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让医梦飞

第二节  结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1．8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。
协和习题．结核性腹膜炎起病方式最多见的是（答案：A）
A.缓慢起病
B.急骤起病
C.隐袭，尸检时发现
D.以急腹症起病
E.以发热起病

  
一、病因和发病机制
    本病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5／6患者可见肺或其他器官的结核原发病灶。
    感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。

协和习题．结核性腹膜炎最主要的感染途径是（答案：C）
A.血行播散
B.淋巴播散
C.腹腔内结核病灶直接蔓延
D.呼吸道播散
E.泌尿道播散

A.经口
B.经血液
C.经淋巴液
D.腹腔病变直接蔓延
E.腰椎病变直接蔓延
真题.2004-552.肠结核的主要感染途径是（答案：A）
真题.2004-553.结核性腹膜炎的主要感染途径是（答案：D）


(4～5题共用备选答案)?(2001)
A.经口?
B.经淋巴管道?
C.腹腔病变直接蔓延?
D.经血液循环?
E.腰椎病变直接蔓延?
4.结核性腹膜炎的主要感染途径是?
答案：C?(2001)
解析：结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数病例由血行播散引起。
5.肠结核的主要感染途径是?
答案：A?(2001)

  
二、病理改变
    根据本病的病理特点，可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见，渗出型次之，干酪型最少。本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。
    (一) 粘连型  有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。与肠袢或其他脏器相互粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，蜷缩成团块，严重者腹腔完全闭塞：本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
    (二) 渗出型  腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡红色血性或乳糜性腹水。
(三)干酪型  以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。

协和习题．结核性腹膜炎的最主要病理类型是（答案：B）
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.渗出型+粘连型
E.粘连型+干酪型

(37—41题)
A.腹腔内结核病灶直接蔓延
B.血行播散
C.渗出型
D.粘连型
E.干酪型
协和习题37．形成结核脓肿（答案：E）
协和习题38．形成窦道及瘘管（答案：E）
协和习题39．可见少量或中等量腹水（答案：C）
协和习题40．结核性腹膜炎主要感染途径（答案：A）
协和习题41．结核性腹膜炎次要感染途径（答案：B）


(42～45题)
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.可确定结核性腹膜炎
E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值
协和习题42．腹水动物接种阳性（答案：D）
协和习题43．腹腔镜+活性（答案：D）
协和习题44．结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B）
协和习题45．结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C）

  
三、临床表现
    结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。
多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现可以归纳如下：
    (一)全身症状  结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
    (二)腹痛  早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
    (三)腹部触诊  腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
    (四)腹水  以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出，一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。
(五)腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。

协和习题．结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B）
A.大小不定
B.易推动
C.边缘不整
D.表面不平
E.多有压痛

协和习题．对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E）
A.发热，乏力
B.血沉快
C.消瘦，贫血
D.腹胀，腹痛
E.腹膜炎体征  

协和习题．女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B）
A.结核性腹膜炎粘连型
B.结核性腹膜炎并肠梗阻
C.结核性腹膜炎并胃炎
D.结核性腹膜炎并神经性呕吐
E.结核性腹膜炎并消化性溃疡

协和习题．女性，26岁，3个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛，近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C）
A.胆囊肿大，伴炎症
B.肝结核
C.结核性腹膜炎
D.肾结核
E.肾囊肿

    (六)其他  腹泻常见，一般每日不超过4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。

[ZL] 7?结核性腹膜炎最常见的并发症是（2004，2005）        D
A?急性肠穿孔?
B.慢性肠穿孔?
C.感染中毒性休克?
D.肠梗阻?
E.腹腔脓肿?

[ZL] 9?结核性腹膜炎最常见的并发症是（2005）?A
A?肠梗阻?
B?肠穿孔?
C?腹腔脓肿?
D?感染中毒性休克?
E?消化道出血?

协和习题．结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）E
A.急性穿孔
B.慢性穿孔
C.便血
D.腹腔脓肿
E.肠梗阻


  
四、实验室和其他检查
    (一)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验  部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素(OT，5U)皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
(二)腹水检查： B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0．5×109／L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症或在合并肝硬化的病人，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加实验诊断指标，如果腹水葡萄糖<3.4mmol／L、pH<7．35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水一般培养结果阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50％以上，但费时较长。近年有对腹水用聚合酶链反应(PCR)检查结核杆菌，或用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗结核抗体，可供诊断参考。

【真题库】[ZL] 3?结核性腹膜炎的腹腔积液大多是?（2000）
A.草黄色渗出液  ?
B.血性渗出液  ?
C.乳糜性渗出液? D.草绿色漏出液  ?
E.淡黄色漏出液?
答案：A?

[ZL] 1．女，30岁。低热、盗汗、腹痛、腹胀2个月。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张，腹部移动性浊音阳性。腹水比重1.024，蛋白定量40g／L。最可能的诊断是（2006） E
A．肝硬化腹水
B．门静脉血栓形成
C．卵巢囊肿
D．缩窄性心包炎
E. 结核性腹膜炎

[ZL] 2?女性，20岁,3个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重1.020，蛋白定量40 g/L。最可能的诊断是  ?B
A.卵巢囊肿                  ?
B.结核性腹膜炎          ? C.肝硬化腹水?
D.缩窄性心包炎              ?
E.门静脉血栓形成?

协和习题．女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mm／h，腹水常规Rivalta(+)，细胞数600×106／L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D）
A.腹膜癌
B.结核性腹膜炎渗出型   
C.结核性腹膜炎粘连型
D.结核性腹膜炎混合型
E.卵巢癌并腹膜转移

协和习题．结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B）
A.漏出液
B.渗出液
C.血性
D.乳糜性
E.介于渗出与漏出液之间

协和习题．结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A）
A.确定腹水常规性质
B.腹水浓缩找TB菌
C.腹水TB菌培养
D.腹水动物接种
E.腹水涂片找TB菌

协和习题．女性，23岁，腹胀，腹痛3个月，近1个月发热，盗汗。查体：移动性浊音(+)。腹水常规：比重l.018，蛋白定量37g/L，白细胞580×l06／L，淋巴细胞0.80，HBsAg(+)，肝功正常，最可能的疾病是（答案：A）
A.结核性腹膜炎
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝硬化并结核性腹膜炎
D.卵巢囊肿
E.腹膜癌

协和习题．女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块，移动性浊音(+)。腹水检查：比重1.018，蛋白37g／L，细胞数580×l06／L，淋巴细胞0.80，最可能的疾病是（答案：D）
A.肝炎后肝硬化
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝癌并腹膜转移
D.结核性腹膜炎
E.卵巢癌腹膜转移

协和习题．女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音(+)，为明确诊断立即检查（答案：B）
A.血肝功
B.腹水常规
C.腹水细菌培养
D.血沉
E.血常规

让医梦飞

第二十五单元 肠道疾病


第一节  Crohn_病

    Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(inflammatory boweldisease，IBD)。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄以15—30岁为多，男女罹病近乎相等。本病在欧美较多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年来各地时有报道。
  
一、病理改变
    本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占l0％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。  

(23～24题共用备选答案) (2005) ?
A．病变主要位于回盲部?
B．病变主要位于直肠和乙状结肠?
C．病变多位于回肠远段?
D．病变以全结肠弥漫性改变为主?
E．病变不可能位于空肠?
23．肠结核?
答案：A?(2003)
24．克罗恩病?
答案：C?

25．最有助于诊断克罗恩病的病理改变是
A．黏膜弥漫性炎症   
B．黏膜下层有淋巴细胞浸润
C．隐窝脓肿         
D．干酪性肉芽肿
E．非干酪性肉芽肿
  答案：E

  
    在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全层性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，伴充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。
随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。受累肠段因浆膜有纤维索性渗出，常和邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬。腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。

2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是?(2003)
A.结肠癌?
B.溃疡性结肠炎?
C.细菌性痢疾?
D.克罗恩病?
E.肠结核?
答案：D?(2003)
解析：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。?

1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是?(2002,2003)
A.肠腺隐窝脓肿?
B.炎性息肉?
C.肠瘘形成?
D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿?
E.肠系膜淋巴结肿大?
答案：D?(2002,2003)

协和习题．诊断Crohn病的最有意义的病理改变（答案：C）
A.全壁性炎症
B.匐行性沟槽样溃疡
C.非干酪性肉芽肿
D.干酪性肉芽肿
E.多发性炎性息肉

二、临床表现

(一)腹痛  常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。
(二)腹泻  病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性。继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。

协和习题．Crohn病最常见的临床表现是（答案：A）
A.腹痛腹泻
B.高热
C.肠梗阻
D.腹部肿块
E.肛门直肠周围病变

    (三)发热  间歇性低热或中等度热常见，少数呈弛张高热，伴有毒血症。有时先出现发热，后有肠道症状，可给诊断带来困难。发热系由肠道炎症或继发性感染引起。
    (四)瘘管形成  溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处；外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而引起继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。
    (五)腹块  由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中度，有压痛，因粘连而多固定。
    (六)肛门直肠周围病变  部分病人有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。可先期存在多年，然后才出现腹部症状。
    (七)全身性与肠外表现  严重患者有明显消瘦，因慢性失血或铁、叶酸缺乏可引起贫血，肠道持续丧失蛋白质导致低清蛋白血症，营养不良与缺钙致骨质疏松。急性发作与重症病人有水、电解质平衡紊乱。儿童与少年患者常见生长发育障碍。肠外表现不如国外多见，可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。
并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍，胆固醇比例相对增加而形成；也可有尿路结石，因脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多，并持续由尿路大量排出所致。直肠或结肠受累者有时可发生癌变。

74?克罗恩病的最常见并发症是(2005)?
A?中毒性休克?
  B?结肠大出血?
  C?肠梗阻?
  D?急性肠穿孔?
  E?癌变?
答案：C??
解析：克罗恩病的常见并发症是：肠梗阻、腹腔内脓肿、急性肠穿孔或肠出血（少见），其中以肠梗阻最常见。

三、实验室和其他检查
    (一)实验室检查  贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性。
    (二)X线检查  小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等x线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。
(三)结肠镜检查  结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

86?男性，35岁，1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间粘膜正常，最有可能的诊断是(2005)  
A?结肠癌?
B?溃疡性结肠炎?
C?细菌性痢疾?
D?克罗恩病?
E?肠结核?
答案：D
解析; 克罗恩病肠道病变特点是节段性分布，跳跃征。结肠镜检查特点是：纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。钡灌肠特点是：肠道粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。

   
    因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。x线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别对小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。

协和习题．依据WH0标准可疑诊为Crohn病（答案：D）
A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变
B.非连续性肠道病变，伴纵行溃疡
C.全层性炎症性肠道病变伴肿块及狭窄
D.节段性肠道病变，纵行溃疡
E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿

协和习题．依据WH0标准，可确诊为Crohn病（答案：E）
A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变
B.非连续性肠道病变伴纵行溃疡
C.全层性炎症性肠道疾病伴肿块及狭窄
D.节段牲肠道病变，纵行溃疡
E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿

   
四、诊断
    (一)青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。
    (二)x线钡餐检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、粘膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。
    (三)结肠镜直接观察  结肠和末段回肠粘膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。
世界卫生组织制定的诊断标准包括：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述①②③者为疑诊；再加上@⑤⑥之一者可以确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。确诊的病人均需排除有关疾病。

五、鉴别诊断
    应包括下列疾病：
    (一)肠结核  多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现于酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。
    (二)溃疡性结肠炎  鉴别要点详后。
    (三)急性阑尾炎  起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。
    (四)急性出血坏死性肠炎  亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，•发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。
    (五)盲肠癌  多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。
(六)其他  如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。   

六、治疗
  处理原则是给予全身支持、控制症状维持缓解、防治并发症。
  (一)一般治疗  有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺(chole．slyramine)。贫血宜补充维生素B12叶酸或输血。清蛋白过低者可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广谱抗生素、甲硝唑等。
(二)氨基水杨酸制剂  该药对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药物。用法参见“溃疡性结肠炎”节。

协和习题．结肠Crohn病的首选治疗药物（答案：B）
A.灭滴灵
B.柳氮磺胺吡啶
C.羟氨苄青霉素
D.强地松
E.硫唑嘌呤

【A3型题】
共用题干(31～32题)
男性，29岁，右下腹痛，腹泻2年，无粘液脓血便，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变，有卵石样外观并多次活检
协和习题31．如伴下列哪项可确诊为Crohn病（答案：E）
A.瘘管形成
B.全层性炎症
C.纵行溃疡
D.肛门病变
E.非干酪样性肉芽肿
协和习题32．首先治疗药物是（答案：A）
A.柳氮磺胺毗啶
B.氟哌酸
C.强的松
D.氢化可的松保留灌肠
E.甲硝唑保留灌肠

    (三)肾上腺糖皮质激素  适用于本病的活动期，对控制症状有效，特别在以小肠病变为主及有肠外表现者效果较明显。剂量为泼尼松30mg～60mg／d，病情缓解2周后递减药量至停药。严重者可每日静脉滴注氢化可的松200～300mg，病情缓解后改用口服。病变以左半结肠为主者可用激素保留灌肠。但远期疗效不定，不能防止复发。目前不主张用糖皮质激素长期维持治疗。
    (四)免疫抑制剂  硫唑嘌呤，一般给1．5mg一2mg／(kg•d)，分次口服，在体内形成巯嘌呤(mercaptopurine)，发挥免疫抑制作用；也可口服巯嘌呤，剂量同上或略低。适用于慢性持续性或反复发作的病人，疗程约1～2年或更长，可使病情改善或缓解。应注意药物副作用，包括胃肠道反应、白细胞减少等骨髓抑制表现。通常在持续使用肾上腺糖皮质激素的基础上，用本药联合治疗，则可减少二者的剂量与副作用。环孢素的应用已有报道，但不作为常规治疗。
(五)手术治疗  手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手术后复发率较高。一般采用病变肠段与相应肠系膜、淋巴结病灶的切除。疑为阑尾炎而经剖腹探查发现本病者，不宜施行阑尾切除术，以免在术后发生瘘管。


第二节  溃疡性结肠炎

    溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，呈反复发作慢性病程。   
    本病可发生在任何年龄，多见于20—40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国比欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有所增加，重症也有报道。
一、病理改变；
病变位于大肠，呈连续性、非节段性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠，偶见涉及回肠末段，有称为“倒灌性回肠炎”。

73?溃疡性结肠炎的好发部位是(2005)?
A?空肠远端?
B?回肠远端?
C?回盲部?
D?横结肠?
E?直肠、乙状结肠?
答案：E??

(18～19题共用备选答案) (2001)?
A.空肠?
B.末段回肠?
C.回盲部?
D.全结肠?
E.直肠、乙状结肠?
18.溃疡性结肠炎的病变大多位于?
答案：E?(2001)
19.Crohn病的病变大多位于?
答案：B?(2001)

协和习题．溃疡性结肠炎病变多位于（答案：E）
A.全结肠
B.回盲部
C.回肠下段及升结肠
D.横结肠
E.直肠及乙状结肠

【B1型题】
(39—40题)
A.病变多累及回肠末端及邻近结肠
B.病变多累及直肠及乙状结肠
C.病变主要累及回盲部
D.病变主要侵犯横结肠
E.病变以空肠为主
协和习题39．Crohn病（答案：A）
协和习题40．溃疡结肠炎（答案：B）

病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见充血、水肿与灶性出血，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。以后因肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝脓肿。如隐窝脓肿融合、溃破，粘膜即出现广泛的浅小不规则溃疡，逐渐融合形成大片溃疡。因为结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张，肠壁重度充血，肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层甚至浆膜层，可并发急性穿孔。

3.溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的?
A.腹痛-便意-便后缓解?
B.左下腹有压痛?
C.常有腹胀?
D.易形成肠瘘?
E.可有发热?
答案：D?
解析：溃疡性结肠炎是粘膜或粘膜下炎症，很少累及肌层故瘘管形成罕见。

    结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。粘膜因不断破坏和修复，其正常结构丧失，纤维组织增加，有腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩性改变。由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失．甚至肠腔狭窄．少数病人并发结肠癌变．以未分化型为多见，恶性程度高。预后较差。

  
二、临床表现
  (一)消化系统表现   
  1．腹泻  见于绝大多数患者黏液血便是本病活动期的重要表现。
大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状,重可至稀水样病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血混于粪便之中。病变限于直肠或及乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。

5.溃疡性结肠炎的大便最具特征的是?
A.水样便?
B.粘液脓血便?
C.黄色稀糊样便?
D.大便变细?
E.便秘?
答案：B?
解析：溃疡性结肠炎患者肠粘膜糜烂溃疡及炎症渗出导致粪便呈粘液脓血状。

13.典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是(2004)
A.稀水样便?
B.粘液便?
C.蛋花汤样便?
D.糊状便
E.粘液脓血便?
答案：E?(2004)


2．腹痛  轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。

362?30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10～15?个／HP?，RBC满视野，该患者最可能的诊断是(2003)?
A?细菌性痢疾?
B?肠伤寒合并肠出血?
C?阿米巴痢疾?
D?溃疡性结肠炎?
E?血吸虫病?
答案：D?
解析：细菌性痢疾和溃疡性结肠炎均为粘液脓血便；有腥臭味的黏液血便是阿米巴肠炎的特点。

协和习题．女性，35岁，反复脓血便5年余，伴腹痛，有疼痛—便意一便后缓解的规律，每日腹泻4～5次，查体左下腹有压痛，便细菌培养阴性，初步诊断为（答案：B）
A.肠道功能紊乱
B.溃疡性结肠炎(中度)
C.Crohn病
D.肠结核
E.结肠癌

    3．其他症状  可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。
4．体征  轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。

  (二)全身症状  一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
    (三)肠外表现  本病可伴有多种肠外表现，包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。  
    (四)临床分型  按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。．
    1．根据病程经过分型  ①初发型，指无既往史的首次发作；②慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型，少见，我国甚少报道，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。
    2．根据病情程度分型  参考Edwards和Truelove综合分类法，分型的标准为：①轻型，腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常；②中型，介于轻型与重型之间，一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身表现；③重型，腹泻每日6次以上，有明显粘液血便，体温>37．7℃至少持续2天以上，脉搏>90次／分，血红蛋白≤75g／L，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／L，体重短期内明显减轻。
    3．根据病变范围分型  可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以下)、广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠)。病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎，罕见。
    4．根据病期可分为活动期和缓解期。

让医梦飞

第三节  肠易激综合征

一、临床表现
  (一)发病年龄及性别  多见于中青年人，女性多于男性。
  (二)症状   
  1．腹痛  可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。


(14～15题共用备选答案)?
A.无明显规律性?
B. 疼痛-排便加重?
C.进食-疼痛-缓解?
D. 疼痛进食-缓解?
E.疼痛－排便缓解?
14.胃溃疡腹痛的規律是?
答案：C?
15.肠易激综合征腹痛的规律是?
答案： E?


  2．腹泻  大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日2—4次，多至6—7次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。
    3．便秘  粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每3—5日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。
    4．腹胀  病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。
5．其他  近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。

16.肠易激综合征的症状特点是?(2004)
A.腹痛腹胀等症状与排便无关?
B.病史较长者会出现营养不良?
C.精神紧张可使症状加重?
D.常有便失禁?
E.夜间入睡后仍会出现腹泻?
答案：C?(2004)


    (三)体征  通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。
   
二、诊断
    通常采用罗马Ⅱ诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的l年中发作的时间(不必连续存在)至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项：  
  排便后缓解；和／或
  出现大便频率的改变(即>3次／日，或<3次／周)；和／或  
出现大便性状的异常(羊粪状／硬结便或溏便／水样便)。
在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。


第四节  慢性腹泻
  
一、概念
    正常人大便次数差异较大，自每日2—3次至每周2—3次不等，一般重量为150-200g／d，含水量60％一80%。腹泻指排便次数增多(如每日超过3次)，排粪量增加(如超过200g／d)，粪质稀薄(如含水量超过85％)。腹泻病史超过3周为慢性腹泻。
  二、发病机制质
肠道水的分泌和吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。
从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：①肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；②肠腔内电解质的过度分泌；③炎症所致病理渗出物大量渗出；④肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。

17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了(2002)
A.渗透性腹泻?
B.渗出性腹泻?
C.分泌性腹泻?
D.运动功能异常性腹泻?
E.医源性腹泻?
答案：E?(2002)


    (一)渗透性腹泻  渗透性腹泻是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。
    临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。
    渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因。
    外源性泻药如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等也是因为形成肠内高渗而致腹泻。
    渗透性腹泻有两大特点：①禁食48小时后腹泻停止或显著减轻;②血浆一粪便溶质差扩大。
    (二)分泌性腹泻  分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类：
    1．细菌肠毒素  这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。最典型的例子是霍乱。
  2．内源性促分泌物引起的分泌性腹泻体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，或称胰性霍乱。
  3．内源或外源性导泻物质所引起的分泌性腹泻如胆酸、脂肪酸、某些泻药等大量进入结肠时，刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。
  分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量超过lL(可多达1OL以上)；②大便为水样，无脓血；③血浆一粪质溶质差一般不扩大；④粪便的pH或偏碱性，或为中性；⑤禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml／24h。
    (三)渗出性腹泻  渗出性腹泻是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡、浸润性病变等而受到破坏，造成血浆、粘液、脓血等大量渗出引起的腹泻。   
  渗出性腹泻的特点是粪便含有渗出液和血.特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便。小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动快，一般无肉眼脓血．需显微镜检查发现。
    (四)胃肠运动功能异常性腹泻  胃肠道运动关系到肠腔内水和电解质与上皮细胞接触的时间，直接影响水分的吸收。
    单纯胃肠运动功能异常性腹泻的特点是粪便多稀烂但不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，而腹痛可有可无。

让医梦飞

第二十六单元  上消化道大量出血

【考点纵览】
1．        上消化道大出血的病因。
2．出血量和临床表现的关系。出血量的估计。活动性出血的判断。
3．紧急输血指征。止血药物的用法用量，血管加压素的不良反应。三腔二囊管持续压迫不能超过24小时。非曲张静脉所致上消化道大量出血的止血措施。

    上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20％，其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。

真题11．上消化道出血范围是
A．贲门以上出血
B．幽门以上出血
C．Treitz韧带以上出血
D．空回肠交界处以上出血
E．回盲部以上出血
答案：C
解析：消化道Treitz韧带为界，以上消化道出血称上消出血，以下的消化道出血称下消出血。

协和习题．消化性大出血是指几小时内出血量多于：（答案：C）
A500ml
B750ml
C1000ml
D1250ml
E1500ml


一、病因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。
食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。

43?上消化道大出血最常见的病因是(2001)?
A?胃十二指肠溃疡?
B?门静脉高压症?
C?应激性溃疡?
D?胆道出血?
E?胃癌?
答案：A??
解析：引起上消化道出血的常见原因为消化性溃疡、肝硬化合并食道或胃底静脉曲张破裂、胃癌、应激性溃疡等，其中消化性溃疡是最常见的病因。

协和习题．上消化道出血最常见的病因是: （答案：A）
A消化性溃疡
B胆道疾病
C急性糜烂性胃炎
D贲门粘膜撕裂症
E肝硬化食管静脉曲张破裂

协和习题．消化性溃疡最常见的并发症是：（答案：A）
A出血
B穿孔
C电解质紊乱
D癌变
E幽门梗阻

协和习题．男性，38岁，半月来上腹部不适疼痛，反酸，2小时前上腹部疼加重，继而呕血约150ml，呕血后疼痛稍缓解，最可能的疾病是（答案：D）
A 胰腺炎并出血
B 慢性胃炎
C 胆囊炎
D 消化性溃疡
E 胃癌

协和习题．男性，25岁，晚睡前突然头昏、出冷汗，继呕血100ml，2小时后排黑便1次，约300ml，立即去医院就诊，此上消化道出血最可能是（答案：C）
A 急性胃炎
B 慢性胃炎
C 消化性溃疡
D 胃癌
E 应激性溃疡


(2～5题共用备选答案）
A．食管静脉曲张破裂出血
B．急性胃炎出血
C．反流性食管炎出血
D．食管贲门粘膜撕裂综合征
E．消化性溃疡出血
引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是
真题2．男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日2～4次。
答案：E
试题点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点，黑便提示上消化道出血。
真题3．女性，64岁，进硬食后，突然呕血约800～1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次／分，BP13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。
答案：A
试题点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血。
真题4．女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。
答案：B
试题点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。
真题5．男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝。
答案：C
试题点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持此病的可能。

   
二、临床表现
(一)主要症状及病生理改变：上消化大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度，呕血与黑粪是上消化道的特征性表现。

2006-2-082．上消化道出血的特征性表现是
A．贫血
B．发热
C. 呕血与黑粪
D．氮质血症
E．失血性周围循环衰竭
答案：C


呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短(或食管出血直接呕出时)，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑粪(melena)。
成人消化道出血大于5ml，可出现大便潜血阳性。
出血达50ml-70ml可发生黑粪。
上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。
出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。
出血量达400ml～1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等表现。
若出血量达全身血量的30％～50％(1500ml～2500m1)即可出现急性周围循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。

真题．2000-3-52.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于 （答案：A ）
A.出血的速度和量
B.出血部位的高低
C.病变的性质
D.凝血机制
E.胃肠蠕动情况
解析：出血量少，出血速度慢，幽门以下出血可仅有黑便，出血量大，出血速度快，幽门以下出血亦可表现呕血。本题已经明确为上消化道出血，也就限制了出血部位，所以不应选B。

    (二)发热：多数病人在消化道出血后出现低热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。
(三)氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。当BUN>8．5mmol／L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。

10.对鉴别上下消化道出血可能有帮助的是?(2002)
A.大便潜血阳性?
B.血尿素氮升高?
C.血肌酐升高?
D.血色素下降?
E.血氨升高?
答案：B?(2002)
解析：上消化道大出血可导致肠源性氮质血症，血尿素氮升高。

    (四)血象：上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。在出血的早期，血红蛋白测定、红细胞计数与血细胞比容均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。一般需经3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，其程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。
    患者有正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5％～l5％，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。
    上消化道大量出血后2～5小时，白细胞计数可升达(10～20)x109／L，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲线破裂出血的病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
   
三、诊断   
    (一)上消化道大量出血诊断的确立    根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。以下2点值得注意。
    1．上消化道大量出血的早期识别    少部分患者因出血速度快，可在呕血及黑粪前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。及时进行直肠指检，可较早发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。
    2．排除消化道以外的出血因素    如排除来自呼吸道出血。
    (二)出血量的估计  出血量的估计最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者的血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于80mmHg，心率大于120次／分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极性抢救。
应该指出，呕血与黑粪的频度与量，对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。

协和习题．消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是：（答案：A）
A定有呕血
B定有黑便
C呕血常为咖啡色
D出血后疼痛减轻
E出血后可有发热及氮质血症

(三)活动性出血的判断  有以下迹象的病人，应视为有继续出血或再出血：
①反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠呜音亢进；
②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动(下降)；
③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

协和习题．男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3-5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止（答案：C）
A 血压、脉搏输血后恢复正常又恶化
B 红细胞计数、血红蛋白继续下降
C 由鲜红色血便变成黑色便
D 血尿素氮持续升高
E 中心静脉压不稳定

(四)出血的病因诊断  过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如
胃镜检查、
上部胃肠气钡双重对比造影检查、
选择性血管造影、
放射性核素99m锝标记红细胞扫描、
吞棉线试验等。

14.女，22岁，因服吲哚美辛数片后觉上腹痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是?
A.血清胃泌素测定?
B.B型超声检查?
C.X线胃肠钡餐检查?
D.急诊胃镜检查?
E.胃液分析?
答案：D?
解析：胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。

13.在确定急性上消化道出血的原因时不合适的检查是?(2004)
A.急诊胃镜?
B.急诊X线钡剂造影检查?
C.血常规?
D.肝、肾功能检查?
E.腹部B超?
答案：B?(2004)
解析：急性出血期，X 线钡剂造影禁忌，易诱发出血加重，应在出血停止数天后进行。

真题7．明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是
A．三腔管压迫试验
B．B型超声检查
C．纤维内窥镜检查
D．选择性腹腔动脉造影检查
E．X线钡餐造影检查
答案：C
解析：上消化道出血首选胃镜检查。

协和习题．确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是：（答案：D）
A胃液分析
B钡餐透视
C便隐血试验
D急诊胃镜检查
E询问病史

让医梦飞

第二十七单元  尿液检查

  一、血尿
  新鲜尿离心沉渣高倍镜视野红细胞超过3个或l小时尿红细胞计数超过l0万，或l2小时计数超过50万，即称镜下血尿。出血量超过1ml／L为肉眼血尿，外观呈洗肉水样或血样，有时可见血凝块。

2006-3-005．关于血尿描述正确的是
A.尿沉渣高倍镜下视野红细胞>5个
B．尿沉渣低倍镜下视野红细胞>5个
C．尿沉渣高倍镜下视野红细胞>3个
D．尿沉渣低倍镜下视野红细胞>3个
E．1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿
答案C
解析：离心后尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超过3个为血尿，1000ml尿中含1ml血即呈现肉眼血尿。


    根据不同来源，血尿分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿二类。前者尿红细胞表现为多型性，红细胞大小不等，形态多样，每个细胞内血红蛋白分布不均匀；后者尿红细胞表现为均一性，大小一致，形态相似，每个细胞内血红蛋白分布均匀。临床上常用的相差显微镜检查区分两类不同的血尿，有很大鉴别价值，但存在8％一l0％假阳性和10％左右假阴性。也可用微量容积分析仪检测尿红细胞容积和红细胞分布曲线来区分血尿来源。肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。
  引起血尿的原因可分为三组：
  (一)全身性疾病  血液病、感染性疾病、心血管疾病、结缔组织病、药物等。
  (二)尿路邻近器官疾病  如急性阑尾炎、急性或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。
    (三)肾及尿路疾病  如各型肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿道结石、结核、肿瘤以及血管疾病等。
  二、蛋白质
  成人每日尿蛋白持续超过150mg称为蛋白尿,为肾脏疾病最常见表现。明确蛋白尿以前，需除外尿中由于混有血、脓或阴道分泌物等引起的“假性蛋白尿”。

3.健康成人24小时尿中排出蛋白总量为?
A.0～150 mg?
B.151～200 mg?
C.201～250 mg?
D.251～300 mg?
E.301～350 mg?
答案：A?
解析：每日尿蛋白量持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率＞200 mg/g称为蛋白尿。

    根据蛋白尿的发生机制,可分为下列五类:  
(一)肾小球性蛋白尿  多是由于肾小球滤过膜屏障损伤所致，若病变仅使电荷屏障受损，则尿中以白蛋白为主，称为选择性蛋白尿。若分子屏障被破坏时，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和a一巨球蛋白等，称为非选择性蛋白尿。此类蛋白尿最常见。

4.选择性蛋白尿的特点是以?(2002)
A.溶菌酶为主?
B.白蛋白为主?
C.本-周蛋白为主?
D. IgA为主?
E. β??2?-微球蛋白为主?
答案：B?(2002)
解析：选择性蛋白尿由肾小球滤过膜电荷屏障破坏所致，而白蛋白带负电荷，故电荷屏障破坏时出现以白蛋白尿为主的选择性蛋白尿。

   
    (二)肾小管性蛋白尿  这是肾小管对正常滤过蛋白质重吸收障碍所致。主要组成为β2一微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶等，见于各种肾小管损伤。此类蛋白尿一般不超过2g。
    (三)溢出性蛋白尿  血内小分子蛋白，如本一周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出。多见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。
    (四)分泌性蛋白尿  主要为尿中I gA排泄增多。见于肾小管-间质疾病。
(五)组织性蛋白尿  肾组织破坏后，胞质中各种酶和蛋白质释出所致，多为小分子量蛋白质。

[ZL]  3?临床上最常见的蛋白尿是?
A.肾小球性  ?
B.肾小管性  ?
C.溢出性?
D.分泌性  ?
E.组织性?
解析：根据蛋白尿发生的病理生理机理的不同，将蛋白尿分为四型。１） 肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损伤，原尿中的蛋白量超过肾小管重吸收能力所致。根据尿蛋白组成不同，分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。肾小球性蛋白尿主要成分是白蛋白，也可有大分子物质。２） 肾小管性蛋白尿：系肾小管重吸收能力下降所致。多由于肾小管受到损伤，尤其是受到抗生素或重金属损伤时产生。其成分主要是小分子量蛋白，如β2 —微球蛋白，球蛋白片段、溶菌酶等。３） 溢出性蛋白尿：血浆中某种蛋白质浓度过高，经正常或异常的肾小球滤出所致。尿蛋白成分可为免疫球蛋白轻链即本周氏蛋白和肌球蛋白等。４）功能性蛋白尿：指在运动后或发热等情况时，健康人出现短暂的肾血管痉挛或充血，滤过膜通透性增加，导致出现蛋白尿。一旦诱发因素消失，蛋白尿也不再存在，这?****δ苄缘鞍啄虻闹饕?氐恪９δ苄缘鞍啄虻闹饕?煞忠园椎鞍孜?鳌?br />
2006-3-002．根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的
  A．肾小球性蛋白尿
  B．肾小管性蛋白尿
  C．溢出性蛋白尿
D.分泌性蛋白尿
E．假性蛋白尿
答案E
解析：蛋白尿可分为：功能性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿。


2.关于蛋白尿的描述，下列哪项不正确?
A.多发性骨髓瘤所致的蛋白尿为溢出性?
B.狼疮性肾炎所致的蛋白尿为混合性?
C.糖尿病肾病的蛋白尿主要为小球性?
D.间质性肾炎的蛋白尿以小管性为主?
E.高蛋白饮食后出现的蛋白尿为生理性?
答案：E?
解析：因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿?****δ苄裕ㄉ?硇裕┑鞍啄颉?br />

  三、管型尿
  管型是由于蛋白质及其碎片在肾小管内凝固所致，其形成与尿中蛋白质的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。管型不一定代表肾小球有病变，正常人尿中偶见透明管型，发热及运动后也可出现少量透明及颗粒管型。若l2小时尿沉渣计数超过5000个透明管型或镜检时发现大量透明管型或出现其他类型管型时，称为管型尿。特别?****苄湍蛴氲鞍啄蛲?背鱿质保?蛄俅惨庖褰洗蟆?br />
6.尿中发现大量透明管型时，提示病变在(2002)
A.肾小管和肾盏?
B.肾小管和肾盂?
C.肾小管和肾小球?
D.肾小管和输尿管?
E.肾小管和膀胱
答案：C?(2002)
解析：管型尿可因肾小球后肾小管性疾病而导致，又可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多出现，不一定代表肾小球有病变。

让医梦飞

第二十八单元 肾小球疾病
  一、概述
  肾小球疾病是一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双侧肾小球的疾病。根据不同病因分为原发性、继发性和遗传性三类。原发性肾小球疾病病因不明，继发性肾小球疾病系指全身性疾病中的肾小球损害，遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病。
(一)发病机制  目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。异常免疫是疾病的始动因素，在此基础上，触发许多炎症介质参与，最后导致肾小球损伤，产生临床症状。遗传因素和自身免疫也导致或参与各种肾炎的发生和发展。在慢性进展过程中，也有非免疫非炎症机制参与。

285?原发性肾小球疾病的发病机制，多数是(2003)?
A?链球菌感染所致?
B?病毒感染所致?
C?药物所致?
D?免疫介导性炎症所致?
E?遗传变异基因所致?
答案：D??
解析：多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。


    1．免疫反应  免疫反应包括体液免疫及细胞免疫两类。
    (1)体液免疫：体液免疫通过两种途径致病，循环免疫复合物(CIC)沉积及原位免疫复合物形成。前者抗原成分分为外源性(如致肾炎链球菌某此成分或其分泌产物)及内源性(如SLE病人细胞核抗原的某些成分)两类，在抗原的刺激下，机体产生相应抗体。在血循环中形成免疫复合物，在一定情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕获，并激活炎症介质，导致肾炎产生：多个抗原、抗体分子交叉连接所构成的网络样免疫复合物(IC)，单核一吞噬细胞系统吞噬功能和(或)肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。原位免疫复合物的抗原成分为肾小球中某些固有抗原(如•肾小球基底膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白)或种植抗原(如SLE时机体的DNA)刺激机体产生相应抗体，并在肾小球内与上述抗原结合形成原位免疫复合物致成炎症。
    (2)细胞免疫：体液免疫可引起肾炎已为共识，细胞免疫可否直接诱发肾炎，长期以来未得到肯定回答。近年来已有许多实验及临床研究提示细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。
    2．炎症反应  始发的免疫反应需引起炎症反应，才能导致肾小球损伤。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，二者相互作用，相互影响，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。目前已知除传统炎症细胞如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核一巨噬细胞及血小板外，肾小球固有细胞其本身有时就是炎症细胞，具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，能分泌多种炎症介质和细胞外基质，在肾小球免疫介导炎症中是受害者也是主动参加者。炎症介质目前已发现越来越多，且被证实在肾炎发病中起重要作用。按其功能和来源大致分为：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、活化氧、活化氮、某些酶、补体系统、凝血及纤溶系统因子及细胞粘附分子等。
    3．非免疫因素损伤  尽管免疫因素在肾炎发生与发展过程中起了很大作用，但许多非免疫因素参与肾炎的慢性进展过程，有时成为病变持续、恶化的重要因素.这此因素包括肾小球血流动力学的改变，大量蛋白尿及脂质代谢紊乱等。
    (二)原发性肾小球疾病的临床及病理分类  原发性肾小球疾病的临床分为以下五个类型：①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿或／和血尿)； ⑤肾病综合征。
原发性肾小球疾病的病理分型仍采用l982年世界卫生组织分类标准：①轻微病变性肾小球。肾炎；②局灶性节段性病变；③弥漫性肾小球肾炎：本型又分为A．膜性肾病；B．增生性肾炎：包括a、系膜增生性肾小球肾炎，b、毛细血管内增生性肾小球肾炎，c、系膜毛细血管性肾小球肾炎，d、致密沉积物性肾小球肾炎，e、新月体性肾小球肾炎。C．硬化性肾小球肾炎三类；④未分类的肾小球肾炎。

[ZL]  6?在原发性肾小球肾炎的病理分型中，预后最好的是?
A?轻微病变?
B?硬化性病变?
C?系膜毛细血管性病变?
D?膜性肾病?
E?局灶节段性病变?

[ZL]  5?原发性肾小球疾病的病理分型不包括?
A.轻微肾小球病变  ?
B.局灶性节段性病变  ?
C.肾病综合征?
D.膜性肾病  ?
E.增生性肾炎?  

2.原发性肾小球疾病的病理分型不包括(2002,2004)
A.轻微肾小球病变?
B.局灶性节段性病变?
C.肾病综合征?
D.膜性肾病?
E.增生性肾炎?
答案：C?(2002,2004)
解析：原发性肾小球疾病病理分型标准4型：1、轻微性肾小球疾病2、局灶性节段性病变3、弥漫性肾小球肾炎4、未分类的肾小球肾炎。弥漫性肾小球肾炎包括①膜性肾病②增生性肾炎③硬化性肾小球肾炎


微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系，但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现，而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要的依据。

[ZL]  7?女性，28岁，反复发作性肉眼血尿2年余，此次上呼吸道感染5天后又发生肉眼血尿。查体：双下肢微肿，血压120／80 mmHg。尿常规示蛋白++，红细胞++++。为明确诊断，最有意义的检查项目是?
A?肾超声?
B?肾活检?
C?肾CT?
D?静脉肾盂造影?
E?中段尿培养?
[ZL] 3?男性，30岁。间歇出现颜面及下肢浮肿已5年，伴乏力、头痛。查：血压180/110mmHg(24/14.6 kPa)；Hb 80 g／L，尿蛋白++，尿红细胞6～8个／HP为明确诊断，对病人应首选的检查项目是?
A.尿蛋白定量?
B.血K?+、Na?+、Cl?-、Ca??2+??
C.血BUN、Cr?
D.肾B超              
E.肾活检?


  二、链球菌感染后急性肾小球肾炎
  (一)病因  感染主要为链球菌，在致病性链球菌中，最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链球菌A组12型常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎)及皮肤(多为脓疱疮)。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。

[ZL]  5?与急性肾小球肾炎有关的细菌是?
A? 金黄色葡萄球菌?
B? 大肠杆菌?
C?β-溶血性链球菌?
D?绿脓杆菌?
E?表皮葡萄球菌

(二)临床表现  多发于儿童，男性多于女性，通常于前驱感染后1～3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常)，重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。
4.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的?
A.1～2周内?
B.3～4周内?
C.5～6周内?
D.7～8周内?
E.9～10周内?
答案：A?
解析：急性肾小球肾炎多于1-2周后尿量渐增，肾功能逐渐恢复正常。


典型者具体表现：
1．血尿  几乎所有患者均有肾小球源性血尿，常为疾病首发症状和患者就诊原因，肉眼血尿约占40％，无血凝块。

[ZL] 2?有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的?
A.多见于8岁后的年长儿 ?
B.1／3～1／2病人有镜下血尿?
C.病人均有不同程度的高血压 ?
D.浮肿多为重度，指凹性明显?
E.严重症状常在1～2周内发生?

5.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是?(2002)
A.肉眼血尿?
B.镜下血尿?
C.水肿?
D.高血压
E.肾功能异常?
答案：B?(2002)
解析：链球菌感染后急性肾小球肾炎几乎全部患者均有肾小球源性血尿，30%可为肉眼血尿。


  2．蛋白尿，几乎所有患者有蛋白尿，大都在0．5—3．5g／d之间，仅不到20％的患者蛋白尿>3．5g／d，常为非选择性蛋白尿。
  3．水肿  80％以上患者出现，轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿，少数严重患者可延及全身，呈可凹陷性。
  4． 高血压  约80％患者出现一过性高血压，多为轻中度。与水钠潴留有关，利尿后渐恢复正常。 少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
  5．肾功能异常  起病时大部分患者有尿量减少，少数患者甚至少尿，出现一过性氮质血症，极少数患者出现急性肾衰竭。  

[ZL] 1?急性肾小球肾炎，下行性浮肿，双膝关节以下指压凹陷明显，两天来尿少，下列哪项检查最相符?
A.大量蛋白尿          ?
B.低蛋白血症            ? C.高胆固醇血症?
D.尿中有蜡样管型      ?
E.血尿素氮异常?

让医梦飞

第二十九单元  泌尿系感染


第一节  急性肾盂肾炎
    急性肾盂肾炎是细菌及其他微生物病原体引起的感染性肾脏疾病。本文指细菌感染所致。
    一、感染途径
(一)上行感染 为最常见的感染途径.机体抵抗力下降，尿道粘膜损伤或刺激(月经期、性生活后)，．或细菌毒力强等都为原因。女性较男性多见。

[ZL]  2?肾盂肾炎最常见的感染途径是?
A.上行感染                    ?
B.血行感染      ?
C.淋巴道感染?
D.外伤直接感染            ?
E.肾周围器官感染蔓延?

1.下列有关肾盂肾炎的叙述，哪项是错误的?
A.由细菌感染引起?
B.男性发病率稍高?
C.大肠杆菌感染最为常见?
D.可分为上行性感染和血源性感染?
E.表现为化脓性间质性肾炎?
答案：B?
解析：尿路感染以女性多见，男性极少发生。


(二)血行感染  人体内某部位有感染灶，在机体抵抗力下降时，细菌侵入血液循环而引起肾盂肾炎。细菌也可由外界入侵机体，引起败血症，同时引起肾盂肾炎。血行感染的肾盂肾炎由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾孟等。
    (三)直接感染  腰部外伤、肾周围器官炎症，细菌直接侵入肾脏引起炎症。
    (四)淋巴管感染  盆腔脏器与肾之间有淋巴管交通，升结肠与右肾之间有淋巴管相通，所以盆腔脏器有细菌感染，如阑尾炎及结肠炎时，均可引起肾盂肾炎。
    二、致病菌   
最常见的细菌为革兰阴件杆菌，主要为大肠杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等；球菌有金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。

　 [ZL]  12?肾盂肾炎最常见的病原菌是?
A.葡萄球菌  ?
B.粪肠球菌  ?
C.大肠杆菌?
D.变形杆菌  ?
E.白色念珠菌?  


11.最常见的肾盂肾炎病原菌是?(2004)
A.葡萄球菌?
B.粪肠球菌?
C.大肠杆菌?
D.变形杆菌
E.白色念珠菌?
答案：C?(2004)
解析：尿感最常见的致病菌是肠道G-杆菌以大肠埃希菌最常见，占70%以上，其他依次是变形杆菌、克雷白杆菌。

20．导致尿路感染最常见的致病菌是(2005)
A．金黄色葡萄球菌?
B．大肠杆菌
C．变形杆菌?
D．粪链球菌?
E．沙雷杆菌?
答案：B?(2005)
解析：该题目为记忆题。

  三、临床表现
  (一)全身感染中毒的表现  急性起病、高热伴塞战为主要特点，其他症状可轻可重，如全身乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛、全身酸痛及腹胀、腹痛、腹泻等。高热寒战严重者可能有败血症。
    (二)局部表现  主要为泌尿系刺激症状：表现为尿频、尿急和尿痛。肾区或腰轻度疼痛，肾区可有轻压痛或叩击痛，如有肾周围脓肿则压痛及叩痛明显。
(三)尿液变化  尿外观可混浊，可见脓尿或血尿.

2.下列哪项最符合急性肾盂肾炎的诊断?
A.发热、浮肿、尿频、尿痛及尿沉渣白细胞增多?
B.高血压、浮肿、尿频、尿痛、及尿沉渣检查白细胞成堆?
C.发热、浮肿、尿频、尿急、尿痛及白尿?
D.高热、尿频、尿急、尿痛、肾区叩痛及尿中白细胞增多?
E.发热、尿频、尿急、尿痛及蛋白尿?
答案?
解析：急性肾盂肾炎体温多大于38℃，有明显肾区叩痛。


    四、实验室检查
(一)尿常规检查  离心沉淀后尿沉渣在显微镜下可见大量白细胞或脓细胞(白细胞变性)，可成堆或满视野，有时可见白细胞管型，对鉴别肾盂肾炎或膀胱炎有重要意义。在显微镜下也可见到红细胞增多，有时可有肉眼血尿。尿蛋白定性一般为(+)，也可(++)，定量不超过2g／d。

7.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是?
A.中段尿细菌培养阳性?
B.尿路刺激症状?
C.畏寒、发热、腰痛?
D.肾小管浓缩功能正常?
E.尿中白细胞管型?
答案：E?
解析：白细胞管型是活动性肾盂肾炎的特征。

8.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是?(2002)
A.尿频、尿急、尿痛?
B.高热、腰痛?
C.尿细菌培养阳性?
D.尿中白细胞管型?
E.血尿?
答案：D?(2002)

    (二)尿细菌定性检查  显微镜检查细菌有两种方法，一是将尿离心沉淀后，将沉渣涂片作革兰染色，在油镜下检查；另一是尿离心沉淀，沉渣不染色，在高倍镜下暗视野检查，上述两种检查中，如在每一个视野中见到一个细菌，则说明尿细菌定量大于l00000／ml，其符合率达90％以上。上述检查方法简单易行，可进行快速鉴别细菌是球菌还是杆菌，革兰阳性还是阴性，对正确选用抗生素有参考价值。
(三)尿细菌培养  如细菌为革兰阴性杆菌，细菌数大于l00000／ml有诊断意义，小于10000／ml为污染，l0000～100000／ml为可疑。如细菌为球菌，因其繁殖较慢，细菌量在1000—10000／ml即有诊断意义。

(21～22题共用备选答案)    (2003)
    A.清洁中段尿培养，菌落计数为<1000个／ml
    B．清洁中段尿培养，菌落计数为1000个／ml
    C．清洁中段尿培养，菌落计数为1万个／ml
    D．清洁中段尿培养，菌落计数为5万个／ml
    E．清洁中段尿培养，菌落计数为lO万个／ml
21．链球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：C(2003)
解析：清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：>105／ml为阳性，<104／ml为污染，104～105／ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故>103即有诊断意义。
22．克雷白杆菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为
答案：A (2003) 答案：E

25.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是?(2001)
A.尿频、尿急、尿痛反复发作?
B.清洁中段尿细菌培养计数>10?5／ml?
C.畏寒发热，尿白细胞数增高?
D.尿亚硝酸盐还原试验阳性?
E.肾小管功能持续性损害?
答案:B?(2001) 答案：E
解析：慢性肾盂肾炎的诊断，目前仍以静脉肾盂造影显示的“肾脏皮质出现达、深、粗的弓形瘢痕，并累及1个以上肾盏的典型所见作为萎缩性肾盂肾炎的诊断依据，患肾外形可不规则。肾功能检查：慢性肾盂肾炎早期表现肾小管功能减退，晚期则为慢性肾衰。

在使用抗生素前应先作尿培养，如已使用抗生素则培养效果不好。采集尿标本应在外阴冲洗及消毒尿道口之后，留取中段尿，尽量取早晨第一次尿，以保证夜间尿液中细菌在膀胱内有足够繁殖时间。细菌培养阳性，应作药敏试验，以指导临床选用抗生素。上述培养、镜检等几种细菌学检查，都可有假阳性和假阴性。假阳性可见于：①中段尿的收集不合标准．尿标本被污染；②尿标本在室温放置超过l小时才接种和检查；③接种和检查的技术有错误。假阴性主要可见于：①患者在近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。如能除外上述假阴性因素，尿多次培养均阴性，则可认为不是尿路感染。
    (四)尿细胞计数  对临床表现不典型，普通尿常规检查无明显异常．尿细菌多次均阴性者，可用尿细胞计数法辅助诊断，方法多种，1小时法较简便，阳性标准为白细胞大于30万／h，小于20万／h为阴性，20万～30 万／h为可疑，应结合临床并综合其他资料作出诊断。
(五)尿路感染的定位诊断  真性细菌尿只表明有尿路感染存在．，但感染在上尿路(肾盂肾炎)或下尿路(膀胱炎)，则需作定位诊断。尿路感染的定位有下述方法：①膀胱冲洗后尿培养法：目前本法已代替有损伤而痛苦的输尿管导管法作定位。后者准确性高；前者虽稍逊，其准确性亦超过90％；②免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：因其特异性和敏感性并不理想．现认为临床上鉴别某一具体患者是上或下尿路感染，并无重要价值；③其他：尿渗透压；尿内B2微球蛋白排出量和白细胞管型等实验室检查对定位诊断有一定意义。综上所述；目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。临床上如患者全身感染性症状较明显，发热>38°C，有明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎。此外，致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能。但要知道，不少肾盂肾炎并没有上述的典型临床表现，故临床上，外表上看来健康的妇女，以下尿路症状群为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盏肾炎。

18.鉴别上、下尿路感染的依据是(2001)?
A.中段尿细菌培养?
B.尿抗体包裹细菌检查?
C.尿蛋白定量?
D.3小时尿白细胞计数?
E.尿中脓细胞检查?
答案:A?(2001) 答案：B
解析:肾盂肾炎包括肾实质的感染，机体可产生相应的抗体将致病菌包裹。

19.女，30岁，寒颤、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白(-)，镜检红细胞2～5／HP、白细胞10～15／HP，诊断应首先考虑(2001)?
A.急性膀胱炎?
B.急性肾盂肾炎?
C.急性肾小球肾炎?
D.肾结核?
E.肾结石?
答案：B?(2001)
解析：起病急骤，畏寒发热，乏力身痛，恶心，呕吐，腰痛，并伴有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。尿液混浊，呈脓性或血尿，腹部输尿管点压痛及叩击痛为急性肾盂肾炎的临床表现。?
[ZL]  8?女，32岁，突然寒战，高热，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛3天就诊。查体：肾区有叩击痛，化验：尿蛋白(+)，镜检：白细胞满视野，白细胞管型0～2个/HP，最可能的诊断是?A.急性肾小球肾炎        ?
B.急性肾盂肾炎  
C.慢性肾小球肾炎急性发作?
D.慢性肾盂肾炎，隐匿型?
E.急性膀胱炎  ?

[ZL]  9?急性肾盂肾炎一般不出现?
A.畏寒、发热  ?
B.尿路刺激症  ?
C.血尿    ?
D.肾区叩痛      ?
E.贫血?

    (六)血常规检查  白细胞总数升高，因感染程度及机体反应不同，白细胞升高程度可从轻度到重度。白细胞分类中性粒细胞可增高，有时可见到中毒颗粒。
    五、诊断
    有上述全身及局部的临床表现，尿液检查及尿细菌学检查阳性,可明确诊断。
    六、鉴别诊断
    (一)全身性感染疾病  有些尿路感染的局部症状不明显，而全身急性感染症状较突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。
    (二)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿感作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕．伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史．在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱一输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等．
(三)肾结核  本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶x线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿感并存。尿感经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

(9～10题共用题干)?(2003)
女性，32岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。?
9.尿液检查对诊断有决定性意义的是?
A.血尿?
B.脓尿?
C.尿普通细菌培养?
D.尿沉渣找结核杆菌?
E.尿细胞学检查?
答案：D?(2003)
解析：尿路感染抗生素治疗无好转，应考虑结核感染。?
10.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的检查是?
A.B超?
B.静脉尿路造影?
C.逆行肾盂造影?
D.CT?
E.MRI?
答案：B?(2003)
解析：B超、逆行肾盂造影、CT、MRI仅能了解肾脏形态，不能了解肾功能。故选B。

    (四)尿道综合征  患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75％，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等；②非感染性尿道综合征：约占25％，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。
    七、治疗
    急性肾盂肾炎的治疗关键是抗生素的正确应用,包括始时间，换药或与其他抗生素联合应用的时机，持续使用时间等。  
(一)用抗生素前先留尿培养标本，当高热寒战严重时应同时采集血培养标本，随后则根据病情轻重，可能感染细菌等，依经验选用抗生素。如48小时体温未见下降趋势，应换抗生素或加用另一种抗生素。待尿细菌培养及药物敏感试验结果后，再调整抗生素种类，疗程为l0一l4天。治疗结束前数天应作尿培养，如果阴性，每周复查～次尿培养连续3次，至第六周再查一次，如仍阴性，则为完全治愈，如某次阳性，则应重复疗程。

3.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列哪项正确?
A.接诊后立即给予抗生素治疗?
B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素?
C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗?
D.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗?
E.做血培养，待结果报告后选用抗生素?
答案：C?
解析：尿路感染在未有药敏结果前选用G-菌有效的抗菌药物。


    (二)抗菌药的选甩肾盂肾炎常选用的抗菌药有：
    1．氨基苷类  主要用于革兰阴性杆菌，常用的氨基苷类抗生素有卡那霉素0．5g／次，每日两次肌注，庆大霉素为3～5mg／(kg•d)，类似的抗生素有阿米卡星(丁胺卡那霉素)、立克菌星等，剂量不同但均有抗生素后效应，即可将两次剂量一次给予。氨基苷类抗生素有耳毒性和肾毒性。
2．头孢菌素类  皮试阳性及青霉素过敏者都不能用。第一代头孢菌素，主要用于革兰阳性球菌，头孢唑啉钠，成人每口 2～4g，分2—4次静脉滴注；第三代头孢菌素，主要用于革兰阴性杆菌，也可用于球菌感染，头孢哌酮钠，成人每日4—9g．静脉滴注；头孢三嗪，成人每日1一2g，重症时2—4g，分两次静脉滴注，也可一次给予；头孢他啶，成人每日1．5—6g，分2—3次静脉滴注；头孢噻肟，成人每天2～8g，分2—4次静脉滴注；第二代头孢菌素头孢呋辛，对球菌杆菌均有效，且在泌尿系统浓度高，成人每日3—6g，分2～4次静脉滴注，口服每日2次，每次0．25—0．5g。

6.女，32岁，发热、腰痛、尿频、尿急一个月，近3天全身关节酸痛、尿频、尿急加重。体检：体温39．5℃，白细胞13×109／L，中性粒细胞86％，尿培养大肠杆菌阳性，诊断为大肠杆菌性尿路感染。应首选?
A.青霉素?
B.红霉素?
C.灰黄霉素?
D.头孢曲松?
E.林可霉素?
答案?
解析：较严重的肾盂肾炎宜采用肌注或静脉应用抗生素，大肠杆菌为革兰阴性杆菌，应选用针对革兰阴性杆菌的药物。故选头孢曲松。?


    3．青霉素类  用于对新型青霉素I不耐药金黄色葡萄球菌，一定要先作皮试，有青霉素过敏史者禁用。苯唑西林(新型青霉素Ⅱ)，成人每日4—12g，分2～4次静脉滴注。对革兰阴性杆菌也可用阿莫西林(羟氨苄青霉素)，成人每日1．5—4g，分3—4次口服，哌拉西林(氧哌嗪青霉素)，成人每日8—16g，分4次静脉滴注；替卡西林，成人每日4—6g，分3～4次肌注，重症成人每日l2—14g，分2—4次静脉滴注。
    4．磺胺类药物  对革兰阴性及阳性细菌，球菌或杆菌均有效，尤其是对泰能耐药的黄麦芽甲单胞菌有效，磺胺甲基异恶唑(新诺明)，成人每日2g，分2次口服；磺胺异恶唑．成人每次lg，每8小时一次，首次加倍；．复方磺胺甲基异恶唑，。成人每次2片，每日2次。
    5．喹诺酮类：抗菌药抗菌谱广，l4岁以下儿童及孕妇禁用，因其影响软骨发育。环丙沙星，重症感染每次0．2g，每l2小时一次静滴。
    6．泰能(亚胺硫霉素一西拉司丁)  为广谱抗生素和肾去氢肽酶抑制剂的复合物，主要用于病菌不明的重症感染，或对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染，成人每日2～4g，分2-4次静滴。
7．万古霉素  主要用于治疗肠球菌、表皮葡萄球菌及耐药金黄色葡萄球菌感染，成人每日l一2g，分2次静滴。

[ZL]  7?男，18岁，因腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛而求治。检查后诊断为大肠杆菌所致的泌尿系感染，应首选?
A.诺氟沙星    ?
B.红霉素    ?
C.青霉素?
D.头孢氨苄?
E.苯唑西林?

让医梦飞

第三十九单元 下丘脑一垂体疾病

第一节  垂体腺瘤

    脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。以垂体腺瘤占绝大多数，腺癌罕见。无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20％，在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0％，CT扫描及MRl的普遍使用，无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。
   
一、垂体腺瘤的分类
    既往根据苏木精一伊红染色(HE染色)，在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤，这种分类常与临床不一致，例如病理上同为嫌色细胞腺瘤，临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。目前，根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能，将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类，腺瘤直径>10mm的为大腺瘤，<10mm的为微腺瘤。功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、，有激素过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性(例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤)、无激素分泌过多的临床表现(表7—39—1)。

                                          表7—39—1                                      
功能状态      分泌细胞      分泌激素    肿瘤命名            临床症状群        
功能性        PRL细胞      PRL    催乳素腺瘤      闭经一泌乳综合征(女)
性功能减退(男)  
GH细胞      GH      生长激素腺瘤      肢端肥大症、巨人症
ACTH细胞      ACTH    促肾上腺皮质激素腺瘤    库欣病(皮质醇增多症)
ACTH／LPH细胞    ACTH／LPH    促肾上腺皮质激素一促  Nelson综合征
                              脂素腺瘤
TSH细胞    TSH    促甲状腺激素腺瘤    垂体性甲状腺功能亢进症
Gn细胞    FSH／LH    促性腺素腺瘤        性功能低减症
混合性    两种或两种以    混合性腺瘤  上列一种表现为主的混合症群
                          上激素
无功能细胞  无激素分泌或分泌的激素无生物活性    无功能垂体腺瘤  
                                                                              

    无症状，常偶而被发现；成人垂体前叶功能低减；儿童生长、发育障碍；颅神经及下丘脑压迫症群；尿崩症(较少见)
    •一个分泌细胞内有2种激素颗粒．或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。
    • 无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素(a一亚单位的腺瘤，糖蛋白激素(a一亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳索腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤。
  
二、 垂体腺瘤的临床表现
  临床表现与患者的年龄、性别、肿瘤大小及腺瘤的激素分泌功能有关，可无明显症状被偶然发现或发现时肿瘤已很大，也可激素分泌过多的典型表现而较早得以诊断。
      1．PRL分泌过多  PRL腺瘤(Prolactinoma)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的l0～l5倍。

例题.有功能的垂体腺瘤最常见的是（2001）
A.ACTH瘤?  
B.TSH瘤?
C. GH瘤?
D.PRL瘤?
E.FSH／LH瘤?
答案：D?（2001）

协和习题．在功能性垂体瘤中，最常见的是
A生长激素瘤
B生长激素泌乳素混合瘤
C泌乳素瘤
D促甲状腺素瘤
E促肾上腺皮质激素瘤
答案；C  

    女性：典型表现是闭经一泌乳综合征，患者继发性闭经，不育，持续触发泌乳，性欲减退，体重增加，可有糖耐量低减，病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约l／4由于高PRL血症、PRL瘤。微腺瘤比大腺瘤多见，大腺瘤占l／3。
    男性：性腺功能低减，有性欲减退、阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、精子生成减少、男性不育、体力下降、发胖，部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。早期仅有性欲减退，不被注意、不易发现，待就诊时都已发展成大腺瘤。
青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。

协和习题．19岁，女性患者，因原发性闭经就诊，查体：女性体态，双乳Ⅲ期(乳核大于乳晕)，触发泌乳征阳性，化验：血雌二醇正常范围低值，血泌乳素水平210ug/L，垂体明正常，B超示：子宫体积小，最可能的诊断是
A子宫源性闭经
B卵巢性闭经
C下丘脑垂体性闭经
D垂体泌乳素分泌微腺瘤
E以上都不是
答案；D

    2．GH分泌过多  GH分泌腺瘤长期过度地分泌生长激素使软组织、软骨和骨骼过度生长及引起一系列代谢紊乱。GH分泌过度始于青春期前、骨骺尚未愈合时，表现为巨人症；GH分泌过度始于成年后则为肢端肥大症；若GH分泌过度始于青春期前、延续到成年后，则为肢端肥大性巨人症。
    巨人症：全身性均匀性身材高大、生长过速，70％以上自幼身材高大，有的25～32岁还在长高。部分病人青春发育障碍(原发闭经或男性第二性征缺乏)、也有的性发育较早、性欲亢进。早期体力过人、多汗、基础代谢率高，可继发糖尿病。我国巨人症成年身高女性>185cm、男性>200cm，儿童巨人症的身高比同年龄同性别身高均值+2SD还要高10cm以上。生长高峰过后几年开始衰退、渐消瘦、四肢肌肉萎缩无力、驼背、性功能低减。巨人症预后不良，常因心力衰竭、心律紊乱或合并感染等原因夭折。不经治疗，平均寿命约28岁。
    肢端肥大症：起病缓慢的进展性疾病，由鞋帽嫌紧、体重增加，渐发展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大门齿稀疏、眉弓颧骨突出、下颌延长、反咬合：面貌变丑陋，全身皮肤粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。内脏肥大、桶状胸，可出现?****亟诓”浜凸亟谕础⒓∪馑嵬矗?院蟀楦哐?埂⒍?鲇不??0％有糖尿病或糖耐量低减。声带肥厚，语音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲减退，可因心力衰竭、心脑血管意外、感染、糖尿病酮症酸中毒等死亡。肢端肥大症约30％血PRL水平升高，20％左右血糖蛋白激素a～亚单位水平升高。
    3．ACTH分泌过多  垂体性皮质醇增多症(见库欣综合征)。
    4．TSH分泌过多  垂体性甲状腺功能亢进症，临床TSH瘤很少见。有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般无突眼。特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。
(二)垂体前叶功能低减表现  垂体腺瘤对周围正常垂体组织的压迫、侵蚀使有关垂体激素分泌减少，相应的垂体靶腺萎缩。受损垂体激素的顺序和严重性是GH>GnH>ACTH及TSH。

协和习题．腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早
A促性腺激素
B促肾上腺皮质激素
C促甲状腺激素
D泌乳素
E生长激素
答案；A


    临床上见性腺、甲状腺及肾上腺等一个或二个以上靶腺继发性功能低减(参阅腺垂体功能减退节)。在儿童则性成熟障碍、垂体性(生长素缺乏性)侏儒。病人血中垂体及其靶腺激素水平低，垂体功能兴奋试验呈低反应。
    垂体前叶功能低减是无功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表现。
    (三)垂体周围组织结构受压迫表现
    1．头痛  肿瘤增大，压迫鞍膈、血管引起，2／3以上大腺瘤患者头痛。巨大垂体瘤引起颅内压增高时，有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐，头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。
2．视功能障碍  视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩，尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。

1．偏盲型视野缺损最常见于?(2004)
A.糖尿病性视神经乳头水肿?
B.Graves病浸润性突眼?
C.嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血?
D.垂体腺瘤鞍上发展?
E.希恩(Sheehan)综合征垂体梗塞?
答案：D?(2004)


    3．海绵窦压迫  腺瘤向两侧发展压迫、侵蚀海绵窦，累及Ⅲ、Ⅳ、V(第1、2支)及Ⅵ颅神经。可见眼球运动障碍；突眼、复视、斜视、瞳孔扩大、眼睑下垂、三叉神经痛等，可缓慢发生，也可因肿瘤出血而急骤发生。
    4．下丘脑压迫及颅内压增高。腺瘤向鞍上发展侵及下丘脑，出现肥胖、嗜睡、多食或厌食，或可有尿崩症、体温调节障碍。压迫Ⅲ脑室、室间孔阻塞可有脑积水、颅内压增高。
    5．脑脊液鼻漏。少数垂体腺瘤向下生长破坏鞍底、穿过蝶窦，造成脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎造成严重后果。，
    (四)垂体卒中  脑垂体卒中几乎都发生在垂体瘤患者、是因垂体腺瘤出血(或梗死)。患者突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降、视野缺损，甚至失明、眼球突出、颅神经麻痹。严重者神志障碍、昏迷、颅压增高、肾上腺皮质功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂体功能低减，激素分泌过多的表现可能减轻或痊愈。
    垂体卒中也有“寂静”型的，病人无明显自觉症状或仅有不严重的头痛史，在影像学检查时被发现。
  
三、诊断
    垂体腺瘤的诊断关键的是要熟悉垂体腺瘤的临床表现，想到垂体腺瘤的可能性，作进一步检查或转到专科确诊。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大症、巨人症、库欣病的典型临床表现较易发现。无功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏诊，常见的例如因视功能障碍就诊于眼科，长期按“球后视神经炎”治疗；因闭经就诊于妇科，予以女性素周期治疗而促使垂体腺瘤快速增大。
    进一步的检查主要是：
  (一)垂体及／或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验  非应激情况下，血中PRL水平正常值20—30tug／L，垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高、都在150-200ug／L以上，瘤体越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像学无垂体腺瘤时，为高PRL血症(一般PRL水平<150ug／L)，可能是未被发现的微小PRL分泌腺瘤，也需除外药物、应激等的影响，应长期随诊观察。肢端肥大症和巨人症，血中GH、IGF—I水平升高、巨人症时GH水平较正常人基础值升高可达l00倍以上。葡萄糖抑制试验当增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常，可确诊GH瘤病情有活动性。垂体ACTH分泌腺瘤、库欣病时血和尿中皮质醇增高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制是库欣病的确诊试验。
    垂体靶腺激素测定，例如：性腺、甲状腺和肾上腺皮质激素的测定可帮助了解垂体功能的亢进或低减。
    对结果判断必须注意药物的影响、各实验室的测定方法和正常值、激素分泌的昼夜节律、病人是否处在应激情况下等可能影响测定结果的各种因素。    ．
    (二)影像学检查  目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描，可鉴别肿瘤的大小、位置、形状、囊变、出血、鞍外发展、海绵窦浸润、空鞍等及用于治疗后的复查，MRI优于CT，增强扫描可提高检出率，3cm的微小腺瘤也能发现。头颅X线平片或多层断层摄片蝶鞍扩大或双鞍底不能区分垂体占位病变或空蝶鞍、微腺瘤大多不能显示。核素显像对微腺瘤不敏感。气脑造影和脑血管造影已基本被MRI和CT检查取代。原发性甲状腺功能低减、原发性性腺功能低减时反馈性垂体腺增大及鞍区其他肿瘤需鉴别。
    (三)视力视野发眼底检查  其中视野缺损有定位意义，双颞侧偏盲是典型视交叉受压，也可同名偏盲、单眼盲。视野缺损虽大多是大腺瘤鞍上发展压迫视交叉的表现，有时可能是血运丰满的微腺瘤早期症状，视野也是判断疗效的一个指标。每例垂体瘤都应做视野检查。
   
四、垂体腺瘤的治疗
    治疗目的是去除或减少功能性垂体腺瘤激素分泌过度对全身脏器和代谢的影响；去除或破坏肿瘤，以解除或减轻压迫症状、尤其对视神经交叉的压迫；恢复或保护残余垂体功能；防治因垂体功能低减、垂体卒中、糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管病变、感染等影响生活、工作和寿命。
    (一)手术治疗  除了PRL瘤外，手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90％，不经脑、创伤小、手术死亡率低、效果较好，尤适用中、小腺瘤，对微腺瘤有可能全摘除并保留垂体功能，疗效达40％～80％。复发率仍较高，尤其是浸润性生长的大腺瘤。
经额开颅垂体瘤大部切除、视交叉减压手术，用于蝶鞍外发展的大腺瘤，有明显视交叉压迫或其他颅神经压迫及垂体卒中时。术后一般均需加用放射治疗来抑制残余肿瘤、防治肿瘤复发。

例题．男，38岁。性欲减退、阳萎3年，近1年轻度头痛。头颅磁共振(MRI)检查发现高2．8cm垂体大腺瘤、压迫视神经交叉、浸润左侧海绵窦．第二天晨取血查垂体及其靶腺功能后接受了γ-刀垂体外照射放射治疗。5天后化验报告血睾酮水平O.7mmol／L，FSH及LH均<2mU／L(垂体-性腺轴功能减低)，血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均无特殊。符合垂体无功能性大腺瘤．本例垂体腺瘤治疗
    A．采用γ-刀放射治疗是合理的选择
  B．用睾酮类药物替代治疗后再放射治疗
    C．首选溴隐亭等多巴胺激动剂治疗
    D．手术治疗后加用放射治疗
    E．无功能性垂体腺瘤可暂不处理，观察1～2年
答案：D
解析：垂体无分泌功能腺瘤，以往称系统嫌色细胞瘤，占垂体腺瘤的 20％～35％，因缺乏血浆激素水平而临床症状不显著，但现在发现无分泌功能垂体腺瘤内有特殊的糖蛋白亚单位，故有人假设无功能性垂体腺瘤可能是特殊糖蛋白肿瘤。无分泌功能细胞腺瘤生长缓慢，不产生内分泌症状，往往到肿瘤较大，出现压迫、侵袭症状时方被确诊。无分泌功能细胞腺瘤确诊时往往已较大,首选手术切除；但因常伴有硬膜侵犯及骨质破坏，即使手术显微镜下包膜内肿瘤全切除，术后影像学检查证实肿瘤无残留及复发，仍难以达到组织学治愈，因此为提高和巩固疗效，防止复发，多主张术后放射治疗。


共用题干(9～10题)
14岁，男性患者，因近5～6年身材过长，近2年头痛，视力下降伴多饮，乏力就诊，查：身高l94cm，血糖(FBG)10．1 mmol／L，蝶鞍矢状位CT示垂体增大向鞍上发展，临床诊断：巨人症，垂体生长激素瘤
协和习题．下述哪项是错误的
A血生长激素升高
B馒头试验中生长激素不降低
C继发性高血糖对胰岛素治疗反应良好
D血磷升高
E TRH刺激试验中生长激素升高
答案；C
协和习题．下述哪种治疗对该患最适宜
A溴隐亭
B放疗
C经蝶垂体瘤手术
D经额垂体瘤手术
E经额手术及术后放疗
答案；E

    (二)放射治疗  主要采用垂体外照射、直线加速器多野照射，组织量50Gy／5—6周，有效率80％以上。但出现疗效慢、激素分泌逐渐减少，肿瘤逐渐缩小。主要用于垂体腺瘤术后补充治疗。γ一刀．x一刀是近年新开展放疗，尚处于积累经验中。经蝶或经额手术将放射性核素植入垂体内的内照射因副作用较多，现已少用。放射治疗垂体肿瘤在出现疗效的同时垂体功能低减也常常发生。
(三)药物治疗  是20世纪70年代初开始发展起来的、进展很快。其中多巴胺激动剂溴隐亭(bromocriptine)治疗PRL分泌瘤是最成功的第一个药物。目前药物治疗是垂体PRL瘤的首选治疗，有效率达90％，不仅可使血PRL水平恢复正常，抑制泌乳，而且使垂体PRL瘤缩小(甚至达到影像学上消失)、恢复月经和生育。但停药后大多数患者高PRL血症和肿瘤增大再现，因而需长期维持用药。溴隐亭同类药或作用相似的不同结构的药物(如诺果宁、cabergoline、培高利特)抑制PRL效果更强、副作用更小。该药对部分肢端肥大症也有效。

协和习题．30岁，女性，经蝶窦行垂体泌乳素瘤手术2个月，放疗后l个月，血泌乳素123ug/L，下述哪种治疗最适合
A左旋多巴治疗
B溴隐亭治疗
C赛庚啶治疗
D再次放疗
E行经额垂体瘤手术
答案；B  


    人工合成的生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)治疗肢端肥大症有效。大部分病人的病情活动性被控制，头痛、出汗、关节痛缓解，软组织肥厚、关节软骨增厚减轻，睡眠呼吸暂停减轻，血GH水平大都降至正常范围，血IGF—I水平也下降，但有胆囊结石发生率高、每天需皮下注射3次等，限制了长期应用。最近已有长效的生长抑素类似物制剂(Lan—reotide、Somatostatin LAR)只需2周或4周注射一次，可有效降低血生长激素水平，副反应也比奥曲肽小，术前短期使用可能提高手术疗效。库欣病虽有赛庚啶、酮康唑、氨基导眠能、米妥坦等多种药物治疗，但仅能使皮质醇分泌增多短期减少，目前主要是用作辅助治疗手段，或用于手术前准备。
    (四)垂体靶腺功能低减的治疗  根据甲状腺、肾上腺和性腺功能低减情况，以缺什么补什么的原则，以适当的激素补充治疗，常用药物为强的松、甲状腺素(或甲状腺片)、长效睾酮和女性素类。垂体腺瘤围手术期需给予肾上腺皮质激素。尿崩症时以口服DDAVP(去氨加压素)优于长效尿崩停或其他口服药。

让医梦飞

第九单元　肺脓肿

一、病因和发病机制
    急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。按感染途径分以下三种。
（一）吸入性肺脓肿    即原发性肺脓肿。吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功能下降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其病原菌厌氧菌感染达80%以上2006-2-053)。

2．原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(2003)
A.大肠杆菌?
B.葡萄球菌?
C.粪球菌?
D.厌氧菌?
E.星形诺卡菌?
答案：D?(2003)
2006-2-053．吸入性肺脓肿最常见的病原菌是
A．肫炎克雷白杆菌   
B．肺炎球菌，   
C.大肠杆菌  
D.葡萄球菌   
E.厌氧菌
答案;E

53?原发性肺脓肿最常见的病原菌是?
A?厌氧菌?
B?大肠杆菌?
C?绿脓杆菌?
D?肺炎克雷白杆菌?
E?金黄色葡萄球菌
答案：A??

发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐位常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。
（二）继发性肺脓肿    继发于：①细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。
（三）血源性肺脓肿    败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿，常见细菌为葡萄球菌、链球菌。
二、临床表现
（一）急性肺脓肿    急性起病（70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。

1．急性肺脓肿最具特征的症状是?
A.畏寒高热?
B.咳嗽伴咯血?
C.呼吸困难?
D.咳大量脓臭痰?
E.咳嗽伴胸痛?
答案：D?
4．男，38岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，可能的诊断是?
A.原发性肺脓肿?
B.血源性肺脓肿?
C.急性脓气胸?
D.干酪性肺炎?
E.金黄色葡萄球菌肺炎?
答案：A?
解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。

    体征：病变小，部位深，肺多异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音，如空洞较大、接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。因胸膜表面多有纤维渗出，常可听到胸膜摩擦音。如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿破溃至胸腔，可查到液气胸体征。
（二）慢性肺脓肿    病程迁延3～6个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（趾）较急性者常见。

54? 性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是
A?肺部闻及支气管呼吸音?
B?肺部叩诊呈鼓音?
C?肺部呼吸音减弱?
D?肺部闻及湿啰音?
E?杵状指?
答案：E??

    （三）血源性肺脓肿    畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极度少咯血，肺多无异常体征。多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。
三、实验室和其他检查
（一）血象    急性肺脓肿白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%上。核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
    （二）细菌检查    有助于选择有益抗生素。行痰培养时，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。
（三）X线检查    早期误吸入相应肺段呈大片浓密膜糊浸润阴影，边缘不清，其中心部密度略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性，周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。血源性肺脓肿时在两肺或一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有空洞及液平面或局限炎症块。并发脓气胸（更常见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。

    （四）纤支镜检查    有助于病因、病原学诊断和治疗。如为异物，可取出异物；疑为肿瘤阻塞，可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。

让医梦飞

第三十一单元  贫血


  
一、贫血概论

  (一)诊断标准
  贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值，以血红蛋白浓度较为重要。依据我国的标准，血红蛋白测定值：成年男性低于120g／L、成年女性低于110g／L、妊娠期低于l00g／L，可诊断为贫血。

协和习题1．贫血是外周血单位体积中（答案：D）
A红细胞数低于正常
B红细胞压积低于正常
C红细胞数及血红蛋白量低于正常
D红细胞数，血红蛋白量和红细胞压积低于正常
E循环血量较正常者减少

协和习题2．根据国内标准，血红蛋白测定值下列哪项可诊断为贫血（答案：B）
A成年男生低于l30g/L
B成年女性低于ll0g/L
C妊娠期低于105 g/L
D 哺乳期低于ll5 g/L
E初生儿至3个月低于150g/L

1.诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于?(2002)
A.140 g／L?
B.130 g／L?
C.120 g／L?
D.110 g／L?
E.100 g／L?
答案：D?(2002)

[ZL] 2?重度贫血的血红蛋白浓度是（2005）?
A?＜30 g／L?
B?30～59 g／L?
C?60～89 g／L?
D?90～100 g／L?
E?＞100 g／L?
答案：B（2005）  解析：贫血分为轻度、中度、重度、极重度，分别对应答案选项中的D、C、B、A，故本题   
选B。

   
(二)分类
    1．按病因及发病机制分类
(1)红细胞生成障碍：①干细胞复制和分化异常：造血干细胞(再生障碍性贫血)，红系祖细胞(纯红细胞再生障碍性贫血)；②分化细胞生成和成熟障碍：DNA合成障碍(维生素B12缺乏和叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血)，血红蛋白合成障碍(血红素合成障碍所致的缺铁性贫血，珠蛋白合成障碍所致的海洋性贫血)；③原因不明或多种机制：铁粒幼细胞性贫血、慢性病贫血、骨髓病性贫血等。
(2)红细胞破坏过多：详见溶血性贫血。
(3)失血：急性失血性贫血，慢性失血性贫血。

协和习题3．根据病因及发病机制贫血可分为（答案：C）
A红细胞生成减少、造血功能不良两类
B红细胞生成减少、造血功能不良及红细胞破坏过多三类
C红细胞生成减少、红细胞破坏过多及失血三类
D红细胞生成减少、溶血，失血，再障及缺铁等五类
E红细胞生成减少、红细胞过度破坏、失血及造血功能不良四类

协和习题4，按贫血的病因机制下列哪项组合是错误的（答案：A）
A红细胞破坏过多～慢性感染性贫血
B红细胞生成减少～再生障碍性贫血
C红细胞慢性丢失过多一慢性病性贫血
D骨髓红细胞生成被干扰一伴随白血病的贫血
E造血原料缺乏一巨幼红细胞贫血


?(8～9题共用选项) （2006）?
A.再生障碍性贫血      ?
B.巨幼细胞性贫血    ?
C.缺铁性贫血?
D.慢性失血性贫血      ?
E.海洋性贫血?
[ZL]8．叶酸缺乏引起的贫血是物
答案：B
[ZL] 9．珠蛋白生成障碍引起的贫血是
答案：E


（13～14题共用备选答案) （2003）
A．再生障碍性贫血
B．巨幼细胞贫血
C．缺铁性贫血
D．慢性失血性贫血
E．海洋性贫血
[ZL] 13?叶酸缺乏性贫血?
答案：B（2006）?
[ZL] 14?珠蛋白合成障碍性贫血?
答案：E（2006）?


  2．按细胞形态学分类(表7—31—1)。

                        表7—31—1贫血的细胞形态学分类                                
类型            MCV(um3)    MCH(Pg)    MCHC(％)                                
大细胞性贫血    >100          >32    32—35    巨幼细胞贫血
正常细胞性贫血    80-100      26-32    31～35    再生障碍性贫血 急性失血性贫血
小细胞性贫血      <80        <26    31～35    慢性病贫血
小细胞低色素性贫血    <80      <26      <30      缺铁性贫血  铁粒幼细胞性
                                                贫血  海洋性贫血               

协和习题56．贫血病人血红蛋白50g/L，血细胞比容20％，白细胞4．8×109／L，网织红细胞2％，红细胞平均体积76fl，MCHC(红细胞平均血红蛋白浓度)0．24，血小板l20×109／L。最可能诊断是（答案：D）
A甲状腺功能减退所致贫血
B再生障碍性贫血
C溶血性贫血
D缺铁性贫血
E巨幼红细胞性贫血

[ZL] 10?男性74岁，渐进性乏力伴面色苍白2个月。查体为贫血貌，有反甲，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心率102次／分，肝脾肋下未触及。血常规Hb 79 g/L，RBC 2.82×1012／L，MCV 78 fl，WBC 5.0×109／L，血小板220×109／L，首先考虑?（2002）
A.缺铁性贫血    ?
B.再生障碍性贫血    ?
C.海洋性贫血    ?
D.巨幼细胞贫血  ?
E.溶血性贫血?
答案：A（2002）?
解析：患者巩膜无黄染，不支持溶血性贫血；白细胞、血小板正常，不支持再障，红细胞体积明显缩小，不支持海洋性贫血和巨幼贫；病人为小细胞低色素贫血，故选A。

[ZL] 6．下列属于正细胞性贫血的是（2006）
A．缺铁性贫血
B.巨幼细胞贫血
C.再生障碍性贫血
  D．铁粒幼细胞性贫血
  E．珠蛋白生成障碍性贫血
答案：C
解析：缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血性贫血均为小细胞低色素贫血，巨幼细胞贫血为大细胞性贫血，因此答案为C

27．下列属于正常细胞性贫血的是(2005)
A．急性失血性贫血?
B．骨髓增生异常综合征?
C．缺铁性贫血?
D．慢性失血性贫血?
E．铁粒幼细胞性贫血?
答案：A?(2005)
解析：缺铁贫，铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血、慢性失血性贫血为小细胞低色素性贫血，急性失血性贫血为正常细胞性贫血，骨髓增生异常综合征为大细胞性贫血。

21.不属于小细胞性贫血的是(2001)?
A.缺铁性贫血?
B.海洋性贫血?
C.慢性感染性贫血?
D.铁粒幼细胞性贫血?
E.再生障碍性贫血?
答案:E?(2001)
解析：AA可以是正细胞正色素性贫血，海洋性贫血是红细胞呈靶形细胞，呈小细胞低色素性。


（7～9题共用选项）（2000）?
A．营养性巨幼红细胞性贫血    ?
B.营养性缺铁性贫血    ?
C.溶血性贫血?
D.再生障碍性贫血?
E.生理性贫血?
[ZL] 7?末梢血象中红细胞数目降低比血红蛋白量降低更明显的是?
答案：A（2000）
解析：?红细胞数目降低程度大于血红蛋白降低的贫血为大细胞性贫血，故本题选A.
[ZL] 8. 末梢血象中血红蛋白量降低比红细胞数目降低更明显的是? 答案：B（2000）
解析：血红蛋白降低程度大于红细胞数目降低的贫血为小细胞低色素贫血，故本题选B.
[ZL] 9.不需要进行特殊治疗的是?
答案：E（2000）
解析：生理性贫血程度较轻，对人体多无明显影响，可自行恢复，不需特殊治疗。?

贫血的临床表现没有什么特异性，而且很直观，故考题很少涉及。贫血的诊断很简单，一个血常规检查就可以完成了，其重点应强调的是病因检查，这一点往往比较难。至于其治疗方面，咱们大夫都知道，贫血就输血呗，再外加病因治疗，这样也就可以了。这几方面都是很常规的东西，历年也没有考题涉及，所以在这就不详细讲了。大家看一下，重点记忆一下红色字体的部分就可以了。

  (三) 临床表现 贫血是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病均可引起贫血。贫血时因血红蛋白减少，皮肤、粘膜可出现苍白。红细胞的主要功能是携氧，因此，贫血可出现因组织缺氧引起的一系列症状及缺氧所致的代偿表现。呼吸循环系统：心跳、气短，心率加快、心前区收缩期杂音、脉压加大、心脏扩大，心电图可出现窦性心动过速、S-T段压低、T波倒置等，严重者可发生贫血性心脏病、心力衰竭；神经肌肉系统：头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退及乏力等；消化系统：食欲不振、厌食、腹胀；泌尿生殖系统：多尿、性功能减退及月经紊乱等。贫血的症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。
  (四)诊断步骤 通过对病史、体格检查及实验室检查进行综合分析，做出贫血的诊断。
  诊断的基本步骤包括：确立贫血，明确贫血的分类及病因学诊断。
  (五)治疗原则
  1．针对病因进行治疗  即治疗原发病，是贫血的根本性治疗。
  2．针对发病机制进行治疗。
  (1)补充造血因子：缺铁性贫血者用铁剂治疗，缺乏维生素B12或叶酸引起的巨幼细胞贫血者补充维生素B12或叶酸，肾性贫血者可用红细胞生成素。
  (2)造血干细胞移植：适用于再生障碍性贫血等。
  (3)免疫抑制剂：适用于免疫机制发生的贫血，可选用肾上腺皮质激素(温抗体型自身免疫性溶血性贫血)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和环孢菌素A(再生障碍性贫血)等。
  (4)手术治疗：脾切除适用于遗传性球型红细胞增多症和内科治疗效果不佳的自身免疫性溶血性贫血等，以去除破坏红细胞和合成抗体的场所。部分纯红细胞再生障碍性贫血通过切除胸腺可获得缓解。
3．支持疗法 输血是缓解贫血的有效方法，适用于急性失血所致贫血和慢性贫血。红蛋白低于60g／L和出现明显组织缺氧表现是输血的指征。应推广成分输血，根据具体病情，选择全血、压缩红细胞、血小板等。自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿输血时有发生溶血的可能，有时需输洗涤红细胞。要注意输血并发症，特别是输血反应、输血传染病及长期反复输血引起的继发性血色病。  

  
二、缺铁性贫血   
  (一)铁缺乏症的概念 缺铁首先引起贮存铁缺乏，继而发生红细胞内缺铁，最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。
   
  协和习题10．体内缺铁初期的最早最可靠的诊断依据是（答案：D）
A典型的小细胞低色素性贫血血象
B血清总铁结合力增高
C血清铁减低
D骨髓贮存铁减少或缺乏
E血清转运铁蛋白饱和度下降
缺铁的临床经过：体内铁贮存减少—细胞内缺铁—造血原料减少（缺铁性贫血）

(二)铁代谢   
  1．来源  ①食物：正常人每天食物中含铁量l0～15mg，5％～l0％被吸收；②内源性铁：主要来自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg。   
2．吸收  动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁才便于吸收（广告词：VitC和铁搭档）。咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。（叶酸的吸收部位与铁一致，VitB12的吸收部位为回肠）铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。


协和习题8．下列除哪项外都能抑制铁的吸收（答案：D）
A咖啡
B蛋类
C茶
D维生素C
E菠菜

协和习题6．正常人消化道内铁吸收效率最高的部位是（答案：B）
A胃
B十二指肠及空肠上部
C空肠
D回肠
E回盲部

2006-3-010．有关铁的描述，正确的是
A．食物中的铁以二价铁为主
B．肠黏膜吸收的铁为二价铁
C．转铁蛋白结合的铁为二价铁
D．体内铁蛋白中结合的铁为二价铁
E.血红蛋白中的铁为三价铁
答案：B （食物中的铁以三价为主，在酸性环境中还原为二价吸收，后经铜蓝蛋白氧化为三价，并与转铁蛋白结合，进入细胞后，铁与转铁蛋白分离并还原为二价，参与形成血红蛋白。三---二---三---二---三，开始为三，最后为三。）


3．转运  借助于转铁蛋白，生理状态下转铁蛋白仅33％～35％与铁结合。血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白称为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

协和习题7．血浆中能与铁结合的转铁蛋白称为（答案：E）
A转铁蛋白饱和度
B未饱和铁结合力
C铁蛋白
D转铁蛋白
E总铁结合力

4．分布和贮存  正常成年人体内含铁量男性为50mg／kg，女性为35mg／kg。血红蛋白铁约占67％，肌红蛋白铁约占3．5％，贮存铁29.2％，组织铁、含铁酶含量甚低。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓。贮存形式有两种：铁蛋白和含铁血黄素。前者能溶于水，主要在细胞浆中；后者不溶于水，可能是变性的铁蛋白。


协和习题9．关于贮存铁，下列哪项是错误的（答案：E）
A以铁蛋白和含铁血黄素形式存在
B铁蛋白主要在细胞浆中
C含铁血黄素可能是变性的铁蛋白
D体内铁主要贮存在肝脾骨髓
E铁蛋白不溶于水，由皮肤细胞代谢   
28．下列属于贮存铁的是?
A．血红蛋白铁?
B．肌红蛋白铁?
C．转铁蛋白结合的铁?
D．乳铁蛋白结合的铁?
E．含铁血黄素?
答案：E?
解析：贮存铁包括铁蛋白和含铁血黄素。

    5．排泄  主要由胆汁或经粪便排出，考题从未涉及。  
    (三)病因和发病机制  考题涉及比较少，了解即可
    1．摄入不足而需要量增加  主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。   
    2．慢性失血  主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿。
3．吸收不良  胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。  

7.缺铁性贫血最常见的病因是?(2003)
A.慢性胃炎?
B.慢性肝炎?
C.慢性溶血?
D.慢性感染?
E.慢性失血?
答案：E?(2003)
解析：慢性失血是缺铁贫最常见原因之一，此外有营养因素、吸收障碍。


(四)临床表现 除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。常见表现有粘膜损害，有口角炎、舌炎、咽下困难及外胚叶组织营养缺乏的表现，如皮肤干燥、毛发枯、反甲等。还可出现神经、精神系统表现，如嗜异食癖。   


29．在下列缺铁性贫血的临床表现中，属于组织缺铁表现的是(2005)?
A．头晕?
B．眼花?
C．心悸?
D．异食癖?
E．气短?
答案：D

协和习题64．女性，26岁，头晕一年，吞咽困难半年，舌乳头萎缩（缺铁），血红蛋白50g/L（贫血），血小板l30 × 109/L，白细胞5．0×109/L，中性粒70％，淋巴30％，应考虑什么病（答案：C）
A食管癌并发贫血
B巨幼细胞性贫血
C缺铁性贫血
D铁粒幼细胞性贫血
E以上都不是

[ZL] 18?缺铁性贫血患者，最可能出现的体征是（2004）?
A肝脾肿大?
B.淋巴结肿大?
C.舌乳头萎缩?
D.指甲变薄变脆?
E.胸骨压痛?
答案：D（2004）?


  (五)实验室检查   
  1．小细胞低色素性贫血，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大。常伴有轻度血小板升高严重病例可出现三系细胞减少。  

[ZL] 6?一孕妇，26岁，妊娠7个月，贫血，头昏，纳差， Hb 45 g/L，RBC 25×1012?/L，血常规提示：小细胞低色素贫血。其贫血是（2000）?
A.再生障碍性贫血    ?
B.缺铁性贫血    ?
C.稀释性贫血?
D.维生素B12缺乏?
E.自身免疫性溶血性贫血?
答案：B（2000）?解析：小细胞低色素性贫血是缺铁性贫血的特点。再生障碍性贫血，稀释性贫血，自身免疫性溶血性贫血为正常细胞性贫血，而维生素B12缺乏致贫血多为大细胞性贫血，故本题选B。?

6.营养性缺铁性贫血的血象特点是(2003)
A.RBC减少比Hb减少明显?
B.粒细胞分叶多?
C.MCH=32pg?
D.红细胞中央淡染区大?
E.粒细胞左移?
答案：D?
  
2．血清铁降低(<500μg／L)，总铁结合力升高(>4500μg／L)，转铁蛋白饱和度降低 (<15％)。（血清铁蛋白低于12μg/L，此为诊断IDA最敏感可靠的指标）

协和习题14．血清铁减低，总铁结合力增高及转运铁蛋白饱和度减低见于（答案：C）
A海洋性贫血
B感染性贫血
C缺铁性贫血
D再生障碍性贫血
E铁粒幼细胞性贫血

协和习题13．下列哪项结果诊断缺铁性贫血最有意义（答案：D）
A红细胞平均体积降低
B红细胞平均血红蛋白浓度降低
C红细胞平均直径变小
D血清铁降低
E骨髓象幼红细胞增生活跃

[ZL] 20．下列不支持缺铁性贫血的实验室检查是（2006）
  A．平均红细胞体积减低
  B．血清铁减低
  C．血清铁蛋白减低
  D. 总铁结合力减低
  E．转铁蛋白饱和度减低
答案：D
解析：本题考察缺铁性贫血的实验室检查：总铁结合力升高，血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度均减低，故本题选C。

9.缺铁性贫血最可靠的诊断依据是?(2004)
A.网织红细胞减少?
B.MCV降低?
C.骨髓中铁粒幼红细胞减少?
D.血清铁降低?
E.骨髓象和红细胞系增生低下?
答案：D?(2004)
解析：骨髓涂片铁染色缺乏可染铁是最可靠指标，血清铁降低于8.95μmol/L。

协和习题59．一贫血女性，34岁，妊娠6个月，既往月经过多（慢性失血），查血红蛋白75g/L，红细胞3．3×1012/L（Hb减少的幅度比RBC大，故为低色素性），网织红细胞2％，血清铁460 ug/L，总铁结合力4600 ug/L，血清总胆红素2．Oμmol／L，最大可能诊断（答案：C）
A失血性贫血
B妊娠期巨幼红细胞贫血
C缺铁性贫血
D溶血性贫血
E铁幼粒细胞性贫血

协和习题61．女性，l8岁，一年来逐渐面色苍白，无力。检查：血红蛋白50g/L，白细胞5．0x 109/L，血清铁400 ug/L，最可能的诊断是（答案：C）
A感染性贫血
B巨幼红细胞性贫血
C缺铁性贫血
D再生障碍性贫血
E溶血性贫血

5.缺铁性贫血的实验室检查结果应是?
A.血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低?
B.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低?
C.血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低?
D.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常?
E.血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低?
答案：B?
解析：缺铁贫血血清铁低于8.95μmol/L,总铁结合力升高，大于 64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度降低＜15%。

[ZL] 19?男性，55岁，3个多月来乏力、面色苍白，体重下降6 kg。既往体健。化验Hb 60 g／L，RBC 3.0×1012/L，WBC 82×109／L，Plt 310×109／L，外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大。为寻找贫血的病因，首选的检查是（2005）?
A?腹部B超?
B?血清铁蛋白?
C  尿常规?
D?大便隐血?
E?骨髓检查?
答案：D（2005）?
解析：患者为中老年男性，出现乏力消瘦，血象符合小细胞低色素贫血，应考虑消化道肿瘤所致失血性贫血。?

3．血清铁蛋白 是体内贮备铁的指标，低于l2μg／L可作为缺铁的依据。（最敏感、最可靠）

6.诊断缺铁性贫血早期的实验室依据是?
A.血清铁降低?
B.血清铁蛋白降低?
C.血清总铁结合力增高?
D.外周血呈小细胞低色素性贫血?
E.骨髓象红细胞胞浆成熟落后于胞核?
答案：B?

4．骨髓铁染色 （缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血均可能用到此项检查）骨髓涂片用普鲁士蓝染色后，骨髓小粒中的铁称细胞外铁，幼红细胞内的铁颗粒称细胞内铁。细胞外铁直接反映贮备铁的情况。缺铁性贫血时细胞外铁消失，细胞内含铁颗粒的幼红细胞(铁粒幼细胞)减少。

25.诊断缺铁最肯定的依据是(2001)
A.慢性失血史
B.小细胞低色素性贫血?
C.转铁蛋白饱和度降低?
D.血清铁降低?
E.骨髓小粒可染铁消失?
答案：E(2001)?
解析：ID标准：①血清铁蛋白＜12μg/L,②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%，③血红蛋白及血清铁等指标尚正常。

[ZL] 12?在缺铁性贫血的实验室检查中，最能说明体内贮备铁缺乏的指标是（2003）?
A?小细胞低色素          ?
B.血清铁降低        ?
C.总铁结合力升高?
D.血清铁蛋白降低        ?
E.骨髓铁染色，铁粒幼细胞减少?
答案：E（2003）
解析：贮备铁的金指标为骨髓铁染色。

2.下列哪项是诊断缺铁最肯定的依据?
A.有慢性失血史?
B.血涂片见典型小细胞低色素性红细胞?
C.转铁蛋白饱和度降低?
D.血清铁降低?
E.骨髓小粒可染铁消失?
答案：E?
解析：骨髓小粒可染铁为判断贮备铁是否缺乏的肯定依据。

5．红细胞原卟啉  当幼红细胞合成血红素所需的铁供给不足时，红细胞原卟啉值升高，一般>600μg /L。

考题从未涉及，但比较重要，大家可重点记忆一下