
C.咽下食物时梗噎感?
D.进行性吞咽困难  ?
E.上腹部烧灼感?
答案：D?
经验：早期临床表现一般不特异。
【ZL】3．食管癌的早期临床表现不包括?
A.食管内异物感  ?
B.胸骨后针刺样疼痛  ?
C.咽下食物时梗噎感?
D.进行性吞咽困难  ?
E.上腹部烧灼感?
2006-4-013．早期食管癌的症状是
  A．持续胸背痛
  B．声音嘶哑
C．进食呛咳
D．吞咽困难
E．进食梗噎   
答案；D
助理真题变换而来，由A2型题变成了A1型题
进行性表明了一个发展过程，出题者也爱玩文字游戏！
2007-4-013-1食管癌的早期临床表现不包括?
A.食管内异物感  ?
B.胸骨后针刺样疼痛  ?
C.咽下食物时梗噎感?
D.进行性吞咽困难  ?
E.上腹部烧灼感?
答案：D?
协和习题．食管癌的典型症状，是
A胸骨后烧灼感
B食管内异物感
C咽下食物哽噎感
D咽下食物停滞感
E进行性吞咽困难
答案；E
协和习题．食管癌患者进食呛咳，提示
A癌侵犯吞咽神经
B上段食管癌
C食管气管瘘
D癌肺转移
E伴有气管炎
答案；C
协和习题．食管癌病人有持续性胸背痛，多表示
A癌肿部有炎症
B癌已侵犯食管外组织
C有远处血行转移
D癌肿较长
E食管气管瘘
答案；B
2．诊断及鉴别诊断        
（1）      诊断：
早期食管癌X线表现：
1、        局限性粘模皱襞增粗和断裂
2、        局限性管壁僵硬
3、        局限、小的充盈缺损
4、        小龛影
早期：局限＋小
晚期食管癌X线表现：一般为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻
晚期：缺损、狭窄＋梗阻

让医梦飞

三十、原发纵隔肿瘤               
原发纵隔肿瘤                （1）      划区法
（2）      常见纵隔肿瘤好发部分
（1）      划区法：胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上、下纵隔；气管、心包前的间隙为前纵隔；其后的为后纵隔；本身为中纵隔。
（2）      常见纵隔肿瘤好发部分：
神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内从
脊柱内脊髓发出脊神经，当然要靠后
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方
胸腺瘤：多位于前上纵隔想想胸腺位置还是考上一点的
4．纵隔畸胎瘤好发部位是
      A．前上纵隔
      B．后上纵隔
      C．前纵隔
      D．后纵隔
      E．中纵隔
    答案：C
【真题库】1．位于后纵隔脊柱旁肋脊区内最常见的纵隔肿瘤是?
A．胸腺瘤?
B．心包囊肿?
C．畸胎瘤?
D．神经源性肿瘤?
E．淋巴瘤?
答案：D?
【真题库】2．胸腺瘤好发部位是?
A．前上纵隔?
B．前下纵隔?
C．后上纵隔?
D．后下纵隔?
E．中纵隔(内脏器官纵隔)?
答案：A?
【真题库】3．后纵隔肿瘤最常见的是?(2002)
A．畸胎瘤?
B．神经源性肿瘤?
C．胸腺瘤?
D．淋巴源肿瘤?
E．胸内甲状腺?
答案：B?(2002)
【真题库】5.常见前纵隔肿瘤是?（2001）
A.胸腺瘤?
B.神经源性肿瘤?
C.肉瘤?
D.平滑肌瘤?
E.支气管囊肿?
答案：A?（2001

让医梦飞

执业医师 骨科
在执业医师考试中平均每年出17道题，06年出了21道题。望大家认真学习，争取拿到15分。我在重要知识点下都画了线，希望大家认真掌握。为帮助大家更好地掌握每节所学的内容，在每一节的开始部分，我列出了考试大纲。
三十一、骨折概论
三十一、骨折概论        1．骨折的临床表现及X线检查        （1）全身表现
（2）局部表现
（3）X线检查
        2．骨折的并发症        （1）早期并发症
（2）晚期并发症
        3．骨折的急救及治疗        （1）急救目的及急救固定的目的
（2）治疗原则
（3）常用的复位方法及固定方法
（4）复位标准
        4．骨折的愈合        （1）愈合过程
（2）影响骨折愈合的因素
在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识以及运动系统检查法。
一、骨及骨连结概述
（一）骨总论
1．骨的形态分类
骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。
2．骨的部位分类
成人?****?06块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干?****?1块，四肢?****?26块，另有3对听小骨位于颞骨内。
各部骨数目
各骨数目分开记    记住位置就容易
脑面颅骨二十三    躯干总共五十一
四肢一百二十六    全身骨头基本齐
还有六块体积小    藏在中耳鼓室里

3．骨的构造
骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。
(1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。①骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。②骨松质，由骨小梁构成 ，位于骨的内部。
(2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。
(3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。
二、运动系统检查法
1、检查原则：视触动量，先健侧后患侧，先远处后患处，先主动后被动；充分暴露，两侧对比
2、内容：视触动量、神经系统检查（肌力、感觉、反射等）、各部位活动度，某些特殊体征（杜加征、米尔征、Eaton征、Spurling征、4字试验、麦氏征等）。

协和习题. 颈6骨折脱位伴截瘫患者，检查时，股四头肌稍有收缩，但不引起膝关节活动，此时的肌力应该是
A 1级
B 2级
C 3级
D 4级
E 5级
答案：A
现在我们正式开始讲骨折总论
一、骨折的定义与成因
1．定义：骨折?****堑耐暾?曰蛄??缘闹卸稀?br />协和习题．骨骺分离，是属于
A先天性发育不良
B骨折
C关节脱位
D骨肿瘤
E骨髓炎的一种类型
答案；B  
2．成因
    （1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。
    （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
    （3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
    （4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。
    3．分类
    （1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
    （2）根据骨折形态和程度分为
    ①不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为：
    裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。
    青枝骨折：见于儿童。
    ②完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。
    （3）根据骨折稳定性分为
    ①稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。
    ②不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。
    （4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：①暴力的大小、作用、方向及性质；②肢体远侧端的重量；③肌牵拉力；④搬运与治疗不当。
移位方向主要有：①成角移位；②侧方移位；③短缩移位；④分离移位；⑤旋转移位。临床上几种移位常合并存在。

【真题库】20.属于不稳定性骨折的是?
A.嵌插骨折?
B.青枝骨折?
C.横骨折?
D.裂缝骨折?
E.斜骨折?
答案：E?

【真题库】1?属于稳定性骨折是? A.斜形骨折            ?
B.螺旋形骨折            ?
C.多段骨折? D.横行骨折            ?
E.粉碎骨折? 答案：D?

协和习题．下列哪项骨折，为稳定性骨折
A单一桡骨干的斜骨折
B股骨干的横骨折
C伸直型肱骨髁上骨折
D尺．桡骨双骨的青枝骨折
E股骨颈骨折内收型
答案；D
协和习题．最容易引起骨折不连接的移位，是
A成角移位
B侧方移位
C分离移位
D旋转移位
E嵌插移位
答案：C  


二、骨折的临床表现及X线检查
  1．全身表现
    （1）休克：多见于多发性骨折、股?****钦邸⒐桥韫钦邸⒓怪?钦酆脱现氐目?判怨钦邸２∪顺Ｒ蚬惴旱娜碜橹?鹕恕⒋罅砍鲅?⒕缌姨弁椿虿⒎⒛谠嗨鹕说榷??鹦菘恕?br />（2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超过38℃。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。
【真题库】14属于骨折全身表现的是? A.休克  ?
B.肿胀  ?
C.疼痛? D.畸形  ?
E.淤斑? 答案：A?
【真题库】17.开放性骨折体温升高时应考虑有(2004)
A．疼痛刺激?
B．感染?
C．休克?
D．失血?
E．组织液丢失?
答案：B?(2004)

协和习题．股骨闭合性骨折后，体温可能出现的情况
A上午正常，下午高热
B通常不超过38℃
C时高时低不规则
D常在38．5℃以上
E一般低于正常
答案；B  


    2．局部表现
    （1）畸形：骨折段移位所致。
    （2）反常活动：无关节的部位出现活动。
    （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
    （4）疼痛与压痛。
    （5）局部肿胀与淤斑。
    （6）功能障碍。
    前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。
如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折等。
【真题库】1．骨折的专有体征是?(2001)
A．骨摩擦音
B．疼痛与压痛?
C．局部肿胀?
D．功能障碍?
E．血运不良?
答案：A?(2001)
【真题库】4．骨折的专有体征是?
A．疼痛?
B．淤斑?
C．功能障碍?
D．肿胀?
E．反常活动?
答案：E?

让医梦飞

三十二、上肢骨折        1．锁?****钦?nbsp;       （1）临床表现
（2）治疗方法
        2．肱骨外科颈骨折        （1）解剖概要
（2）分类与治疗
        3．肱骨干骨折        （1）并发桡神经损伤的表现
（2）治疗
        4．肱骨髁上骨折        （1）好发年龄
（2）分类及其表现
（3）严重并发症（伸直型）
        5．桡骨下端骨折        （1）好发年龄
（2）分型及常见畸形表现
上一节，我们讲了骨折的总论，从这一节开始，我们开始讨论骨折的各论。
1．上肢骨 ：每侧32块，包括肩胛骨1、锁骨1、肱骨1、桡骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。
(1)肩胛骨：呈三角形，分两面、三缘、三角。后面有肩胛冈，末端延为肩峰，是肩部最高点。外侧角形成关节盂，参与肩关节构成。上角、下角分别平对第二、第七肋，是计数肋骨的标志。
  
(2)锁骨：呈“        ”形，内侧为胸骨端，外侧为肩峰端。
(3)肱骨解剖概要：
肱骨主要结构
肱骨主要结构可归纳为两头、两颈、两沟：
上大下小两个头    小头推着滑车走
解剖外科两个颈    骨折快往外科走
尺桡两个神经沟    同名神经沟内走
为典型长骨，分一体两端。上端为膨大的半圆形肱骨头，参与肩关节的构成。下端有肱骨小头和滑车，参与肘关节的构成。肱骨头外下缩细称解剖颈，肱骨上端与干交汇处为外科颈，因此处最易发生骨折需去外科治疗而得名。肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交界处，位于解部颈（肱骨头周围的环形沟）下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经、血管损伤。
肱骨干上起自肱骨外科颈下1cm处，下达肱骨髁上2cm处，肱骨干中、下1/3段交界处后外侧有一桡神经沟，有桡神经紧贴通过。肱骨下端内上方后面有尺神经沟，有尺神经通过。
    肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下进入前臂。肱骨髁上骨折时，肱动、静脉及正中神经易被骨折端刺伤，或被挤压在腱膜与骨折端之间，引起前臂缺血性肌挛缩或正中神经挫伤。桡神经与肱骨外髁较接近，故亦有被挫伤的可能。尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦可被挫伤。

   

(4)前臂骨：包括内侧的尺骨和外侧的桡骨，习惯称为内尺外桡。
1)尺骨：为一上大下小的长骨。主要结构有鹰嘴、滑车切迹、尺骨头、桡切迹、尺骨茎突等。
2)桡骨：主要结构有桡骨头、尺切迹、桡骨茎突等。
1.        锁?****钦?br />好发于青少年，多发生在锁骨中1/3，多由间接暴力引起。
    在骨折总论中我们讲过，骨折的局部表现：三大特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感；三大一般体征：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。

骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。
检查时可见有畸形或触到移位的骨折端，有局限性压痛和骨擦感。上胸部的正位X线摄片检查是不可缺少的。如暴力作用强大可合并神经、血管等周围脏器的损伤。
幼儿锁?****钦厶氐悖河锥?虿荒茏运咛弁床课唬?移は轮?痉崧???尾簧趺飨浴５?辉富疃?现??掖┮律焓秩胄涫庇刑淇薜戎⒆词保??悸怯兴?*****钦鄣目赡堋?br />【真题库】6．中年，男性，不慎跌倒摔伤右肩。以左手托右肘部来诊。头向右倾，体检见右肩下沉，右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点隆起，并有压痛，其可能的诊断是(2003)
A．肩关节脱位?
B．锁?****钦郦?br />C．肱骨外科颈骨折?
D．肩胛?****钦郦?br />E．肱骨解剖颈骨折?
答案：B?(2003)
解析：据受伤部位及典型的临床表现可诊断为本病。?

【ZL】26?中年男性，侧身跌倒，手掌着地，患肩下垂，健手托患侧肘部，杜加征阴性，胸锁关节至肩峰连线中点肿胀压痛，其最可能的诊断是（2003）? A.肩关节脱位?
B.锁?****钦郦?br />C.肱骨解剖颈骨折? D.肱骨外科颈骨折?
E.肩部挫伤?

    2．治疗方法
    （1）幼儿青枝骨折和成人的无移位骨折：可用三角巾悬吊患肢3周。
    （2）有移位的骨折：可于手法复位后包横“8”字绷带或锁骨带固定，应密切观察有无血管、神经压迫症状，需随时调整固定的松紧度。约3～4周后即可拆除外固定。
（3）切开复位内固定

【真题库】9.幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是?
A．八字绷带固定?
B．三角巾悬吊?
C．锁骨带固定?
D．手术钢板固定?
E．外固定架固定?
答案:B?

协和习题．锁?****钦鄢Ｓ玫闹瘟品椒āＪ?br />A切开复位，内固定
B手法复位，横8字绷带固定
C牵引治疗
D手法复位，夹板固定
E手法复位，石膏外固定
答案；B

让医梦飞

三十四、脊柱和骨盆骨折        1．脊柱骨折        （1）临床表现
（2）X线表现
（3）脊髓损伤程度分类
（4）急救搬运方法
（5）治疗原则及手术指征
        2．骨盆骨折        （1）临床表现及诊断
（2）常见的并发症
（3）治疗
躯干骨包括椎骨、胸骨和肋，共51块。借骨连结构成脊柱和胸廓。
（一）脊柱
1．椎骨
(1)名称及数目：成人椎骨26块，包括颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶骨1块（由5块骶椎融合而成）、尾骨1块（由4块尾椎融合而成）。
(2)椎骨的一般结构：
(3)各部椎骨的特点
1)颈椎特点：①椎体较小。②横突有孔称横突孔。③棘突末端分叉。④特化颈椎有：第一颈椎，无椎体和棘突，呈环形，又称寰椎。第二颈椎，有齿突，又称枢椎。第七颈椎，棘突特长，又称隆椎。其棘突是计数椎骨的重要体表标志。


2)胸椎特点：①胸椎体上和横突上有与肋相连结的肋凹。②棘突向后下斜伸呈叠瓦状。

3)腰椎特点：①椎体大。②棘突呈板状水平后伸。

4)骶骨：呈三角形，前面主要结构有岬、骶前孔等。后面主要结构有骶后孔、骶管裂孔和骶角等，骶角是骶管麻醉时重要的体表标志。侧面主要结构有耳状面等。
5)尾骨：由4块尾椎融合而成。
各部椎骨特点
椎骨外形不规范    抓住要点能分辨
颈椎体小棘分叉    横突有孔最明显
胸椎连肋有肋凹    棘突叠瓦下斜尖
腰椎承重体最大    棘突后伸宽又扁
2．椎骨的连结
椎骨间的连结主要有椎间盘、韧带和关节等(图2-1)。
(1)椎间盘
1)位置：位于相邻椎体之间。
2)构成：由纤维环和髓核构成。纤维环为环形的纤维软骨，连于上下椎体之间，髓核为胶冻状，位于中央。
3)临床意义：纤维环后外侧较薄弱,用力过猛时可致髓核脱出而压迫脊神经。
椎间盘
椎体之间纤维环    胶状髓核在中间
后外薄弱易脱出    压迫神经致痛瘫

(2)韧带
主要有五条，即三长两短。
1)三条长韧带：①前纵韧带，连接于椎体之前。②后纵韧带，连接于椎体之后。③棘上韧带，连接于棘突之后。
2)两条短韧带：①棘间韧带，连接于棘突之间。②黄韧带，连接于椎弓之间。
3)临床意义：腰椎穿刺时由外向内依次经过的韧带是棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。
脊柱韧带及意义
脊柱韧带，三长两短
腰椎穿刺，棘上棘间
再透黄韧，进入椎管
3．脊柱的整体观
(1)前面观：椎体自上而下依次增大，骶尾部又逐渐缩小，与承受体重压力密切相关。
(2)后面观：棘突上下排列成一条直线。各部棘突方向有所不同，颈部棘突较短，胸部棘突向后下呈叠瓦状排列，腰部棘突近水平后伸。
(3)侧面观：可见四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。主要起减缓震荡作用。其中，颈腰二曲凸向前，胸骶二曲凸向后。
脊柱的整体观
上细下粗尾部尖    承受压力密相关
后观棘突一条线    颈短胸斜腰平扁
侧观生理四个弯    线条大方又美观
胸骶弯曲凸向后    颈腰二曲凸向前

让医梦飞

三十五、关节脱位        

1．肩关节脱位        （1）临床表现与诊断、鉴别诊断（2）手法复位方法
2．肘关节脱位        （1）分类（2）临床表现（3）治疗
3．桡骨头半脱位        （1）好发年龄及发生机制（2）临床表现与诊断（3）治疗方法
4．髋关节脱位        （1）分类及临床表现（2）后脱位并发坐骨神经损伤的表现（3）后脱位手法复位方法

  1．定义：关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位。部分失去正常的对合关系称为半脱位。
    2．分类
    （1）按脱位发生的原因：分为创伤性脱位；先天性脱性；病理性脱位；习惯性脱位。
（2）按脱位发生时间：分为新鲜脱位，脱位未超过3周；
陈旧性脱位，脱位超过3周。
    （3）按关节腔是否与外界空气相通：分为闭合性脱位；开放性脱位。
（二）骨连结总论
1．骨连结分类
根据骨连结的结构形式，可分为直接连结和间接连结。
(1)直接连结：包括膜性连结、软骨性连结、骨性连结。
(2)间接连结：即关节。
2．关节的基本构造和辅助结构
关节的结构各不相同，但基本构造都一样。
(1)基本构造：包括关节面、关节囊、关节腔。
(2)辅助结构：包括韧带和关节内软骨等。
  
关节的基本构造和辅助结构
关节面，关节囊    关节腔内软骨藏
韧带加强稳固性    基本构造都一样
3．关节的运动  
(1)屈和伸：是围绕冠状轴的运动。
(2)内收和外展：是围绕矢状轴的运动。
(3)旋内和旋外：围绕垂直轴是的运动。
(4)环转：是屈、外展、伸、内收连结起来的动作。即近侧端不动远侧端作圆周运动
2．上肢骨连结
(1)肩关节  
1)构成：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成。
2)特点：①肱骨头大、关节盂较浅小。②关节囊松弛、易向前下脱位。③运动灵活、稳固性较差。

肩关节构成特点
肩关节，很灵活    关节囊松下薄弱
肱骨头大盂浅小    运动不当向下脱
(2)肘关节  （2）肘关节在伸直位，前臂完全旋后时，前臂与上臂之间可有10°～20°的外翻，称为提携角。
1)构成：由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。
2)特点：①一个关节囊内包括三组关节,即肱桡、肱尺、桡尺近侧关节。②韧带有固定桡骨头的桡骨环状韧带和尺、桡侧副韧带。③肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者在屈肘关节时呈三角形，伸肘关节时呈一条直线。

肘关节构成及特点
肘关节，最特殊    一个囊内包三组
肱桡肱尺桡尺近    桡环韧带尺桡副
屈肘三角伸直线    脱位改变能查出
(3)手关节
手关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节等。
(2)髋关节  
1)构成：由髋臼和股骨头构成。
2)主要特点：①股骨头圆小、髋臼由髋臼唇加深。②关节囊厚而坚韧、只有后下壁稍薄弱。③囊内囊外均有韧带加强，囊外为髂股韧带、囊内为股骨头韧带。

髋关节构成及特点
股骨头圆髋臼深    髋臼周缘髋臼唇
外内韧带髂股头    囊薄后下余坚韧
(3)膝关节  
1)构成：由股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁和髌?****钩伞?
2)主要特点：①是最大最复杂的关节。②关节囊松弛但韧带发达，囊外有髌韧带、囊内有前后交叉韧带。③关节腔内有呈“C”形的内侧半月板和呈“O”的外侧半月板，以加强稳固性和适应性（图2-3）。
膝关节特点
膝关节，最复杂    承受压力也最大
关节囊松韧带补    髌下韧带最发达
内 C外 O半月板    前后韧带相交叉
注：髌下韧带—髌骨下方的韧带，即髌韧带

让医梦飞

三十六、手外伤及断肢（指）再植        1．手外伤        （1）创伤情况检查（2）受外伤的处理原则
        2．断指（肢）再植        （1）断指（肢）的分类及预后（2）断指（肢）的急救内容及注意事项（3）常温下一般再植时限
手骨解剖：包括腕骨、掌骨、指骨。
1)腕骨：8块，排成远近两列。近侧列由外向内依次为手舟骨、月骨、三?****恰⑼愣构恰Ｔ恫嗔杏赏庀蚰谝来挝?蠖嘟*****恰⑿《嘟*****恰⑼纷垂恰⒐彻恰?
腕骨名称
舟月三角豆    大小头状钩
2)掌骨：由外向内依次为1、2、3、4、5掌骨。
3)指骨：14块。拇指为2块，其余各指为3块。

  1．定义
    （1）手的休息位：是手休息时所处于自然静止的姿势。手的休息位犹如握笔姿势，越向小指，指尖越指向手掌中心。拇指末端指腹触及示指末节的桡侧。
    （2）手的功能位：是手随时可以发挥最大功能的位置，表现为腕关节背伸20°～25°。拇指外展、对掌，其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，而远侧指间关节微屈曲。
  

1.        手外伤
手外伤的检查要点

手部创口的检查：要了解创口的部位、大小、损伤性质和皮肤缺损情况；检查深部组织，包括神经、肌腱、骨和关节等损伤情况；要检查手部血循环情况，了解主要血管有无损伤，以及损伤性质。
【真题库】1．左腕掌侧切割伤小指和环指尺侧半感觉消失，夹纸试验阳性，可能损伤的神经是?
A．正中经神经?
B．尺神经?
C．桡神经?
D．前臂内侧皮神经?
E．前臂骨间背神经?
答案：B?

2.        手外伤处理原则
1．早期彻底清创
    （1）手部创口应争取在伤后尽快进行清创处理，一般不迟于6～8小时。清创越早，感染机会就越少，疗效越好。
    （2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，便于解剖组织，缩短手术时间。
（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。
【真题库】4．20岁男性，1小时前被菜刀将食指末节掌侧方切去一块皮肤，约（1×0．5） cm，皮下脂肪裸露，治疗应?
A．三角皮辦移植?
B．游离周围软组织予以覆盖?
C．单纯缝合皮肤?
D．鱼际皮辦移植?
E．胸部皮管移值?
答案：B?
【真题库】6．手部创口清创处理，一般不迟于(2003)
A．8小时?
B．9小时?
C．10小时?
D．11小时?
E．12小时?
答案：E/A??(2003)

让医梦飞

三十七、运动系统慢性疾病        1．慢性损伤        （1）肩周炎
（2）肱骨外上髁炎
（3）狭窄性腱鞘炎
（4）成人股骨头缺血性坏死
（5）股骨头骨软骨病的病理和治疗原则
（6）胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗
（7）髌骨软化症的诊断和治疗
        2.非化脓性关节炎        （1）膝关节?****亟谘椎氖质踔瘟?br />（2）类风湿关节炎的手术治疗
（3）强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗
        3．腰腿痛与颈肩痛        （1）腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
（2）颈椎病的分型和临床表现及治疗原则

　　1.慢性损伤
（1）        肩周炎
  肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。
    1．诊断
    （1）中老年患者多见，女性多于男性，常为单侧，亦可双侧同时发病。
    （2）肩部某一处疼痛，与动作姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，如增大活动范围，则会发生剧烈疼痛。
    （3）三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛，定位体征不明确。
    （4）年龄大者X线片上有骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
【真题库】2女性，50岁，右肩痛，右上肢上举、外展受限8个月，无肩周红、肿、热等表现，疼痛可向颈、耳、前臂及手放射。最可能的诊断是  ? A.肩关节?****亟谘?nbsp;       ?
B.肩周炎                ?
C.肩关节结核? D?颈椎病                ?
E.类风湿性关节炎? 答案：B? 试题点评：据典型的临床表现可诊断。?
【真题库】3女性，52岁，右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是? A?肩关节脱位?
B.肩关节骨折?
C.肩关节肿瘤? D肩关节周围炎?
E.肩关节慢性感染? 答案：D? 试题点评：据典型的临床表现可诊断。?

【真题库】14．肩周炎的临床特点为?(2002)
A．活动时疼痛、功能受限?
B.静息时疼痛、功能受限?
C．活动时疼痛、功能无受限?
D．静息时无痛、功能受限?
E．活动时无痛、功能受限?
答案：A?(2002)
【真题库】18．属于肩周炎诊断依据的是?(2003)
A．男性多于女性?
B．右侧多于左侧?
C．肩部疼痛，与动作无关系?
D．肩关节外展，外旋、后伸受限?
E．肩部三角肌无萎缩?
答案，D?(2003)
  
2．鉴别诊断
    （1）颈椎病：可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛，且有神经定位体征。此外，头颈部体征多于肩周炎。
    （2）肩部肿瘤：较少见，但后果严重，中老年的疼痛进行性加重者，应注意摄X线片进行鉴别。
    3．治疗
    （1）肩周炎为自限性疾病，一般需时1年左右，但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。(2006-4-010)
    （2）疼痛广泛时可采用理疗，改善症状。
    （3）疼痛局限者，可使用药物局部封闭，缓解疼痛。
    （4）可服用非甾体抗炎药，缓解症状。
（5）不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。

【真题库】1肩关节周围炎的好发年龄是? A.20岁左右            ?
B.30岁左右              ?
C.40岁左右? D.50岁左右            ?
E.各年龄发生率相等? 答案：D?

【真题库】4?肩关节周围炎?
A?托马斯征阳性?
B?拾物试验阳性?
C?直腿抬高试验和加强试验阳性 D?患部活动受限，好发于50岁左右? E?早期局部分层穿刺有助于诊断? 答案：D

?(共用备选答案)?
【真题库】31．肩周炎不正确的治疗方法是(2004)?
A．理疗?
B．封闭?
C．按摩?
D．服用非甾体抗炎药物?
E．限制肩关节活动?
答案：E?(2004)




（2）        肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症，也称“网球肘”。
    1．病因及病理
    （1）前臂过度旋前或旋后时，被动牵拉伸肌（握拳）和主动收缩伸肌（伸腕）将对肱骨外上髁处的伸肌总腱起点产生较大张力，长期反复这种动作可引起该处的慢性损伤。另外肌软弱无力的老年文职人员，即使短期提重物也可发生肱骨外上髁炎。
    （2）肱骨外上髁炎的病理变化是慢性损伤性炎症。此外，还发现伸肌总腱深处有一细小血管神经束穿过肌腱和筋膜时被卡压，周围有炎性细胞浸润及瘢痕组织形成，成为产生临床症状的病理基础，另外可发生筋膜炎、骨膜炎或关节滑膜炎。
    2．诊断
    （1）疼痛： 逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，以致不能持物，严重者细小生活动作均感困难。
    （2）压痛: 肱骨外上髁、桡骨头及二者间有局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动正常。
    （3）伸肌腱牵拉试验（Mills征）: 伸肘握拳，屈腕，前臂旋前，肘部外侧出现疼痛为阳性。
    3．治疗
    （1）限制腕关节活动，尤其限制握拳伸腕动作是治疗和预防该病复发的原则。
    （2）压痛点可采用局部药物封闭疗法，只要注射部位准确，均能取得极佳近期效果，能否巩固与是否限制腕关节活动关系很大。这是肱骨外上髁炎首选的治疗方法。
    （3）可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。
    （4）非手术治疗大多十分有效，极少需手术者。若长期保守治疗无效，可考虑手术疗法，即伸肌总腱起点剥离松解术。
【真题库】3．肱骨外上髁炎首选的治疗方法是?
A．加强功能锻炼?
B．局部封闭?
C．肘关节制动?
D．抗生素消炎?
E．手术治疗?
答案：B?


（3）        狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎常见于手与腕部的“骨-纤维隧道”。好发于长期快速用力使用手指和腕部的中老年妇女，手工业者在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指；拇指为拇长屈肌腱鞘炎。在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
    1．诊断
    （1）起病缓慢，早期仅为患指晨起僵硬、疼痛，缓慢活动后即消失。
    （2）随病程的延长逐渐出现各手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动，各手指发病频度依次为中、环指最多，示、拇指次之，小指最少。
    （3）疼痛常在近端指间关节，可伴关节肿胀，体检时可在远侧掌横纹处扪及黄豆大痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。
    （4）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，表现在腕关节桡侧疼痛，提物无力，局部压痛，有时可扪及痛性结节，握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛，称为Fingkelstein试验阳性。

【真题库】11．女，48岁，晨起左中指发僵、疼痛，缓慢活动后可消失，屈伸中指时有弹响。最可能的诊断是?
A．类风湿性关节炎?
B．狭窄性腱鞘炎?
C．腱鞘囊肿?
D．滑囊炎?
E．创伤性关节炎?
答案：B?
解析：据典型的临床表现可诊断本病。?


2．治疗
    （1）局部制动和腱鞘内局封有很好的疗效。
    （2）如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。
    （3）小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。

（4）        成人股骨头缺血性坏死
本病是由不同病因破坏了股骨头的血液供应所致，临床上较常见。
1．        病因：
（1）        股骨颈骨折
（2）        没有骨折的髋关节创伤
（3）        减压病
（4）        长期应用激素
（5）        酒精中毒
2．        病理：
（1）        早期  红骨髓最早发生改变（2天），其次骨小梁陷窝中骨细胞消失（2周），早期由于关节滑液提供营养，关节软骨可不发生改变
（2）        发展期  滑膜肥厚、充血、水肿，软骨下沉，触之有乒乓球样浮动感等。显微镜下观察股骨头冠状切面，可见分为5层：
        A层：关节软骨，基本正常。
        B层：坏死骨组织
        C层：肉芽组织
        D层：反应性新生骨
        E层：正常股骨颈组织
3．        临床表现
逐渐加重的疼痛，以内收肌痛最早出现。跛行、行走困难，髋关节逐渐活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。
X线：股骨头血液中断2个月后才能在X线上看到表现
    1期：软骨下溶解期，关节间隙正常，外形完整，但在持重区关节下骨中，可见1-2cm的透明带，称新月征。
    2期：股骨头修复期，持重区可见骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区及囊性变，病变周围常有一密度增高的硬化带。
    3期：股骨头塌陷期，但关节间隙正常。
    4期：严重塌陷，股骨头变平、碎裂、塌陷，股骨头外上方移位，关节间隙可以变窄
4．        临床分期：Ficat分期
0期：有骨坏死，但无临床表现。
1期：有症状，但X线正常。
2期：X线有骨密度减低、囊性变、骨硬化等改变
3期：可见新月征，但股骨头没有变平。
4期：股骨头变平，但关节间隙正常。
5期：关节间隙狭窄，髋臼有异常改变。
5．        治疗
非手术治疗：避免持重，如疼痛严重可卧床牵引，随访6-24个月，X线确定病变完全愈合后，方可持重。
手术治疗：股骨头钻孔植骨、经转子旋转截骨、关节融合、关节置换。

【真题库】9．男，因皮肤病曾有长期服用激素病史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步诊断是?
A．双髋类风湿性关节炎?
B．双髋创伤性滑膜炎?
C．双髋退变性关节?****亟谘转?br />D．双侧股骨头缺血性坏死?
E．双侧髋关节肿瘤性病变?
答案：D?

治疗成人股骨头缺血性坏死，下列那项措施应特殊强调
A．        理疗
B．        非甾体类抗炎药
C．        减少负重
D．        高压氧
E．        扩血管药物
答案：C
（5）        股骨头骨软骨病的病理和治疗原则
  本病为股骨头骨骺的缺血性坏死。由于各种原因所导致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。
    1．病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期
    （1）缺血期：软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨因受刺激反可较正常软骨增厚。此期可延续数月到年余，因临床症状不明显而多被忽视。
    （2）血供重建期：新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨，如致伤力持续存在，新生骨又将被吸收，因而股骨头易受压变形。此期可持续1～4年，是治疗的关键。
    （3）愈合期：本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化。此期畸形仍可加重，且髋臼关节面软骨也可受损。
    （4）畸形残存期：此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为髋关节的?****亟诓　?br />【真题库】15．股骨头骨软骨病的病理分期是?(2002)
A．缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期
B．缺血期、坏死早期、坏死中期、坏死晚期?
C．缺血期、变形期、愈合期?
D．缺血期、坏死期、愈合期?
E．缺血期、骨骺破坏期、愈合期?
答案：A?(2002)


2．临床表现
本病好发于3～10岁的儿童，男女比例为6：1，单侧发病居多。髋部疼痛，逐渐加重，少数病人以患侧膝关节内侧牵涉痛为首诊主诉。随疼痛加重而出现跛行。体征有跛行、患肢肌萎缩，内收肌痉挛，晚期出现肢体短缩，Thomas征阳性，患髋外展、后伸和内旋受限。X线显示股骨头密度增高，骨骺碎裂，变扁，股骨颈增粗及髋关节部分脱位。X线表现与病理过程有密切关系。放射性核素骨扫描有助于早期诊断。
Thomas征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢尚能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。

让医梦飞

三十八、骨与关节感染        1．化脓性感染        （1）化脓性骨髓炎的感染途径
（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
（3）化脓性关节炎的诊断和治疗
（4）慢性骨髓炎的诊断
        2．结核        （1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则

　　1.化脓性感染
（1）        化脓性骨髓炎的感染途径
  1．血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。
    2．伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。
    2．邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指?****撬柩祝??孕⊥壤Ｑ褚?痣止*****撬柩祝?莆?饫葱怨撬柩住?br />【真题库】5．急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(2002)
A．乙型链球菌?
B．绿脓杆菌?
C．大肠杆菌?
D．肺炎双球菌?
E．金黄色葡萄球菌?
答案：E?(2002)

（2）        急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
  溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
【真题库】3．急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是?
A．金黄色葡萄球菌?
B．乙型链球菌?
C．大肠杆菌?
D．嗜血属流感杆菌?
E．肺炎球菌?
答案：A?



    1．临床表现
    儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
    急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
    2．临床检查
    （1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
    （2）血培养可获取致病菌。
    （3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
    （4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
    （5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
    （6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。

1．早期诊断
    急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
    （1）急骤的高热与毒血症表现。
    （2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
    （3）病变区有明显的压缩痛。
    （4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
    （5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。

【真题库】11.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是?
A.X线照片?
B.CT?
C.核素骨扫描?
D.局部分层穿刺?
E.血培养?
答案：D?

【真题库】15岁女孩，左胫骨上端持续性疼痛5天，临床诊断为急性骨髓炎，拟行局部穿刺进一步确诊，以下哪种方法不正确? A.早期分层穿刺    ?
B.穿刺应选择有内芯的针头    ?
C.在压痛最明显处穿刺?
D穿刺针应一次进入骨髓腔                      ?
E.抽脓汁做涂片检查?
答案：D? 试题点评：急性骨髓炎局部穿刺应避免一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入内。?


    2．治疗方法
    （1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：
    ①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。
    ②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。
    ③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。
    ④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。
    （2）手术治疗
    ①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
    ②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
    ③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
    3．全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。
4．局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。

? 【ZL】9．关于急性化脓性骨髓炎的治疗叙述，正确的是（2006）
A．患肢制动以减轻疼痛和防止病理骨折
B．加强营养，纠正水电解质紊乱，多量输血
C．凡确诊后立即静脉推入少量多种有效抗生素
D．骨膜下抽到脓液，但无全身症状时不必切开排脓
E．根据药敏试验选用最佳抗生素，直至全身症状消失即可停药