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让医梦飞

第十八单元　肠疾病
  　　第一节 肠梗阻

　　一、概念
　　肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

　　二、病因
　　肠梗阻病因较为复杂，有器质或动力方面的因素。
　　1.肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等，一般梗阻不重。
　　2.肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。
　　3.肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
　　4.动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
　　
　　三、肠梗阻的分类
　　1.按病因分：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。
　　2.按肠壁有无血运障碍生：①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。
　　3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。
　　4.按梗阻程度分：①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。
　　5.按发展过程分：①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。
　　各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
　　
　　四、病理和病理生理变化
　　 （一）肠管病理变化
　 　1.急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔 压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
　　2.梗阻部以上肠腔积气是来白①吞咽的空气，②重碳酸根中和后产生CO2③细菌发酵后产生的有机气体。吞咽的空气是肠梗阻时很重要的气体来源，它的含氮量高达70%，而氮又是一不被肠粘膜吸收的气体，CO2的量虽大，但它易被吸收.不是产生肠胀气的主要成分。
　　（二）全身病理生理变化
　 　1.体液丢失：胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。
　　2.感染和中毒：在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。
　　3.休克：早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。
　　4.呼吸和循环功能障碍：肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。
协和习题1．关于肠梗阻的全身变化，下列哪项是错误的
A失水后失盐，混合性缺水，代谢性酸中毒
B大量呕吐，丢失胃液发生碱中毒
C血液浓缩
D血容量减少
E毒素吸收，毒血症，全身中毒休克
1．答案；B
　　五、临床表现
　　1.共同表现：痛、吐、胀、闭和腹部体征。
协和习题2．肠梗阻的四大共同表现
A腹痛、肠型、呕吐、便闭
B便闭、呕吐、腹胀、腹痛
C便闭、腹痛、腹胀、肠音亢进
D便闭、腹痛、肠音减弱、腹胀
E腹痛、便闭、肠型、腹胀
2．答案；B  
　　2.腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。体检见有肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。变为绞窄性时呈剧烈的持续性腹痛。麻痹性肠梗阻为胀痛。
　 　3.呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、 愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才会出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
　　4.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。肠扭转为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。　　
　　5.排便排气停止：完全性肠梗阻病人多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有少量排便。
　　6.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音亢进等。麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，而无上述体征。直肠指检如肿瘤所致肠梗阻可触及肠内、肠壁或肠外肿块。
　　7.实验室检查：包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。
　　8.X线检查：常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠粘膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。
【ZL】1．病人腹痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、排便排气停止，应考虑为?D A.急性胃肠炎          ?
B.急性阑尾炎            ?
C.急性胆囊炎? D.急性肠梗阻          ?
E.急性胰腺炎? 协和习题3．不完全性肠梗阻不同于完全性肠梗阻主要表现于
A腹胀不显著或无腹胀
B腹痛不剧烈或无腹痛
C偶见肠型或不见肠型
D腹部轻压痛或无压痛
E呕吐可有可无，少量排气排便
3．答案；E

　　六、诊断与鉴别诊断
　　1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。肠梗阻的诊断中最重要的是确定?,肠壁血运有无障碍?.
[真题]1．肠梗阻的诊断中最重要的是确定?
A．梗阻原因?
B．肠壁血运有无障碍?
C．肠梗阻部位高低?
D．梗阻程度?
E．肠梗阻发生速度?
答案：B?
解析：是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻极为重要，因为肠壁血运出现障碍预后严重。
[真题]16．男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐。检查：急性病容，右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109／L，腹部透视可见少量气液平面。最可能的诊断为?
A．阑尾周围脓肿?
B．急性肠梗阻?
C．急性胰腺炎?
D．急性胆囊炎?
E．急性化脓性胆管炎?
答案：B?
试题点评：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气。式肠梗阻典型的临床表现。?
协和习题29．男性，60岁，半年来经常便秘。三天前出现腹部持续疼痛，阵发性加剧，呕吐二次系胆汁性液体，约500ml。过去无类似发作史。查体腹胀BPl8／13kPa，体温：37．5℃,右下腹稍压痛，腹软，未触及肿块，肠鸣音亢进，白细胞9X109／L，其可能为
A急性胃炎
B急性胆囊炎
C急性胰腺炎
D肠梗阻
E急性肠扭转
29．答案；D

　　2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的 病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴 儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。　　
单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别
鉴别特点        单纯性肠梗阻        绞窄性肠梗阻
全身情况        轻度脱水征        重病容，脱水明显
发病        渐起        急骤，易致休克
腹痛        阵发性伴有肠鸣亢进        持续、剧烈、无肠鸣
呕吐        高位频繁、胃肠减压后可缓解        出现早、频繁明肠减压后不缓解
呕吐物        胃肠液        可为血性液
触诊        无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢        有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音        肠鸣音亢进、呈气过水音        不亢进，或消失
腹腔穿刺X线        阴性，有液平        可得血性液，有孤立、胀大的肠袢
[真题]2．在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是?
A．血气分析?
B．血红蛋白测定?
C．血白细胞计数?
D．尿常规检查?
E．呕吐物隐血试验?
答案：E?解析：呕吐物，胃肠减压抽出液、肝门排出物为血性或腹腔穿刺抽出血性液，表明肠壁出血，是肠管血运障碍的表现。
[真题]3．腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，最可能的诊断是?
A．急性水肿性胰腺炎?
B．急性化脓性胆囊炎?
C．腹膜后血肿?
D．完全性绞窄性肠梗阻?
E．宫外孕破裂?
答案：D?解析：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，伴有细菌移位和大肠杆菌的感染出现臭气。
[真题]11．男性，3l岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，现最为重要的是了解梗阻的?
A．原因?
B．部位?
C．程度?
D．发生速度?
E．是否绞窄?
答案：E
解析：发病超过72小时，应考虑肠管是否出现血运障碍，防止发生肠穿孔。
[真题]17．诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据是(2004)
A．阵发性腹部绞痛?
B．有气过水音和金属音?
C．X线检查小肠有多个阶梯状液?
D．频繁呕吐，呕吐物为胃肠液?
E．腹肌紧张，有压痛和反跳痛?
答案：E?(2004)
解析：绞窄性肠梗阻时会出现固定点压痛和腹膜刺激征的出现。
[真题]27．绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有?
A．肠袢两端均完全阻塞?
B．肠壁血运障碍?
C．肠壁穿孔、坏死  ?
D．肠系膜扭转?
E．肠腔高度扩张?
答案:B?
解析：绞窄性肠梗阻系指肠道梗阻并伴有肠壁血运障碍者。
【ZL】2．属于绞窄性肠梗阻的是?D A．粘连性肠梗阻  ?
B.肠蛔虫堵塞  ?
C.腹腔肿块压迫致肠梗阻? D.肠扭转      ?
E.炎症性狭窄?
【ZL】3．关于肠套叠的描述错误的是A? A．属于单纯性肠梗阻  ?
B.好发于2岁以前男孩  ?
C.以腹痛、便血、腹部肿块为特征?
D.幼儿肠套叠48小时内者可试行空气灌肠复位? E.慢性复发性肠套叠为手术适应证之一?
【ZL】8?绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有?B A?肠袢两端均完全阻塞? B?肠壁血运障碍? C?肠壁穿孔、坏死? D?肠系膜扭转? E?肠腔高度扩张?

协和习题8．绞窄性肠梗阻的临床表现哪一项是错误的
A有腹膜刺激征
B腹痛持续严重无缓解
C呕吐血性或棕褐色的液体
D肠鸣音极微弱或消失
E X线检查见膨胀突出的孤立性肠袢，随时间而改变位置
8．答案；E 不随时间而改变位置
协和习题9．绞窄性肠梗阻其中错误的为
A持续性腹部绞痛
B腹部压痛明显伴腹肌紧张
C早期出现休克
D肠鸣音多，音调高并有金属音
E腹胀不对称
9．答案；D
协和习题3．腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，最可能的诊断是?
A．急性水肿性胰腺炎?
B．急性化脓性胆囊炎?
C．腹膜后血肿?
D．完全性绞窄性肠梗阻?
E．宫外孕破裂?
答案：D?

让医梦飞

第十九单元　阑尾炎
  　　一、急性阑尾炎        
　　（一）阑尾的解剖与生理
　　1.阑尾解剖
　 　（1）阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此， 沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊， 手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。
[真题]1．阑尾解剖位置的体表投影应当是?
A．通过脐横线与右锁骨中线的交点?
B．右髂前上棘至脐连线中内1／3处?
C．右腹股沟中点与脐连线的中外1／3处?
D．右髂前上棘至脐连线的中外1／3处?
E．位置不定，经常变异?
答案：D?
解析：右髂前上棘至脐连线的中外1／3处称为麦氏（Mcburney）点是阑尾的体表投影位置。
（2）最常见的阑尾位置是回肠前位。
　　阑尾的解剖与生理
　　（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.5～2.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。
　　（4）阑尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。
　　（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经回结肠静脉最终回流入门静脉。
　　（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
　　（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。
　　（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。
[真题]8．支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和(2004)
A．内脏小神经?
B．第10胸神经?
C．第12胸神经?
D．内脏大神经?
E．第1腰神经?
答案：A?(2004)
解析：阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10、11胸节。

　　　　
　　
　　2.阑尾生理
　　1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。
　 　2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁时达高峰 期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
　　3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。
　　急性阑尾炎
　　4）病因
　　（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异 物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上 升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。
　　[真题]5．导致阑尾穿孔最主要的因素是?
A．阑尾腔阻塞?
B．阑尾壁受粪石压迫缺血?
C．细菌毒力?
D．淋巴臂阻塞?
E．免疫力低?
答案：A?
解析：阑尾腔内堵塞，压力升高，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。
（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
　　（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。

　　病理类型
　　基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：
　　1）急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。
　　2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。
　　3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。
　　4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
[真题]　男性，70岁，腹部疼痛6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查：急性病容右下腹饱满压痛，肌紧张，血白细胞14.5×109/L，腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答案：A
　　A.阑尾周围脓肿
　　B.急性肠梗阻
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性化脓性胆管炎
　　　　
　　临床表现——症状
　　1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。
　　盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。
　　单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。
　　2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。
　　3.全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可 高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
[真题]7．急性阑尾炎常见的最典型临床表现是(2004)
A．阵发性右下腹痛?
B．腰大肌试验阳性?
C．发热?
D．转移性腹痛?
E．恶心呕吐?
答案：D?(2004)
解析：70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。
【ZL】1.急性阑尾炎最主要的症状是D? A.畏寒、发热          ?
B.恶心呕吐              ?
C.腹泻或便秘? D.转移性右下腹痛      ?
E.食欲下降?

　　临床表现——体征
　　1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。
　　2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。
[真题]12．急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是?(2005)
A．右腹肌紧张?
B．转移性腹痛和右下腹部压痛?
C．右腹Murphy征阳性?
D．腰大肌试验阳性?
E．闭孔内肌试验阳性?
答案:B?(2005)
解析： 70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。

让医梦飞

第二十单元　直肠肛管疾病
  　　第一节　解剖要点

　　一、直肠的外科解剖
　　（一）直肠
　　位于盆腔后部，第3骶椎水平，上接乙状结肠，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折为界可将直肠分为上、下 两段。直肠上段有腹膜覆盖。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前 列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上方则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。下部借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。
　　直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。直肠下端粘膜处有8～10条纵行皱襞称肛柱。相 邻两条肛柱的基底之间又有半月形的皱襞叫肛瓣。肛瓣与肛柱下端围成隐窝状肛窦是肛门腺的开口处。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。直肠与肛管交界处由 肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。
　　（二）直肠肛管肌
　　包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
　　（1）肛管内括约肌：由直肠壁的内环肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约肛门的能力，但能协助排便。
　　（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。三部分外括约肌组成三个肌环：①上环，由深部与耻骨直肠肌合并，附 着到耻骨联合，收缩时上提肛管；②中环，由外括约肌浅部组成，附着于尾骨，收缩时向后牵拉肛管；③下环，由皮下部组成并与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵 拉。
　　（3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌层部分，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，斜下止于双侧直肠壁下部，是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
　　（4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁外层纵肌下部、外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肌环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起排便失禁。
　　
　　  
协和习题2．肛管的括约肌功能主要依靠哪种结构的作用
A外括约肌的深部
B内括约肌
C肛提肌
D肛管直肠环
E外括约肌皮下部
2．答案；D

　　二、肛管的外科解剖
　　（一）肛管
　　起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。
　　（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；
　　（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
　　（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；
　　（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
        齿状线上        齿状线下
上皮        单层立方        复层扁平（鳞）
动脉        直肠上、下A        肛门A
静脉        直肠上V从-肠系膜下V-门V        直肠下V从-髂内V-下腔V
淋巴        肠系膜下LN、髂内LN        腹股沟浅LN
神经        植物N        躯体N

　　
　　 　　
[真题]4．有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是?
A．齿状线以上是粘膜，以下是皮肤?
B．齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔?
C．齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉供应
D．齿状线以上淋巴引流入髂外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结?
E．齿状线以上受植物神经支配，以下属阴部内神经支配
答案：D?
解析：齿状线以上向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结，向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，到髂内淋巴结。齿状线以下向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结或穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结。
协和习题4．关于直肠肛管的解剖，下列哪一项是错误的
A齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
B齿状线以上由直肠上，下动脉供应
C齿状线以下的静脉丛属直肠下静脉丛
D齿状线以下的淋巴回流到腹股沟淋巴结
E齿状线以上的直肠粘膜受阴部内神经支配
4．答案；E
协和习题5．直肠肛管交界的齿状线在临床上的重要性是
A齿线上的直肠有神经反射弧
B齿状状线上的直肠易受感染
C齿状线上下血液供应、神经、淋巴引流各异
D齿状线、肛管容易受伤
E齿状线下是外括约肌所在部位
5．答案；C  

　　（二）直肠肛管周围间隙
　　1.肛提肌以上的间隙
　　 ①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；
　　 ②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
　　2.肛提肌以下的间隙
　　 ①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
　　 ②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通。
　　

　　第二节　检查方法

　　一、直肠指检的意义及体位
　　1.直肠指检的意义
　　 简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大。直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
[真题]19．直肠指检能够发现的直肠癌约占总数的    (2005)?
A．40％～49％?
B．50％～59％  ?
C．60％～69％?
D．70％～79％?
E．80％～89％?
答案?(2005)
解析：据统计75%的直肠癌可在直肠指诊时发现。
【ZL】3.怀疑肛管直肠肿瘤，最简单而重要的检查是? A.直肠指检  ?
B.乙状结肠镜检查  ?
C.直肠镜检查? D.X线气钡灌肠  ?
E.B型超声检查?
协和习题32．门诊疑为痔，慢性痢疾，结肠炎或直肠癌的病人，要提高诊断率，首先应进行哪项检查
A粪便常规检查
B X线钡剂灌肠检查
C直肠指检
D X线钡餐检查
E直肠乙状结肠镜检查
32．答案；C
协和习题37．男性，45岁，过去十年经常大便带血，无其他症状。近一年便血加重，便后不适，需立即进行的有效诊断方法是
A x线钡剂灌肠检查
B直肠指诊
C纤维光束结肠镜检查
D乙状结肠镜检查
E常规体检及化验
37．答案；B  
协和习题41患儿，便后有出血症状，系鲜血，不与便相混，大便次数及性质尚属正常，首先考虑哪种检查
A x线钡剂灌肠
B肛镜检查
C直肠指诊
D乙状结肠镜检查
E便常规检查
41．答案；C


　　2.直肠指检的体位
　　（1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。注意不是右侧
　　（2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是检查直肠肛管最常用的体位。
　　
　　（3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的体位，也适用但不常用于一般检查。
　　（4）蹲位：病人在检查台上取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便样用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
　　
　　
【ZL】7．直肠肛管检查的常用体位不包括? A.左侧卧位?
B.右侧卧位?
C.胸膝位? D．截石位?
E.蹲位? 【ZL】12?直肠指检的常用体位不包括?
A?左侧卧位?
B?右侧卧位? C?截石位? D?胸膝位? E?蹲位?

　协和习题7．直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的
A胸膝位
B截石位
C蹲位
D右侧卧位
E左侧卧位
7．答案；D

让医梦飞

第二十一单元　肝脏疾病
一、肝脓肿
　　（一）细菌性肝脓肿病因及病理
　　1.胆道系统 目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。
[真题]7．细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途经是?(2004)
A．肝动脉?
B．胆道?
C．门静脉?
D．外伤伤口?
E．淋巴系统?
答案：B?(2004)
解析：胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。
2.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。
　　3.门静脉系统 腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。
　　协和习题1．阿米巴原虫是沿何途径进入肝内形成阿米巴肝脓肿的
A肝静脉
B肝动脉
C胆道
D淋巴道
E门静脉属支
1．答案；E
4.肝脏周围脏器及间隙的感染 膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。

（二）病理
　　1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。
　　2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。
　　3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。
　　4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。
　　（三）临床表现
　　1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。
　　2.寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。
　　3.肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。
　　4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。
　　5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
　　（四）鉴别诊断
　　1.症状、体征
　　2.化验：大部分细菌性肝脓肿白细胞计数明显升高，总数为10×109/L~20×109/L，中性在90%以上，有核左移现象或中毒颗粒。肝功能有时有轻度异常。
　　3.X线检查可见肝脏阴影增大及右膈肌抬高和活动受限；位于肝脏膈面的大脓肿，可见到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。
　　B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。
[真题]10．为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是?
A．腹部X线平片?
B．B超?
C．CT  ?
D．MRI  ?
E．肝动脉造影?
答案:B?
1．阿米巴性肝脓肿
　　 　　　　　　　　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
        细菌性肝脓肿        阿米巴性肝脓肿
病史        继发性胆道感染或其化脓性疾病        继发于阿米巴痢疾后
症状        病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热        起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
血液化验        白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性        白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性
粪便检查        无特殊发现        部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌
脓腋        多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌        大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌
诊断性治疗        抗阿米巴药物治疗无效        抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿        较小，常为多发性        较大，多为单发，多见于肝右叶
治疗        切开引流        穿刺引流
　　
[真题] (8～9题共用备选答案)?(2004)
A．补体结合试验阳性?
B．甲胎蛋白阳性?
C．右上腹绞痛及黄疸?
D．穿刺抽出棕褐色脓液?
E．突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大?
8．细菌性肝脓肿的特点是?
答案：E?(2004)
解析：临床上的寒战高热，肝区疼痛，肝肿大是细菌性肝脓肿的主要临床表现。
9．阿米巴肝脓肿的特点是?
答案：D?(2004)
解析：阿米巴脓肿的特点决定。
【ZL】3．细菌性肝脓肿不应有?B A.胆道化脓性感染史  ?
B.阿米巴原虫感染史  ?
C.全身化脓性感染史? D.肝肿大伴压痛  ?
E.可见右膈升高、运动受限?
协和习题13．男性。45岁．突起寒战，高热，右上腹痛，体温39-40℃，为弛张热，肝大，右上腹触痛伴肌紧张，白细胞增高．核左移，胸腹部透视见右膈升高，运动受限，。超声示液平，同位紊扫描见肝占位病变，应先考虑
A肝癌
B急性肝炎
C阿米巴性肝脓肿
D细菌性肝脓肿
E胆道感染
l3．答案；D
协和习题20．女性，48岁。右上腹痛2年，有时低热，伴脓血便，体检：右肝增大，轻度压痛，X线右膈肌抬高，右胸腔积液较多。B超示：肝右叶巨大液平，同位素扫描占位性病变。首先考虑
A肝癌
B阿米巴性肝脓肿
C细菌性肝脓肿
D急性肝炎
E肝包囊虫病
20．答案；B

　 　2.右膈下脓肿：易误诊的主要是肝上间隙的膈下脓肿，此类脓肿往往继发于化脓性腹膜炎，其全身症状和局部体征常比肝脓肿轻，但右肩牵涉痛较显著。X线胸 片有时可见膈下有气液平面，膈肌轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外，CT检查可见脓肿呈新月状，鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同，决定性诊断有 时需依赖手术检查。
　　3．肝癌：病程较慢且无急性感染表现。当肝癌并发高热或癌块坏死合并感染时，可导致误诊。
　　4．胆道感染：胆道结石尤其是肝内胆管结石病人存在严重胆道感染时可能并发肝脓肿，需加以注意。X线检查无膈肌升高、运动受限表现，B超检查肝区也无液性暗区可资鉴别。
协和习题6．细菌性肝脓肿最常见的原因
A坏疽性阑尾炎
B溃疡性结肠炎
C细菌性心内膜炎
D胃十二指肠溃疡穿孔
E胆道感染
6．答案；E

　　（五）治疗原则
　　1.全身支持治疗 营养支持，纠正水与电解质平衡的失调，对症处理。
　　2.抗生素治疗 肝脓肿致病菌往往为厌氧与需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。
　　3.经皮穿刺脓肿置管引流术 对单个较大脓肿，可在B超引导下置管引流并冲洗，促进脓肿缩小及愈合。
　　4.切开引流 对较大脓肿，估计有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性脓肿者。
　　5.病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿，不适于手术治疗。
[真题]4．细菌性肝脓肿的主要治疗是?(2003)
A．抗生素治疗?
B．穿刺抽脓，脓腔注入抗生素?
C．切开引流?
D．理疗?
E．内引流术?
答案：C?(2003)
解析：肝穿刺脓肿置管引流和切开引流适用于较大脓肿。
协和习题5．下列哪些情况适宜作穿刺检查
A胆管细胞癌
B继发性肝癌
C肝包囊虫病
D阿米巴肝脓肿
E肝细胞癌
5．答案；D  
协和习题8．细菌性肝脓肿中等大小，主要治疗措施为
A全身应用抗生素
B输血，应用抗生素
C穿刺抽脓，应用抗生素
D全身支持疗法，应用抗生素
E手术切开引流
8．答案；E

让医梦飞

第二十二单元　门静脉高压症
一、概述
　　1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，则引起门脉系压力的增高。临床上表现有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为“门脉高压症”。引起门脉高压症最主要的原因是肝硬化。
　　2.门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型在我国最常见，占95%以上。

　　二、解剖与病理生理
　　（一）门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉的血流约占门静脉血流的20%。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝， 逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉。
　　（二）门静脉的正常压力约为1.27～2.3kPa（13～24cmH2O）。临床上所见的门静脉高压症病人其门静脉压力多在 2.94～4.90kPa（30～50cmH2O）之间。判断门静脉高压症不能完全依赖压力的测定，还要看是否有门静脉高压症的相关症状。
　　
　　（三）肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路
　　门静脉系与腔静脉系之间存在以下4个交通支：
　　1.胃底、食管下段交通支
　　门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。是门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的交通支路。
　　2.直肠下端、肛管交通支
　　门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
　　3.前腹壁交通支
　　门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。
　　4.腹膜后交通支
　　在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
　　在这四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。这些交通支在正常情况下都很细小，血流量都很少。
　　
　　1.一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。患者应考虑为（答案：C）
　　A.上腔静脉阻塞
　　B.下腔静脉阻塞
　　C.门静脉高压或门静脉阻塞
　　D.髂内静脉阻塞
　　E.髂外静脉阻塞
　　【答疑编号：30220101针对该题提问】
门脉高压时，附脐静脉网开通，导致门脉血液经胸腹壁静脉、腹壁浅静脉等回流到腔静脉。如何判断血流方向的方法稍微提一下：用双手指把静脉碾平，松开一个手，如果静脉迅速充盈则证明血流——
[真题]4．门静脉高压症的主要原因是?
A．门静脉主干先天性畸形?
B．肝静脉血栓形成、狭窄?
C．肝段下腔静脉阻塞?
D．肝硬化?
E．各种原因致脾静脉血流量过大?
答案：D?
解析：肝硬化时增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力增高。
【ZL】6?在门静脉与腔静脉的交通支中，最主要的是A? A?胃底、食管下段交通支? B?直肠下段、肛管交通支? C?前腹壁交通支? D?腹膜后交通支? E?肝被膜交通支?
【ZL】8．下列静脉血管中属于门静脉系统的是  C
A．髂内静脉
B．肾静脉
C．脾静脉
D．肝静脉
E．直肠下静脉
门静脉属支有一个简便的示意图：六个方位，代表五个重要属支：

协和习题8．门脉高压症最主要的原因是
A门静脉炎
B肝静脉阻塞
C肝硬变
D门静脉于血栓
E多囊肝
8．答案；C  
协和习题6．门静脉与腔静脉之间的交通支临床上最有重要意义的是
A胃底、食管下段的交通支
B直肠下段，肛管交通支
C腹壁交通支
D腹膜后交通支
E以上都不是
6．答案；A

　　（四）门静脉高压症的主要合并症
　　1.脾大、脾功能亢进
　　门静脉血流受阻时，首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能增加。
　　2.交通支扩张
　　食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤；特别在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大量出血。直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。
[真题]3．肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是?
A．腹水?
B．脾肿大，脾功能亢进?
C．腹壁静脉曲张?
D．食管下段、胃底静脉曲张?
E．黄疸?
答案：D?
解析：食管下段、胃底静脉曲张受门静脉高压影响最早，最显著，也最独特。
[真题]6．最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是?
A．腹水?
B．门静脉增宽?
C．脾大?
D．痔核形成?
E.食管静脉曲张?
答案：E?
解析：四个交通支以食管胃底静脉曲张发生最早、最显著。
【ZL】1．门静脉高压症最危险的并发症是?E A.肝性脑病            ?
B.血小板减少          ?
C.顽固性腹水? D.充血性脾肿大        ?
E.食管、胃底曲张静脉破裂大出血?
3.腹水
　　主要原因是肝硬化后肝功能减退，以致血浆白蛋白的合成受到障碍，含量减低，引起血浆胶体渗透压降低。另外，肝功能不全时，肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的抗利尿激素经肝脏灭活不足在体内增多，促进肾小管对钠和水的再吸收，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，回流不畅，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。
【ZL】2．下列属于肝硬化门脉高压表现的是?C A.肝掌
B.蜘蛛痣
C.脾肿大  
D.肝肿大
E.男性乳房发育

让医梦飞

第二十三单元　胆道疾病
一、胆道解剖
　　胆道解剖：胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道：肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管；肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
　　（一）囊与肝外胆管
　　1.肝管和肝总管
　　左右肝管分别自肝左右叶引出，但肝外的左肝管较长约2.5～4cm，位于肝门部横沟内。右肝管则相对较短，约1～3cm，左右肝管直径约0.3cm， 二者在肝门稍下方汇合成肝总管，后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管s汇合后，移行为胆总管。成人肝总管长约2～4m，直径0.5cm。肝管可能存 在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
　　
　　2.胆囊
　　胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50ml左右，胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
　　3.胆囊管
　　由胆囊颈向下延续而成，长约2～3cm，直径约0.3cm，其内可见螺旋状粘膜皱囊，称Heister瓣，它既可作为一内支架，防止胆囊管扭曲，也可 以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段 再汇入，有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入，有的在高位汇入。
　　具有较重要意义的是胆囊三角，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
　　4.胆总管
　　肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm（超过12mm为胆总管扩张），由4部分组成：
　　（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
　　（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
　　（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
　　（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
　　5.血液供应和神经支配
　　胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。胆道系统分布着丰富的神经纤维，迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出，沿胆囊动脉走行分布。
协和习题1．胆总管的血液供应主要来自
A肝固有动脉
B胆囊动脉
C胃十二指肠动脉
D肝右动脉
E肝左动脉
1．答案；C
　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
　　约80%的胆总管先与主胰管汇合，形成长约2～7mm的共同通道，然后再开口于十二指肠乳头。20%则与主胰管分别进入十二指肠。胆总管在进入十二指 肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防 止十二指肠液的反流起重要作用。
　　
　　二、胆道疾病检查法
　　1、B超检查
　　B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法，还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
　　（1）诊断胆道结石：诊断胆囊结石的准确率可达95%以上，B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定，但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低，如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查，准确率可达70%左右。对肝内胆管结石的准确率为60%左右，但需与钙化灶相鉴别。
　　（2）鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸原因进行定位和定性诊断，准确率为93%～96%。正常肝内胆管直径小于2mm，B 超不能显示。如显示肝内胆管，肝外胆管上段大于5mm，中下段胆管大于10mm，表示胆管扩张。B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位，还可根据梗 阻部位的回声图像来判断梗阻原因，如结石呈现强回声光团，肿瘤呈不均匀增强回声等。
　　（3）诊断其他胆道疾病：B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病，还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
　　（4）术中B超检查：利用特殊探头放置在肝或胆道表面，直接检查肝内和肝外胆道的病变，它不受腹腔内组织结构反射波的影响，可提高诊断准确率。
【ZL】14?诊断胆囊结石首选的检查方法是?
A?腹部X线平片
B?B超? C?口服胆囊造影? D?CT? E?MRI?

协和习题4．B型超声(BUS)对哪种结石诊断准确率高
A胆囊结石
B胆总管结石
C肾结石
D肝内胆管结石
E胰腺结石
4．答案；A


　　2、放射学检查
　　（1）腹部平片：可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。此外，合并产气菌感染的胆囊炎时，可在胆囊壁内出现气泡。
　　（2）口服胆囊造影：口服碘番酸后24小时，药物经肝排出进入胆囊，浓缩后行X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。但它受许多因素影响，准确率低，近年已渐被B超检查所替代。
　　（3）经皮经肝胆管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即经皮经肝胆管造影。其方法是在X线电视或B超导引下，用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管，注入造影剂显示肝内外胆管，可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面，有助于黄疸的鉴别，胆管越扩张，成功 率越高。PTCD即在PTC的基础上，通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流，主要用于严重梗阻性黄疸的病人。它既可防止胆漏的发生，又可暂时缓解黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。此外，对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人，PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
[真题]15．女性，50岁黄疸病人，B超检查显示肝内胆管直径约1cm，应进一步选择的检查是 (2002)
　　A.静脉胆道造影
　　B.核素扫描
　　C.经皮肝穿刺胆道造影
　　D.十二指肠低张造影
　　E.腹腔动脉造影
　　答案：C?(2002)
解析：肝内胆管扩张说明有下段胆道梗阻，此检查可以明确梗阻部位有利于梗阻病因的诊断
协和习题5．对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者。应选择哪种检查法较合适?
A口服胆囊造影
B静脉胆道造影
C ERCP
D PTC
E气钡对比十二指肠造影
5．答案；D
协和习题6．梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张，胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是
A放射性核素胰腺扫描
B低张十二指肠造影
C PTC
D ERCP
E MRI
6．答案；C
协和习题23．男性，50岁，3年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸一个月，肝大肋下3cm，血清胆红素为70pmol／L，BUS显示胆总管直径2cm，下述何种检查方法是最优：
A口服法胆囊造影术
B静脉法胆道造影术
C低张性十二指肠造影
D CT
E PTC
23．答案；E

（4）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内，作逆行直接造影，可了解十二指肠乳头情况，清晰地显示肝内、 外胆管，了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。但它可引起急性胰腺炎和胆管炎，因此，对于高位胆道梗阻应慎用。近年来还通过十二指肠镜切开乳头和 Oddi括约肌，或插管至胆管内行取石和引流术。
协和习题7．梗阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张，为明确诊断应选择哪项检查．
A放射性核素胰腺扫描
B PTC
C低张十二指肠造影
D ERCP
E CT
7．答案；D
协和习题24．女者，49岁，于两年前曾行胆总管探查取石，T形管引流术，术后至今先后发作性右上腹绞痛，黄疸4次，每次均经消炎疗法而愈，此次又发作性疼痛。黄疸。肝大肋下2cm，血清胆红素为20μmol／L，BUS显示直径为1．0cm，为进一步诊断应采用何种方法
A眦
B ERCP
C低张性十二指肠造影
D MRI
E静脉法胆道造影．
24．答案；B
协和习题32．男性，47岁，右上腹痛伴有瞻显黄疸，BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张，为确定诊断应选择哪—项检查
A核素肝扫描
B十二指肠低张造影
C PTI
D ERCP
E MRI
32．答案；D
（5）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确。
[真题]36. 女，54岁。有胆囊结石病史8年。上腹剧痛2天，向腰部放射，伴恶心、呕吐，血淀粉酶升高2倍，以下最有价值的检查是(2003)
    A．腹部平片
    B．上消化道钡餐
    C．心电图
    D．腹部CT
    E．胃镜
答案：D(2003)
解析：CT，MRI或磁共振胆胰管造影具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。此类检查无创、安全、准确
3、核素扫描检查
　　经静脉注射99mTc（锝）标记的二乙基亚胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆 道系统流过路径的图像，可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层（SPECT）定时记录并显示。正常时，3～5分钟肝影清晰，约10分钟胆管、十二指肠相 继显影，胆囊多在15～30分钟内显影，且均不应迟于60分钟。根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长，便可判断出胆道梗阻的部位，有助于黄疸的鉴 别。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本检查无创，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。
　　4、胆道镜检查
　　（1）术中胶囊道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
　　（2）术后胆道镜检查：可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合口狭窄者可 置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
　　
　　三、胆囊结石
　　（一）临床表现
　　1、20%～40%的胆囊结石病人可终生无症状，而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。
　　2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。
　　结石形成早期，常无明显症状，少数有轻微不典型的消化道症状，进食油腻食物后加重。
　　3、结石嵌顿于胆囊壶腹部后，胆囊内压力增高，加上胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之充血、水肿、渗出，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
　　4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。
　 [真题]24　关于胆囊结石描述，错误的是(2004)
　　A.胆囊结石均有症状
　　B.进食油腻食物后症状加重
　　C.大的单发结石不易发生嵌顿
　　D.结石嵌顿于胆囊壶腹后，导致急性胆囊炎
　　E.胆绞痛向右肩部放射
答案：A(2004)
　　解析：20－40％的胆囊结石病人可终生无症状。

协和习题8．胆囊结石临床表现各异，主要取决于
A结石的大小、部位、梗阻与否、有无感染
B结石的大小及部位、嵌顿与否
C体位的改变或静卧状态
D进油腻食物后
E结石嵌顿于胆囊颈部
8．答案；A

　　（二）诊断
　　1、病史：反复发作的胆绞痛。
　　2、查体：右上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
　　3、B超—确诊率96%，胆囊造影。
[真题]33．诊断胆囊结石首选的检查方法是?
A．腹部X线平片?
B．B超?
C．口服胆囊造影?
D．CT?
E．MRI?
答案:B?
（三）胆囊切除术适应症：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤
[真题]23．女性，45岁，胆囊结石5年，曾胆绞痛发作3次，B超示胆囊结石5枚，直径1-2cm，首选的治疗方法是 (2003)
　　A.胆囊切除
　　B.溶石治疗
　　C.体外震波碎石治疗
　　D.抗感染治疗
　　E.排石治疗
答案：A(2003)
解析：胆囊切除是治疗胆囊结石首选有效治疗方法。
[真题]8．胆囊切除手术中，不适合胆总管探查指征的是?
A．胆总管有扩张?
B．曾有梗阻性黄疸史?
C．胆囊水肿?
D．术中胆管造影示胆管结石?
E．胆总管触到结石?
答案：C?
解析：胆总管探查的目的是了解胆管内有无结石或梗阻，单纯胆囊水肿不是胆总管结石或梗阻的表现。
　补充内容：胆总管探查指征：
　　①急性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、管壁增厚；
　　②胆总管内结石或异物；
　　③阻塞性黄疽；
　　④从手术探查或术中造影发现肝胆管病变；
　　⑤胆总管显著扩张；
　　⑥胆囊管显著扩张而胆囊内为细小结石者；
　　⑦胰腺头肿大、胆总管明显扩张、有急性胰腺炎病史；
　　⑧有梗阻性黄疽病史。

让医梦飞

第二十四单元　胰腺疾病


　　一、急性胰腺炎
在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是,胆道结石病.?
[真题]1．在中国，急性胰腺炎最常见的诱发因素是,胆道结石病?
A．暴饮暴食?
B．酗酒?
C．胆道结石病?
D．胃肠炎?
E．甲状旁腺功能亢进?
答案：C?
协和习题2．急性胰腺炎在我国最常见的诱因是
A胆道梗阻，胆汁逆流
B饮食因素
C精神因素
D感染
E创伤
2．答案；A  

　　（一）临床表现
　　1.腹痛
　　是主要的临床症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射。累及全胰呈腰带状疼痛 并向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。严重的胰腺坏死伴有休克时，腹痛可能反而不明显。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12～48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
　　2.恶心、呕吐
　　常与腹痛伴发。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。
　　3.腹胀
　　初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。病人排便、排气停止。肠鸣音减弱或消失。
　　4.腹膜炎体征
　　水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张、反跳痛，范围较广或累及全腹。深度休克时，体征反而不明显。
　　5.其他
　　初期常呈中度发热，约38℃左右。体温升高，但无寒战。胆源性胰腺炎可出现轻度黄疸。严重病人出现休克。有的病人以突然休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。少数病人可于腰部出现蓝－棕色斑（Grey－Turner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。血钙低于1．87mmol／L常提示病情严重。
【ZL】3．不符合急性胰腺炎腹痛特点的是?E A.腹痛多位于上腹中部?
B.可向腰背呈带状放射? C.常在饱食、脂餐或大量饮酒后发生?
D.腹痛剧烈不为一般解痉剂缓解
E.呕吐后腹痛可减轻? 协和习题5．急性胰腺炎病人中，呕吐后腹痛可
A减轻
B缓解
C加重
D消失
E不减轻
5．答案；E
（二）诊断方法
　　1.胰 酶测定：胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～28小时达到高峰，2～5天后恢复正常。血清淀粉酶值高于 128Winslow单位（正常值8～16单位）或大于300Somogyi单位（正常值40～80单位）即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。先是血淀粉酶升高，然后是尿中淀粉酶升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常值0.5～1.0单位）。
[真题]11. 男，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750 U(Somogyi)，血压80／50 mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为?
A．急性肝功能衰竭?
B．急性胰腺炎?
C．急性心肌梗死?
D．急性胃炎?
E．急性肝炎?
答案：B?
试题点评：据腹痛、呕吐、腹胀的临床症状，结合血淀粉酶明显升高，可诊断本病。?
[真题]15．诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是?
A．血清淀粉酶?
B．血清淀粉酶的同工酶?
C．血糖?
D．血清脂肪酶?
E．血清钙?
答案:A?
[真题]13．急性胰腺炎诊断中，不正确的是?(2004)
A．血清淀粉酶在发病后3～12小时开始升高
B．血清淀粉酶在发病后24～48小时达到高峰?
C．血清淀粉酶值高于128 Winslow单位?
D．血清淀粉酶值高低与病情轻重成正比
E．尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升?
答案：D?(2004)
解析：血清淀粉酶值越高，可以增加诊断的正确率，但与病情轻重不成正比。
【ZL】5．女性，35岁。有胆囊结石病史8年。1天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是?D A.大便常规和潜血试验  ?
B.血清转氨酶  ?
C.尿常规? D.血清淀粉酶检查?
E.上消化道钡餐透视? 协和习题7．患急性胰腺炎时。尿淀粉酶与血清淀粉酶增高的关系为
A前者与后者同时增高
B前者增高先于后者
C前者增高迟于后者
D前者不增高，后者增高
E前者持续增高，后者先高后低
7．答案；C
协和习题8．诊断急性胰腺炎的重要依据是
A上腹部疼痛
B腹胀，排气、排便停止
C肠鸣音减弱
D血清淀粉酶超过128温氏单位
E腹部X线平片
8．答案；D
协和习题16．急性胰腺炎时。血淀粉酶高低与病变程度的关系
A出血性胰腺炎发病24小时淀粉酶一般不高
B严重出血坏死性胰腺炎血淀酶可以不高
C淀粉酶高表示胰腺严重破坏已无分泌功能
D严重出血性坏死性胰腺炎淀粉酶常常极高
E水肿性胰腺炎淀粉酶多数不高
l6．答案；B
协和习题23．患者，男。45岁，上腹痛4天伴恶心，呕吐。吐少量胃内容物，查体上腹部压痛，巩膜可疑黄染，体温38"C，白细胞15×1O*9／L，血清淀粉酶值64温氏单位，尿淀粉酶326温氏单位。可考虑为
A急性胰腺炎
B急性胆囊炎
C急性胆管炎
D急性肠系膜淋巴结炎
E溃疡病穿孔
23．答案；A
2.腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。
[真题]8．男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次／分，体温?38．9℃?，血压90／75 mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×10??9?／L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是?(2002)
A．测定血淀粉酶?
B．测定尿淀粉酶?
C．腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶?
D．腹部超声检查?
E．腹部X线检查?
答案：C?(2002)
解析：据餐后出现上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀，曾有胆结石史，巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16×10??9?／L，中性粒细胞89%，初步考虑为急性胰腺炎，腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶有诊断意义。?

　　3.放射影像学检查
　　（1）腹部B超：可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石，胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖，限制了其应用。
　　（2）增强CT扫描：是敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大，水肿，坏死液化，胰腺周围组织变模糊，增厚，并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病，如胰腺脓肿，假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度（正常值小于50Hu）。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。
　　（3）MRI：可提供与CT相同的诊断信息。

一）分类与鉴别诊断
　　1.水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转。
　　2.出血坏死性胰腺炎，除上述症状、体征持续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血，休克等。化验检查：白细胞＞10×109/L，Hb和HCT降低，血糖＞11.1mmol/L，血钙＜2.0mmol/L，PaO2＜8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。
【ZL】2．急性水肿型胰腺炎最主要临床表现是?A A.腹痛      ?
B.腹胀      ?
C.呕吐      ?
D.发热      ?
E.休克?

让医梦飞

第二十五单元　周围血管疾病
一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）
　（一）病因和病理
　　血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。
　　1.病因
　　（1）外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染。
　　（2）内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
　　2.病理
　　本病的病理进展过程有如下特征：
　　（1）通常起始于动脉，然后可累及静脉，一般由远端向近端进展。
　　（2）病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常。
　　（3）活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。
　　（4）后期，炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。
　　（5）虽然有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。静脉受累时的病理变化与动脉大体相同。

　　（二）临床表现和分期
　　本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③ 感觉异常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎症及邻近的末梢神经受到刺激，以后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛；⑤长期慢性缺血导致组织营 养障碍改变；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦患肢在发病前或发病过程中出现反复发生的游走性浅静脉炎；⑧患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成 经久不愈的溃疡。
　　临床上按肢体缺血程度，可分为3期：
　　1、局部缺血期
　　2、营养障碍期
　　3、坏死期
[真题]4．血栓闭塞性脉管炎早期最主要的临床表现是?C
A．患肢萎缩?
B．足部及小腿酸痛?
C．间歇性跛行?
D．持续性静息痛?
E．肢端青紫?
答案：C?
协和习题3．血栓闭塞性脉管炎的特征是
A没有间歇性跛行
B游走性血栓性浅静脉炎
C累及内脏
D肢体皮肤正常
E与酒精中毒有关
答案；B
协和习题6．男性，35岁，稍长距离步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后症状消失，平时感右足发凉，怕冷，有麻木感。右足背动脉搏动减弱。应考虑
A血栓性浅静脉炎
B深静脉血栓形成
C血栓闭塞性脉管炎(营养障碍期)
D血栓闭塞性脉管炎(局部缺血期)
E动脉粥样硬化症
答案；D
[真题]9.男，42岁，2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现。无吸烟史，发病前半年左足部外伤已治愈，体格检查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及。最可能的诊断是
A.动脉粥样硬化性闭塞症
B.血栓闭塞性脉管炎
C.雷诺病
D.多发性大动脉炎
E.结节性动脉周围炎
答案：B
试题点评：血栓闭塞性脉管炎临床表现包括患肢怕冷，皮肤温度降低；皮肤色泽苍白或发绀；感觉异常；患肢疼痛；长期慢性却血导致组织营养障碍改变；患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；患肢在发病前或发病过程中反复发生的游走性浅静脉炎，患肢末端严重缺血，产生干性坏疽，脱落后形成经久不愈的溃疡。
  （三）诊断
　　根据临床表现诊断并不困难，但应与雷诺综合征、动脉粥样硬化、大动脉炎、糖尿病性坏疽进行鉴别。 作以下检查可明确血管闭塞部位性质和程度：
　　1、肢体抬高试验：患肢平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤皮色改变，然后下肢下垂再观察变化。阳性为血供不足。
　　2、解张试验：作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变，说明病变动脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。
　　3、多普勒超声检查：了解病变部位和缺血严重程度。超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。
　　4、动脉造影：可以明确患肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。
协和习题5．判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是
A肢体位置试验
B静脉注射20％硫酸镁l0ml
C仔细检查肢体各动脉搏动情况
D行交感神经阻滞
E行动脉造影
答案；E

让医梦飞

二十六、胸部损伤


2008年国家执业医师资格考试 临床医师  胸外科部分
    外科等临床型试题要求掌握疾病的特点，重点是临床表现、实验室检查、鉴别诊断和治疗原则，疾病特有的临床表现和体症特别(有些老师喜欢出教材中带括号的英语缩写)、疾病最有效的治疗药物或者方法。此部分与解剖、生理学联系密切，结构机理不清，理解记忆就有困难，基础扎实，一通百通。讲解中会结合解剖生理基础，唤醒学员们沉睡已久的记忆！
                                       
纵观自1999年至2007年的8次执业医师考试，胸外科部分平均每年共有6道试题，有大约90％的题目在考试大纲规定的范围内，另有大约10％的题目超出考试大纲。我除了按考试大纲讲述外，还增加了部分考试要点。意在帮助同学们把这部分的得分全部拿到。在以下的讲义中，我在每一个考点的前面列出了考试大纲，用下划线标出，重点考点标记为红色。在每一个考点的后面，列出了历年的考试题。

二十六、胸部损伤        
考情分析
        2004        2005        2006        合计
ZY        2        2        1        
ZL                                

二十六、胸部损伤        1．肋?****钦?nbsp;       （1）      解剖特点
（2）      多根多段肋?****钦郏ㄐ乇谌砘?┑牟±砩??br />（3）      肋?****钦鄣牧俅脖硐?br />（4）      肋?****钦鄣闹瘟品椒?br />        2．损伤性气胸        （1）      闭合性气胸的治疗
（2）      开放性气胸的病理生理
（3）      开放性气胸急救处理
（4）      胸膜腔闭式引流的方法
（5）      张力性气胸的临床表现
（6）      张力性气胸的急救处理
        3．损伤性血胸        （1）      血胸的来源
（2）      损伤性血胸的病理生理
（3）      进行性出血的判定
        4．心脏损伤        心包压塞的临床表现和体征

1．肋?****钦?nbsp;      
暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，
前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
（1）      解剖特点：好发肋骨：4－7；中间四根，比较固定且靠外。

相关知识：
    第l～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。
    第4～7肋骨长而薄，最易折断。
    第8～1 0肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～l 2肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
好发年龄：成年和老年人；
好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折
协和习题．肋?****钦圩畛＜??br />A 1-3肋
B 4-7肋
C 8-10肋
D 11-12肋
E肋弓
答案；B
（2）多根多处肋?****钦郏ㄐ乇谌砘?┑牟±砩?恚杭亲　??礁龆?br />多根多处肋?****钦郏ò??礁?酱Γ┦庇蟹闯：粑?硕?妥莞羝硕?安±砩?砀谋洹?br />单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。
多根多处肋?****钦凼咕植啃乇谑?ネ暾?吖侵С哦?砘??鱿址闯：粑?硕??次??比砘??乇谀谙荩?羝?蓖馔唬?殖莆??闲亍?br />    肋?****钦鄱隙丝纱碳だ呒渖窬???植刻弁矗?谏詈粑?⒖人曰蜃??逦皇奔泳纭?br />    胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。
    胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。
    骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
    连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
胸部x线照片可显示肋?****钦鄱狭严吆投隙舜砦唬??靶乩呷砉*****钦鄄⒉幌允緓线征象。

【真题库】18．单侧多根多处肋?****钦圩钛现氐纳?砀谋涫仟?2005)
A．疼痛，呼吸运动减弱?
B．胸壁软化，反常呼吸?
C．咳嗽，血痰?
D．严重皮下气肿?
E．出血，休克?
答案:B?(2005)

协和习题．能出现反常呼吸的肋?****钦凼?br />A两根肋?****钦?br />B两根以上肋?****钦?br />C双侧肋骨单根骨折
D多根多处肋?****钦?br />E多发性肋软?****钦?br />答案；D
A、        反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图
反常呼吸就是与正常相反的呼吸，自己吸口气想想正常呼吸！正相反!

  
B、        纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭：
吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。
开放性气胸 也可造成
　　由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又
　　可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。
　　开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

        反常呼吸在体外可见，纵隔扑动胸腔内,开胸时可见到。一外一内

【真题库】1．纵隔扑动主要发生在? A.胸部挤压伤          ?
B.多发性肋?****钦?nbsp;       ?
C.闭合性气胸? D.开放性气胸          ?
E.张力性气胸? 答案：D? 【ZL】1．纵隔扑动主要发生在? A.胸部挤压伤          ?
B.多发性肋?****钦?nbsp;       ?
C.闭合性气胸? D.开放性气胸          ?
E.张力性气胸?
【真题库】4．创伤性窒息的发生是由于?
A．胸腔内压骤然升高?
B．强大冲击波的超压和动压?
C．空间缺氧?
D．胸部受到撞伤?
E．多发性肋?****钦郦?br />答案：A?
【真题库】6．女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18／14 kPa(130／86 mmHg)，脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是?
A．早期创伤性休克?
B．创伤性窒息?
C．挤压综合征?
D．开放性气胸?
E．眼结膜损伤?
答案：B?
解析：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。
肋?****钦鄣牧俅脖硐郑禾弁?间接疼痛)，胸廓挤压试验阳性，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软?****钦鄄荒芟允荆?br />协和习题．诊断肋?****钦巯率瞿南钍强煽康?br />A直接疼痛
B局部肿胀
C间接疼痛
D皮下气肿
E伤部皮下瘀血
答案；C
【真题库】8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36．5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／?60 mmHg?，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为?(2002)
A．穿透伤?
B．盲管伤?
C．开放伤?
D．挤压伤?
E．闭合伤?
答案：E?(2002)
解析：胸外伤的分类。?
【真题库】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋?****钦墼诓∈坊虿樘宸矫孀钚璨钩洫?A.受伤后有无呕吐  ?
B.是否有血痰  ?
C.受伤后意识是否清楚? D.局部是否有血肿  ?
E.胸廓挤压试验是否阳性? 答案：E? 试题点评：肋?****钦劭沙鱿中乩?费故匝檠粜裕?遣粮谢蚬遣烈簦?喔?啻?吖*****钦刍箍沙?现反常呼吸，以上选项最合适的为E。
【ZL】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋?****钦墼诓∈坊虿樘宸矫孀钚璨钩洫?A.受伤后有无呕吐  ?
B.是否有血痰  ?
C.受伤后意识是否清楚? D.局部是否有血肿  ?
E.胸廓挤压试验是否阳性?

让医梦飞

二十七、脓胸        

考情分析
        2004        2005        2006        合计
ZY        1                        
ZL                                

二十七、脓胸        1．急性脓胸        (1)    病因
(2)    临床表现和诊断
(3)    治疗
        2．慢性脓胸        治疗原则
1．急性脓胸
(1)    病因：肺内、胸内、纵隔内感染灶，脓毒血症或败血症。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。
进入途径：直接进入、淋巴、血
【真题库】5.急性脓胸最常继发于?
A.肺部感染?
B.胸部开放性损伤?
C.膈下脓肿?
D.脓毒血症?
E.胸外科手术后?
答案：A
(2)    临床表现和诊断：X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
协和习题．诊断急性脓胸最可靠的依据，是
A高热，胸痛
B X线所见胸部致密影
C白细胞升高
D胸穿抽出脓液
E抗生素治疗有效
答案；D
(3)    治疗：
1）根据药敏，选用有效抗生素；
2）彻底排净脓液，使肺早日复张；
3）控制原发感染，全身支持治疗。
【真题库】1.男，40岁，因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发热39℃，白细胞19×109／L，胸片右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选择? A.胸膜纤维板剥脱术  ?
B.余肺全部切除术  ?
C.胸膜腔闭式引流术? D.胸廓成型术  ?
E.胸膜全肺切除术? 答案：C? 试题点评：开胸术后高热，白细胞19×10?9／L，胸片右上肺野可见液平面，应想到胸腔感染的可能，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味可确诊为脓胸，处理原则为尽早引流，因选C。
【ZL】男，40岁，因肺大疱3个月前行右肺上、中叶切除，3天来发热39℃，白细胞19×109／L，胸片右上肺野可见液平面，胸穿抽出黄白色粘稠液体，伴臭味。当前治疗应首先选择? A.胸膜纤维板剥脱术  ?
B.余肺全部切除术  ?
C.胸膜腔闭式引流术? D.胸廓成型术  ?
E.胸膜全肺切除术?