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让医梦飞

第六单元　支气管扩张症



支气管扩张症是支气管慢性异常扩张的疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，由于支握管管壁遭破坏，形成管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。

zy2003-1-237?支气管-肺感染和阻塞是主要发病因素的疾病是?
A?支气管扩张症?
B?支气管肺癌?
C?慢性支气管炎?
D?支气管哮喘?
E?阻塞性肺气肿?
答案：A??

一、病因和发病机制

（一）支气管-肺组织感染和阻塞　  为支气管扩张症的主要发病因素。感染致支气管粘膜充血、水肿、分泌物增加，导致管腔阻塞，而管腔阻塞引流不畅又加重感染，故二者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因，因为婴幼儿支气管壁薄弱，且管腔细窄易于阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，或感染导致细支气管周围肺组织纤维化而牵拉管壁，致使支气管变形扩张，病变常累及两肺下部支气管，因左下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而影响引流，易发生感染，更易发病。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段或下叶背段。

2006-2-049．因结核引起的支气管扩张最好发的部位是
  A．主支气管
  B. 上叶前段
  C．上叶尖后段
  D．下叶基底段
E. 中叶
答案：D

（二）支气管先天性发育缺陷和遗传因素　  支气管先天性发育障碍，如巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺襄性纤维化，由于支气导管粘液腺分泌大量粘稠粘液，潴留于支气管内引起阻塞、肺不张和继发感染，诱发支气管扩张。以上原因引起的支气管扩张较少见。

二、临床表现
  （一）症状  多数患者在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有下呼吸道反复发作的感染。本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。

zy2005-2-049?支气管扩张的典型临床表现为?
A?慢性咳嗽、痰中带血，伴胸痛、杵状指，病变部位可有湿啰音?
B?慢性咳嗽、咳白色泡沫痰，很少咯血，双肺可有干、湿啰音?
C?慢性咳嗽、咳大量脓血痰，反复高热，病变部位可有湿啰音?
D?慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音?
E?慢性咳嗽，常伴低热、盗汗、咯血，上肺可有湿啰音
答案：D??

1．慢性咳嗽、大量脓痰　咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百亳升。若有厌氧菌混合感染则咳脓性臭痰。

例题.男，54岁。幼年患麻疹后反复咳嗽，迁延不愈，常咳脓痰伴咯血。近2周咳嗽加重，咳大量脓性臭痰，伴高热、气急就诊。痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌，痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长。感染的病原体最可能是?(2001)
A.需氧革兰阴性杆菌?
B.革兰阳性菌?
C.厌氧菌?
D.需氧革兰阴性杆菌+厌氧菌?
E.革兰阴性杆菌+真菌?
答案：D?(2001)
解析：根据病史、症状，该患者诊断为支气管扩张，咳大量脓性臭痰表明有厌氧菌感染，参考痰培养结果，故选D。?

2．反复咯血　因病变部位支气管壁毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，而反复咯血。咯血程度不等，可为小量痰血至大量咯血。有些患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染。

zl2003-1-131?干性支气管扩张症的主要症状是?
A?反复咳嗽?
B?大量脓痰?
C?反复咯血?
D?营养不良?
E?肌肉酸痛?
131?答案：C

zy2005-2-050?干性支气管扩张是指?
A?反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流不畅?
B?反复咯血、无咳嗽、咳痰，其发生部位引流良好?
C?反复痰中带血、但痰极少，其发生部位引流良好?
D?反复咳嗽、大量脓血痰，其发生部位多位于下叶?
E?反复咯血、干咳，其发生部位多位于右下基底段
答案：B?
解析：反复咯血为干性支气管扩张唯一症状。?

3．全身症状　若反复继发感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，甚至炎症扩展到病变周围肺组织时，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，则体温下降，症状改善。
（二）体征    病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。此外，部分病人有杵状指（趾）。

zl2000-1-054?支气管扩张症最有意义的体征是?
A?贫血?
B?杵状指?
C?固定的局限性湿啰音?
D?消瘦?
E?多变的哮鸣音?
54  答案：C

让医梦飞

第四单元　慢性肺源性心脏病

  慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室肥大、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
   
一、病因
    （一）支气管、肺疾病　慢性支气管炎（简称慢支）并发阻塞性肺气肿为肺心病最常见的病因，占80%～90%。其次为支气管哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺、弥漫性肺间质纤维化等。以上疾病可导致通气与换气功能障碍。
    （二）胸廓运动障碍性疾病　较少见，包括各种原因所致的脊椎畸形，以及胸膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形，主要导致限制性通气功能障碍。此外，由于肺受压，支气管扭曲或变形，致气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或肺纤维化，发展为肺心痛。
    （三）肺血管疾病　甚少见。多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎等疾病可引起肺小动脉狭窄和阻塞。

二、发病机制和病理
（一）肺动脉高压的形成

(470～471题共用备选答案)?
A?肺泡毛细血管急性损伤?
B?支气管肺感染和阻塞?
C?肺弥散功能障碍?
D?肺动脉高压?
E?肺性脑病?
zy2003-1-470?肺心病发病的主要机制是?
zy2003-1-471?肺心病出现精神障碍主要见于?
答案：470?D；471?E??

1．肺血管阻力增加的功能性因素
（1）缺氧性肺血管收缩：缺氧时花生四烯酸及其代谢产物白三烯、前列腺素F2a和血栓素增加，可使肺血管收缩。目前研究还表明缺氧可使内皮源性收缩因子和内皮素释放增加，对肺血管有强烈的收缩作用，而内皮源性舒张因子如一氧化氮生成减少。以上体液因素的变化在缺氧性肺血管收缩中起重要作用。此外，缺氧亦可直接使肺血管平滑肌收缩。
（2）高碳酸血症时由于H+增加，使肺血管对缺氧收缩敏感性增强，亦致肺动脉压增高

功能性因素在肺动脉高压形成中起重要作用。肺心病急性加重期经过治疗，低氧和高碳酸血症纠正后，肺动脉压可明显降低。

内科 呼吸zl2007-1-058．造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是
A．缺氧   
B．血容量增加
C．二氧化碳潴留
D．毛细血管床减少
E．血液粘稠度增加
zl2007-1-058答案：A

zl2000-1-052?肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是?
A?肺小血管闭塞?
B?肺毛细血管床减少?
C?血容量增加?
D?血液粘稠度增加?
E?肺细小动脉痉挛
52  答案：E?

2006-2-047．肺心病肺动脉高压形成的多项因素中，可经治疗后明显降低肺动脉压的是  
  A．慢支所致血管炎
  B. 缺氧性肺血管收缩
  C．肺气肿压迫肺毛细血管
  D．慢性缺氧所致肺血管重建
E．肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大
答案：B  

2．肺血管阻力增加的解剖学因素
    （1）慢性及支气管周围炎累及邻近的小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞。
    （2）肺气肿时肺泡内压增加，压迫肺毛细血管。
    （3）肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时，导致肺循环阻力增大，肺动脉增高。
（4）慢性缺氧所致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。以上因素均使肺血管阻力增加。


  (119～120题共用备选答案)
A．慢性缺氧所致肺血管重建
B．缺氧性肺血管收缩
C．支气管肺感染和阻塞
D．血液粘稠度增加
E．气道炎症
内科；呼吸；zy2006-2-119．肺心病肺动脉高压形成的解剖因素是
zy2006-2-119答案：A
内科；呼吸；zy2006-2-120．肺心病肺动脉高压形成的功能因素是
zy2006-2-120答案：B

3．血容量增多和血液粘稠增加　慢性缺氧产生继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加，血流阻力增大。缺氧可使醛固酮增加而导致水钠潴留，缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留，均可导致血容量增多。以上因素均使肺动脉压升高。
    临床上静息时若肺动脉平均压≥20mmHg（2.66Pa），为显性肺动脉高压；若静息肺动脉平均压＜20mmHg，而运动后肺动脉平均压＞30mmHg（4.0kPa）时，则为隐性肺动脉高压。
    （二）心脏病变和心力衰竭    肺循环阻力增加后，右心发挥其代偿功能而致右心室肥厚。随着病情进展右心室逐渐失代偿，右心排血量下降，舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。肺心病患者有少数出现左室肥大甚至左心衰竭，这可能是由于缺氧、高碳酸血症等因素所致左、右心室损害之故，亦可能由于伴发的高血压或冠心病等所致。
    （三）其他重要器官的损害    缺氧的高碳酸血症尚可损害其他重要器官，使脑、肝、肾、胃肠道等发生病变，引起多脏器的功能障碍。

三、肺、心功能代偿期（包括缓解期）  
主要是慢支、肺气肿等原发病的表现，如咳嗽、咳痰、气急、活动后心悸、呼吸困难。体检可有肺气肿体征以及肺部干、湿啰音。若肺动脉瓣区第二音亢进，提示有肺动脉高压。若三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动，多提示有右心室肥厚与扩大。

内科 呼吸zl2007-1-059．提示肺动脉高压最主要的临床表现是
A．肺气肿
B．呼吸衰竭
C．P2亢进
D．剑突下异常搏动
E．三尖瓣区收缩性杂音
zl2007-1-059答案：C

（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）  临床表现以呼吸衰竭为主，有或无右心衰竭的表现。
  1．呼吸衰竭　急性呼吸道感染为常见诱因，临床上有呼吸困难、发绀，甚至神经精神症状等表现。
2．心力衰竭　以右心衰竭为主，出现颈静脉怒张，肝肿大和压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，严重者出现全身性水肿。若出现明显腹水常提示有心源性肝硬化的存在。心脏检查三尖瓣区可有收缩期杂音，并可听到舒张期奔马律。

zy2000-2-12.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是
A.        双下肢水肿
B.肝颈静脉回流征阳性
C.心脏向左扩大
D.肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进
E.肝大，触痛阳性
答案：B

zy2002-2-100?男性，58岁。反复咳嗽、咳痰15年，心悸、气急3年。体检：双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。该例最可能的诊断为?
A?慢性支气管炎(慢支)?
B?慢支+肺气肿?
C?慢支+肺气肿+肺心病?
D?慢支+风湿性心瓣膜病?
E?慢支+冠心病?
答案：C?
解析：患者反复咳嗽、咳痰15年，符合慢支的诊断，双肺叩诊呈过清音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，患者合并有肺气肿、肺心病。?

四、并发症
（一）肺性脑病  是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍神、经系统症状的综合征，但应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。

(137～139题共用题干)?
男性，71岁吸烟患者。反复咳嗽、咳痰、气促40余年，胸闷、心悸2年，加重伴发热l周，昏睡3小时入院。入院后查体BP 140／90mmHg，嗜睡状，呼之能应，瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇发绀，双肺可闻及干、湿啰音，心率120／分，早搏3／分，下肢凹陷性水肿。?
zy2005-1-137?该患者最可能的诊断是?
A?冠状动脉硬化性心脏病?
B?慢性肺源性心脏病?
C?风湿性心脏病?
D?原发性心肌病?
E?高血压心脏病?
答案：B?
解析：有慢支，呼吸衰竭表现，结合有右心功能不全表现可考虑诊断慢性肺源性心脏病。??
zy2005-1-138?假设上述诊断成立，补充体检时还可出现的最主要体征是?
A?心音强弱快慢不等?
B?心界向左下扩大?
C?心界向左、右两侧扩大?
D?肺动脉瓣区第二心音亢进?
E?心尖区可闻及3／6级粗糙吹风样全收缩期杂音
答案：D??
zy2005-1-139?假设上述诊断成立，其出现昏睡最可能的原因是?
A?代谢性碱中毒?
B?中毒性脑病?
C?肺性脑病?
D?脑梗塞?
E?脑出血?
答案：C?

（二）酸碱失衡和电解质紊乱  二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒，治疗中机械通气过度又可导致呼吸性碱中毒。各种类型酸碱失衡又可导致电解质紊乱。
（三）心律失常    多表现为房性期前收缩与阵发性室上性惊动过速，也可有心房扑动或心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动甚至心跳骤停。

zl1999-2-032．慢性肺心病引起的心律失常最常见的是
  A．房性早搏和房性心动过速                  B．心房颤动
  C．室性早搏                                D．室性心动过速
  E．房室传导阻滞
32  答案：A


zy2002-2-019?肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是?
A?急性广泛心肌梗死?
B?急性严重心肌缺氧?
C?右心功能不全?
D?左心功能不全?
E?合并脑血管意外?
答案：B??

    （四）上消化道出血    因长期缺氧及酸中毒，可发生胃及小肠粘膜糜烂、溃疡，导致上消化道出血，严重时可以致命。
    （五）休克    发生的原因有：①感染性休克；②失血性休克，多由上消化道大出血引起；③心源性休克，由严重心力衰竭或心律失常所致。

五、实验室和其他检查
    （一）X线检查  除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出（其高度≥3mm），以及右心室增大征。
    （二）心电图检查  可显示肺型P波，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改变。
    （三）超声心动图检查  可显示右心室流出道内径与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。
（四）动脉血气分析    肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaO2＞6.7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。

2006-1-098．男，67岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有COPD病史30余年。查体：BP 150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2&lt2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是
  A．动脉血气分析
  B．胸部x线片
  C．心脏超声波
  D．动态心电图
E．肺功能
答案：A

让医梦飞

第七单元　呼吸衰竭


第一节　概论
　　一、概念
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严惩障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、发绀等症状。

7．呼吸衰竭最主要的临床表现是?(2002)
A.呼吸费力伴呼气延长?
B.呼吸频率增快?
C.呼吸困难与发绀?
D.神经精神症状?
E.双肺有大量湿啰音?
答案：C?(2002)


在海平面大气压下，于静息呼吸室内空气条件下，若动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaO2）高于6.7kPa（50mmHg），并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。
【ZL】3?诊断呼吸衰竭最重要的血气分析指标是（2000）?
A.动脉血氧分压低于60 mmHg?
B.动脉血二氧化碳分压高于50 mmHg?
C.pH值低于7.35?
D.二氧化碳结合力高于29 mmol／L?
E.BE＜-2.3 mmol／L?

5．呼吸衰竭的血气诊断标准是?
A.动脉血氧含量低于9 mmol／L?
B.动脉血氧饱和度(SaO??2?)低于90％?
C.pH值<7．35?
D.〖ZK（〗动脉血二氧化碳分压(PaCO2?)高于??50 mmHg??
E.动脉血氧分压(PaO2  ?)低于60 mmHg?
答案：E?

    二、分类与分型
    （一）按动脉血气分析呼衰有以下两种类型：
1．Ⅰ型呼吸衰竭　缺氧不伴二氧化碳潴留，甚至可因低氧血症所致代偿性通气增加，二氧化碳排出过多而导致PaCO2降低。Ⅰ型呼衰常由于肺换气功能障碍所致，见于肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺单间质纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

12．引起I型呼吸衰竭的常见病因是?(2004)
A.肺部广泛炎症?
B. 慢性支气管炎?
C.慢性阻塞性肺疾病?
D.肺源性心脏病?
E.上呼吸道阻塞?
答案：A?(2004)
51?引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是?
A?慢性支气管炎?
B?阻塞性肺气肿?
C?气管异物?
D?膈肌麻痹?
E? ARDS?
答案：E??

2．Ⅱ型呼吸衰竭　缺氧伴二氧化碳潴留，系肺泡通气不足所致。单纯通气不足时，缺氧和二氧化碳潴留的程度是平行的；若伴换气功能障碍，则缺氧更为严重。Ⅱ型呼吸衰常见于慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、呼吸肌功能障碍等。

1．Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为?
A.肺弥散功能障碍?
B.通气／血流比例失调?
C.机体氧耗量增加?
D.肺泡通气不足?
E.肺动-静脉样分流增加?
答案：D?
第二节　慢性呼吸衰竭
一、病因
慢性呼吸衰竭多为支气管-肺疾患所引起，其中最常见的原因为慢性阻塞性肺疾病（COPD），其次有重症肺结核、弥漫性肺间纤维化、尘肺等。此外，广泛胸膜增厚、胸廓畸形等亦可引起慢性呼吸衰竭。

二、发病机制和病理生理
  （一）缺氧和二氧化碳潴留的发生机制
    1．通气不足　在静息呼吸空气时，肺泡通气量约为4L/min。气道阻塞、呼吸中枢抑制、呼吸功能不全等原因所致肺泡通气量减少，肺泡气和动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高。
    2．通气/血流比例失调　正常人每分钟肺泡通气量约4L，肺毛细血管血流量约5L，通气/血流比值约为0.8。一方面当肺毛细血管损害而通气正常时，则通气/血流比值增大，结果导致生理死腔增加，即为无效腔效应；另一方面当肺泡通气量减少（如肺不张、肺水肿、肺炎实变等）而肺血流量正常时，则通气/血流比值降低，使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合而进入肺静脉，形成肺动-静脉样分流，若分流量超过30%，吸氧并不能明显提高PaO2。不论通气/血流比值增高或降低，均影响肺的有效气体交换，可导致缺氧，而无二氧化碳潴留。
3．肺弥散功能障碍　肺气肿、肺结核等疾病因肺组织广泛损害而肺弥散面积减少，弥漫性肺间质纤维化、尘肺等疾病使肺泡-毛细血管膜增厚，均使弥散功能降低。因二氧化碳弥散能力为氧的20倍，故弥散障碍时产生缺氧，而没有二氧化碳潴留。

2006-2-050．肺弥散功能障碍最常出现
A．Pa02正常,PaC02上升
B. Pa02下降，PaC02上升
C．Pa02正常，PaC02正常
D．Pa02正常，PaC02下降
E．Pa02下降，PaC02正常或下
答案;E

4．氧耗量增加　是加重缺氧的原因之一，发热、寒战、呼吸困难、抽搐等均增加氧耗量而使机体缺氧加重。
    （二）缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响
1．对中枢神经的影响　轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍；随着缺O2加重，PaO2＜6.7kPa（50mmHg）时，可致烦躁不安、神志恍惚、谵妄；当PaO2＜4kPa（30mmHg）时，可出现神志不清和昏迷；PaO2＜2.7kPa（20mmHg）时，则会发生不可逆转的脑细胞损伤。CO2潴留使脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，严重CO2潴留时使中枢神经处于麻醉状态。缺O2和CO2潴留均使脑血管扩张。严重缺O2会发生脑细胞内水肿，因血管通透性增加双引起脑间质水肿；CO2潴留致脑组织酸中毒，脑细胞内外水肿，以上因素均导致颅内压增高。

13．缺O??2?和CO??2?潴留对中枢神经系统可产生的影响，不包括?
A.出现烦躁不安、谵妄?
B.出现神志不清、昏迷
C.导致脑组织碱中毒?
D.导致脑细胞内水肿?
E.导致脑间质水肿?
答案：C?

    2．对循环系统的影响：缺O2刺激心脏，使心率加快，心搏量增加。急性严重缺O2可导致心室颤动或心脏骤停。长期慢性缺氧可导致心肌纤维化、心肌硬化。CO2潴留使心率、心排血量增加，周围血管扩张。缺O2和CO2潴留均引起肺小动脉收缩，导致肺动脉高压和右心负荷增加。
    3．对呼吸的影响：缺O2可通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。CO2潴留可使通气量明显增加，但慢性高碳酸血症对呼吸中枢的刺激作用减弱，通气量无明显增加，甚至反而降低。
    4．对肝、肾的影响　缺O2可损害肝细胞而使氨酸氨基转移酶升高。严重缺O2和CO2潴留时肾血流量减少，尿量减少并可引起氮质血症。
    5．对造血系统的影响：缺O2可增加红细胞生成素，刺激骨髓引起的继发性红细胞增多，可增大血液粘稠度，增加肺循环阻力和右心负荷。
6．对酸碱平衡和电解质的影响　严重缺O2时细胞能量代谢的中间过程受到抑制，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化，致使乳酸生成增加，引起代谢性酸中毒。CO2潴留使PaO2＜6kPa（45mmHg）时，产生呼吸性酸中毒。酸中毒伴缺O2时细胞泵功能障碍，细胞内钾转移至细胞外，而钠和氢离子进入细胞内，可造成高钾血症。呼吸性酸中毒时，肾脏重吸收HCO2-增加，排H+、Cl-增加，因而导致低氯血症。
【ZL】1?慢性呼吸衰竭时少见的电解质紊乱类型是?
A.低血钾症            ?
B.高血钾症            ?
C.高钙血症?
D.低钠血症            ?
E.低氯血症?

三、临床表现
  （一）呼吸困难    中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢性阻塞性肺疾病呼衰患者开始常表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时出现浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头样或提肩样呼吸，严重CO2潴留患者则出现浅慢呼吸；中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡。
（二）发绀  是缺O2的典型表现。当动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%时，可在血流量较大的口唇、指甲出现发绀。还应注意红细胞增多者发绀更明显，贫血者则发绀不明显。重度贫血（Hb＜60g/L）患者，即使SaO2有明显降低，亦难出现发绀。严重休克末梢循环障碍患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀。
【ZL】4?呼吸衰竭患者缺氧的典型表现是（2002）?
A.呼吸困难?
B.呼吸急促  ?
C.心率增快?
D.发绀  ?
E.神经精神症状?
【ZL】9?呼吸衰竭最主要的临床表现是?（2003）
A?呼吸费力伴呼气延长?
B?呼吸频率增快?
C?呼吸困难与发绀?
D?神经精神症状?
E?双肺大量湿啰音?

（三）精神神经症状  急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状；慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留早期常表现为兴奋症状，如失眠、烦躁不安；以后随着病情加重而出现中枢抑制，表现为神志淡漠、昏睡、昏迷、抽搐等症状，以及出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。

让医梦飞

第八单元　肺炎

第一节  肺炎概述
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
    【流行病学】  20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12／1000人口和5～l0／1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，人住重症监护病房(ICU)者约40％。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。
    【病因、发病机制和病理】  正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素，病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
    【分类】  肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
      一、解剖分类   
    (一)大叶性(肺泡性)肺炎  病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他
肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
    (二)小叶性(支气管性)肺炎  病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及
肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，元实变体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。
3．最能反映小叶性肺炎的病变特征的是?
A.病变累及肺小叶范围?
B.病灶多位于背侧和下叶?
C.病灶相互融合或累及全叶?
D.支气管化脓性炎?
E.细支气管及周围肺泡化脓性炎?
答案：E?
    (三)间质性肺炎  以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。（六版教材）
第一节　概论
肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。当呼吸道防御功能和人体免疫力降低时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳脓痰、气促等症状，以及肺浸润、炎症实变的体征和X线表现。
一、肺炎的病因分类
（一）细菌性肺炎
    1．需氧革兰阳性球菌　如肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性链球菌等。
    2．需氧革兰阴性菌　如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等。
    3．厌氧菌　引起吸入性肺炎、肺脓肿等。
    2．支原体肺炎　由肺炎支原体引起。
    3．真菌性肺炎　由白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起。
    4．病毒性肺炎　由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起。
    5．其他病原体所致肺炎：如衣原体、卡氏孢子虫、肺炎军团菌、分枝杆菌等。
    目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。但随着抗生素的广泛应用，以及部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降，革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。

16．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是?
A.肺炎球菌肺炎不断增加?
B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加?
C.军团菌肺炎的发病率逐年下降?
D.葡萄球菌肺炎很少发生?
E.支原体肺炎很少发生?
答案：B?

  1．社区获得性肺炎
即医院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最为常见，约占40%。其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等(2006-2-051)。
[ZL]2007-1-060．社区获得性肺炎中最常见的革兰阴性菌是
A．大肠杆菌
B．不动杆菌
C．铜绿假单胞菌   
D．流感嗜血杆菌
E．肺炎克雷伯菌

【ZL】14?社区感染性肺炎最常见的病原菌是（2003，2004）    ?
A?肺炎球菌?
B.葡萄球菌?
C.绿脓杆菌?
D.肺炎克雷白杆菌?
E.大肠埃希菌?


第二节　肺炎球菌肺炎
  肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。

12．肺炎链球菌可引起?(2003)
A.支气管肺炎?
B.肺脓肿?
C.大叶性肺炎(即典型肺炎)?
D.支气管哮喘?
E.胸膜炎?
答案：C?(2003)

一、发病机制
肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫力功能降低时致病。多数患者先有受凉感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。
【ZL】9?肺炎球菌的致病力是由于?
A.肺炎球菌产生的内毒素?
B.肺炎球菌产生的外毒素?
C. 高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用 ?
D. 肺炎球菌感染引起肺部变态反应性炎症 ?
E.以上都不是?
【ZL】1?在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是?
A.克雷白杆菌肺炎      ?
B.金黄色葡萄球菌肺炎?
C.干酪性肺炎?
D.绿脓杆菌肺炎        ?
E.肺炎球菌肺炎?

2．肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是?
A.慢性支气管炎?
B.大叶性肺炎?
C.小叶性肺炎?
D.病毒性肺炎?
E.慢性肺气肿?
答案：B?

37.肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是(2001)?
A.肺泡壁纤维化?
B.恢复正常?
C.细支气管狭窄?
D.支气管扩张?
E.肺大泡形成?
答案:B?(2001)
40.在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是(2001)?
A.克雷白杆菌肺炎?
B.金黄色葡萄球菌肺炎?
C.干酪性肺炎?
D.绿脓杆菌肺炎?
E.肺炎链球菌肺炎?
答案:E?(2001)

二、临床表现
  （一）症状    患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到39℃～40℃，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。

1．肺炎球菌肺炎的典型症状是?
A.寒战和高热?
B.气急和发绀?
C.咳粘液脓性痰?
D.咳铁锈色痰?
E.患侧胸部疼痛?
答案：D?

肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎累及膈胸膜的周围部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹压痛，若累及膈胸膜的中心部分，则胸痛可放射至肩部。若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。此外，部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。严重感染可发生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。发病第5～10天时发热可减退。若使用有效抗菌药物可使体温在1～3天内恢复正常，病情好转。
（二）体征    患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，有败血症者可出现皮肤和粘膜出血点。胸部检查早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰音。肺实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。

10．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(2003)
A.口角或鼻周单纯性疱疹?
B.肋间带状疱疹?
C.皮肤和黏膜出血点?
D.病变部位湿啰音?
E.病变部位支气管呼吸音?
答案：B?(2003)
(30～31题共用题干)?
30岁，男，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39．2℃，最高39.8℃。入院后查体：T 39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。?
30．最可能的诊断是?(2003)
A.肺结核?
B.肺癌?
C.胸膜炎?
D.大叶性肺炎?
E.自发性气胸合并感染?
答案：D?(2003)
31．该患者右上肺叩诊音可能出现?
A.清音?
B.浊音?
C.实音?
D.鼓音?
E.过清音?
答案：B?
解析：此为典型大叶性肺炎。
三、实验室和其他检查
（一）血白细胞计数　白细胞计数增高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。
（二）细菌学检查　在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养，在24～48小时可以确定病原菌。
（三）X线检查　可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道片。肋膈角可有少量胸腔积液。

(44～45题共用题干)?(2001)
男，×岁，受凉后咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴发热，右侧胸痛并右肩及右上腹痛；查体：体温39.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分；右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊浊音，可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿啰音；血常规化验：白细胞15×10?9/L，中性0.90?
44.对该患者诊断最有意义的检查是：?
A.痰培养加药敏试验?
B.心电图检查?
C.腹部超声波检查?
D.血沉、肝功检查?
E.胸部X线正侧位摄片?
答案：E?(2001)
解析：根据症状、体征及实验室检查，患者为肺炎链球菌肺炎，对诊断最有意义的检查是胸部X线正侧位摄片。?
45.该患者的中等湿啰音产生原理是?
A. 体通过气管、支气管内的液体，形成水泡随即破裂而产生的声音?
B.气体通过狭窄的气管、支气管腔产生震动引起的声音?
C.炎症侵入胸膜，引起脏、壁层胸膜粗糙、摩擦而产生的声音?
D.是肺部炎症时，实变部分传音良好，支气管呼吸音经肺实变部分传到胸壁的声音?
E.是病人无力排痰，气体通过分泌物积聚的大气道所产生的声音[ZK）]?
答案：A?(2001)

让医梦飞

第九单元　肺脓肿
一、病因和发病机制
    急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。按感染途径分以下三种。
（一）吸入性肺脓肿    即原发性肺脓肿。吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功能下降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。其病原菌厌氧菌感染达80%以上2006-2-053)。

2．原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(2003)
A.大肠杆菌?
B.葡萄球菌?
C.粪球菌?
D.厌氧菌?
E.星形诺卡菌?
答案：D?(2003)
2006-2-053．吸入性肺脓肿最常见的病原菌是
A．肫炎克雷白杆菌   
B．肺炎球菌，   
C.大肠杆菌  
D.葡萄球菌   
E.厌氧菌
答案;E

53?原发性肺脓肿最常见的病原菌是?
A?厌氧菌?
B?大肠杆菌?
C?绿脓杆菌?
D?肺炎克雷白杆菌?
E?金黄色葡萄球菌
答案：A??

发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐位常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。
（二）继发性肺脓肿    继发于：①细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。
（三）血源性肺脓肿    败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿，常见细菌为葡萄球菌、链球菌。
二、临床表现
（一）急性肺脓肿    急性起病（70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振等。呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。

1．急性肺脓肿最具特征的症状是?
A.畏寒高热?
B.咳嗽伴咯血?
C.呼吸困难?
D.咳大量脓臭痰?
E.咳嗽伴胸痛?
答案：D?
4．男，38岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，可能的诊断是?
A.原发性肺脓肿?
B.血源性肺脓肿?
C.急性脓气胸?
D.干酪性肺炎?
E.金黄色葡萄球菌肺炎?
答案：A?
解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A

让医梦飞

第十一单元　胸腔积液
一、病因
根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。
结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是
A?渗出性?
B?漏出性?
C?乳糜性?
D?脓性?
E?血性?
答案：A??
(13～16题共用备选答案) ?(2004)
A.漏出液?
B.渗出液?
C.脓性胸液?
D.血性胸液?
E.乳糜性胸液?
13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为?
答案：A?(2004)
14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为?
答案：B?(2004)
15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为?
答案：C?(2004)
16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为?
答案：E(2004)〖FL)〗?
二、临床表现
（一）胸腔积液　病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。
（二）影像检查
1．X线　胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。
【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因是 （2006）
A．大量气胸
B．大叶性肺炎
C．干酪性肺炎
D. 大量胸腔积液
E.巨大占位性病变
3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)
A.胸片?
B.超声波?
C.胸部CT?
D.胸部MRI?
E.血常规?
答案：A?(2004)
2．B型超声　不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。
（三）详询病史提供诊断线索　年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。三、实验室检查
胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。
    （一）外观　漏出液清澈透明，比重＜1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重＞1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。
    （二）细胞　漏出液细胞数＜100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞＞500×106／L，脓胸时＞10000×106／L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×109／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为60%，送检液量至少100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞＜1％，如增多（>5%）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。
    （三）蛋白质　漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。
    （四）酶　渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明显升高。腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。
    （五）葡萄糖　类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。
    （六）类脂  乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等。乳糜样胸液或胆固醇胸液（胆固醇> 2.59mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。
    （七）病原体　胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。
（八）胸膜活检  对恶良性胸液的鉴别有重要意义。
(6～10题共用备选答案) ?
各种不同性质的胸腔积液化验特点是?
A.乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色?
B. 草黄微浊，细胞数>500×10?6／L、蛋白?30 g／L?、LDH ?300 IU／L? ?
C. LDH>5 00 IU／L、LZM(溶菌酶)与ADA(腺苷脱氨酶)正常 ?
D. 胸液蛋白／血清蛋白<0．5、LDH<?200 IU／L?、胸液LDH／血LDH<0.6
E. RBC>5×10??9?／L、细胞数<400×10??6?／L ?
6．漏出性胸液 答案：D
7．乳糜性胸液 答案：A
8．血性胸液?答案：E
9．渗出性胸液?答案：B
10．恶性胸液?答案：C
【ZL】7?男，60岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗2个月，胸水仍增多。为明确诊断，进一步应采取的措施是（2000）?
A.加强抗结核治疗  ?
B.胸水的酶学检查  ?
C.胸水的结核杆菌培养?
D.胸部超声波检查 ?
E.胸水的病理细胞检查和胸膜活检?
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断步骤
（1）确定有无胸液。
（2）确定胸液的性质。
（3）根据胸液的性质分析病因。
（二）鉴别诊断
1．结核性胸膜炎　多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20%病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。
【ZL】18?具有胸膜摩擦音体征的疾病是（2004）?
A.结核性干性胸膜炎?
B.结核性渗出性胸膜炎 ?
C.肺结核并发气胸?
D.结核性脓胸?
E.金黄色葡萄球菌肺炎?
12．关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是(2004)
A.多见于中青年?
B.起病多缓慢?
C.可有结核中毒症状?
D. X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影?
E. X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶?
答案：E?(2004)
18．男，46岁，吸烟史20年，发热2周(37．5～38℃)，右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是?
A.肺炎链球菌肺炎?
B.支原体肺炎?
C.结核性胸膜炎?
D.浸润型肺结核?
E.支气管肺癌?
答案：C ?
解析：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为

让医梦飞

第二十一单元  食管、胃、十二指肠疾病

第一节    胃食管反流病
一、发病机制
    胃食管反流疾病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，与食管抗反流功能下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强有关。这其实是一种反中庸。

(一)食管下括约肌压力改变
    1．食管下括约肌压力降低：食管下括约肌(LES)是指食管末端的环行肌束，长3～4cm，静息时压力为l0～30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。LES部位的结构遭到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎：腹内压增高(如妊娠、腹水，呕吐、负重劳动等)及胃动力障碍(胃扩张、胃排空延迟)等均可导致LES压降低而诱发胃食管反流。此外，摄入食物(如脂肪、巧克力等)和服用药物(如钙通道阻滞剂、地西泮)等亦可降低LES压力，加重胃食管反流。
    2．异常的下食管括约肌一过性松弛(TLESR)：正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进入胃内：TLESR与吞咽时的LES松弛不同，它无需吞咽动作和食管蠕动的刺激。松弛时间更长，LES压的下降速率更快，LES的压力更低。正常人虽也有TLESR，但较少，而胃食管反流病患者TLESR发生较频繁。目前认为TLESR是引起胃食管反流的主要原因。
    (二) 食管酸廓清能力下降：正常情况时食管内容物通过重力作用，一部分排入胃内，大部分通过食管体部的自发和继发性推进蠕动将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式。吞咽动作诱发自发性蠕动，反流动反流入食管引起食管扩张并刺激食管引起继发性蠕动。
    (三)食管粘膜防御削弱 ： 正常情况下，食管粘膜组织具有抵抗反流物侵袭的能力，后者包括食管上皮表面粘液、不移动水层、复层鳞状上皮结构和功能上的防御能力及粘膜血液供应的保护作用等。
    (四)胃排空延迟： 胃食管反流餐后发生较多，其反流频率与胃内容物的含量、成分及胃排空情况有关。胃排空延迟者可促进胃食管反流。

真题．胃食管反流病的主要发病机制不包括
A．夜间胃酸分泌过多
B．食管下括约肌压力降低
C．异常的下食管括约肌一过性松弛
D．胃排空异常
E．食管酸廓清能力下降
答案：A

二、临床表现

    胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要症状有剑突后烧灼感、反酸和胸痛等。本病易迁延不愈或反复发作。
    (一)剑突后烧灼感和反酸：是胃食管反流病最常见症状。胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后l小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反酸是指胃内酸性物质在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。反酸和烧灼感常同时发生。
    (二)胸骨后疼痛：发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。
    (三)吞咽困难：可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。
(四)其他症状：部分患者有咽部不适，异物感、棉团感和堵塞感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。反流物刺激还可引起呼吸系统疾病如咽喉炎、声嘶，哮喘，肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

三、实验室和其他检查

  (一)内镜检查 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，还可以与其他食管病变(如食管癌等)作鉴别：内镜见到有反流性食管炎可以确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎的分级（具体分级不是考试内容），有利于病情判断及指导治疗。
  (二)24小时食管pH监测  目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。一般认为正常食管内pH为5．5～7．0，当出现胃食管反流时，食管内pH下降。通常把pH<4时定为酸反流指标。24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础。

真题．2004-341.男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是（答案：C）
A.上消化道气钡双重造影
B.C13尿素呼气试验
C.24小时胃食管pH监测
D.腹部B超
E.24小时心电监测
试题点评：对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。

  (三)食管测压 可测定食管下括约肌（LES）的长度和部位、LES压，LES松弛压、食管体部分压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为l0～30 mmHg，如LES压<6 mmHg易导致反流。
  (四)食管吞钡x线检查 该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X线征。
  (五)食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。

四、诊断
    如患者有典型的烧灼感和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，可确诊胃食管反流病。对有典型症状而内镜检查阴性者，用质子泵抑制剂作试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7天)，如疗效明显，一般可考虑诊断。有条件可行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断可成立。

五、治疗
    目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。
  (一)一般治疗
为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15～20cm。
餐后易致反流，故睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。
注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。
应避免进食使食管下括约肌（LES）压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。应戒烟及禁酒。
避免应用降低LES压的药物及影响胃排空延迟的药物。
  (二)药物治疗：疗程8-12周
    1．H2受体拮抗剂  如西眯替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。这类药物能减少24小时胃酸分泌50％～70％，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。
    2．促胃肠动力药  这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。与H2受体拮抗剂相似，也主要适用于轻、中症患者。    。
3．质子泵抑制剂  是降低胃内酸度最有效的药物，包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂因人而异。以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。

真题．降低胃内酸度最有效的药物是
A．H2受体拮抗剂
B．含铝抗酸剂
C．抗胆碱能药物
D．质子泵抑制剂
E．胃泌素受体拮抗剂
答案：D

42.[真题]治疗反流性食管炎效果最好的药物是
    A．苯海拉明
    B．肾上腺皮质激素
    C．奥美拉唑
    D．雷尼替丁
    E．异丙嗪
答案：C

41.[真题]胃食管反流病治疗措施不包括
A．应用促胃肠动力药  
B．抗酸治疗        
C．高脂肪饮食
D．减肥              
E．避免饮用咖啡和浓茶
答案：C

  (三)抗反流手术治疗  抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容物反流入食管。
抗反流手术指征为：
①严格内科治疗无效；
②虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药；
③经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；
④确诊由反流引起的严重呼吸道疾病，此为手术治疗的绝对指征。

让医梦飞

第二十二单元  肝脏疾病

第一节        肝硬化

    肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。
  
一、病因和发病机制
  (一)病因  引起肝硬化的病因很多，包括病毒感染，酒精和药物中毒，胆汁淤积及循环、代谢障碍等。在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，但在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。

[ZL]17?我国肝硬化最常见的病因是?
A.慢性酒精中毒          ?
B.乙型病毒性肝炎      ?
C.自身免疫性肝炎?
D.丙型病毒性肝炎        ?
E.药物中毒?

    1．病毒性肝炎  主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。
    2．酒精中毒  长期大量饮酒(每日摄入乙醇80g达10年以上)时，乙醇及其中间代谢产物(乙醛)的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
    3．胆汁淤积  持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起胆汁性肝硬化。
    4．循环障碍  慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成心源性肝硬化。
    5．工业毒物或药物  长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
    6．代谢障碍  由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。   
    7．营养障碍  慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。
  8．免疫紊乱  自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。
  9．原因不明  发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。
  (二)发病机制  上述各种原因导致广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管，区一汇管区或自汇管区一肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成门静脉高压症的病理基础，且更加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。

17.肝硬化特征性病理表现是(2004)?
A.肝细胞坏死?
B.假小叶形成?
C.炎细胞浸润?
D.肝细胞浊肿变性?
E.肝细胞脂肪变性?
答案：B?(2004)
解析：假小叶形成是肝硬化的典型形态。

8.关于肝硬化的叙述中正确的是?
A.亚急性重症型病毒性肝炎多发展为门脉性肝硬化?
B.病变特点是肝细胞坏死、纤维组织增生和假小叶形成?
C.门脉高压症可表现为出血倾向?
D.肝功能不全可表现为脾肿大?
E.肝硬化不发生癌变?
答案：B?

二、病理改变
    (一)大体形态改变  肝变形，早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。
    (二)组织学改变  正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。肝细胞的排列和血窦的分布极不规则。假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎性细胞浸润，并有小胆管样结构。
    病理分类：按结节形态分为4型。①小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径一般在3～5mm，最大不超过11 cm，纤维隔较细，假小叶大小亦较一致；②大结节性肝硬化：结节较粗大。直径一般在l一3cm，最大可达3—5cm，结节由多个小叶构成；纤维隔宽窄不一，一般较宽；假小叶大小不等；③大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，即肝内同时存在大、小结节两种病理形态；④再生结节不明显性肝硬化：其特点为纤维隔显著，向肝小叶内延伸，但肝小叶不完全被分隔：纤维组织包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，然结节内再生不显著。
  
三、临床表现
  (一)代偿期  病状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。
  (二)失代偿期
    1．肝功能减退的临床表现
    (1)全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容)，可有不规则低热：舌质绛红、光剥，夜盲及浮肿等。   
    (2)消化道症状：食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。
(3)出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。

[ZL]25影响肝硬化患者出血倾向的原因不包括（2004）?
A?维生素A缺乏?
B.毛细血管脆性增加?
C.维生素K缺乏?
D.凝血因子合成障碍?
E.血小板质和量异常?

(4)内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。

?[ZL]16?肝硬化失代偿期时，肝功能减退的表现是?（2003）?
A.脾肿大              ?
B.肝掌、蜘蛛痣      ?
C.腹壁静脉曲张?
D.腹水                ?
E.食管胃底静脉曲张?

[ZL]6?肝硬化时下列临床表现中与内分泌失调有关的是（2000）?
A.夜盲      B.黄疸              ?
C.全身恶液质?
D.蜘蛛痣                ?
E.出血点或出血斑?

79?男性肝硬化患者性欲减退、睾丸萎缩、肝掌的原因是(2005)
A?雄激素过多?
B?肾上腺皮质激素过多?
C?雌激素过多?
D?甲状腺激素过多?
E?醛固酮过多?
答案：C?
解析：男性肝硬化时，肝功减退，雌激素灭活减低，出现雌激素增多症状，如;男性病人睾丸萎缩、乳房发育和阴毛稀少，女性病人有月经过少和闭经、不孕,蜘蛛痣与肝掌。??

在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部(尤其眼眶周围)和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。

10.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括?
A.齿龈出血?
B.脾大?
C.黄疸?
D.浮肿?
E.肝掌?
答案：B?
解析：脾大为门静脉高压症表现。?

2．门脉高压症  门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。

2006-2-076．肝硬化门脉高压诊断具有特征性意义的表现是
  A．腹水
  B．脾大
  C．内分泌紊乱
D. 出血倾向和贫血
  E．侧枝循环开放
答案：E
解析：肝硬化门脉高压症的临床表现包括：脾功能亢进（典型表现为血常规三系减少）、侧支循环的建立和开放和腹水，其中侧支循环的建立和开放对诊断门脉高压症具有特征性价值。

(1)脾肿大：脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。

77?肝硬化门脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是(2005)
  A?营养不良?
  B?脾功能亢进?
  C?溶血?
  D?消化道出血?
  E?病毒感染?
答案：B??

  (2)侧支循环的建立和开放：临床上有三支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、脐周静脉等开放沟通。常因门脉压力显著增高、食管炎、十二指肠胃食管反流、腹内压突然增高或进食粗硬食物机械损伤等，致曲张静脉破裂出血；

[ZL]21?对肝硬化门脉高压最有诊断意义的是（2003）?
A下肢浮肿              ?
B.食管胃底静脉曲张  ?
C.胸水和腹水?
D.脾大                  ?
E.肝大?

[ZL]26?男性，45岁，呕鲜血两小时入院，对诊断最有意义的是（2005）?
A?脾大?
B?右侧胸水?
C?痔核?
D?食管下段静脉曲张?
E?腹水?

②腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；

101? 一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者应考虑为(2004)
A?上腔静脉阻塞              ?
B?下腔静脉阻塞          ?
C?门静脉高压或门静脉阻塞?
D?髂内静脉阻塞              ?
E?髂外静脉阻塞?
答案：C?
解析：脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下考虑门静脉高压或门静脉阻塞；脐以上、以下血流方向均由下至上考虑下腔静脉阻塞；脐以上、以下血流方向均由上至下考虑上腔静脉阻塞。

③痔静脉扩张：系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。
(3)腹水：是肝硬化最突出的临床表现。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高：超过2．9kPa时(300mmH20)，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；②低清蛋白血症：清蛋白低于30/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；③肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；③继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足。


78? 下列各项临床表现中，诊断肝硬化意义最小的是(2005)
  A?厌食、乏力?
  B?腹水形成?
  C?肝掌及蜘蛛痣?
  D?男乳女化?
  E?腹壁静脉曲张
答案：A?
解析：腹水、腹壁静脉曲张是门脉高压的表现；肝掌及蜘蛛痣、男乳女化是肝功能减退的表现。而厌食、乏力是非特异性症状。故本题应选择A。??

9.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是?
A.门静脉压力增高?
B.原发性醛固酮增多?
C.低白蛋白血症?
D.肝淋巴液生成过多?
E.抗利尿激素分泌过多?
答案：B?
解析：肝硬化时由于有效循环血量减少，导致继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。?


(4～6题共用备选答案)?
A.男性乳腺发育?
B.食管静脉曲张?
C.氨中毒?
D.凝血因子减少?
E.黄疸?
4.肝硬变时，门静脉高压可引起?
答案：B?
解析：门静脉高压导致三条门—体侧枝循环开放，食管静脉曲张是之一。
5.肝硬变时，肝脏解毒功能下降表现为?
答案：C?
解析：肝硬化时，肝脏将氨合成尿素能力下降，并列血氨升高，引起肝性脑病。
6.肝硬变时，肝脏激素灭活功能下降表现为?
答案：A?
解析：雌激素主要在肝脏灭活，肝硬化时雌激素灭能活减低，致雌激素在体内增多，出现乳房发育。

腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。

[ZL]31?下列属于肝硬化门脉高压表现的是?
A.肝掌      ?
B.蜘蛛痣      ?
C.脾肿大      ?
D.肝肿大    ?
E.男性乳房发育?

1.男性，38岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38℃左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量?500 ml／d?。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是?
A.蜘蛛痣及肝掌?
B.腹壁静脉曲张呈海蛇头样?
C.脾肿大?
D.全腹压痛及反跳痛?
E.腹部移动性浊音阳性?
答案：D?
解析：肝硬化可并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。?

   
四、并发症
(一)上消化道出血  为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食管胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。

[ZL]30?肝硬化最常见的并发症是（2005）?
A?上消化道大出血?
B?感染?
C?肝性脑病?
D?原发性肝癌?
E?门静脉血栓形成?

(二)肝性脑病  是本病最严重的并发症．，详见“肝性脑病”节。

[ZL]22?肝硬化最常见的死亡原因是（2003）?
A肝性脑病              
B.上消化道出血      ?
C.原发性肝癌?
D.自发性腹膜炎          ?
E.肝肾综合征?

76?肝硬化患者最严重的并发症是(2005)?
  A?低钠血症?
  B?肺部感染?
  C?肝肾综合征?
  D?自发性腹膜炎?
  E?肝性脑病?
答案：E?
解析：上消化道出血为肝硬化最常见的并发症；肝性脑病为肝硬化最严重的并发症和最常见的死亡原因。?

    (三)感染  肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。
    (四)功能性肾衰竭  失代偿期，肝硬化出现大量腹水时，有效循环血容量不足等因素，可发生功能性肾衰竭，又称肝肾综合征。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。参与的因素有：①交感神经兴奋性增高；②肾素一血管紧张素Ⅱ系统活动增强；③肾前列腺素(PG)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加；④失代偿期肝硬化常有内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力作用；⑤白三烯产生增加，因它具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩。
    (五)原发性肝癌  并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。  
(六)电解质和酸碱平衡紊乱  常见的有：①低钠血症：②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。  

48?乙型肝炎后肝硬化的主要合并症不包括(2001)?
A?肝癌?
B?门静脉高压症?
C?急性肠系膜上静脉血栓形成?
D?肝功能衰竭?
E?急性肝静脉血栓形成?
答案：E?
解析：肝硬化的并发症包括; 上消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、电解质、酸碱平衡紊乱、肝肾综合征和肝肺综合征。

让医梦飞

第二十三单元  胰腺炎

第一节        急性胰腺炎

    急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统症之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，约占急性胰腺炎的90％，病情自限，预后良好；后者虽少见，但病情急重，并发症多，预后恶劣，病死率高达25％．40％。
   
一、病因和发病机制
引起急性胰腺炎的病因甚多。在我国，胆道疾病、大量饮酒为常见病因 。

79．我国急性胰腺炎的主要病因是
A．慢性酒精中毒
B．胆道系统疾胁
C．内分泌与代谢障碍
D．胰管阻塞
E．手术与创伤
答案：B
解析：胆道疾病        如胆石症、胆道感染等为我国急性胰腺炎最常见的病因。

    (一)梗阻与反流
    1．胆道疾病  50％以上的急性胰腺炎由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起，．尤以胆石症为最多见，称胆源性胰腺炎。究其原因：①“共同通道’’学说：胆石或蛔虫嵌顿于壶腹部或发炎、水肿、Oddi括约肌痉挛，均可使出口梗阻，导致胆汁经共同通道逆流人胰管，激活胰酶。但目前认为胰管与胆总管汇合形成共同通道者仅占2／3，其余为分别开口，故胰腺炎的发生尚有其他机制；②0ddi括约肌松弛：胆石移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起0ddi括约肌松弛，致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶，产生急性胰腺炎；③胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等，可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰酶，引起急性胰腺炎。
    2．胰管阻塞  胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起梗阻，致胰液排泄障碍及胰管内压增高，胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺炎。少数先天性胰腺发育异常形成分裂胰，可致胰液排泄不畅，可能是部分特发性胰腺炎的原因。
    3．十二指肠乳头邻近部位病变  如邻近乳头的十二指肠憩室炎、输入袢综合征、肠系膜上动脉综合征等，常伴有十二指肠内压增高和Oddi括约肌功能障碍，均有利于十二指肠液反流入胰管，使肠激酶致活胰酶。   
    (二)大量饮酒和暴饮暴食  酒精可致胰腺分泌旺盛，加上十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛而致病；剧烈呕吐时有十二指内压力骤增，致十二指肠液反流；慢性酒癖者常有胰腺蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障碍。
    (三)手术与创伤  常见于胆、胰或胃手术后，腹部钝挫伤，直接或间接损伤胰实质与血液循环供应；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查时，可因重复注射造影剂或注射压力过高，产生注射性胰腺炎。
    (四)内分泌与代谢障碍  任何引起高钙血症的原因(如甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等)均可产生胰管钙化、刺激胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。家族性高脂血症可使胰液内脂质沉着。其他如妊娠、糖尿病昏迷与尿毒症也偶可并发急性胰腺炎。  
    (五)急性传染病  流行性腮腺炎、病毒性肝炎、柯萨奇病毒感染有时可伴有急性胰腺炎。
(六)药物  可引起急性胰腺炎的药物有30余种，已确认者有硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺等，可促使胰液分泌或粘稠度增加，亦可能损伤胰腺组织。

[ZL]9?能引起急性胰腺炎的药物是（2004）?
A?肾上腺素?
B.去甲肾上腺素?
C.肾上腺糖皮质激素?
D.葡萄糖酸钙?
E.青霉素?

    正常胰腺分泌的消化酶有两类：一类为具有生物活性的淀粉酶、脂肪酶等；另一类为不具活性的酶原，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原等，酶原以一种胰酶颗粒的形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝。各种蛋白酶原进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶。继而启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活。在生理隋况下，胰腺血液循环充沛，腺泡和胰管内含有一种胰蛋白酶抑制物质，与血浆中原有的a1-抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等均可抑制胰蛋白酶的活性，使胰腺分泌的各种酶原进入十二指肠前，不至于被胰蛋白酶所激活。这是一种使胰腺避免自身消化的生理性防卫作用。

2006-2-080．正常情况下胰液进入十二指肠首先被激活的是
A．胰蛋白酶原   
B．糜蛋白酶原   
C．激肽释放酶原
D．前磷脂酶   
E．肠激酶原
答案：A
解析：在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时此酶首先被激活后，才能激活其它酶反应，如弹性硬蛋白酶及磷脂酶A等。

在上述各种病因的作用下，胆汁或十二指肠反流、胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、细菌毒素、缺血与缺氧等因素参与下，其自身消化的防卫作用被削弱，胰腺酶原被激活，即导致胰腺自身消化的病变过程。其中起主要作用的消化酶有磷脂酶A、弹力蛋白酶和激肽酶等，胰蛋白酶与脂肪酶起协同损害作用。磷脂酶A使磷脂酰胆碱转变成具细胞毒的溶血磷脂酰胆碱，能使胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏，造成胰腺组织坏死与溶血；弹力蛋白酶可水解、破坏血管壁的弹力纤维，致使胰腺出m和血栓形成；激肽酶使血中激肽原转变为牛血清激肽和缓激肽，导致血管扩张和血管壁通透性增加，引起微循环障碍、休克，激肽还可产生剧烈的内脏疼痛；脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死、液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变，细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。消化酶和坏死组织液尚可通过血循环、淋巴管途径输送到全身，引起全身多脏器损害和衰竭，成为出血坏死型胰腺炎的多种并发症和致死原因。

二、病理改变  急性胰腺炎一般分为两型。
(一)水肿型  肉眼见胰腺肿大，质地结实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎性细胞浸润，可见少量腺泡坏死，血管变化不明显。  
(二)出血坏死型  胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点。肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重则胰腺呈棕黑色，并有新鲜出血区；脂肪坏死可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布，坏死灶外周有炎性细胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。胰液及坏死组织液扩散至腹腔或经淋巴管进入胸腔，即可产生化学性腹膜炎与胸膜炎，并常可继发细菌感染。

[ZL]6?急性出血坏死型胰腺炎的局部并发症是（2003）?D
A?上消化道大出血        ?
B.急性肾衰竭    C.胰性脑病?
D.胰腺假性囊肿          ?
E.血栓性静脉炎?

   
三、临床表现
    因病理变化的性质与程度不同，临床表现亦轻重不一。轻型即水肿型胰腺炎，症状相对较轻，自限性经过；重型多为出血坏死型胰腺炎，起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴有休克及多种并发症。   
    (一)症状
1．腹痛  为本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右者，疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈带状放射,取弯腰体位可减轻疼痛.水患者腹痛3～5日后缓解，出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹膜炎时则疼痛弥漫全腹。应注意少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛。

[ZL]8?男性，42岁，大量饮酒8小时后出现上腹疼痛，弯腰体位可减轻。左上腹压痛。最可能的诊断是（2004）?C
A?急性胃炎?
B.急性胆囊炎?
C.急性胰腺炎?
D.急性胃肠炎?
E.急性肠梗阻?

[ZL]1?急性水肿性胰腺炎最主要的临床表现是?A
A.腹痛?
B.腹胀?
C.呕吐?
D.发热?
E.休克?

    2．恶心、呕吐及腹胀  起病即伴恶心、呕吐，有时颇频繁，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时有腹胀；出血坏死型者常伴腹胀显著而顽固，或有麻痹性肠梗阻。
  3．发热  水肿型胰腺炎一般为轻、中度发热，持续3—5日；出血坏死型发热较高，且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。
    4．休克  仅见于出血坏死型，在病初数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死，也可逐渐出现，或在有并发症时发生。休克主要是有效循环血容量绝对和相对不足所致。
5．水电解质及酸碱平衡紊乱  多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不良的征兆。

    (二)体征
    1．全身状况  水肿型患者一般情况尚好，出血坏死型者因高热、．剧烈腹痛、频繁恶心呕吐等，显得窘迫焦虑、表情痛苦、辗转不安；脉率快速、血压降低，甚而呼吸加快。
    2．水肿型患者腹部体征较少上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张与反跳痛；均有程度不等的腹胀。
3．出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著当胰腺与胰周大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪及肿块，并有肌紧张与反跳痛，出现腹膜炎时则全腹显著压痛与肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音稀少而低。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑LGrey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)。

11.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是?(2003)
A.上腹剧痛向左腰背部放射?
B.黄疸?
C.发热?
D.Cullen征?
E.呕吐?
答案：D?(2003)
解析：出血坏死型胰腺炎可由于胰酶坏死组织及出血渗入腹壁下，致两侧肋腹皮肤灰蓝色，称Grey-Turner征，可致脐周皮肤青紫，称Cullen征。


胰液渗人腹腔及肠系膜或经腹膜后途径进入胸导管时，则产生腹膜炎与胸膜炎(左侧多见)，胸腹水多呈血性或褐色，其中淀粉酶异常增高。胆总管或壶腹嵌顿性结石、胰头炎症水肿压迫胆总管者，可出现黄疸。患者常有低钙血症，系由于大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙所致，亦与胰腺炎时胰高糖素释放而刺激甲状腺分泌降钙素有关
    (三)病程  大多数急性水肿型患者经数天治疗后症状减轻，一周左右症状消失；若病因未根除，以后常可反复发作。急性出血坏死型者病情严重，至少需2—3周后始能恢复，病程中多伴有并发症，可威胁患者生命。极少数患者起病急骤，常无明显腹痛，迅速出现休克、呼吸窘迫、心跳骤停、昏迷而死亡。
   
四、主要全身并发症
    (一)消化道出血  上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致。   
(二)败血症及真菌感染  因机体防御功能失调，局部感染扩散，引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在。严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。

17.女，40岁，确诊为急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在38～39℃，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256 U(Winslow法)，血白细胞16×10?9/L，可能性最大的是(2001)?
A.病情迁延未愈?
B.并发胰腺脓肿?
C.并发胰腺假性囊肿?
D.败血症?
E.合并急性胆囊炎?
答案：B ?(2001)
解析：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。?

   
五、实验室和其他检查：   
    (一)白细胞计数  多有白细胞增多及粒细胞核左移；严重病例由于血浆流入腹膜后间隙或腹膜腔而可有血液浓缩，血细胞比容可高达50％。
(二)淀粉酶测定  血清淀粉酶超过500U(Somogyi法)即可确诊为本病。但病情严重性与淀粉酶升高的程度并不一致，有时胰腺严重坏死而淀粉酶值正常或甚至低于正常。．一般在起病后8小时血清淀粉酶开始上升，48—72小时后开始下降，历时3—5天。除急性胰腺炎外，其他急腹症如消化性溃疡穿孑L或慢性溃疡穿透至胰腺、急性腹膜炎、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500u。尿淀粉酶升高稍迟，一般在发病后l2～24小时开始升高，但持续较长，可达1—2周，测定用Somogyi法或Winslow法，以后者为简便，如肾功能正常，急性胰腺炎患者常超过256Winslow单位。胰源性腹水与胸水的淀粉酶浓度也明显增高。

[ZL] 11?关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是（2005）?D
A?发病8～12小时后开始升高?
B?血淀粉酶常超过正常值3倍?
C?尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长?
D?血淀粉酶值的高低与病变程度成正比?
E?急腹症时，血清淀粉酶也可升高

[ZL] 10?一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是（2004）?E
A急性胰腺炎?
B.消化性溃疡穿孔?
C.胆结石?
D.肠梗阻?
E.慢性肝炎?

[ZL]3?急性胰腺炎的实验室检查中，最早出现异常的是（2002）?B
A.尿淀粉酶  ?
B.血清淀粉酶  ?
C.血糖?
D.血清正铁白蛋白  ?
E.血清脂肪酶?

[ZL]4?女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是（2002）?D
A.大便常规和潜血试验    ?
B.血清转氨酶    ?
C.尿常规?
D.血清淀粉酶检查?
E.上消化道钡餐透视?

2006-2-090．男，35岁，l天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是  
  A．消化性溃疡穿孔   
  B．肠梗阻   
  C．急性阑尾炎
  D．胆石症
  E．急性胰腺炎  
答案：E
解析：消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失。肠梗阻的特点是：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便。急性阑尾炎为右下腹疼痛。胆石症疼痛部位为右上腹。故本题应选择E。


(18～19题共用题干)?
女，42岁，参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。?
18.最可能的诊断是?(2001)
A.急性肠梗阻?
B.急性阑尾炎?
C.急性胆囊炎?
D.急性胰腺炎?
E.消化性溃疡穿孔?
答案：D?(2001)
解析：患者肠鸣音正常可除外急性肠梗阻；肝浊音界正常，Murphy征阴性可除外急性胆囊炎；肝浊音界正常，既往无胃病史可除外消化性溃疡穿孔；急性阑尾炎应为转移性右下腹疼痛，上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时可除外之，故选D。 为明确诊断应首选检查血淀粉酶。?
19.为明确诊断，首选的检查是?
A.尿淀粉酶?
B.血淀粉酶?
C.血脂肪酶?
D.腹部超声?
E.腹部平片?
答案：B?


(20～21题共用题干) (2003)
    男，40岁。饮酒后持续性上腹疼痛l0小时，向腰背部放射，伴恶心，呕吐，发热，无血尿。
20．最可能的诊断为
    A．急性胰腺炎
    B．胆囊炎
    C．消化性溃疡
    D．肠梗阻
    E．肾结石
答案：A(2003)
解析：水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAm／CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
21．对明确诊断最有意义的检查是
    A．血淀粉酶
    B．血常规
    C．血清脂肪酶
    D．尿淀粉酶
    E．腹部X线平片
答案：A(2003)


15.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是(2001)
A.血清脂肪酶?
B.血清正铁血白蛋白?
C.血清淀粉酶?
D.尿淀粉酶?
E.血清乳酸脱氢酶?
答案:C?(2001)

10.以下哪项提法是正确的?(2002)
A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎?
B.血清淀粉酶在8小时达峰值?
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎?
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度?
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周?
答案：D?(2002)

    (三)淀粉酶清除率、肌酐清除率比值(Cam／Ccr％)  淀粉酶清除率、肌酐清除率比值的计算按下列公式：    、
    Cam／Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶x血肌酐/尿肌酐×l00
在急性胰腺炎，肾对血清淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率无改变。Cam／Ccr的正常均值不超过5％，在急性胰腺炎时可增加达3倍，其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常，但糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高。

13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750 U/L(Somogyi)，血压80／50 mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为?(2004)
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎?
C.急性心肌梗死?
D.急性胃炎 ?
E.急性肝炎?
答案：B ?(2004)
解析： Somogyi法血淀粉酶的正常值为40～180u/dl，本患者血淀粉酶750 U/L，已超过正常值的3倍，可以诊断急性胰腺炎。但需注意淀粉酶升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。如记不住血淀粉酶正常值，可用下列排除法，急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故仍应选择急性胰腺炎。?

(四)血清脂肪酶测定  急性胰腺时血清脂肪酶升高超过1．5U(Cherry—Crandall)，其升高时间较晚，可持续5—10天。如对血淀粉酶检验的时间较迟或其结果已恢复正常，则血清脂肪酶测定对诊断有帮助。
    (五)血清正铁血清蛋白  当腹腔内有出血性疾病时，红细胞破坏释出血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用，转变为正铁血红素，后者与清蛋白结合形成正铁血清蛋白。在出血坏死型胰腺炎常为阳性，这有助于判断急性胰腺炎的预后。
(六)其他生化检查  高血糖甚常见，高胆红素血症约见于l0％急性胰腺炎患者，多为暂时性的，可于发病后4—7天恢复正常。血清AST、LDH可增高。血钙减低约见于25％急性胰腺炎，如低于l．75mmol／L则为预后不良征兆。血清清蛋白降低，病死率也高。若有低氧血症，动脉氧分压低于7．98kPa(60mmHg)，则需注意急性呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST段和T波异常，颇似心肌缺血的改变。

[ZL]2?对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是（2000）?D
A.血淀粉酶升高  ?
B.血清胆红素升高  ?
C.血糖降低?
D.血钙降低  ?
E.血镁降低?

9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是?(2002)
A.血脂肪酶增高?
B.血淀粉酶增高?
C.血钙降低?
D.血胆红素增高?
E.B超检查胰腺增大?
答案：C?(2002)
解析：低血钙程度与胰腺炎严重程度平行，血钙＜1.5mol/L以下，预后不良。

    (七)X线腹部平片  可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象，排除其他急腹症。
    (八)腹部超声与CT显像  近年来经验指出，腹部超声CT显像对急性胰腺炎及其局部并发症有重要诊断价值。超声或CT检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示胰内、外坏死组织液的范围与扩展方向；对并发腹膜炎、胰腺脓肿或囊肿的诊断也很有帮助。cT影像改变与临床严重度有平行关系，动态对比有助确定手术时机判断预后。
   
六、诊断
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam／Ccr％比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol／L，以下；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；(7)Grey—Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；⑩低氧血症；⑩白细胞>18×109／L及血尿素氮>14．3mmol／L，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)。


(5～8题共用题干)?
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55 mmHg，脉搏110次／分?
5.最可能的诊断是?
A.急性胆囊炎?
B.急性胃炎?
C.急性肠梗阻?
D.急性胰腺炎?
E.急性胆管炎?
答案：D?
解析：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。?
6.下列检查应首先选择?
A.血、尿常规?
B.尿淀粉酶测定?
C.胸腹部X线平片?
D.血清淀粉酶测定?
E.腹部B型超声检查?
答案：D?
解析：血清淀粉酶在起病后6～12小时即可升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。?
7.对诊断困难者应进一步采取?
A.剖腹探查?
B.ERCP检查?
C.抗感染治疗下严密观察?
D.抗休克治疗?
E.腹腔穿刺?
答案：E?
解析：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。?
8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是?
A.禁食、胃肠减压?
B.吗啡类止痛药?
C.胰酶抑制剂?
D.体液补充?
E.营养支持?
答案：B?
解析：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。

让医梦飞

第二十四单元  腹腔结核

第一节  肠结核

    肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。
   
一、病因和发病机制
肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90％以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。
结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。

协和习题．肠结核最常见的感染途径是（答案：C）
A.直接蔓延
B.血行播散
C.经口感染
D.淋巴结扩散
E.以上都不是

   
二、病理改变
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。

72?最有助于诊断肠结核的病理改变是(2005)?
A?粘膜弥漫性炎症?
B?节段性炎症?
C?匍行沟槽样溃疡?
D?干酪性肉芽肿?
E?非干酪性肉芽肿?
答案：D?
解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。??

(一)溃疡型肠结核  肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。

真题.2001-2-34.肠结核最好发的部位是 （答案：E）
A.直肠、乙状结肠
B.降结肠
C.横结肠
D.升结肠
E.回盲部

2006-2-081．肠结核最常见的发病部位是
A．直肠
B．乙状结肠
C．回盲部
D．回肠末段
E．升结肠
答案：C
解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：(1)在正常生理情况下，肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。(2) 回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。

[ZL] 5?肠结核的好发部位是（2003）?
A.回盲部              ?
B. 升结肠          ?
C.横结肠?
D.降结肠              ?
E.直肠、乙状结肠?

[ZL] 6?肠结核的好发部位是（2004）?
A十二指肠
B.空肠?
C.回肠? D.横结肠?
E.回盲部?


(23～24题共用备选答案) ?
A．病变主要位于回盲部?
B．病变主要位于直肠和乙状结肠?
C．病变多位于回肠远段?
D．病变以全结肠弥漫性改变为主?
E．病变不可能位于空肠?
23.[真题]肠结核?
答案：A?
24.[真题]克罗恩病?
答案：C?

协和习题．肠结核的好发部位是（答案：B）
A.升结肠
B.回盲部
C.空肠
D.横结肠
E.乙状结肠

真题．2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）
A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行
B.口小底大烧瓶状
C.不规则地图状
D.呈带状，其长径与肠长轴垂直
E.火山喷口状

(二)增生型肠结核  病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。
  
三、临床表现
    本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：
（一)腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。

协和习题．肠结核腹痛多位于（答案：D）
A.上腹部
B.脐周
C.左下腹
D.右下腹
E.全腹部

(二)腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2，4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。
在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

协和习题．溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）
A.粘液脓血便
B.鲜血便
C.里急后重
D.糊样便
E.便秘

协和习题．增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）
A.腹泻
B.便秘
C.脓血便
D.盗汗
E.消瘦

  (三)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

协和习题．肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）
A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎
B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连
C.增生型肠结核
D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核
E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核

协和习题．女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm×5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mm／h，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）
A.肠结核（溃疡型肠结核）
B.盲肠癌
C.右侧卵巢囊肿
D.阑尾炎
E.阑尾周围脓肿

协和习题．女性，29岁，腹胀，便秘9个月，乏力，食欲不振，消瘦。近5个月加重。查体：右下腹触及4cm ×6cm肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B）
A.阿米巴肉芽肿
B.增生性肠结核
C.右半结肠癌
D.阑尾周围脓肿
E.右卵巢囊肿


(35—36题)
A.腹泻，便呈糊样
B.便秘
C.便血极常见
D.钡灌肠透视呈铅管征
E.易并发中毒性巨结肠
协和习题35．溃疡型肠结核常见（答案：A）
协和习题36．增生型肠结核常见（答案：B）


共用题干(29～30题)
女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛
协和习题29．为确定诊断，应做哪项检查有助诊断（答案：C）
A.血沉
B.血常规
C.肠镜检查
D. x线钡透
E.腹试验性穿刺
协和习题30．最大可能是哪种疾病（答案：B）
A.右侧结肠癌
B.肠结核
C.克隆病
D.溃疡性结肠炎
E.血吸虫病性肉芽肿

(四)全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。
此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。

真题.2004-347.女性，20岁，因低热、腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐、腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能的并发症是（答案：A）
A.肠梗阻
B.肠穿孔
C.中毒性肠麻痹
D.肠出血
E.腹腔脓肿
试题点评：结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠拌互相粘连，肠管常因受压与束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。

【真题库】[ZL]  1?结核性腹膜炎不可能出现的体征是?
A.腹部压痛            ?
B.腹部触诊呈揉面感        ?
C.移动性浊音阴性?
D.振水音              ?
E.腹部包块?
答案：D?