张博士医考红宝书在线阅读（更新完毕）

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:03:18

第三十四单元出血性疾病

一、概述

(一)定义  出血性疾病是止血功能障碍所引起的自发性出血或损伤后难以止血的一类疾病。
(二)分类  出血性疾病按发病机制分为以下三类：
1．血管壁功能异常
(1)遗传性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜。
(2)获得性：过敏性紫癜、感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜。
2．血小板异常
(1)血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、放射线损伤、巨幼细胞贫血、感染、药物等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜、血小板同种抗体破坏、系统性红斑狼疮、病毒感染等；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血(DIc)。④血小板分布异常：如脾肿大等。
(2)血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、脾切除后、急性大失血或溶血后、感染、创伤、缺铁性贫血、癌症等。
(3)血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板病、原发性血小板病，②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
3．凝血异常
(1)凝血因子缺陷：①遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病等;②获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏、DIC等。
(2)循环中抗凝物质增多：因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗。
(3)纤维蛋白溶解亢进  原发性纤溶及DIC所致的继发性纤溶。
（三）诊断步骤  为了明确出血原因必须详细询问病史，进行全面体格检查，根据所获得的线索首先选用简单的筛选试验，对血管异常、血小板异常及凝血功能障碍进行初步归类，然后选择必要的特殊实验室检查予以确诊。
1．病史和体格检查  病史中特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。在全面体格检查的基础上，注意出血部位及特点(表7-34-I)。对于各种脏器出血，必须排除局部病变的可能性。

                                 表7-34-I
            血管或血小板因素所致出血性疾病       凝血障碍所致出血性疾
皮肤粘膜出血    多见(小、分散)                少见(大、片状)
内脏出血       较少                         较多见
肌肉出血       少见                         多见
关节腔出血       罕见                         多见(血友病)
出血诱因       自发性较多                      外伤较多
性别          女性较多                         男性较多(血友病)
家族史          少有                         多有
疾病过程       病程较短，可反复发作             遗传性者常为终身性

2．筛选试验  常用的有出血时间(Ivy法)、血小板计数、束臂试验、血块退缩试验、凝血时间(试管法)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、一期法凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)等。
根据筛选试验结果．结合临床可将出血性疾病大致归为两类：出血时间延长、血小板数正常或减少，凝血象正常者，归类为血管壁功能异常和(或)血小板异常所致的出血性疾病；凝血时间、APTT、PT中一项或多项延长而其他结果正常者，归类为凝血异常所致的出血性疾病。
3．特殊试验
(1)血管壁功能异常的特殊试验：毛细血管镜和内镜镜查、病理学检查、VWF检测等。
(2)血小板异常的特殊试验：血小板形态、血小板功能(粘附、聚集、释放等)、血小板膜糖蛋白、血小板相关抗体检测等。
(3)凝血异常的特殊试验：凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血酶原时间纠正试验、凝血酶时间甲苯胺蓝纠正试验、凝血因子含量及活性测定。

  （四）常用止血凝血障碍检查的临床意义
1．束臂试验  正常人一般不超过10个出血点，为阴性。>lO个出血点为阳性，可见于：①血小板减少；②血小板功能异常：如血小板无力症、服用抗血小板药物等；③血管壁功能异常：如坏血病、败血症、过敏性紫癜等血管性紫癜；④其他：血管性血友病等。但束臂试验阳性也可见于正常人，尤其是妇女，因而，其诊断价值有限。
  2．出血时间(BT)  Duke法已废止。Ivy法的参考值2—6min，>7min为异常。BT延长见于：①血小板明显减少；②血小板功能异常：如服用乙酰水杨酸、潘生丁等抗血小板药物；③血管性血友病；④血管壁功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症。
  3．血小板计数  正常参考值(100～300)×109／L。血小板计数<100×109／L为血小板减少，见于因血小板生成障碍、破坏增多、消耗增多、分布异常所致的各种疾病。血小板<50×109／L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血，<20×109／L时，可有自发性出血。血小板计数>400×109／L为血小板增多，见于各种原发性和继发性血小板增多症。
  4．血块退缩试验  在正常情况下，血液凝固后1／2一l小时血块开始回缩，于24小时回缩完全。血块退缩不良见于：①血小板减少；②血小板功能异常；③凝血因子缺乏，如因子Ⅷ、纤维蛋白原、凝血酶原缺乏等；④纤溶亢进者，一度形成的血块又会重新溶解；⑤红细胞过多等也影响血块退缩。
5．凝血时间(CT)  试管法：正常参考值4～12min。CT延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏；②抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物；③纤维蛋白溶解亢进。CT缩短见于各种高凝状态。目前，CT测定已逐步被APTF测定所替代。
6．活化的部分凝血活酶时间(APTF)  正常参考值30—45s，与正常对照相差10s以上为异常。APTT为内源凝血系统的一项有价值的筛选试验。APTT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如血友病甲、血友病乙和因子Ⅺ缺乏症；②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等所致的多种凝血因子缺乏；③抗凝物质增多和应用肝素等抗凝药物，故APTT是肝素抗凝治疗的常用监测指标。APTT缩短见于各种高凝状态。

3.治疗弥散性血管内凝血时，监测肝素用量的试验是?
A.血小板计数?
B.3P试验?
C.出血时间?
D.APTT(激活的部分凝血活酶时间)?
E.纤维蛋白原定量?
答案：D
解析:监测肝素用量要求APTT延长1.5-2倍。如肝素过量应用鱼精蛋白解救。

7．凝血酶原时间(PT ）正常参考值11～13s，与正常对照相差3s以上有临床意义。PT为外源凝血系统的一项有价值的筛选试验。PT延长见于：①遗传性凝血因子缺陷：如因子Ⅱ、Ⅶ、X缺乏和纤维蛋白原缺乏症；②获得性凝血因子缺陷：如慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC等；③抗凝物质增多和应用双香豆素等抗凝治疗，故PT是双香豆素抗凝治疗的常用监测指标。PT缩短见于各种高凝状态。

1.凝血酶原时间(PT)正常见于?
A.维生素K缺乏?
B.慢性肝病肝功能失代偿?
C.血友病?
D.口服双香豆素?
E.先天性V因子缺乏?
答案：C?
解析：PT 正常仅见于Ⅷ因子缺乏症及正常人

协和习题9．男性，34岁，诊断急粒白血病M3，化疗时突发DIC，并迅速发展到消耗性低凝期，下列检查结果，哪项是不符合的（答案：B）
A血小板数明显减少
B凝血酶原时间缩短
C纤维蛋白原浓度降低
D血小板因子4水平增高
E抗凝血酶Ⅲ水平减低

8．凝血酶时间(TT)  正常参考值为16—18s，较正常对照延长3s以上有临床意义.常见于：①肝素或肝素样物质增多；②纤维蛋白原浓度明显降低和异常纤维蛋白原血症；③纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物(EDP)增多；④循环中抗凝血酶Ⅲ活性明显增高。
9．血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)  是检测可溶性纤维蛋白单体的试验。正常人3P试验为阴性。3P试验阳性主要见于DIC，但损伤性静脉穿刺、非DIC引起的腹腔内大出血或肌肉血肿及血栓性疾病等亦可以出现3P试验阳性，而DIC晚期3P试验可出现阴性。
?
[ZL] 3。纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增高最常见于（2006）
A．血管性出血疾病
B．血小板疾病
C．血凝固异常
D．血抗凝物增多
E.纤溶亢进
答案：E
解析：纤溶亢进时，纤维蛋白（原）降解增加，因此降解产物（FDP）增高。

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:03:36

第三十五单元血细胞数量的改变

一、中性粒细胞减少与粒细胞缺乏

  (一)诊断标准
  1．白细胞减少症(1eukopenia)  外周血白细胞总数成人低于4×109／L称为白细胞减少症，儿童≥10岁者低于4．5×109／L；<10岁者低于5．O×109／L称为自细胞减少症。
  2．中性粒细胞减少症(neutropenia)  外周血中性粒细胞绝对值成人低于2．O×109／L时称为中性粒细胞减少症。儿童≥10岁者低于1．8×109／L，<10岁者低于1．5×109／L时称为中性粒细胞减少症。
  3．粒细胞缺乏症(agranulocytosis)  当粒细胞严重减少，绝对值低于0．5×109／L时称为粒细胞缺乏症。

【B1型题】
(3～4题)
A外周血白细胞(1．5～4．0) ×109/L
B外周血白细胞<2．0 ×109/L
C中性粒细胞绝对值<0．5 ×109/L
D中性粒细胞绝对值<3．0 ×109/L
E外周血白细胞数(2．5～4．5) ×109/L
协和习题3．粒细胞缺乏症（答案：C）
协和习题4．白细胞减少症（答案：A）

(二)中性粒细胞减少的原因
  1．感染①细菌感染：如伤寒、布氏杆菌病、粟粒性结核、严重败血症等；②病毒感染：如麻疹、风疹、流感、病毒性肝炎、HIV—I型病毒感染等；③原虫感染：如疟疾、黑热病等；④立克次体感染：如斑疹伤寒等。
  2．血液病再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、巨幼细胞贫血等。
  3．物理化学因素  ①电离辐射：如x线、放射性核素等；②化学物质：如铅、苯、汞等；③药物：如抗菌药物(氯霉素、磺胺药等)、抗肿瘤药、抗甲状腺药、抗心律失常药、降血糖药等。
  4．自身免疫性疾病  如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
  5．脾功能亢进。
  6．恶性肿瘤骨髓转移。
  7．其他因素  如周期性粒细胞减少症、慢性特发性粒细胞减少症、过敏性休克及遗传因素等。

12．下列由于免疫因素引起中性粒细胞减少的是?
A．Felty综合征 ?
B．周期性中性粒细胞减少症?
C．假性粒细胞减少?
D．脾功能亢进所致中性粒细胞减少?
E.病毒感染或败血症时的粒细胞减少?
答案：A?
解析：Felty综合征又称为关节炎-粒细胞减少-脾大综合征,为类风关的一种，粒细胞减少由于免疫因素。脾功能亢进为机械原因造成的粒细胞减少，而病毒感染时，粒细胞因为清除毒素而减少。

二、中性粒细胞增多

(一)分类
1．生理性中性粒细胞增多  如饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒以及新生儿、月经期、妊娠5个月以上、分娩时，均有中性粒细胞一过性增多。一日内下午较早晨为高。
  2．反应性增多。
  3．异常增生性增多。
  （二）病因  反应性中性粒细胞增多和异常增生性增多均为病理性增多。
  1．反应性增多常见的原因有：①急性感染：细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等感染均可致中性粒细胞增多；②广泛组织损伤或坏死：如外伤、手术、大面积灼伤、血管栓塞等；③急性溶血：由于缺氧和红细胞破坏后的分解产物刺激骨髓贮存池释放粒细胞；④急性失血：刺激骨髓贮存池释放粒细胞增多；⑤中毒：如铅、汞、砷、苯等中毒，昆虫及蛇咬伤等；⑥某些药物：如肾上腺皮质激素、锂盐、肾上腺素G—CSF、GM—CSF等；⑦恶性肿瘤：如胰腺癌、胃癌、肺癌、肾癌、肝癌等；⑧其他：尿毒症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等。
2．异常增生性增多 ①急、慢性粒细胞白血病；②骨髓增殖性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化。

三、嗜酸细胞增多

  (一）诊断标准  外周血液嗜酸粒细胞绝对值超过0．4 x109／L称为嗜酸粒细胞增多症。
  (二)常见病因
  1．变态反应性疾病  如支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿、花粉症等。
  2．寄生虫病  如血吸虫、肺吸虫、华支睾吸虫、丝虫等感染；组织内寄生者嗜酸粒细胞增多较肠道寄生虫者更为显著。
  3．皮肤病  如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮等。
  4．血液病  如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、嗜酸粒细胞白血病等。
  5．某些恶性肿瘤  尤其是肿瘤转移或有坏死灶者。
  6．某些传染病  如猩红热等。
7．结缔组织病  如结节性多动脉炎等。
  8．高嗜酸粒细胞综合征。
  9．其他  如脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症等。

四、淋巴细胞增多

（一）诊断标准  外周血淋巴细胞绝对值超过4．0×109／L称为淋巴细胞增多；绝对值≥15×109／L为高度增多。
  (二）常见原因
  1．感染  主要是病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎等。也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌、梅毒螺旋体等蒙染。
  2．淋巴细胞白血病、淋巴瘤。
  3．急性传染病恢复期。
  4．组织器官移植后的排异反应。

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:03:52

第三十六单元  免疫球蛋白增高

一、正常免疫球蛋白的种类与正常参考值

(一)种类  免疫球蛋白是人体受抗原刺激后所产生的具有抗体作用的一类球蛋白。根据其理化性质、免疫性能可分为五大类，即IgG、IA、IgM、IgD、IgE。其中，IgG又分4个亚型，IgA、IgM、IgD各有2个亚型。
(二)正常参考值IgG：7．6g—16．6g／L；IgA：0．7lg一3．35g／L；IgM：0.48一2.12g/ L；IgD：0101g一0．04g／L；IgE：o．001g—o．009g／L。

二、多克隆免疫球蛋白
(一)概念  多克隆免疫球蛋白是由于不同浆细胞克隆增殖而产生的不同类型的免疫球蛋白。多克隆免疫球蛋白增高临床上较为常见，多数为三种主要的免疫球蛋白(IgG、IA、IgM)增高。个别情况下仅一种免疫球蛋白增高。
(二)多克隆免疫球蛋白增高的常见原因
1．感染大多为慢性感染。①细菌感染：链球菌或葡萄球菌感染、慢性结核病、麻风等；②螺旋体感染：钩端螺旋体病、梅毒等；③病毒感染：病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、淋巴肉芽肿；④立克次体感染：斑疹伤寒；⑤原虫感染：疟疾、锥虫病、黑热病;蠕虫感染：毛线虫病；⑦真菌感染：多见于深部真菌感染。
2．肉芽肿病  结节病、慢性铍中毒。
3．肝脏疾病  慢性活动性肝炎、小结节性肝硬化、胆汁性肝硬化。
4．自身免疫性疾病  系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、皮肌炎、血清病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。
5．淋巴组织增殖性疾病  淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

协和习题1．多克隆免疫球蛋白增高的常见原因不包括（答案：C）
A慢性感染
B肉芽肿病
C多发性骨髓瘤
D自身免疫性疾病
E淋巴组织增殖性疾病


三、单克隆免疫球蛋白
(一）概念  单克隆免疫球蛋白是由单一浆细胞克隆增殖产生的单一种类的免疫球蛋白，可为IgG，也可为IgM或IgA。这是一种异常的免疫球蛋白或其片段，多不能检出抗体活性，故此类免疫球蛋白又称为副蛋白或M蛋白。单克隆免疫球蛋白增高大多见于恶性浆细胞疾病，也可见于淋巴细胞恶性增生性疾病等。

协和习题3．关于单克隆免疫球蛋白，下列哪项是错误的（答案：A）
A是人体受抗原刺激后，由不同浆细胞产生的
B是一种异常的免疫球蛋白或其片段
C多不能检出抗体活性
D多见于恶性浆细胞疾病
E也可见于淋巴细胞恶性增生性疾病

(二)单克隆免疫球蛋白增高的常见原因
1．浆细胞瘤  多发性骨髓瘤、?****铝⑿越?赴?觥⑺柰饨?赴?觥⒔?赴?籽?　?br /> 2．原发性巨球蛋白血症。
3．重链病。
4．淀粉样变。
5．恶性淋巴组织增殖性疾病  淋巴瘤、淋巴细胞白血病、sezary综合征。
6．其他  某些癌肿(如肠、肺、胆道、乳腺、前列腺等肿瘤)、意义未明的单克隆丙种球蛋白病等。

2.下列疾病是单克隆免疫球蛋白增高的常见原因，除了?
A.多发性骨髓瘤?
B.类风湿关节炎?
C.孤立性骨髓瘤?
D.重链病?
E.浆细胞白血病?
答案：B?

协和习题2．下列哪项不是单克隆免疫球蛋白增高的常见原因（答案：D）
A?****铝⑿越?赴??br />B原发性巨球蛋白血症
C重链病
D慢性活动性肝炎
E淋巴瘤

3.男，70岁，发现大量蛋白尿2周入院。入院后查本周蛋白尿阳性。为明确诊断，检查意义最大的是（2001）?
A.肾活检?
B.骨髓穿刺
C.核素骨扫描?
D.全身X线骨摄片
E.血清蛋白电泳?
答案：B?
解析：本周蛋白尿阳性考虑为多发性骨髓瘤，诊断中意义最大的?****撬璐┐塘私庖斐＝?赴?壤?Ｆ涫笛?合低臣膊≈校?蟛糠值娜氛锓椒ǘ际*****谴?＊?

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:04:08

第三十七单元  骨髓穿刺和骨髓涂片细胞学检查

一、骨髓穿刺的部位

骨髓穿刺常选用的部位有：髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨等。

协和习题．骨髓穿刺常选用的部位除了（答案：C）
A髂前上棘
B髂后上棘
C肋骨
D腰椎棘突
E胸骨

1.关于骨髓的描述正确的是?
A.位于长骨的骨髓腔内?
B.在胎儿和幼儿骨内是红骨髓?
C.在成年人骨内是黄骨髓?
D.变为黄骨髓后仍具有造血功能?
E.成为黄骨髓后，不能再转变为红骨髓?
答案：B?


二、骨髓液的吸取和涂片注意事项

  1．吸取骨髓液时应用力适当，不可用力过猛。
  2．若未能吸出骨髓液应插上针心，调整穿刺针后再行抽吸。
  3．首先吸取骨髓液0．1-0．2ml，用于涂片进行细胞学检查。用于细胞学检查的骨髓液不可吸取过多，以免稀释影响结果。
  4．若需要进行骨髓细胞培养或细菌培养等检查，应在骨髓细胞学检查的标本留取后再次吸取骨髓液。
  5．用于细胞学检查的骨髓液吸出后，滴在载玻片上，应迅速推片，避免凝固。推片数目应根据检查需要决定。
  6．骨髓液涂片时，涂膜应厚薄适宜，细胞分布均匀。
  7．如涂片经镜检有稀释现象，或“干抽”时，应更换穿刺位置，重复抽取骨髓。

三、骨髓穿刺禁忌证

  1．血友病等凝血因子重度缺陷的疾病。
  2．穿刺部位局部有炎症、畸形或其他病变时，应避开或更换部位。

四、骨髓涂片细胞学检查内容

  应挑选取材满意、涂膜厚薄适宜、细胞分布均匀、染色良好的涂片进行检查。
  检查的内容：
  1．骨髓有核细胞的增生程度。
  2．巨核细胞计数与分类。
  3。有核细胞分类。
  4．细胞形态观察。
  5．有无特殊细胞与寄生虫。
  6．粒系细胞与红系有核细胞的比值。
  7．其他  如有丝分裂细胞计数，红系成熟比值计算，粒系成熟比值计算等。

五、骨髓细胞学检查的临床意义

骨髓细胞学检查应结合外周血象来进行分析。

  (一)骨髓有核细胞增生程度  这是反映骨髓造血旺盛与否的指标。增生程度分五级。增生极度活跃者常见于白血病；增生明显活跃者常见于白血病、增生性贫血等；增生活跃者常见于正常骨髓与某些贫血；增生减低者可见于再生障碍性贫血、粒细胞减少症、骨髓纤维化等；增生极度减低者见于重型再生障碍性贫血。

  (二)巨核细胞计数与分类  巨核细胞正常参考值范围为每张涂片(1．5cm×3．5cm)7—35个。骨髓巨核细胞数量增多或正常且伴有成熟障碍，见于特发性血小板减和性紫癜(ITP)；巨核细胞数量减少见于再生障碍性贫血、纯巨核再障；原幼巨核细胞增加见于白血病、骨髓纤维化、急性ITP；颗粒型巨核细胞增加而产生血小板型减少见于ITP、脾功能亢进；病态巨核细胞和小巨核细胞见于恶性血液病，如慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征(MDs)、急性粒细胞白血病等。

2.骨髓检查巨核细胞明显减少最常见于?（2004）
A.缺铁性贫血?
B.再生障碍性贫血?
C.巨幼细胞性贫血?
D. 特发性血小板减少性紫癜
E.溶血性贫血?
答案：B ?
解析：缺铁贫骨髓增生活跃，巨核系无明显异常，巨幼贫增生活跃，巨幼变（核幼浆老）；溶贫，骨髓增生显著；特发性血小板减少性紫癜，骨髓巨核系正常或增加；AA时巨核系明显减少。

（三）粒/红比值  正常参考范围为2-4：1.
1．比值增高见于：①粒系细胞明显增多时：如粒细胞白血病、感染、类白血病反应等；②红系细胞严重减少时：如纯红细胞再生障碍性贫血。
2．比值减低见于：①红系细胞增多时，如各种增生性贫血；②粒系细胞减少时，如粒细胞缺乏症。
3.比值正常见于：①正常骨髓象；②粒、红两系以外的造血系统疾病；③粒、红两系平行减少或增多时：如再生障碍性贫血、脾功能亢进等。

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:04:34

第三十八单元内分泌及代谢疾病概述

第一节  内分泌系统、器官和组织

一、内分泌的概念
  内分泌是人体的一种特殊分泌方式，它不同于一般分泌腺那样将分泌物输送至体外或消化道中，而是将分泌产物(激素)直接释放入血，然后分布全身，到达对某一激素敏感的器官或组织，发挥生理效应。

协和习题．与外分泌腺相比，下述哪一点，最符合内分泌腺特征
A腺体组织中血运丰富
B分泌化学物质
C可作用于远部位组织
D为无导管腺体
E可进入血循环
答案；D

二、内分泌系统、器官和组织。
(一)内分泌系统  内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织和细胞所形成的一个体液调节系统，调节人体的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等生命现象，维持体内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化。
(二)内分泌器官

  1．下丘脑  下丘脑有神经分泌细胞，兼有神经细胞和腺体细胞的特点。视上核细胞主要分泌血管升压素，室旁核细胞主要分泌催产素，这两种产物沿神经垂体束的纤维移动到神经垂体内，在机体需要时释放入血。血管升压素主要作用于肾小管，促进水的重吸收，具有抗利尿作用。催产素的主要作用是促进子宫收缩，有利于分娩，还促使哺乳期的乳腺射乳。促垂体区域的神经分泌细胞分泌促垂体激素，释放至垂体门脉系血管中，然后随血液到达腺垂体，对其激素起促进或抑制作用。促垂体激素包括促甲状腺激素释放激素(TRH)、促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)、促性腺激素释放激素(GnRH)、生长激素释放因子(GHRF)、生长激素抑制激素(SS)、泌乳素释放因子(PRF)、泌乳素抑制因子(PIF)、黑色素细胞刺激素释放因子(MRF)和黑色素细胞刺激素抑制因子(MlF)。
2．垂体  垂体分为腺垂体和神经垂体。腺垂体合成和分泌的肽类和蛋白质激素共7种，其结构与功能均已清楚。其中促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素（ACTH)、促卵泡激素(FSH)和促黄体激素(LH)有明确的靶腺，分别为甲状腺、肾上腺和性腺(睾丸和卵巢)。另外3种激素作用于外周组织，生长激素(GH)促进生长，对糖、蛋白质、脂肪等物质代谢发挥作用，泌乳素(PRL)促进乳腺合成并分泌乳汁，黑色素细胞刺激素(MSH)使皮肤色素加深。神经垂体是血管升压素和催产素的贮藏和释放处。

6．神经垂体贮存的激素是?
A.促甲状腺激素?
B.抗利尿激素?
C.生长激素?
D.促肾上腺皮质激素?
E.促性腺激素?
答案:B?
解析：神经垂体不含腺体细胞，不能合成激素。所谓的神经垂体激素是指在下丘脑视上核、室旁核产生而贮存于神经垂体的升压素（抗利尿激素）与催产素，在适宜的刺激作用下，这两种激素由神经垂体释放进入血液循环。

协和习题．垂体门脉系统损伤时，哪种激素可不减少或升高
A促性腺激素
B促甲状腺素
C泌乳素
D促肾上腺皮质激素
E抗利尿激素
答案；C

3．甲状腺  甲状腺滤泡细胞分泌甲状腺激素，包括甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)，促进细胞内的生物氧化作用，维持糖、蛋白质、脂肪等正常代谢，保持各系统、器官的生理功能，促进机体生长发育。甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)分泌降钙素(CT)，抑制骨骼的吸收(溶解)．使血钙降低，它不受垂体TSH调节，而与血钙浓度有关。

7.甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)分泌的降钙素的作用?
A.促进细胞内的氧化作用?
B.维持糖、蛋白、脂肪正常的代谢?
C.促进机体的正常生长发育?
D.保持机体各系统、器官的生理功能?
E.抑制骨骼的吸收?
答案:E?
解析：降钙素的主要作用是降低血钙和血磷，其主要靶器官?****牵?陨鲆灿幸欢ǖ淖饔谩?．对骨的作用降钙素抑制破骨细胞活动，减弱溶?****?蹋?庖环从Ψ⑸?芸欤?蠹亮康慕蹈扑卦?5min内便可使破骨细胞活动减弱70%。在给降钙素1h左右，出现成骨细胞活动增强，持续几天之久。这样，降钙素减弱溶?****?蹋?銮砍晒*****?蹋?构亲橹?头诺母屏准跎伲?屏壮粱?黾樱?蚨??朴胙?缀?肯陆怠?．对肾的作用降钙素能抑制肾小管对钙、磷、钠及氯的重吸收，使这些离子从尿中排出增多。

4．甲状旁腺  甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)，主要调节钙磷代谓}，促进骨质吸收(溶解)，使钙从骨骼转移至血液中，致血钙升高，并抑制肾小管磷的重吸收，尿磷排出增多，血磷降低。
5．肾上腺  肾上腺分为皮质和髓质两部分。肾上腺皮质受垂体ACTH的兴奋，分泌多种类固醇激素，按其生理作用可分为三种：醛固酮的作用为潴钠排钾，参与水和电解质平衡的调节；皮质醇具有促进糖原异生等多方面的生理作用；性激素主要为雄激素作用。肾上腺髓质受胆碱能神经纤维的兴奋，释放儿茶酚胺，主要有肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素主要由肾上腺髓质产生，少量由肾上腺外的嗜铬组织产生，释放入血后，作用于a、β受体，主要作用为兴奋心肌，加强心肌收缩力，加速传导，加快心率，增加心排出量，使收缩期血压上升，舒张支气管平滑肌，促进糖原分解使血糖升高等。去甲肾上腺素主要作用于a受体，有强烈收缩血管作用，使收缩期和舒张期血压均明显上升。

协和习题．下列激素中哪一种是类固醇激素
A促肾上腺皮质激素
B肾上腺皮质激素
C促甲状腺素
D血管紧张素Ⅱ
E前列腺素
答案；B

6．性腺  男性的睾丸有两种功能，曲精细管产生精子，主要受垂体FSH 的调节，间质细胞分泌雄激素(睾酮)，主要受垂体LH的调节，睾酮的作用是促进男性性腺发育、维持男性第二性征和促进蛋白质合成。女性的卵巢也有两种功能，周期性排卵和分泌雌激素和黄体酮，这两方面的功能均受垂体促性腺激素的调节，雌激素促进女性性腺发育、维持女性第二性征，在雌激素和黄体酮的作用下，维持正常的月经周期。

协和习题．下述哪个器官不属于经典内分泌腺
A甲状腺
B前列腺
C肾上腺
D垂体
E性腺
答案；B

(三)内分泌组织
1．胰岛  胰岛组织散布在胰腺之中，胰岛B(β)细胞分泌胰岛素，其生理作用是促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，抑制糖原异生和脂肪分解，增加周围组织对糖的利用，使血糖降低。胰岛A(a)细胞分泌胰高糖素，其生理作用与胰岛素相反，促进糖原和蛋白质分解，减少糖的利用，使血糖升高。胰岛D(δ)细胞分泌生长激素抑制激素(SS)和少量促胃液素，SS抑制胰岛素和胰升糖素分泌，促胃液素促进胃液分泌。
2．肾脏  肾脏可分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素和合成1，25(OH)2D3，因而也是一个内分泌组织。肾小球旁细胞分泌肾素，肾素作用于血管紧张素原，产生血管紧张素1，后者继而在转换酶作用下转变成血管紧张素Ⅱ，肾素一血管紧张素系统具有调节血容量和水、电解质的功能，可使血管收缩，促进醛固酮和血管升压素的分泌。红细胞生成素有刺激红细胞生成作用。1，25(OH)2D3是250HD3在肾脏羟化而来的活性维生素D物质，有重要的钙磷代谢调节作用，能促进肠钙吸收，增加PTH的合成，参与骨的正常矿化过程。
3．胃肠道内分泌细胞  胃肠粘膜中有许多内分泌细胞，产生多种肽类激素，对消化器官的运动及分泌功能起调节作用。目前已肯定的胃肠激素有促胃液素、胰泌素、胆囊收缩素、抑胃肽、肠升糖素和胃动素等。
4．前列腺素  前列腺素是一组含有20个碳原子的不饱和脂肪酸，它并非只由前列腺产生，而是在体内广泛存在，对人体各系统器官有强大生理作用，对脂肪及糖代谢起重要调节作用。

协和习题．下列哪个器官不审内分泌组织
A胃肠
B脑
C骨
D心脏
E肾脏
答案；C

第二节常见内分泌代谢性疾病的诊治原则

一、内分泌代谢性疾病的功能状态
(一)功能减退
1．内分泌腺破坏  自身免疫病、肿瘤、炎症、出血、梗死、手术切除、放射损伤等。
2．内分泌腺发育障碍  先天性未发育或发育不全。
3．激素合成障碍  基因缺失或突变、激素合成过程中酶缺乏导致激素的正常合成障碍。
4．激素不能发挥正常效应  靶腺或靶组织对激素抵抗或不反应。
5．激素代谢异常  肝脏对激素灭活过多。
6．医源性内分泌异常  药物阻断激素的合成。
(二)功能亢进
1．内分泌腺本身病变  肿瘤、增生或自身免疫病引起激素分泌过多。
2．异位内分泌综合征  非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类激素。
3．激素代谢异常  肝脏到激素不能灭活。
4．医源性内分泌异常  长期大量地使用激素等。

(2～5题共用备选答案)?
A.内分泌功能亢进?
B.内分泌功能减退?
C.内分泌功能正常?
D.激素受体不敏感?
E.〖ZK（〗下丘脑-垂体-靶腺轴的反馈抑制所致功能减退?
2．甲状腺功能亢进症?
答案：A?
3．地方性甲状腺肿为?
答案：C?
4．Cushing综合征伴双侧肾上腺皮质萎缩是
答案：E?
解析：Cushing综合征时，糖皮质激素长期分泌过多，促进蛋白异化，继发脂肪沉着。表现为满月脸、向心性肥胖、皮肤变薄并出现紫纹、多毛、痤疮、高血压、糖耐量降低、月经失调及性功能减退、骨质疏松、肌肉无力等。其病因有以下几种。1．垂体性Cushing综合征主要由垂体ACTH细胞腺瘤所引起，少数由于下丘脑异常分泌过多的促皮质释放因子（CRF）所致。血清中ACTH增高，双侧肾上腺呈弥漫性中度肥大。2．异位分泌ACTH或CRF肿瘤肾上腺变化与上述同。3．肾上腺皮质结节性增生原因不明，有的呈家族性。双侧肾上腺明显肥大，患者血清ACTH水平下降。4．功能性肾上腺肿瘤除肿瘤变化外，血清中ACTH减少，致使肾上腺非肿瘤部分萎缩。5．长期使用糖皮质激素类药物由于反馈抑制垂体前叶释放ACTH，故血清中ACTH等减少，双侧肾上腺皮质萎缩。
5．1型糖尿病是?
答案：B?

二、病因、功能和定位诊断
(一)病因诊断
1．症状  生长障碍或过度，肥胖或消瘦，视力减退，多饮多尿，食欲减退或多食，恶心，呕吐，便秘或腹泻，月经过多、过少或闭经，不育，软弱无力，精神亢奋或抑郁等。
2．体征  面容、体型、血压、皮肤、毛发、甲状腺和性腺等。
3．代谢紊乱情况  各种激素所调节的生化代谢物质水平测定，如水和电解质、酸碱平衡，渗透压、血糖、酮体、游离脂肪酸等。
4．染色体检查  与染色体异常有关的先天性疾病，如先天性卵巢发育不全、先天性睾丸发育不全等。
5．自身抗体检测  有助于自身免疫性内分泌疾病的诊断，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、促甲状腺激素受体抗体、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体等。
6．细胞学检查  甲状腺细胞(针吸活检)、阴道细胞(涂片)、*****等。

协和习题．下列哪项检查不是内分泌疾病的病因学检查
A激素受体抗体的测定
13针吸活检
C视野测定
D受体功能研究
E激素或受体基因的分析
答案；C

(二)功能诊断
1．激素分泌情况  空腹或基础水平激素的测定。
2．激素的动态功能试验  兴奋试验和抑制试验。
3．放射性核素功能检查  甲状腺131碘摄取率测定。

[ZL] 1?〖JP3〗内分泌疾病检查方法中属于功能诊断检查的是〖JP〗?
A.MRI或CT扫描          ?
B.甲状腺核素??131?I摄取率?
C.B型超声仪探查       ?
D.动脉插管造影术?
E.静脉导管分段取血?
答案：E

[ZL]  2.激素测定用于诊断内分泌疾病，目的是为确定（2006）
A．部位
B．病原
C. 病因
D. 功能
E．病理功能诊断
答案：D
解析：内分泌疾病的诊断分为功能检查、定性检查和定位检查。激素浓度测定、激素调节功能检查、激素受体测定可反映内分泌腺的功能异常。定位检查主要为影像学检查；定性检查主要为病理检查。

协和习题．对内分泌病人的诊断中，首先易于确定的是
A病理诊断
B病因诊断
C细胞学诊断
D功能诊断
E鉴别诊断
答案；D

(三)定位诊断
1．影像学检查  包括X线平片、断层片、CT、MRl、动脉造影等。
2．放射性核素扫描  用于甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞瘤诊断。
3．B型超声波检查  用于甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和性腺。
4．静脉导管检查  分段取血．测定激素÷

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:05:03

第三十九单元下丘脑一垂体疾病

第一节  垂体腺瘤

脑垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、颅颊囊囊肿及少见的胶质瘤、转移性癌等位于垂体部位的肿瘤。以垂体腺瘤占绝大多数，腺癌罕见。无症状的垂体微小腺瘤在连续尸检的检出率可高达20％，在神经外科手术中垂体腺瘤占颅内肿瘤的l0％，CT扫描及MRl的普遍使用，无症状的微小腺瘤临床检出的也越来越多。

一、垂体腺瘤的分类
既往根据苏木精一伊红染色(HE染色)，在光学显微镜下将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞腺瘤，这种分类常与临床不一致，例如病理上同为嫌色细胞腺瘤，临床可表现为肢端肥大症、库欣病、闭经一泌乳综合征或无激素分泌过多的表现。目前，根据腺瘤的临床表现和细胞的分泌功能，将垂体腺瘤分为功能性和无功能性两大类，腺瘤直径>10mm的为大腺瘤，<10mm的为微腺瘤。功能性垂体腺瘤是腺瘤激素分泌过多致血中激素水平升高、，有激素过多的临床表现；无功能性垂体腺瘤是指无激素分泌或激素分泌量不足以致血水平升高或分泌的激素无生物活性(例如垂体糖蛋白激素a-亚单位分泌瘤)、无激素分泌过多的临床表现(表7—39—1)。

                                       表7—39—1
功能状态    分泌细胞    分泌激素肿瘤命名          临床症状群
功能性       PRL细胞    PRL 催乳素腺瘤    闭经一泌乳综合征(女)
性功能减退(男)
GH细胞    GH    生长激素腺瘤    肢端肥大症、巨人症
ACTH细胞    ACTH 促肾上腺皮质激素腺瘤库欣病(皮质醇增多症)
ACTH／LPH细胞 ACTH／LPH 促肾上腺皮质激素一促  Nelson综合征
                           脂素腺瘤
TSH细胞 TSH 促甲状腺激素腺瘤垂体性甲状腺功能亢进症
Gn细胞 FSH／LH 促性腺素腺瘤       性功能低减症
混合性两种或两种以混合性腺瘤  上列一种表现为主的混合症群
                        上激素
无功能细胞  无激素分泌或分泌的激素无生物活性无功能垂体腺瘤


无症状，常偶而被发现；成人垂体前叶功能低减；儿童生长、发育障碍；颅神经及下丘脑压迫症群；尿崩症(较少见)
•一个分泌细胞内有2种激素颗粒．或一个垂体腺瘤内有2种分泌细胞。
• 无功能性垂体腺瘤中有一类分泌垂体糖蛋白激素(a一亚单位的腺瘤，糖蛋白激素(a一亚单位无生物活性，它也见于部分生长激素腺瘤、催乳索腺瘤等功能性垂体腺瘤中，成为混合性垂体腺瘤。

二、垂体腺瘤的临床表现
  临床表现与患者的年龄、性别、肿瘤大小及腺瘤的激素分泌功能有关，可无明显症状被偶然发现或发现时肿瘤已很大，也可激素分泌过多的典型表现而较早得以诊断。
   1．PRL分泌过多  PRL腺瘤(Prolactinoma)是最常见的功能性垂体腺瘤，女性多见，育龄女性患者是男性的l0～l5倍。

例题.有功能的垂体腺瘤最常见的是（2001）
A.ACTH瘤?
B.TSH瘤?
C. GH瘤?
D.PRL瘤?
E.FSH／LH瘤?
答案：D?（2001）

协和习题．在功能性垂体瘤中，最常见的是
A生长激素瘤
B生长激素泌乳素混合瘤
C泌乳素瘤
D促甲状腺素瘤
E促肾上腺皮质激素瘤
答案；C

女性：典型表现是闭经一泌乳综合征，患者继发性闭经，不育，持续触发泌乳，性欲减退，体重增加，可有糖耐量低减，病程长久者骨质疏松。育龄女性闭经约l／4由于高PRL血症、PRL瘤。微腺瘤比大腺瘤多见，大腺瘤占l／3。
男性：性腺功能低减，有性欲减退、阳痿、男性第二性征减退、睾丸变软缩小、精子生成减少、男性不育、体力下降、发胖，部分患者乳腺增生及少量触发泌乳。早期仅有性欲减退，不被注意、不易发现，待就诊时都已发展成大腺瘤。
青春期前起病的女性可表现原发闭经、男女均可有第二性征发育和生长落后。

协和习题．19岁，女性患者，因原发性闭经就诊，查体：女性体态，双乳Ⅲ期(乳核大于乳晕)，触发泌乳征阳性，化验：血雌二醇正常范围低值，血泌乳素水平210ug/L，垂体明正常，B超示：子宫体积小，最可能的诊断是
A子宫源性闭经
B卵巢性闭经
C下丘脑垂体性闭经
D垂体泌乳素分泌微腺瘤
E以上都不是
答案；D

2．GH分泌过多  GH分泌腺瘤长期过度地分泌生长激素使软组织、软骨和骨骼过度生长及引起一系列代谢紊乱。GH分泌过度始于青春期前、骨骺尚未愈合时，表现为巨人症；GH分泌过度始于成年后则为肢端肥大症；若GH分泌过度始于青春期前、延续到成年后，则为肢端肥大性巨人症。
巨人症：全身性均匀性身材高大、生长过速，70％以上自幼身材高大，有的25～32岁还在长高。部分病人青春发育障碍(原发闭经或男性第二性征缺乏)、也有的性发育较早、性欲亢进。早期体力过人、多汗、基础代谢率高，可继发糖尿病。我国巨人症成年身高女性>185cm、男性>200cm，儿童巨人症的身高比同年龄同性别身高均值+2SD还要高10cm以上。生长高峰过后几年开始衰退、渐消瘦、四肢肌肉萎缩无力、驼背、性功能低减。巨人症预后不良，常因心力衰竭、心律紊乱或合并感染等原因夭折。不经治疗，平均寿命约28岁。
肢端肥大症：起病缓慢的进展性疾病，由鞋帽嫌紧、体重增加，渐发展成典型手足肥厚粗大、唇厚鼻大、舌大门齿稀疏、眉弓颧骨突出、下颌延长、反咬合：面貌变丑陋，全身皮肤粗厚、色素加深、多汗和皮脂溢出。内脏肥大、桶状胸，可出现?****亟诓”浜凸亟谕础⒓∪馑嵬矗?院蟀楦哐?埂⒍?鲇不??0％有糖尿病或糖耐量低减。声带肥厚，语音低沉。晚期肌肉松弛、精神萎靡、性欲减退，可因心力衰竭、心脑血管意外、感染、糖尿病酮症酸中毒等死亡。肢端肥大症约30％血PRL水平升高，20％左右血糖蛋白激素a～亚单位水平升高。
3．ACTH分泌过多  垂体性皮质醇增多症(见库欣综合征)。
4．TSH分泌过多  垂体性甲状腺功能亢进症，临床TSH瘤很少见。有甲状腺功能亢进的症状、甲状腺增大、血中甲状腺激素水平(T3、T4、FT3、FT4)增高，一般无突眼。特点是血中TSH水平也增高、TRH兴奋试验TSH可呈过高反应。垂体腺瘤可是大腺瘤或微腺瘤，这种甲亢的治疗在抗甲状腺药物治疗后需及早手术治疗垂体瘤。
(二)垂体前叶功能低减表现  垂体腺瘤对周围正常垂体组织的压迫、侵蚀使有关垂体激素分泌减少，相应的垂体靶腺萎缩。受损垂体激素的顺序和严重性是GH>GnH>ACTH及TSH。

协和习题．腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早
A促性腺激素
B促肾上腺皮质激素
C促甲状腺激素
D泌乳素
E生长激素
答案；A

临床上见性腺、甲状腺及肾上腺等一个或二个以上靶腺继发性功能低减(参阅腺垂体功能减退节)。在儿童则性成熟障碍、垂体性(生长素缺乏性)侏儒。病人血中垂体及其靶腺激素水平低，垂体功能兴奋试验呈低反应。
垂体前叶功能低减是无功能性大腺瘤和男性PRL瘤首要表现。
(三)垂体周围组织结构受压迫表现
1．头痛  肿瘤增大，压迫鞍膈、血管引起，2／3以上大腺瘤患者头痛。巨大垂体瘤引起颅内压增高时，有持续的剧烈头痛伴恶心、呕吐，头痛的出现和加重常提示垂体瘤在进展、增大。
2．视功能障碍  视力下降、视乳头水肿、视神经萎缩，尤其中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲，是腺瘤鞍上发展视神经交叉受压特征性的表现。少数血运丰富的垂体微腺瘤也可视野缺损。

1．偏盲型视野缺损最常见于?(2004)
A.糖尿病性视神经乳头水肿?
B.Graves病浸润性突眼?
C.嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血?
D.垂体腺瘤鞍上发展?
E.希恩(Sheehan)综合征垂体梗塞?
答案：D?(2004)

3．海绵窦压迫  腺瘤向两侧发展压迫、侵蚀海绵窦，累及Ⅲ、Ⅳ、V(第1、2支)及Ⅵ颅神经。可见眼球运动障碍；突眼、复视、斜视、瞳孔扩大、眼睑下垂、三叉神经痛等，可缓慢发生，也可因肿瘤出血而急骤发生。
4．下丘脑压迫及颅内压增高。腺瘤向鞍上发展侵及下丘脑，出现肥胖、嗜睡、多食或厌食，或可有尿崩症、体温调节障碍。压迫Ⅲ脑室、室间孔阻塞可有脑积水、颅内压增高。
5．脑脊液鼻漏。少数垂体腺瘤向下生长破坏鞍底、穿过蝶窦，造成脑脊液鼻漏，可并发脑膜炎造成严重后果。，
(四)垂体卒中  脑垂体卒中几乎都发生在垂体瘤患者、是因垂体腺瘤出血(或梗死)。患者突发的剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降、视野缺损，甚至失明、眼球突出、颅神经麻痹。严重者神志障碍、昏迷、颅压增高、肾上腺皮质功能衰竭等可致死亡。卒中后常有垂体功能低减，激素分泌过多的表现可能减轻或痊愈。
垂体卒中也有“寂静”型的，病人无明显自觉症状或仅有不严重的头痛史，在影像学检查时被发现。

三、诊断
垂体腺瘤的诊断关键的是要熟悉垂体腺瘤的临床表现，想到垂体腺瘤的可能性，作进一步检查或转到专科确诊。GH和ACTH分泌瘤有肢端肥大症、巨人症、库欣病的典型临床表现较易发现。无功能性大腺瘤及PRL瘤可能漏诊，常见的例如因视功能障碍就诊于眼科，长期按“球后视神经炎”治疗；因闭经就诊于妇科，予以女性素周期治疗而促使垂体腺瘤快速增大。
进一步的检查主要是：
  (一)垂体及／或垂体靶腺激素的测定、垂体功能动态试验  非应激情况下，血中PRL水平正常值20—30tug／L，垂体PRL瘤时血中PRL水平明显升高、都在150-200ug／L以上，瘤体越大PRL水平越高。血PRL水平增高而影像学无垂体腺瘤时，为高PRL血症(一般PRL水平<150ug／L)，可能是未被发现的微小PRL分泌腺瘤，也需除外药物、应激等的影响，应长期随诊观察。肢端肥大症和巨人症，血中GH、IGF—I水平升高、巨人症时GH水平较正常人基础值升高可达l00倍以上。葡萄糖抑制试验当增高的GH水平在服葡萄糖后不能被高血糖抑制到正常，可确诊GH瘤病情有活动性。垂体ACTH分泌腺瘤、库欣病时血和尿中皮质醇增高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制是库欣病的确诊试验。
垂体靶腺激素测定，例如：性腺、甲状腺和肾上腺皮质激素的测定可帮助了解垂体功能的亢进或低减。
对结果判断必须注意药物的影响、各实验室的测定方法和正常值、激素分泌的昼夜节律、病人是否处在应激情况下等可能影响测定结果的各种因素。．
(二)影像学检查  目前最有价值的是鞍区MRl或CT扫描，可鉴别肿瘤的大小、位置、形状、囊变、出血、鞍外发展、海绵窦浸润、空鞍等及用于治疗后的复查，MRI优于CT，增强扫描可提高检出率，3cm的微小腺瘤也能发现。头颅X线平片或多层断层摄片蝶鞍扩大或双鞍底不能区分垂体占位病变或空蝶鞍、微腺瘤大多不能显示。核素显像对微腺瘤不敏感。气脑造影和脑血管造影已基本被MRI和CT检查取代。原发性甲状腺功能低减、原发性性腺功能低减时反馈性垂体腺增大及鞍区其他肿瘤需鉴别。
(三)视力视野发眼底检查  其中视野缺损有定位意义，双颞侧偏盲是典型视交叉受压，也可同名偏盲、单眼盲。视野缺损虽大多是大腺瘤鞍上发展压迫视交叉的表现，有时可能是血运丰满的微腺瘤早期症状，视野也是判断疗效的一个指标。每例垂体瘤都应做视野检查。

四、垂体腺瘤的治疗
治疗目的是去除或减少功能性垂体腺瘤激素分泌过度对全身脏器和代谢的影响；去除或破坏肿瘤，以解除或减轻压迫症状、尤其对视神经交叉的压迫；恢复或保护残余垂体功能；防治因垂体功能低减、垂体卒中、糖尿病、高血压动脉硬化、心脑血管病变、感染等影响生活、工作和寿命。
(一)手术治疗  除了PRL瘤外，手术治疗是各种功能性垂体腺瘤和无功能性大腺瘤主要的、首选的治疗方式。经蝶窦显微外科手术切除垂体腺瘤目前占90％，不经脑、创伤小、手术死亡率低、效果较好，尤适用中、小腺瘤，对微腺瘤有可能全摘除并保留垂体功能，疗效达40％～80％。复发率仍较高，尤其是浸润性生长的大腺瘤。
经额开颅垂体瘤大部切除、视交叉减压手术，用于蝶鞍外发展的大腺瘤，有明显视交叉压迫或其他颅神经压迫及垂体卒中时。术后一般均需加用放射治疗来抑制残余肿瘤、防治肿瘤复发。

例题．男，38岁。性欲减退、阳萎3年，近1年轻度头痛。头颅磁共振(MRI)检查发现高2．8cm垂体大腺瘤、压迫视神经交叉、浸润左侧海绵窦．第二天晨取血查垂体及其靶腺功能后接受了γ-刀垂体外照射放射治疗。5天后化验报告血睾酮水平O.7mmol／L，FSH及LH均<2mU／L(垂体-性腺轴功能减低)，血PRL、GH、ACTH及TSH、T3、T4水平均无特殊。符合垂体无功能性大腺瘤．本例垂体腺瘤治疗
A．采用γ-刀放射治疗是合理的选择
  B．用睾酮类药物替代治疗后再放射治疗
C．首选溴隐亭等多巴胺激动剂治疗
D．手术治疗后加用放射治疗
E．无功能性垂体腺瘤可暂不处理，观察1～2年
答案：D
解析：垂体无分泌功能腺瘤，以往称系统嫌色细胞瘤，占垂体腺瘤的 20％～35％，因缺乏血浆激素水平而临床症状不显著，但现在发现无分泌功能垂体腺瘤内有特殊的糖蛋白亚单位，故有人假设无功能性垂体腺瘤可能是特殊糖蛋白肿瘤。无分泌功能细胞腺瘤生长缓慢，不产生内分泌症状，往往到肿瘤较大，出现压迫、侵袭症状时方被确诊。无分泌功能细胞腺瘤确诊时往往已较大,首选手术切除；但因常伴有硬膜侵犯及骨质破坏，即使手术显微镜下包膜内肿瘤全切除，术后影像学检查证实肿瘤无残留及复发，仍难以达到组织学治愈，因此为提高和巩固疗效，防止复发，多主张术后放射治疗。

共用题干(9～10题)
14岁，男性患者，因近5～6年身材过长，近2年头痛，视力下降伴多饮，乏力就诊，查：身高l94cm，血糖(FBG)10．1 mmol／L，蝶鞍矢状位CT示垂体增大向鞍上发展，临床诊断：巨人症，垂体生长激素瘤
协和习题．下述哪项是错误的
A血生长激素升高
B馒头试验中生长激素不降低
C继发性高血糖对胰岛素治疗反应良好
D血磷升高
E TRH刺激试验中生长激素升高
答案；C
协和习题．下述哪种治疗对该患最适宜
A溴隐亭
B放疗
C经蝶垂体瘤手术
D经额垂体瘤手术
E经额手术及术后放疗
答案；E

(二)放射治疗  主要采用垂体外照射、直线加速器多野照射，组织量50Gy／5—6周，有效率80％以上。但出现疗效慢、激素分泌逐渐减少，肿瘤逐渐缩小。主要用于垂体腺瘤术后补充治疗。γ一刀．x一刀是近年新开展放疗，尚处于积累经验中。经蝶或经额手术将放射性核素植入垂体内的内照射因副作用较多，现已少用。放射治疗垂体肿瘤在出现疗效的同时垂体功能低减也常常发生。
(三)药物治疗  是20世纪70年代初开始发展起来的、进展很快。其中多巴胺激动剂溴隐亭(bromocriptine)治疗PRL分泌瘤是最成功的第一个药物。目前药物治疗是垂体PRL瘤的首选治疗，有效率达90％，不仅可使血PRL水平恢复正常，抑制泌乳，而且使垂体PRL瘤缩小(甚至达到影像学上消失)、恢复月经和生育。但停药后大多数患者高PRL血症和肿瘤增大再现，因而需长期维持用药。溴隐亭同类药或作用相似的不同结构的药物(如诺果宁、cabergoline、培高利特)抑制PRL效果更强、副作用更小。该药对部分肢端肥大症也有效。

协和习题．30岁，女性，经蝶窦行垂体泌乳素瘤手术2个月，放疗后l个月，血泌乳素123ug/L，下述哪种治疗最适合
A左旋多巴治疗
B溴隐亭治疗
C赛庚啶治疗
D再次放疗
E行经额垂体瘤手术
答案；B

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:05:46

第四十单元  甲状腺疾病

第一节  甲状腺功能亢进症

一、病因
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病。甲亢是最常见的内分泌疾病。
(一)甲状腺性甲亢  弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、结节性毒性甲状腺肿(Plummer病)、自主性甲状腺功能亢进性腺瘤、碘甲亢、甲状腺炎引起的甲亢、新生儿甲亢、甲状腺癌(滤泡性甲状腺癌)。
(二)垂体性甲亢  TSH瘤致甲亢。
(三)卵巢甲状腺肿伴甲亢  卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织分泌甲状腺激素过多。
(四)异源性TSH综合征  绒毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等分泌TSH样物质。
(五)仅有甲亢症状而甲状腺功能正常者  医源性服甲状腺素、放射性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎。
在各种原因中，Graves病最常见，占甲亢70％以上。一般认为Graves病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等的应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。

[ZL]  10甲状腺功能亢进症的甲状腺病变最常见的是?
A.甲状腺腺瘤       ?
B.甲状腺腺癌    ?
C.亚急性甲状腺炎?
D.弥漫性甲状腺肿 ?
E.结节性甲状腺肿?
答案：D

27.引起Graves病基本的原因是（2001）?
A.长期碘摄入不足?
B.长期碘摄入过多?
C.各种因素致下丘脑分泌TRH过多?
D.各种原因致垂体分泌TSH过多?
E.遗传易感性和自身免疫功能异常?
答案：E?（2001）

协和习题．在致甲亢的各种病因中，哪种为最多见
A自主性高功能甲状腺结节
B Graves病
C甲状腺癌
D多结节性甲状腺肿伴甲亢
E亚急性甲状腺炎伴甲亢
答案；B

二、Graves病临床表现
  (一)代谢亢进及多系统兴奋性增高  青年女性最多见，症状累及多个系统，主要有：易激动、兴奋、多语、多动、怕热、多汗、皮肤潮湿、可有低热。易饿、多食而消瘦、疲乏无力，双手、上眼睑、伸舌有细颤。可有肌萎缩和慢性甲亢肌病、肌无力。心率增快、心音强烈，可有甲亢性心脏病，尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高而舒张压偏低，脉压增大。肠蠕动快、大便次数增多或腹泻。月经量减少、不易受孕。

6.甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是?
A.肠蠕动增强?
B.肠内容物渗透压增高?
C.肠腔内渗出物增加?
D.肠液分泌增多?
E.VIP的作用?
答案：A?
解析：甲亢时甲状腺素增多，兴奋肠蠕动，导致腹泻。

(二)甲状腺肿大  Graves病甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动，久病或多次复发者较韧，表面不平或呈分叶状，服用碘剂和含碘食物者较硬。由于血管扩张和血流加速、肿大的甲状腺上可闻血管杂音和扪及震颤。少数病人甲状腺肿大不明显，也有肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨后。

[ZL]  8?Graves病患者最具有诊断意义的体征是?
A.皮肤湿润，多汗，手颤  ?
B.眼裂增大，眼球突出
C.收缩压升高，脉压增大?
D.心脏扩大，心律不齐  ?
E.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音?
答案：E

7．诊断甲亢(Graves病)最有价值的体征是
A.皮肤湿润多汗、手颤?
B.阵发性心房纤颤?
C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音?
D.收缩压升高，舒张压降低，脉压增大?
E.窦性心动过速?
答案:C?

16．Graves病最重要的体征是?(2002)
A.皮肤湿润多汗，手颤?
B.眼裂增大，眼球突出?
C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音?
D.收缩压升高，舒张压降低?
E.心脏扩大，心律不齐?
答案:C?(2002)
解析：Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大或不对称是本病特殊体征，诊断上有重要意义。

协和习题．甲亢时最具有诊断意义的体征
A心率加快，第一心音亢进
B弥漫性甲状腺肿伴血管杂音
C突眼
D脉压差大
E心脏增大
答案；B

(三)甲状腺眼征  眼球轻度突出大部分病人存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少、上睑退缩眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮肤不能皱起；看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良，这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复、预后良好。
约5％病人发生浸润性突眼，严重的称为恶性突眼，也是自身免疫反应引起。眼有异物感，怕光，流泪，眼部刺痛，复视，眼外肌肿胀、麻痹，眼球活动受限、甚至固定，斜视、视力减退，眼球突出度可达25—30mm，眼睑水肿、不能闭合，结膜充血，角膜溃疡穿孔时可造成失明。
(四)其他症状  l0％病人有皮肤色素沉着、变黑。少数病人有胫前粘液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。
(五)甲亢的特殊类型
1．T3型甲亢  结节性甲状腺肿较弥漫性甲状腺肿多见，于甲亢早期、治疗中、治疗后复发期及甲亢术后都可发生，一般病情较轻。特点是血清TT3与FT3均高而TT4、FT4正常或偏低，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
2．淡漠型甲亢  多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，表现为神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，有时以阵发或持续性心房颤动，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊。因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。
3．妊娠期甲亢  妊娠期的心率快、怕热、多汗、食纳增加及甲状腺增大表现与甲亢相似；甲亢的体重减轻可被妊娠时体重增加掩盖；正常孕妇血中甲状腺结合球蛋白升高而T4、T3水平升高，所以轻度甲亢时给诊断带来困难。病人情绪兴奋、易激动，休息后心率仍l00次／分以上，有甲状腺区血管杂音及震颤、有甲状腺眼征等，血FT3、FT4升高而TSH降低等，临床大多是能早期诊断的。

协和习题．妊娠早期合并甲亢最有意义的指标是
A甲状腺肿大
B多食，心率快
C T3，T4升高
D消瘦
E FT3，FT4升高
答案；E

4．甲状腺炎引起的甲亢  亚急性甲状腺炎可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大、疼痛在急性期很明显且局部质地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高，但甲状腺吸131I率很低、甲亢症状轻、无眼征、血沉快。甲亢病程短、不经抗甲状腺治疗，数周后症状减轻。慢性淋巴性甲状腺炎引起的甲亢可有典型的Graves病表现，一般甲状质地较韧、主要是血清抗甲状腺抗体水平很高，称桥本甲亢（Hashitoxicosis)。

[ZL]  3?以下哪项不符合甲亢的临床表现?
A易发生房性心律失常
B.可发生低钾性麻痹 ?
C.老年患者可不出现高代谢症群
D.可伴有肌病?
E.活动时心率加快，休息则心率正常?
答案：E


三、诊断与鉴别诊断
  (一)甲亢的诊断  Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征，临床即可作出判断，辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、FT4(或TT3、TT4)增高符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4和TT4正常为T3型甲亢；仅FT4和TT4增高而FT3和TT3正常为T4型甲亢、T4型甲亢临床很少见。临床上在测定血T3、T4、FT3、FT4多同时检测TSH，甲亢时TSH受抑制，如TSH高临床需要做进一步的病因鉴别。对甲亢诊断有怀疑时可加做TRH试验。

[ZL]  7?目前诊断甲状腺功能亢进症最可靠的检查方法是?
A.基础代谢率测定 ?
B.甲状腺吸??131?I率测定 ?
C.甲状腺激素浓度测定?
D.TSAb测定?
E.抗甲状腺抗体测定?
答案：C

[ZL]  18?女性，18岁。心慌、怕热、多汗、体重下降3个月，双手有细颤，突眼不明显，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质地软、有血管杂音，心率108次／分，两肺呼吸音清，考虑为Graves病。为明确诊断，首先要检查?
A?甲状腺摄????131?I率?
B?血TSH、FT?3、FT?4?
C?抗甲状腺抗体TG-Ab、TPO-Ab?
D?甲状腺B型超声?
E?甲状腺放射性核素扫描?
答案：B

(二)甲亢的病因诊断  甲亢诊断后，结合弥漫性甲状腺肿、有眼征，可诊断Graves病，也可测TSI阳性有助于诊断。有单个结节者需与自主高功能甲状腺腺瘤鉴别，有多结节时与结节性甲状腺肿伴甲亢鉴别，前者甲状腺扫描时是单个热结节，结节外甲状腺功能受抑制而不显像；后者为多个温结节，临床上一般无突眼，甲亢症状较轻。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺局部变硬、疼痛拒触摸、吸131I降低与FT3／FT4升高分离、血沉快等可资区别。桥本甲状腺炎甲亢时临床与Grave病不易区别，一般甲状腺质地韧性或硬，血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高。碘甲亢者甲亢症状较轻，有服食碘药物或食物史。卵巢甲状腺肿伴甲亢、肿瘤伴甲亢等主要在临床上不是典型Graves病时，能想到会不会是其他原因甲亢而逐一检查排除。

418  女，37岁。查体发现甲状腺Ⅱ度肿大、质地中等硬度、表面不光滑、无触痛、颈浅表淋巴结不肿大。患者无心慌、怕热、多汗、易饿等症状，也无怕冷、便秘、体重增加等表现，血检T?3、T?4及TSH正常，TPO-Ab及TG-Ab显著升高，最可能的诊断是(2003)?
A?甲状腺癌?
B?亚急性甲状腺炎?
C?慢性淋巴性甲状腺炎?
D?结节性甲状腺肿?
E?甲状腺腺瘤?
答案：C?
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎，是一种自体免疫性疾病。多见于30～50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，质地坚韧有弹性如橡皮，明显结节则少见，无压痛，与四周无粘连，可随吞咽运动活动。晚期少数可出现轻度局部压迫症状。化验检查早期甲状腺功能可正常，桥本甲亢者甲功轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb阳性。甲状腺放射性核素显像有不规则浓集或稀疏区，少数表现为“冷结节”。血清丙种球蛋白增高，白蛋白下降。甲状腺穿刺示有大量淋巴细胞浸润。

11．女，22岁，心慌，多汗、低热1周。查体：甲状腺左叶肿大、触痛、质硬。血FT4?及FT升高，血沉80 mm／h应首先考虑?
A.甲状腺左叶出血?
B.自主性功能亢进性甲状腺腺瘤?
C.Graves病?
D.亚急性甲状腺炎?
E.桥本甲状腺炎?
答案?
解析：亚急性甲状腺炎常见于20～50岁女性，表现为甲状腺肿大、结节、压痛。血沉快，血FT4?及FT3?升高，但甲状腺摄131I率下降。B、C、E均无甲状腺压痛，甲状腺内出血无甲亢表现。?

21.女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性II度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次/分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是?(2004)
A.TSH、FT3?、FT4??
B.抗甲状腺抗体?
C.甲状腺B超声?
D.甲状腺吸131I率?
E.甲状腺CT?
答案：B?(2004)
解析：慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎，血清抗甲状腺抗体TPOAb升高对本病有诊断意义。?

  (三)鉴别诊断
  1．单纯性甲状腺肿  单纯性甲状腺肿是指除甲状腺肿瘤和甲状腺炎以外的各种原因引起的甲状腺功能正常的甲状腺肿大，包括弥漫性和结节性甲状腺肿，散发的病例不论城市或乡村都不少见。而在缺碘地区常常群体发生缺碘性地方性甲状腺肿，在胎儿、婴儿发生时为呆小病，这些病人吸131I可很高，但T3抑制试验可被抑制。单纯性甲状腺肿无甲亢症状，甲功FT3、FT4正常。有甲亢可疑时查TSH及TRH试验正常，可以鉴别。

[ZL]  4.单纯性甲状腺肿的特点是甲状腺肿和（2006）
A．抗甲状腺抗体阳性
B．核素扫描为“热结节”
C. 摄肝131I率降低
D. 甲状腺功能正常
E．TSH降低
答案：D

[ZL] 1?下列不符合单纯性甲状腺肿的是
A.抗甲状腺抗体正常
B.甲状腺轻度或中度弥漫性肿大?
C.甲状腺肿大伴震颤或血管杂音 ?
D.随病情发展呈多结节性甲状腺肿?
E.甲状腺肿大引起气管压迫症状?
答案：C
解析：单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大，如无囊性变，局部无压痛；与周围组织无粘连，随吞咽活动好。显著肿大的腺体可压迫气管或食管，引起呼吸困难或吞咽困难。根据单纯性甲状腺肿大的流行病学分布特点，可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿两类，其发病与缺碘有关。根据单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，青春期及妊娠期甲状腺肿，药物抑制性甲状腺肿，食物致甲状腺肿，微量元素致甲状腺肿等。缺碘原因有绝对碘不足（真缺碘）和相对碘不足（需要量增加而没有额外补充），以及某些食物（萝卜类、球白菜）、土壤和水中含钙、镁、钴等过多，某些药物（硫氧嘧啶、过氯酸钾等）均可妨碍碘摄取和甲状腺素合成而致单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般仅有甲状腺肿大，无甲状腺功能改变。

[ZL] 2?地方性单纯性甲状腺肿最主要的发病原因是?
A.妊娠、授乳等因素对甲状腺激素需要量增加?
B.食物和饮水中含碘量高而长期摄碘量过多?
C.土壤、食物和饮水中含碘量低而长期摄碘量不足?
D.长期服用抗甲状腺作用的硫脲类药物?
E.先天性酶缺乏使甲状腺激素合成障碍?
答案：C
解析：地方性甲状腺肿是指在缺碘地区长期居住发生的甲状腺肿。发生甲状腺肿的原因是缺碘。早期甲状腺肿大，质较软，无结节形成，以后质地可以变硬，并可有结节形成。多数甲状腺功能正常，属于单纯性甲状腺肿。

66?单纯性甲状腺肿是指(2004)?
A?甲状腺弥漫性肿大             ?
B?甲状腺结节性肿大 ?
C?吸??131?I率正常的甲状腺肿大       ?
D?甲状腺功能正常的甲状腺肿大?
E?慢性甲状腺炎引起的甲状腺肿大?
答案：D?
解析：单纯性甲状腺肿是机体缺碘、存在致甲状腺肿物质，以及甲状激素合成酶缺陷而引起代偿性甲状腺增生肿大，一般无甲状腺功能异常。病人无甲亢症状，吸??131?I率可升高，但高峰不前移，T?3抑制试验正常，激素测定正常。??

内科；内分泌；2006-3-094．女，17岁。颈部肿大1年，无怕热、多食、易激动。查体：脉率、血压正常，甲状腺弥漫性肿大，质地柔软，未触及结节，表面光滑。采用的最佳治疗措施是
A．多吃含碘丰富的食物
B. 小剂量甲状腺素治疗
C．口服甲基硫氧嘧啶治疗
D．注射131I治疗
E．甲状腺大部切除术
答案：A
解析：患者无甲亢症状，应考虑为单纯性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿的共同特点是甲状腺肿大，而无明显全身症状。甲状腺可呈弥漫性，结节性和混合性肿大。单纯性甲状腺肿的病因，可分为缺碘性甲状腺肿，高碘性甲状腺肿，药物、食物、微量元素致抑制性甲状腺肿等，青春期及妊娠期甲状腺肿主要为相对碘不足所致（需要量增加而没有额外补充），此种情况应多食含碘食物补充碘。

2．更年期综合征、神经官能症，可有些精神症状，潮热，潮汗等，无甲亢的持续明显高代谢表现，无甲状腺体征和突眼，甲状腺功能正常。
3．老年甲亢时表现为心律紊乱(心房颤动最多见)。淡漠型甲亢，以腹泻、消瘦为主要表现等，易误认为动脉硬化性心脏病、慢性肠炎、老年痴呆等，甲状腺功能试验检查可明确诊断。

附：  甲状腺功能检查
(一)血清甲状腺激素水平
1．血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)  TT4及TT3是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，甲亢时增高、甲低时降低。但甲亢早期或甲亢复发早期，TT3较TT4上升快，故甲亢时TT3先于TT4表现，TT3较敏感。相反，甲低时TT4比较敏感。由于血清中T4及T3分别为99．95％及99．5％以上与蛋白结合，主要是甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，结合型的T4及T3是无生物活性的。在判断测定结果时必须考虑到影响TBG的生理、病理情况。例如妊娠时TBG高、血TT4水平可比平时升高l倍。而低蛋白血症(例如肝硬化、肾病综合征等)时TBG低而使TT4、TT3偏低。
2．血清游离甲状腺素(FT4)与血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)  FT4及FT3是循环血中甲状腺激素的有活性部分、不受TBG影响，真正直接反应甲状腺功能状态，敏感性与特异性明显超过TT4及TT3。已在临床普遍应用，可以取代TT4及TT3。临床目前用的测定方法是放射免疫法和化学发光法。正常值在各实验室和不同方法有差异。RIA测定国内大多单位正常值FT4是9～25pmol／L、FT3  3～9．2pmol／L。
3．血清反T3(rT3)  rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物。Graves病时不作为常规测定，临床意义是一些Graves病初期及复发早期可先于血中其他甲状腺素升高；在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。
(二)血清TSH水平  用高灵敏度的测定方法可见不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时降低先于以上甲状腺激素指标，甲低时也先升高。因此，广泛用于甲亢和甲低的诊断和治疗监测，一般与FT3、FT4或TT4、TT3同时测定能更好地判断甲状腺功能状态。化学发光法测定的最小可测值已达到0．002uIU／ml水平。正常值各实验室方法不同差异很大(一般为0．35—5．5uIU／ml)。

2006-1-104．女，23岁，2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3k，查体：血压126／68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺I。大，未闻及血管杂音，心率94次份，律齐。为证实是否为甲状腺功能亢进症，应检查
  A．血TSH、FT3、FT4
  B．甲状腺131I摄取率
  C．甲状腺核素扫描
  D．抗甲状腺抗体
  E．甲状腺刺激免疫球蛋白
答案：A
解析：上述检查均为甲亢的常规检查，但确诊是否存在甲亢首选检查是血中甲状腺激素测定以及TSH测定。

(三)促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验  甲状腺功能亢进时TSH受FT3、FT4反馈抑制，TSH不受TRH兴奋。临床用于甲亢诊断有困难时。静脉注射TRH200u g后血TSH水平升高者、可排除甲亢。对年老、冠心病等病人本试验较T3抑制试验、甲状腺片抑制试验安全。甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足时本试验TSH也不升高。
(四)甲状腺摄门131I率  本法目前主要不是用于甲亢诊断，用于帮助判断不同病因甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢、外源性激素甲亢(服甲状腺素)。甲亢131I治疗前摄131I率是计算治疗剂量的基础。

协和习题．对于妊娠女性，可疑甲亢时，下述哪项检查不应该做
A甲状腺摄131I率测定
B FT3，FT4
C TRAb
D TT3
E TSH
答案；A

协和习题．女性，30岁，Graves病病人，抗甲状腺药物治疗已2年，是否停药，最有参考意义的指标是
A甲状腺摄131I试验
B血清反T3测定
C血清FT3，FT4测定
D血清sTSH的测定
E TRH兴奋试验
答案；E

协和习题．TRH兴奋试验在Graves病时结果应为
A TSH升高
B TSH异常升高
C TSH无变化
D TSH降低
D以上都不是
答案；C

(五)三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)或甲状腺片抑制试验  本法用于鉴别甲状腺肿伴有摄131I率增高时系甲亢还是无甲亢的单纯甲状腺肿。自FT3、FT4及TSH普遍用于临床，此法基本被弃用。TRH试验也较此法安全、敏感。

协和习题．下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断
A T3抑制试验抑制率>50％
B TSAb阳性
C TGAh和TPOAb阳性
D TSH降低
E rT3升高
答案；A

(六)抗甲状腺抗体(TGAb与TPOAb)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。抗甲状腺抗体TGAb与TPOAb在甲亢诊断时已作为常规测定，甲亢时轻、中度升高，甲亢治愈后降低。更主要为鉴别是否为桥本甲亢，特点是TGAb及TPOAb明显升高、甲亢缓解后仍高。对甲亢治疗的选择和预后判断有意义。TSI及TBII测定在评价抗甲状腺药物治疗的疗效、确定停药时机、预测复发等方面有意义。

(22～23题共用备选答案) （2006）
A．FT3 FT4
B．TT3 TT4
  C．TRAb
  D．rT3
  E．甲状腺摄131I率
[ZL] 22．诊断甲亢的首选实验室检查
[ZL] 23．甲亢内科治疗停药首选实验室检查
答案：A, C
解析：甲状腺功能测定包括：T3,T4 ,FT3,FT4, rT3测定，其中以FT3及FT4最准确。TSH，甲状腺吸131I率，甲状腺抑制试验目的是了解垂体-甲状腺轴功能。对甲亢的诊断以TSH最灵敏。有关甲状腺免疫学检查包括TRAb、TGAb、TMAb、TPOAb等，不同甲状腺疾病上述抗体阳性几率不同。甲亢停药治标是甲状腺肿消失或TRAb阴性或T3抑制试验恢复正常；如果TRAb恢复正常，停药后复发几率减低，为首选的停药指标。

协和习题．抗甲状腺药停药的关键指征是
A T3，T4正常
B T3，T4正常，TRAb明显下降或转阴
C TSH正常
D rT3正常
E临床甲亢表现消失
答案；B

四、甲亢的治疗方法及适应证
发现甲亢后，在甲亢症状基本控制前应适当休息。饮食要足够热量和营养，忌含碘食物和药物，避免加重精神紧张的因素。
(一)抗甲状腺药物治疗
1．常用药物是甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲硫咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。以PTU和MM广为临床应用，抗甲状腺作用机制相同，都是抑制甲状腺激素合成过程中的酶(如过氧化物酶)活性而抑制甲状腺激素的合成。PTU还能在外周组织抑制T4转变为T3而更适用于严重病例或甲状腺危象。近年发现这类药物还有轻度免疫抑制作用。

[ZL]  6?硫脲类抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的主要作用是?
A.降低靶细胞对T?3、T?4的敏感性?
B.抑制碘的吸收?
C.抑制甲状腺激素的释放
D.抑制促甲状腺激素的合成?
E.抑制甲状腺激素的合成?
答案：E

[ZL]  14?抗甲状腺药物的主要作用是?
A抑制甲状腺组织对碘的吸收
B.抑制甲状腺激素合成?
C.减少T3转化成T4
D.抑制甲状腺自身免疫反应?
E.促进甲状腺激素分解代谢?
答案：B

适用于甲状腺较小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。有时131I治疗前后用作辅助治疗。

1.14岁初中二年级女学生，患Graves病。治疗宜选用?
A.抗甲状腺药物?
B.立即手术治疗?
C.??131?I治疗?
D.镇静剂?
E.鼓励多食海带?
答案：A?
解析：抗甲状腺药物适用于轻、中度患者，年龄＜20岁，甲状腺轻、中度肿大者。

17．女，16岁，心慌，多汗，手颤2个月。无明显突眼，甲状腺Ⅰ°弥漫性肿大。血游离T??3?、T??4?增高，TSH降低。肝、肾功能正常，血WBC 6.8×10??9?/L。诊为甲亢。既往无甲亢病史。治疗选择(2002)
A.核素??131?I治疗?
B.甲状腺部分切除术?
C.抗甲状腺药物治疗?
D.抗甲状腺药物治疗后手术治疗?
E.抗甲状腺药物治疗后核素??131?I治疗?
答案：C?(2002)
解析：甲亢治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。年龄25岁以下为放射性碘治疗禁忌证。该患者甲状腺轻度肿大，初发，最合适的治疗为药物治疗。?

104?女性，38岁，Graves病甲状腺次全切除术后10年。近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT?3、FT?4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应(2005)?
A?他巴唑加抗过敏药物?
B?改用丙基硫氧嘧啶?
C?改用β受体阻滞剂?
D?再次手术治疗?
E?用核素??131?I治疗?
答案：B?
解析：Graves病甲状腺次全切除术后10年复发，治疗应选择应用抗甲状腺药，他巴唑过敏时，可换用同类药丙基硫氧嘧啶。?

[ZL]  2?甲亢患者合并妊娠8个月宜采用治疗措施
A.大剂量硫脲类药物 ?
B.手术治疗    ?
C.大剂量β受体阻滞剂?
D.小剂量丙基硫氧嘧啶  ?
E.放射性核素治疗
答案：D

协和习题．口服药治疗甲亢的适应证是
A病情轻，甲状腺较小者
B年龄超过30岁
C结节性高功能腺瘤
D胸骨后甲状腺肿
E中、重度甲亢
答案；A

初始剂量PTU(或MTU)300mg／d、MM(或CMZ)30mg／d，约2～3月后甲亢症状缓解，T3及T4正常后逐渐减量到PTU50—100mg／d或MM 5～lOmg／d维持，疗程需l年半以上。维持量治疗期间根据甲状腺功能情况常需加用小量甲状腺素(或干甲状腺片)或调整剂量。抗甲状腺药物易被患者接受，不引起永久性甲状腺功能低减，缺点疗程长，复发率高达50％一70％。此外，药物的副作用主要是粒细胞减少，需定期查血象，如WBC低于3×109／L或中性粒细胞低于l．5 x 109／L时应停药处理。粒细胞缺乏症常在数天内突然发生，须立即停药人院抢救。药疹约在5％病人发生，一般不严重，对症处理，若皮疹加重需停药。用药期间还需注意肝损害。

[ZL] 17?抗甲状腺药物主要的不良反应是?
A?甲状腺肿大?
B?永久性甲减?
C?肝功能损害?
D?肾功能损害?
E?粒细胞减少?
答案：E

[ZL]  9?抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶、他巴唑最严重的不良反应是?
A.永久性甲低       ?
B. 药疹          ?
C.胃肠道反应?
D.粒细胞缺乏       ?
E.肝功能损害?
答案：D

[ZL]  1?甲状腺功能亢进患者，停用他巴唑指征?
A.全身酸痛、出汗    ?
B.突眼加重、流泪  ?
C.胃肠道症状、肝大?
D.白细胞数＜3×10?9／L  ?
E.心悸、头昏、抽搐?
答案：D

[ZL]  4?某甲亢患者应用抗甲状腺药物11个月时，白细胞计数降至1.8×10?9／L，中性粒细胞30％。宜采用的措施
?A.继续原治疗方案，密切观察白细胞变化?
B.继续原治疗方案，加升白细胞药物?
C.停抗甲状腺药物，用升白细胞药物?
D.抗甲状腺药物减量，加甲状腺片?
E.停抗甲状腺药物，密切观察白细胞变化
答案：C

5.硫脲类抗甲状腺药可引起的严重不良反应是?
A.粘液性水肿?
B.心动过缓?
C.粒细胞缺乏症?
D.低蛋白血症?
E.再生障碍性贫血?
答案：C?

2．丙基硫氧嘧啶治疗甲亢过程中，需停药处理的为?
A.规则用药已6个月，甲亢仍未控制?
B.T3?、T4?恢复正常?
C.甲状腺较治疗前明显增大?
D.突眼情况加重?
E.血中性粒细胞<1．5×109?／L
答案：E?
解析：抗甲状腺药物应用过程外周血WBC<3×109／L或中性粒细胞<1．5×109／L。

20．男性，28岁，心慌、怕热、多汗、消瘦、易饿4个月，甲状腺弥漫性I度肿大，血TSH降低、T3和T4增高，诊为甲亢。他巴唑每天30 mg，20天后血白细胞2.2×109／L，中性粒细胞1.0×109／L。甲亢的下一步治疗宜选?(2004)
A.他巴唑剂量减半再用?
B.他巴唑与升白细胞药合用?
C.改用丙基硫氧嘧啶?
D.核素131I治疗?
E.白细胞恢复正常后立即手术治疗?
答案：E?(2004)
解析：甲亢药物治疗过程中，如白细胞低于3.0×109／L，中性粒细胞低于1.5×109／L，应立即停药，并予升白细胞药物。故本题只能选择E。

协和习题．女性，28岁，Graves病患者，应用国产丙基硫氧嘧啶+心得安治疗2周，病人出现低热，乏力加重，咽痛，WBC2．7 ×109/L,粒细胞<1．5×109/L，下述哪种处置最为合适
A继续现有治疗
B改用进口丙基硫氧嘧啶
C维持现有治疗 + 升白细胞药
D改用同位素治疗
E停抗甲状腺药，加用升白细胞药，预防治疗感染
答案；E

协和习题．一女性甲亢患者，丙基硫氧嘧啶+心得安治疗两个月，T3，T4恢复正常，但甲状腺肿及突眼加重，应加用
A心得安
B甲状腺片
C复方碘液
D再加一种抗甲状腺药
E皮质醇
答案；B

药物治疗的停药与复发：一般甲功正常保持一年以上方可停药，疗程长、维持量期持久、甲亢复发率减低。复发是指甲状腺功能在停药后能保持正常半年以上后又出现甲亢。

协和习题．抗甲亢药物治疗一般疗程是
A症状缓解即可停药
B症状缓解后3个月
C症状缓解后半年
D疗程>一年
E疗程>一年半
答案；E

2．β肾上腺素能阻滞剂心得安  不能减少甲状腺激素合成和释放。对减轻甲亢的一些症状、减慢心率有效。用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备等。由于有抑制T4转变为T3的作用，对近期症状改善有效。

协和习题．女性，24岁，因心悸，多食，消瘦，月经量少就诊，经查体及实验检查确诊为Graves病，病人幼年时有哮喘史，下述何种药物应禁忌
A甲基硫氧嘧啶
B他巴唑
C甲亢平
D甲状腺素片
E心得安
答案；E

复方碘溶液(Lugol’S液)，仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成、但是暂时性的，超过3—4周以后碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗效。
3．Graves病伴有浸润性突眼的治疗
(1)甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素(L—T4)或甲状腺片。
(2)眼的保护：如有色镜防强光刺激。眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏及眼罩。防治角结膜炎，l％甲基纤维(人工泪液)或0．5％氢化可的松滴眼减轻局部刺激。结膜膨出、角膜暴露严重的可睑缘缝合以保护角膜，l年后眼病好转后再松解。
(3)早期选用免疫抑制剂：最常用强的松，初始剂量60～120mg／d分次服。早期充血、水肿时效果较好。见效后逐渐减量。使用2周无好转反应的或渐撤、或加用其他免疫抑制剂。病程一年以上的效果很差。其他药物有环孢菌素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等可试用，可2—3种联合使用。应注意药物的副反应，如白细胞减少、类固醇性糖尿病等。生长抑素类似物(奥曲肽，0ctreotide)与强的松、环孢菌素A联合治疗，部分病例有效。此外，球后放射治疗50％一60％有效。放疗也可与免疫抑制剂合用。

协和习题．对严重浸润性突眼的甲亢病人治疗可用
A 131I治疗
B甲状腺次全切
C复方碘溶液
D抗甲状腺药物十糖皮质激素+甲状腺片
E抗甲状腺药物治疗
答案；D

(二)核素131I治疗  利用甲状腺浓集碘的特性、核素131I衰变过程中产生的β射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮作用更强特点。治疗甲亢疗效好、不易复发，只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。适用于年龄30岁以上、甲状腺中度以下大小的Graves病、白细胞低难以长期药物治疗者、药物或手术治疗复发者、甲亢合并周期性麻痹、有心脏病等不宜手术又需要根除甲亢者、中小自主高功能性甲状腺腺瘤等。甲状腺过大的也可分次治疗。结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不摄131I者不宜采用。

18．甲亢性心脏病的老年患者，甲状腺功能亢进症的根治?(2003)
A.复方碘溶液?
B.大剂量心得安?
C.抗甲状腺药物?
D.核素??131?I治疗?
E.立即行甲状腺手术?
答案：D?(2003)

103．女，36岁，心悸、怕热、多汗3个多月，体重下降5 kg。查体：无突眼，双手细颤，甲状腺II。大，可闻血管杂音，心率108次／分，结合实验室检查确诊为Graves病甲亢。白细胞3．0×109/L，肝功能ALT46u／L，AST36u／L。患者能否用核素131I治疗的关键检查是
A．肝功能
B．血白细胞计数
C．抗甲状腺抗体水平
D．甲状腺核素扫描
E．甲状腺131I摄取率
答案：E
解析：131I适应症为：1.年龄在三十岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大，病情中等的甲亢患者；2.对抗甲状腺药物过敏，治疗效果不理想或治疗后复发者；3.手术禁忌，手术后复发或不愿手术者；4.功能自主性甲状腺腺瘤伴甲亢。绝对禁忌症为：1.妊娠期或哺乳期妇女；2.甲亢伴近期心肌梗塞；3.肾功能不全者。相对禁忌症为：1.年龄在三十岁以下：2.甲状腺内有“冷结节”者；3.白细胞低于3，000/μ1；4.甲状脓肿大有明显压迫症状；5.重度甲亢患者应先用抗甲状腺药物准备、待症状减轻后再用131I治疗。治疗前必须进行甲状腺吸131I功能测定，以决定能否131I治疗。

协和习题．男性，50岁，甲亢患者，甲状腺Ⅱ0肿大，有房颤。经丙基硫氧嘧啶治疗3个月后，甲状腺未缩小，房颤未消失。此病治疗应
A继续原有治疗
B继续原治疗+心得安
C继续原治疗+地高辛
D改用放射性131I治疗
E改用手术治疗
答案；D

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:06:13

第四十一单元肾上腺疾病

第一节  库欣综合征

一、库欣综合征的病因

库欣综合征(Cushing syndrome)系肾上腺皮质长期过量分泌皮质醇引起的症候群。因垂体或垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使双侧肾上腺皮质增生而继发性地分泌过量皮质醇为ACTH依赖性；因肾上腺皮质腺瘤或腺癌而自主性的分泌过量皮质醇为非ACTH依赖性。长期使用糖皮质类固醇的类库欣综合征需注意排除。

协和习题．皮质醇增多症最常见的病因为
A肾上腺皮质腺瘤
B双肾上腺皮质增生
C肾上腺皮质腺癌
D异位ACTH综合征
E医源性糖皮质激素过多
答案；B

(一)ACTH依赖性
1．垂体ACTH分泌过量  称为库欣病，占库欣综合征的70％。其中70％～80％是垂体ACTH瘤，大部分是微腺瘤，大腺瘤占l0％一20％；垂体ACTH细胞增生约占l4％以下，可为弥漫性、结节性增生，有的有腺瘤形成。有一类多个结节融合在一起的肾上腺大结节样增生，一般认为起因于ACTH过量分泌，在肾上腺增生基础上形成了分泌自主性很强的结节，而垂体ACTH分泌常被抑制。垂体ACTH癌少见，约1％。

2．皮质醇增多症(库欣综合征)最常见的病因是?
A.肾上腺皮质腺瘤?
B.肾上腺皮质腺癌?
C.垂体ACTH分泌过多?
D.异位ACTH综合征?
E.医源性皮质醇增多症?
答案：C?

2．异位ACTH综合征  系垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH，使肾上腺皮质增生而分泌过量皮质醇。最常见的小细胞肺癌，约占50％，肺鳞癌、支气管类癌、胸腺癌、胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、胃肠道肿瘤等均可能是病因。近年病例增多，有的报告已占库欣综合征10％以上。有些肿瘤可分泌ACTH释放激素。
(二)非ACTH依赖性
1．肾上腺皮质肿瘤  占库欣综合征的20％一30％，大多数为肾上腺腺瘤，肿瘤直径2—4cm为多，主要分泌皮质醇；腺癌都很大，直径可达10～20cm，重量大的达数公斤，常有出血、坏死和囊变，可早期转移。腺癌除分泌皮质醇外，还分泌雄烯二酮、脱氢表雄酮等。
2．肾上腺外肾上腺肿瘤、原发性肾上腺皮质小结节性发育不良等罕见，是非ACTH依赖性的。

二、临床表现
库欣综合征除表7—41—1所列临床表现外，常见表现还有免疫功能减弱而易感染，除常见的皮肤真菌感染、毛囊炎外，化脓性感染后容易发展成蜂窝组织炎、菌血症、败血症，感染后可能反应不明显，发热不高，容易漏诊；尿钙排泄增多，尿结石发生率高；多数病人有欣快、失眠、情绪不稳等精神症状，少数病人出现躁狂忧郁、精神分裂症表现。也有些病人的临床表现和血、尿皮质醇水平呈时好时坏的周期性改变。
库欣综合征尽管病因不同，临床表现相似，但一些异位ACTH综合征病人，例如小细胞肺癌，恶性程度高，病程进展快，有严重高血压：低血钾、碱中毒、皮肤色素沉着、肌肉萎缩无力等，在死亡前尚无典型库欣综合征体征。肾上腺皮质腺癌病人雄性素分泌过多，女病人可有显著的男性化。

            表7—41—1  库欣综合征主要临殊表现

临床表现    发生频率(％) 临床表现          发生频率(％)
向心性肥胖 89．2       水肿                64.2
  多血质    89．6       骨质疏松             69.O
  高血压    73．5       病理性骨折          9.9
  紫纹       61．6       儿童生长发育迟缓    72.7
  痤疮       72．9       月经紊乱／闭经       67.9
  皮肤薄    87．5       低血钾             28.4
  男性化    83．8       糖耐量低减          38.8


(121～122题共用备选答案)?
A?肾动脉狭窄?
B?主动脉缩窄?
C?嗜铬细胞瘤?
D?原发性醛固酮增多症?
E?库欣综合征?
121? 血压增高，向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，最可能的诊断是(2005)
答案：E?
122?上肢血压增高，且明显高于下肢血压，胸骨旁可闻及杂音，最可能的诊断是(2005)?
答案：B?
解析：肾动脉狭窄常见肾动脉粥样硬化性狭窄、肾动脉肌纤维增生症、多发性大动脉炎。肾动脉狭窄引起的肾性高血压，约占高血压病人的5％－10％；临床表现有持续性的高血压，腹部或腹胁部可闻及血管杂音。主动脉狭窄主要体征有：下肢血压显著地低于上肢；腹主动脉、股动脉、腘动脉和足背动脉脉搏微弱或不能触及；心脏浊音界向左向下扩大；沿胸骨左缘、中上腹、左侧背部有收缩中后期吹风样杂音（2～4级）；肩胛骨附近、腋部、胸骨旁可听到侧支循环的收缩期或连续性血管杂音。嗜铬细胞瘤多数为阵发性发作高血压，可因剧烈运动、体位改变、情绪波动、挤压或按摩腹部、灌肠、排尿等诱发。血压突然升高，收缩压可达300mmHg，舒张压可达180mmHg，同时伴有头痛、心悸、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、焦虑、恐惧感、视力模糊、心动过速、心律失常、心前区紧迫感，甚至诱发左心衰竭和脑卒中。发作后皮肤潮红，全身发热，流涎。原发性醛固酮增多症特点是高血压伴有高尿钾、低血钾症状。皮质醇增多症(库欣综合征，柯兴综合征)主要临床表现：满月脸、高血脂、向心性肥胖、紫纹、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松等。

协和习题．皮质醇增多症特有的临床表现是
A高血压
B皮肤多毛
C骨质疏松
D向心性肥胖
E糖耐量低减
答案；D


三、诊断
(一)确定是否为库欣综合征  依据有库欣综合征的临床表现；实验室检查血皮质醇水平增高和昼夜节律消失；24小时尿游离皮质醇(UFC)或l7-羟类固醇(17一OHCS)排出量增高；小剂量地塞米松抑制试验或过夜地塞米松抑制试验增高的皮质醇不被抑制是库欣综合征必需的确诊试验。难以确诊的病例可行胰岛素低血糖试验，测得血ACTH及皮质醇水平无明显上升可帮助诊断。

67?诊断库欣综合征最有意义的检查是(2001)?
A? ACTH兴奋性试验?
B?甲吡酮试验?
C?赛庚啶试验?
D?地塞米松抑制试验?
E?螺内酯试验?
答案：D?
解析：促肾上腺皮质激素试验(简称ACTH试验)：ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质贮备功能，本试验可用以鉴别原发性或继发性肾上腺皮质机能低下。甲吡酮试验：甲吡酮抑制11β-羟化酶而使11-去氧皮质酮转变为皮质酮及11-去氧皮质醇转变成皮质醇的过程受阻，使血浆皮质醇降低，从而反馈抑制减弱，促使垂体分泌大量ACTH，此试验可测定垂体分泌ACTH的储备能力。地塞米松抑制试验：给予地塞米松可反馈抑制垂体分泌ACTH。本法用于测定皮质醇增多症原因。螺内酯试验：螺内酯可拮抗醛固酮，使醛固酮增多症病人电解质紊乱得到纠正，血压常有不同程度的下降，有助本症诊断，但不能鉴别原发或继发性醛固酮增多症。赛庚啶试验：血清素具有兴奋醛固酮分泌作用，可能为特醛症发病因素之一。赛庚啶为血清素拮抗剂。此试验可用来鉴别特发性醛固酮增多症还是醛固酮瘤。

3．女性，26岁，肥胖、头痛伴闭经1年半。查体：BP 180／110 mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性浮肿。为明确库欣综合征，拟检查?(2004)
A.血浆皮质醇?
B.尿游离皮质醇?
C.血皮质醇昼夜节律?
D.小剂量地塞米松抑制试验?
E.大剂量地塞米松抑制试验?
答案：A?(2004)
解析：库欣综合症患者血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失。

9.诊断库欣综合征最有意义的检查是?
A.ACTH兴奋性试验?
B.甲吡酮试验?
C.赛庚啶试验?
D.地塞米松抑制试验?
E.螺内酯试验?
答案：D?

1.肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征与Cushing病的鉴别，最有意义的试验检查是(2002)
A.血皮质醇昼夜节律消失?
B.葡萄糖耐量试验?
C.测试24小时尿17-羟类固醇?
D.小剂量地塞米松抑制试验?
E.大剂量地塞米松抑制试验?
答案：E?(2002)
解析：地塞米松是人工合成的糖皮质激素中生物作用最强的激素之一，仅需要很小的量即能达到与天然皮质醇相似的作用，因其量小，分布在血中浓度很低，难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定自身皮质醇分泌量无影响。本试验利用地塞米松这一特性，通过其对垂体、下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素的抑制作用，及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常,其可能的病变在那个器官。根据给与地塞米松的剂量和方法不同分为4种方式，临床意义也各有不同。(1)午夜1次法地塞米松抑制试验：方法是对照日晨8时抽血测定皮质醇，当晚24时口服地塞米松0.75毫克(肥胖者可增至1-1.5毫克)，次日晨8时再采血测定皮质醇。结果分析：对照日皮质醇水平应在正常范围(8点，184.9-593.4纳摩尔/升)之内，服药后应降至82.8纳摩尔/升以下。此试验的临床意义，是了解肾上腺皮质功能是否正常的筛选试验。如服药后＞82.8纳摩尔/升，应进一步选择作小剂量地塞米松抑制试验。(2)小剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松0.5毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到＜69纳摩尔/24小时，血皮质醇应＜82.8纳摩尔/升。临床意义：如血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。 (3)大剂量地塞米松抑制试验：试验方法是口服地塞米松2毫克，1次/6小时，共2天。留尿、查血方法同小剂量地塞米松抑制试验。结果分析：服药后，血、尿皮质醇值降至对照值的50%以下为有反应。临床意义：用于鉴别柯兴综合征的病因。如果肾上腺皮质肿瘤引起的高皮质醇血症，已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺皮质激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺皮质激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇亦变化不大。而大剂量地塞米松对垂体病变引起的柯兴病会有一定抑制作用，使垂体促肾上腺皮质激素分泌减少，皮质醇分泌也相应减少，抑制率多能达到＞50%。(4)中剂量地塞米松抑制试验：方法是口服地塞米松0.75毫克，1次/6小时，共5天。分别于服药前一天及服药第三、五天留24小时尿查17-酮类固醇。结果分析：服药后尿17-酮类固醇与对照值比较，被抑制达50%以上为正常。临床意义：主要用于了解肾上腺分泌的性激素是否正常。如基础尿17-酮类固醇高于正常，经地塞米松抑制后，可下降50%以上，提示升高的17-酮类固醇来源于肾上腺；如小于50%，提示可能来自性腺或其它部位。

(二)病因诊断  对治疗方案的确立?****丶??椒ǎ孩俅蠹亮康厝?姿梢种剖匝椋?庑啦》?┑诙??4小时尿UFC或17一OHCS 80％被抑制到对照日50％以下，而肾上腺肿瘤及异位ACTH综合征大都不被抑制。过夜大剂量地塞米松抑制试验意义相似；②血ACTH水平在肾上腺肿瘤时降低，库欣病时升高，异位ACTH综合征更高；③甲吡酮试验、CRH兴奋试验及静脉导管分段取血ACTH测定在诊断有困难病例有助于诊断；④MRI、CT、B超声以及核素显像等影像学检查对病因鉴别和肿瘤定位是必不可少的，不论垂体腺瘤、肾上腺肿瘤或异位ACTH分泌肿瘤。

四、治疗
治疗的目的是纠正高皮质醇血症，去除造成皮质醇增多的病因。
  (一)经蝶窦手术  选择性切除垂体ACTH瘤是库欣病首选治疗，治愈率可达80％，术后暂时性肾上腺皮质功能不足需补充糖皮质激素，手术不理想的或术后复发的，可再次手术，或加用垂体放疗，或肾上腺手术。

协和习题．如垂体Cr证实鞍内有微腺瘤，应首选下述哪种治疗方案
A经额垂体瘤切除术
B经蝶垂体瘤切除术
C垂体放射治疗
D双肾上腺次全切除术
E赛庚啶治疗
答案；B

(二)肾上腺手术  肾上腺腺瘤摘除后可治愈，术后补充糖皮质激素以治疗暂时性肾上腺皮质功能低减；肾上腺皮质癌未远处转移前效果良好，但临床所见病例大都已有转移，手术难以治愈。库欣病曾采用双侧肾上腺全切除手术，虽可消除高皮质醇血症，术后有需终生补充皮质激素、应激状态时肾上腺危象及术后反馈性垂体瘤增大(Nelson综合征)等问题。现已少用。
(三)垂体放疗  对库欣病有一定的效果，尤其对病情较轻病例，病情重的效果不理想。放疗起效慢，目前大多作为垂体术后补充治疗。
(四)异位ACTH综合征  手术切除分泌ACTH的肿瘤是根治性治疗，库欣综合征的表现2月内缓解。肿瘤已转移的术后加用局部放疗、化疗、肾上腺手术及加用抑制皮质醇合成的药物，可减轻高皮质醇血症，延长寿命。
(五)药物治疗  库欣综合征不论何种病因，目前作为手术前准备或术后疗效不理想时暂时减轻病情的辅助治疗。作用于下丘脑的有赛庚啶，作用于肾上腺使皮质醇合成减少的有氯基导眠能、甲吡酮、酮康唑及密妥坦(0，P—DDD)等。

协和习题．下列疾病中，早期治疗预后最好的是
A肾上腺皮质增生
B肾上腺皮质腺癌
C异源ACTH综合征
D不依赖ACTH的双侧小结节增生
E肾上腺皮质腺瘤
答案；E

第二节  原发性醛固酮增多症

本病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌过多而引起的。源自小球带的醛固酮腺瘤占60％～90％，腺瘤单侧性多见，大多是直径1—2cm小腺瘤，双侧腺瘤偶见。双侧小球带增生占l0％一40％(称特发性醛固酮增多症)，有时结节性增生。少数病例是糖类皮质激素可抑制性醛固酮增多症，肾上腺皮质癌等。

一、临床表现
高血压、低血钾症状群是本病最具特征性的临床表现，本病95％以上病人有高血压，醛固酮并无直接的升高血压作用，但大量醛固酮促进肾脏远曲小管对Na+离子的重吸收及钾、氢离子的排除，钠的潴留使血容量扩张，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，以及醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应，使小动脉管腔缩小，外周血管阻力增加而引起血压升高，为持续性、缓慢进展的轻、中度高血压。病程长的也可进展到严重高血压，舒张压达130—160mmHg，出现高血压引起的心、脑、肾并发症。醛固酮引起的钠潴留增加后刺激排钠激素心房肽分泌而有钠逸脱，使血钠不再继续升高，保持在正常高限或轻微升高。
尿钾大量排出，血钾低至2—3mmol／L，甚至低达1．4mmol／L时，尿钾仍排除多。钾丢失出现一系列低血钾引起的神经、肌肉、心脏和肾脏的功能紊乱。如反复出现肌无力、肌麻痹、下肢软瘫、肢端麻木、搐搦，严重低血钾症时上肢也软瘫，甚至呼吸肌麻痹，补钾后可缓解；高醛固酮时水清除的增多和低血钾引起肾小管上皮空泡变性，使尿浓缩功能减退而多尿，夜尿增多，继之多饮，并易继发尿路感染；低血钾致心律失常，心电图可见Q—T时间延长、T波增宽和倒置，出现明显U波；此外病人还有代谢性碱中毒，低血钾使胰岛素释放减少而糖耐量低减或糖尿病。

4．女，45岁，肢体软弱无力、夜尿多2年余，今晨起双下肢不能活动。查体：血压170／100 mmHg，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾2.4 mmol/L。最可能的诊断为(2002)
A.原发性高血压 ?
B.嗜铬细胞瘤?
C.肾性高血压?
D.原发性醛固酮增多症?
E.库欣病?
答案：D?(2002)
解析：高血压伴严重钾缺乏应考虑原发性醛固酮增多症的可能。?

5．原发性醛固酮增多症患者出现肌无力的原因是?(2003)
A.持续性高血压?
B.血钠潴留过多?
C.持久尿量过多?
D.尿钾排出增多?
E.血钾浓度降低?
答案：E?(2003)

6. 伴有低血钾的高血压，其病因应首先考虑?(2004)
A.皮质醇增多症?
B.原发性醛固酮增多症?
C.嗜铬细胞瘤?
D.慢性肾炎?
E.肾动脉狭窄?
答案：B?(2004)

二、诊断
(一)虽然本病临床有高血压、低血钾的～系列症状，诊断的确定需依赖实验室检查。诊断依据是血浆醛固酮水平增高，肾素活性降低，同时皮质醇水平正常，而不论有无高血压、低血钾表现。当血钾过低时，血浆醛固酮水平较低。肾素活性常接近测不到水平，直立体位和利尿剂兴奋后血浆肾素活性和血管紧张素II(AT II)水平仍不增高。对临床高度怀疑而未能确诊的病例，行高钠或低钠试验有助于诊断。螺内酯(安体舒通)试验不能鉴别原发性还是继发性醛固酮增多症。
(二)原发性醛固酮增多症的病因鉴别是利用影像学检查。最常用而有效的是肾上腺CT扫描或CT增强扫描，腺瘤的符合率达90％。腺瘤直径<1．0cm时可能为阴性结果。MR!对肾上腺小腺瘤的诊断并不优于CT扫描。
131I～19碘化胆固醇肾上腺核素显像，单侧腺瘤时放射性浓聚，诊断符合率与CT相似，达90％。双侧显像提示双侧肾上腺皮质增生。但增生病例两侧肾上腺放射性不对称、一侧强一侧弱时，可误为腺瘤，此法对双侧肾上腺增生的诊断价值不如对醛固酮瘤的定位。自肾上腺CT扫描推广后，已经很少用核素显像。
B超是普遍采用的无创性检查，微小腺瘤时与肾上腺增生不易区分，操作者经验不足时误差较大，对直径>1．5cm的腺瘤阳性率较高。
CT扫描与其他影像学检查不能确定病因时，肾上腺静脉插管术分侧采取肾上腺静脉血测定醛固酮／皮质醇比值，有助于诊断，此法可因导管不能插到要求的部位而失败。对儿童或青年疑为糖皮质激素可抑制性原醛症时可行地塞米松抑制试验。
本病诊断上需与其他有高血压、低血钾的疾病鉴别。最常见的是原发性高血压病人服用含排钾性利尿剂导致低血钾；各种因肾动脉狭窄、肾缺血、肾病引起的高血压是继发性醛固酮增多，可发生低血钾。其他失钾性肾病、肾素分泌瘤、皮质醇增多症和先天性肾上腺皮质增生症根据临床特点与实验室检查结果不难鉴别。

三、治疗
手术切除醛固酮分泌瘤是惟一有效的根治性治疗。术后高血压、低血钾、多尿、多饮症状可纠正。病程久，血压很高及已有心、脑、肾并发症的，术后症状也可明显减轻。
术前需用螺内酯(安体舒通)准备，剂量是螺内酯微粒每日200～300mg，分4次口服，血压下降后减量，待血钾正常，血压大致正常后手术，术中常规使用氢化可的松。加用硝苯吡啶(心痛定)等钙通道拮抗剂能更有效地降低血压，同时可减少螺旋内酯剂量而减轻大剂量螺旋内酯引起的男性乳房发育、阳痿、女性月经紊乱等副反应。
肾上腺皮质增生的特发性醛固酮增多症，肾上腺部分切除术可暂时减轻症状，长期效果不理想。可长期应用螺旋内酯、钙通道阻滞剂硝苯吡啶等，改善低血钾可加用氨苯蝶啶和口服钾盐。
对肾上腺糖类皮质激素可抑制原醛症，终生服用小剂量地塞米松，剂量根据临床反应调整，长期用量一般每天0．75mg左右。

第三节  原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

本病最常见病因为肾上腺结核和自身免疫性肾上腺炎。肾上腺结核是结核菌血行播散引起，病人常有陈旧或活动性其他部位结核，如肺、腹腔、肾结核；自身免疫性肾上腺炎者可检出血清抗肾上腺细胞抗体，且可能伴有其他器官或内分泌腺自身免疫病，如桥本甲状腺炎，l型糖尿病、白斑病等。双侧肾上腺手术、肾上腺淀粉样变等多种原因也可引起本病。

协和习题．在中国，Addison病最常见的病因是
A肾上腺结核
B特发性肾上腺萎缩
C恶性肿瘤转移
D白血病浸润
E淀粉样变
答案；A

一、临床表现
  本病肾上腺皮质全层毁坏，包括球状带，并可累及肾上腺髓质，故有皮质醇缺乏和醛固酮缺乏引起的多系统症状和代谢紊乱。
(一)乏力明显，充分休息也难以恢复。喜静，不愿活动，淡漠，嗜睡，严重的有精神失常。食欲不振，消化不良，时有恶心，喜咸食。严重时呕吐，腹胀，腹泻。体重明显减轻。因皮质醇分泌不足使糖原异生作用减弱，肝糖原消耗过多，常有不耐饥饿和空腹低血糖。
(二)心脏缩小，心排血量减少，血压偏低，常感头晕眼花，直立性低血压。肾脏贮钠排钾能力下降，尿钠增多，以及血容量减少使血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素释放增加，饮水过多时肾廓清水能力减弱更易发生稀释性低血钠症。

协和习题．Addison病由于醛固酮缺乏可产生下述哪种情况
A低钠低钾血症
B高钠低钾血症
C高钠高钾血症
D低钾低钙血症
E低钠高钾血症
答案；E

(三)对垂体的反馈性抑制作用减弱，ACTH、促脂素(LPH)和黑素细胞刺激素(MSH)分泌增多，出现皮肤、粘膜色素沉着，以暴露部位、皮肤皱褶处、瘢痕处和易摩擦部位更明显，口腔内齿龈、舌尖及颊粘膜也有色素沉着。

8．原发性慢性肾上腺皮质功能减退症典型体征是?(2004)
A.皮肤紫纹?
B.轻度肥胖?
C.皮肤粘膜色素沉着?
D.皮肤多汗及低热?
E.脉率增快?
答案：C?(2004)
解析：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，继发性可见下丘脑－垂体功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致肾上腺皮质萎缩。原发性肾上腺皮质功能减退时糖皮质激素分泌减少，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌的反馈抑制减弱，患者出现皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位明显。继发性肾上腺皮质功能减退症患者的MSH和ACTH水平明显降低，故无色素沉着现象。

(四)对感染、外伤、劳累等各种应激的抵御能力减弱，易发生肾上腺危象。若同时有肾上腺和其他脏器活动性结核，常有低热、盗汗、虚弱、消瘦更明显。
当临床表现疑原发性慢性肾上腺皮质功能减退症时，需依据实验室检查确诊：①血浆总皮质醇(F)水平及24小时尿游离皮质醇(UFC)或l7羟类固醇(17一OHCS)明显降低，ACTH兴奋试验、血F及24小时尿UFC或17一OHCS不升高也证实肾上腺皮质贮备功能减退；②同时血浆ACTH水平明显升高，常比正常人高5—50倍；③肾上腺结核在CT、MRI和B超检查有钙化灶，肾上腺增大等改变。抗肾上腺抗体阳性有助于自身免疫性肾上腺炎诊断。

7．对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的血检结果是?(2003)
A.醛固酮?
B.血糖↓?
C.血钠↓?
D.皮质醇↓?
E.ACTH↓?
答案：D?(2003)
解析：原发性慢性肾上腺皮质功能减退症表现为皮质醇↓，ACTH↑。


二、治疗
确诊本病后，病人需终生糖皮质激素替代治疗。

协和习题．Addison病，应用肾上腺皮质激素替代治疗，正确的是
A应终生使用激素替代治疗
B剂量一旦确定，则终生不变
C只有当感染、刨伤等应激情况时才应用
D给药途径以肌注为主
E合并结核时禁用
答案；A

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:07:25

第四十二单元  糖尿病与低血糖症

第一节  糖尿病

糖尿病是一组多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。

协和习题．糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是
A多饮、多尿、多食
B乏力
C消瘦
D高血糖
E尿糖阳性
答案；D

糖尿病是常见病和多发病，其发病人数正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。l996年我国11个省市对20—75岁共42751人进行了流行病学调查，发现糖尿病患病率已由1980年的0．67％上升到l996年的3．21％。WH01997年报告，全世界约有I．35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题。
糖尿病的病因尚未完全阐明。已知糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛B细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。

一、分类
有关糖尿病分类的论述和规定，是在糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，现行的分类办法是暂时的，还需不断修改。最早糖尿病分类是采用1980年WHO糖尿病专家委员会的标准，l985年又重加肯定。1997年鉴于l0多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。其要点是：①取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；②保留1．型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)；④糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；⑤取消营养不良相关糖尿病。
新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。
(一)1型糖尿病  病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。

2006-2-070．1型糖尿病的主要特点是
A．多见于40岁以上的成年人
B．易发生高渗性非酮症性糖尿病昏迷
C．自身免疫介导的胰岛β细胞破坏
D．早期常不需要胰岛素治疗
E．大部分有体重超重或肥胖
答案：C
解析：1型糖尿病的发病机制是胰岛β-细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性和特发性。发病年龄较小，易发生酮症酸中毒，需要胰岛素治疗，大部分体型消瘦。

(二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。

[ZL]  21?2型糖尿病的主要特点是 A.胰岛素缺乏  ?
B.有发生酮症酸中毒倾向  ?
C.发病由自身免疫介导?
D.大多存在胰岛素抵抗  ?
E.年轻人多见?
答案：D

[ZL]  17?下列对2型糖尿病的描述正确的是?
A?都发生在中、老年人
B.都有糖尿病家族史?
C.大部分患者超重或肥胖
D.不会发生酮症酸中毒?
E.均不需要胰岛素治疗?
答案：C

16．2型糖尿病的特点是?(2003)
A.都有“三多一少”表现?
B.患者体型均较肥胖?
C.患者空腹血糖都增高?
D.空腹尿糖均呈阳性?
E.少数以酮症酸中毒为首发表现?
答案：E?(2003)
解析：2型糖尿病多数起病缓慢，病情相对轻，相当一部分患者无“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病就诊，一些患者可以以DKA首发表现和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

协和习题．2型糖尿病最基本的病理生理改变是
A极度肥胖
B长期大量摄糖
C长期使用糖皮质激素
D胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低
E老年
答案；D

协和习题．1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于
A症状轻重不同
B发生酮症酸中毒的倾向不同
C对胰岛素的敏感性不同
D胰岛素的基础水平与释放曲线不同
E血糖稳定性不同
答案；D

(三)其他特殊类型糖尿病  此类型按病因及发病机制分为8种亚型，包括l985年WH0分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型。
(四)妊娠期糖尿病  指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。部分妇女在产后糖耐量恢复正常，但在产后5-l0年仍然有发生糖尿病的高度危险性。

11．女，31岁，妊娠5个月。发现尿糖+，口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6 mmol／L，2小时血糖10.6 mmol／L。既往无糖尿病史。最可能的诊断是?(2002)
A.肾性糖尿?
B.糖尿病合并妊娠?
C.妊娠期糖尿病?
D.继发性糖尿病?
E.其他特殊类型糖尿病?
答案：C?(2002)
解析：该患者存在糖耐量减低，为妊娠期糖尿病。?

二、临床表现
(一)典型表现  典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。
(二)并发症的表现  一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。

三、诊断
尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。

29.女，45岁，轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmol／L。为确定是否有糖尿病，应检查（2001）?
A.糖基化血红蛋白?
B.24小时尿糖定量?
C.口服葡萄糖耐量试验?
D.复查空腹血糖?
E.餐后2小时血糖?
答案：C?（2001）
解析：空腹血糖6.8 mmol／L为空腹血?****?撸?俗骺诜?咸烟悄土渴匝椤＊?br />
2006-1-105．女，35岁，身高1．62cm，体重56kg，近3个月来觉口渴、多饮，查空腹血糖6．8mmol／L，无糖尿病家族史。为确定有无糖尿病最有意义的实验室检查是
  A．餐后2小时血糖
  B．血谷氨酸脱羧酶抗体
  C．口服葡萄糖耐量试验
  D．糖化血红蛋白
  E．24小时尿糖定量
答案：C
解析：糖尿病诊断标准为：⑴典型糖尿病症状：空腹血糖≥7.0 mmol/L／随机血糖≥11.1mmol/L／2h OGTT≥11.1mmol/L；⑵无典型糖尿病症状：需重复上述检查，两次均达标。血谷氨酸脱羧酶抗体可以协助糖尿病分型；糖化血红蛋白反映近2-3个月患者平均血糖水平；口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病最佳试验。尿糖因受肾糖阈影响较大，有时与血糖不平行，不能作为糖尿病诊断方法，已趋于淘汰。

协和习题．若诊断临床糖尿病，应首先选择下述哪项检查
A尿糖
B空腹血糖
C糖化血红蛋白
D口服糖耐量试验
E空腹胰岛素测定
答案；B

1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下：
(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类  <6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～<7．0mmol／L(≥110～<126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。

21．男，45岁，身高171 cm，体重85 kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7 mmol／L，1小时?9.8 mmol／L?，2小时7.0 mmol／L。结果符合?(2004)
A.正常曲线?
B.空腹血糖受损?
C.糖耐量减低?
D.1型糖尿病?
E.2型糖尿病?
答案：B?(2004)
解析：空腹血糖≥6.1mmol／L而≤7.0 mmol／L称为空腹血糖受损。

(二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类  <7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～<11．1mmoVL(≥140～<200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。
(三)糖尿病的诊断标准  糖尿病症状+随机血糖≥ll．1 mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。

9．糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖?(2002)
A.≥7.1 mmol／L?
B.≥9.1 mmol／L
C.≥10.1 mmol／L?
D.≥11.1 mmol／L
E.≥12.1 mmol／L?
答案：D?(2002)

协和习题．下述哪一组生化指标，达到糖尿病临床“满意”控制
空腹血糖    饭后2小时       HBA1C
(mmol／L) 血糖(mmol／L)    (％)
A  <56       <72             ≤4
B  <6．1       <7．8             ≤6．5
C  <7．2       <8．3             ≤6
D  <7．8       <8．3             ≤8
E  <8．3       <10                <10
答案；B

协和习题．患者饭后尿糖(++)，空腹尿糖阴性，进一步检查显示：空腹血糖5．3mmol／L，饭后2小时血糖7．1mmol／L，可诊断为
A轻型糖尿病
B糖耐量低减
C继发性糖尿病性糖尿
D食后糖尿
E非葡萄糖糖尿
答案；D

新诊断标准予l998年7月得到WH0糖尿病专家咨询委员会的基本认可，l999年l0月中国糖尿病学会也决定采用该标准。

27.以下对糖尿病检验结果的解释正确的是（2001）?
A.尿糖阴性可以排除糖尿病?
B.尿糖阳性可以诊断为糖尿病?
C.尿酮阳性仅见于糖尿病?
D.空腹血糖正常可以排除糖尿病?
E.餐后2小时血糖正常可以是糖尿病?
答案：E?（2001）
解析：血糖达到180mg/dl时,超过肾糖阈出现尿糖阳性，肾脏疾病可以影响肾糖阈，血糖正常时，可以出现尿糖阳性，糖尿病可以餐后2小时血糖正常，饥饿时可出现尿酮阳性。


四、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷
糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷是常见的糖尿病急性并发症。
(一)糖尿病酮症酸中毒  糖尿病病情加重，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时，血中酮体升高并从尿中排出，称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸为强有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体酸碱平衡的调节能力，发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
1．诱因  1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型病人在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。
2．临床表现  早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为l6．7—33．3mmol／L(300～600mg／dl)。血酮体定量检查多在4．8mmoL／L(50mg／dl)以上。C02结合力降低，轻者约l3．5—18．Ommol／L，重者在9．0mmol／L以下，血pH<7．35。治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高

[ZL]  2?患者，女性，20岁，1型糖尿病患者，出现恶心、厌食2天，神志不清1小时，查体面色潮红，呼吸深快，意识障碍。诊断方面最可能是
?A.糖尿病酮症酸中毒       ?
B.糖尿病高渗性昏迷    ?
C.乳酸性酸中毒       ?
D.糖尿病合并尿毒症酸中毒 ?
E.低血糖昏迷?
答案：A

协和习题．糖尿病酮症酸中毒的临床表现
A原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力
B食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多
C有代谢性酸中毒症状
D严重脱水伴循环衰竭体征
E以上都是
答案；E

3．治疗  对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。
(1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，如无心功能不全，开始2—4小时内输1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每4～6小时输1000ml，第l个24小时总输液量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。如有低血压或休克，快速补液不能提高血压，可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。当血糖降至13．9mmol／I。(250mg／dl)左右时，可改输5％葡萄糖液。
(2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg•h)]有简便、有效、安全等优点，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各科生化测定后，立即静脉推注普通胰岛素10～20U，随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按5U／h输注(应另建输液途径)。治疗过程中，每l～2小时检测尿糖、尿酮，每2—4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降，提示病人对胰岛素敏感性差，胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。

协和习题．成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用
A每4小时静脉注射50U胰岛素
B每4小时静脉滴注5～10URI
C每2小时静脉滴注5～10U(PZI)
D每小时静脉滴注4～6URI
E每小时静脉滴注5～10UPZI
答案；D

(3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。

[ZL]  4?抢救糖尿病酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征是?
A.出现低钾血症?
B.常规应用 ?
C.二氧化碳结合力＜5.9 mmol／L或血pH?＜7.1?
D.出现严重心律失常?
E.合并严重感染?
答案：C

协和习题．碳酸氢钠处理糖尿病酮症酸中毒的指征为
A治疗酸中毒的起初2小时
B出现血钾过高
C出现心律紊乱
D血pH<7．1
E血pH<7．3
答案；D

(4)纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾，但由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和酸中毒后，血钾常明显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml，宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。
(5)去除诱因和防治并发症：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾功能衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励病人进食。

(12～14共用题干)?(2002)
男，20岁，神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素。近3天因腹泻而停用。体检：血压70／50 mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，心率130次／分。?
12．最可能的诊断是?
A.高渗性非酮症性糖尿病昏迷?
B.糖尿病酮症酸中毒?
C.糖尿病乳酸性酸中毒?
D.低血糖昏迷?
E.感染性休克?
答案：B?(2002)
解析：患者呼吸深大，有烂苹果味，为酮症酸中毒典型体征。?
13．最可能与诊断无关的检查是?
A.血气分析?
D.血电解质测定?
.血糖?
D.尿糖、尿酮?
E.血培养?
答案：E ?(2002)
14．需立即采取的治疗措施是?
A.静脉滴注5％碳酸氢钠?
B.纠正电解质紊乱?
C.补液并恢复皮下注射胰岛素?
D.补液加有效的抗生素?
E.补液同时静脉滴注胰岛素?
答案：E ?(2002)
解析：糖尿病酮症酸中毒治疗关键为：补液、静脉滴注胰岛素。

协和习题．糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是
A中枢兴奋剂，纠正酸中毒
B纠正酸中毒，补充体液和电解质
C纠正酸中毒，应用胰岛素
D补充体液和电解质，应用胰岛素
E应用中枢兴奋剂及胰岛素
答案；D

(二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷  高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断和治疗。
1．诱因  常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化。
2．临床表现  起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。

[ZL]  13?男，68岁，近2周来多饮；多尿，食欲减退，精神差，软弱无力。今晨被发现神志不清而就诊。血压80／60 mmHg，血糖38.1 mmol／L，尿糖(++++)，尿酮体(±)。最可能的诊断是?
A.脑出血
B.脑血栓形成?
C.糖尿病酮症酸中毒昏迷
D.高渗性非酮症性糖尿病昏迷?
E.乳酸性酸中毒昏迷?
答案：D

(30～32题共用题干)?（2001）
男，70岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急诊检查：BP 70／50 mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次／分，心率108次／分，尿糖(++++)，尿酮(±)。既往无糖尿病史。?
30.最可能的诊断是（2001）?
A.糖尿病肾病?
B.糖尿病性神经病变?
C.糖尿病酮症酸中毒?
D.糖尿病乳酸性酸中毒?
E.高渗性非酮症糖尿病昏迷?
答案：E?（2001）
解析：高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄为50～70岁，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状，常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，反而食欲减退而被忽略。失水随病情进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，最后陷入昏迷。来诊时已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸，实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出表现为血糖升高至33.3 mmol/L以上，一般为33.3～66.6 mmol/L;血钠升高可达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330～460 mmol/L，一般在350 mmol/L以上，故选E
31.为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是（2001）?
A.血电解质+BUN、Cr?
B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr?
C.血气分析+BUN、Cr?
D.血酮体+血气分析?
E.血乳酸+血气分析?
答案：A?（2001）
32.最主要的治疗措施是（2001）?
A.抗感染?
B.肾上腺皮质激素?
C.口服降血糖药?
D.小剂量胰岛素及补液?
E.补充碱性药物?F
答案：D（2001）?〖FL〗〗?

3.治疗  大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmoL／L，血钠>155mmol／L，可考虑输0．45％氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol／L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。

例题．有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述，正确的是?
A.多见于1型糖尿病?
B.一定有重症糖尿病病史?
C.常有明显酸中毒?
D.治疗必须用低渗盐水?
E.多见于老年轻型糖尿病?
答案：E?
解析：高渗性非酮性糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄50-70岁的2/3患者发病前无糖尿病史或仅有轻微症状。

让医梦飞 · 发表于 2010-5-28 20:07:52

张博士医考红宝书》之模拟试卷

1．对胃肠内在神经丛的叙述，恰当的是
A．包括粘膜下神经丛和肌间神经丛
B．含大量神经纤维，但神经元不多
C．仅有运动功能，而无感觉功能
D．递质仅是乙酰胆碱或去甲肾上腺素
E．不受外来自主神经系统的控制
2．下列哪项不属于胃液的作用
A．激活胃蛋白酶原
B．杀菌
C．使蛋白质变性
D．对淀粉进行初步消化
E．促进维生素B12的吸收
3．增加离体神经纤维浸浴液中的K+浓度，
则该神经纤维静息电位的绝对值和动作
电位的幅度将
A．均增大
B．均减小
C．前者减小后者增大
D．前者增大后者减小
E．前者减小后者不变
4．搏出量增多而其他因素不变时，脉压增
大的主要原因是
A．收缩压、舒张压均降低
B．收缩压、舒张压均升高
C．收缩压降低，舒张压变化不大
D．收缩压升高，舒张压降低
E．收缩压升高，舒张压变化不大
5．影响肾排H+的主要因素是
A．通过碳酸酐酶的作用，H+与重碳酸
盐结合
B．H+与肾小管液中的NH3结合形
成NH+4
C．H+与S042-结合形成H2S04而分泌
出来
D．H+与Cl-结合为HCl
E．H+与醋酸盐结合
6．神经末梢兴奋与递质释放之间的偶联因
子是
A．K+
B．Cl-
C．Na+
D．Ca2+
E．Mg2+
7．下列有关基础代谢的叙述哪一项是不正
确的
A．儿童高于成人
B．在基础状态下测定
C．反映人体最低的能量代谢水平
D．临床常用相对值表示
E．正常平均值相差士10％～15％属于
正常
8．肺的静态顺应性越大，表示
A．肺的弹性阻力小，肺扩张程度小
B．肺的弹性阻力大，肺扩张程度小
C．肺的非弹性阻力大，肺扩张程度大
D．肺的弹性阻力小，脯扩张程度大
E．肺的非弹性阻力与肺的扩张度无
变化
9．献血者为A型血，经交叉配血试验主侧
不凝集而次侧凝集，受血者的血型应为
A．B型
B．AB型
C．0型
D．A型
E．A型或B型
10．在等容舒张期，心脏各瓣膜的功能状
态是
A．房室瓣开放，动脉瓣关闭
B．房室瓣关闭，动脉瓣开放
C．房室瓣关闭，动脉瓣关闭
D．房室瓣开放，动脉瓣开放
E．二尖瓣关闭，三尖瓣开放
11．下列哪种激素与水盐代谢无关
A．胰岛素
B．皮质醇
C．醛固酮
D．抗利尿激素
E．雌激素
12．下列哪一心音可作为心室收缩期开始的
标志
A．第一心音
B．第二心音
C．第四心音
D．第三心音
E．主动脉瓣关闭音
13．毛细血管内增生性肾小球肾炎增生的细
胞是
A．肾小球球囊脏层上皮细胞
B．肾小球球囊壁层上皮细胞
C．肾小球系膜细胞和内皮细胞
D．肾小球内皮细胞
E．肾小球系膜细胞
14．不符合急性感染性心内膜炎的是
A．常伴有败血症
B．瓣膜赘生物体积大、污秽、易脱落
C．发生于已有病变的心瓣膜
D．可引起乳头肌断裂
E．可引起心瓣膜穿孔，溃疡形成
15．慢性支气管炎典型病变中没有
A．支气管腺体和杯状细胞增生
B．粘膜上皮鳞状化生
C．支气管内有多量泡沫细胞
D．支气管壁有大量慢性炎症细胞浸润
E．支气管软骨变性、萎缩
16．肿瘤转移的确切依据是
A．肿瘤细胞侵入静脉
B．肿瘤细胞侵入动脉
C．肿瘤细胞栓塞于远隔器官
D．肿瘤细胞出现在血液中
E．在远隔器官形成与原发瘤同一组织
学类型的肿瘤
17.关于栓塞的叙述，以下哪项是恰当的
A．脂肪栓塞均由创伤引起
B．进入血液的癌细胞均可形成转移灶
C．羊水栓塞不引起死亡
D．肺动脉血栓栓塞的栓子多来自下肢
深静脉
E．减压病是氧气栓塞
18．不容易出现乳房内包块的乳腺癌是
A．浸润性导管癌
B．导管内癌
C．小叶原位癌
D．浸润小叶癌
E．髓样癌
19．纤维素性血栓主要发生在
A．左心耳
B．下肢深静脉
C．微循环
D．心室壁瘤内
E．门静脉
20．脑动脉栓塞的栓子最可能来自
A．左心房附壁血栓
B．右心房附壁血栓
C．下肢股静脉血栓
D．右心室附壁血栓
E．肠系膜静脉血栓
21．轻度慢性肝炎的特征性病变是
A．亚大片状坏死
B．大片状坏死
C．碎片状坏死
D．桥接坏死
E．灶状坏死
22．肠结核溃疡的肉眼形态是
A．口小底大烧瓶状
B．椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴
平行
C．不规则地图状
D．呈带状．其长轴与肠长轴垂直
E．火山喷口状
23．下列哪项关于恶性肿瘤发生发展的叙述
是不正确的
A．多种因素起作用
B．癌症是一种基因病
C．常为多阶段演进过程
D．单个基因改变即可引起细胞恶性
转变
E．既有癌基因改变，又有肿瘤抑制基
因改变
24．关于凋亡的描述，哪项是恰当的
A．凋亡是生理性死亡
B．常伴有明显的炎症反应
C．肝细胞碎片状坏死?****趟跣曰邓?br />D．凋亡小体是细胞核碎片
E．肝细胞嗜酸性小体属凋亡
25．关于流行性脑脊髓膜炎的描述中，恰当
的是
A．急性化脓性炎
B．葡萄球菌所致
C．好发于成年人
D．夏季多见
E．经消化道感染
26．关于血吸虫病的描述，下列哪项是恰
当的
A．晚期急性虫卵结节出现多量类上皮
细胞
B．慢性虫卵结节的虫卵内毛蚴仍存活
C．慢性虫卵结节内大量淋巴细胞浸润
D．急性虫卵结节内大量嗜中性粒细胞
浸润
E．肺脏内无虫卵结节形成
27．脑出血的内科治疗最重要的是
A．控制脑水肿
B．给止血剂
C．抗生素治疗
D．降低血压
E．给氧
28．下列哪条血管闭塞最易导致偏瘫
A．小脑下后动脉
B．大脑中动脉
C．小脑下前动脉
D．脊髓前动脉
E．大脑前动脉
29．脑血栓形成的最常见病因是
A．高血压
B．脑动脉粥样硬化
C．血压偏低
D．各种脑动脉炎
E．红细胞增多症
30．抑郁发作的核心症状是
A．抑郁心境
B．思维迟缓
C．音联意联
D．思维内容障碍
E．意志活动减退
31．癫痫的临床诊断大多数情况下需依据
A．脑电图改变
B．目睹其发作
C．有无家族史
D．确切的病史
E．头部CT扫描
32．最常见的偏头痛为
A．典型偏头痛
B．普通型偏头痛
C．丛集性头痛
D．特殊型偏头痛
E．血管性头痛
33．主要用于焦虑症治疗的药物是
A．碳酸锂
B．奋乃静
C．地西泮
D．五氟利多
E．卡马西平
34．对强迫症有特殊效果的药物是
A．氯氮平
B．多虑平
C．氯丙嗪
D．佳静安定
E．氯丙咪嗪
35．不属于戒断综合征一般表现的是
A．幻觉或错觉
B．情绪改变
C．判断力增强
D．人格改变
E．失眠
36．系统性红斑狼疮临床表现中主要的是
A．神经系统损伤
B．皮肤粘膜与关节表现
C．浆膜炎
D．肾炎
E．贫血
37．肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征
与Cushing病的鉴别，最有意义的是
A．血皮质醇昼夜节律消失
B．葡萄糖耐量试验
C．小剂量地塞米松抑制试验
D．测试24小时尿17羟类固醇
E．大剂量地塞米松抑制试验
38．下列哪种心律失常是洋地黄中毒最具特
异性的表现
A．频发房性期前收缩
B．心电图呈鱼钩型ST—T改变
C．心房颤动或扑动
D．心房颤动伴Ⅲ度传导阻滞
E．左束支传导阻滞
39．引起病毒性心肌炎最常见的病毒是
A．流感病毒
B．柯萨奇B组病毒
C．埃可病毒
D．肝炎病毒
E．脊髓灰质炎病毒
40．阵发性室上性心动过速的心电图诊断，
下列哪项不恰当
A．心室率150～250次/分
B．节律一般规则，但亦可有不规则
C．可见到逆行P波
D．QRS波群形态可不正常
E．起始及终止突然
41．支气管哮喘发作时的呼吸功能检查，下
列哪项不恰当
A．FEV1／FVC％下降
B．FEV1下降
C．MMER上升
D．MEF减少
E．PEFR减少
42．对确诊冠心病心绞痛最有价值的为
A．超声心动图
B．动态心电图
C．踏车运动心电图负荷试验
D．心电图
E．运动核素心肌显像
43．下列哪一项不是蜘蛛痣的特点
A．通常出现于上腔静脉分布的区域
B．如按压中心红斑，则其周围毛细血
  管退色，移去压力后即复原
C．妊娠期妇女及健康人不出现
D．常见于急、慢性肝炎或肝硬化
E．与肝脏对体内雌激素灭活能力减弱
  有关
44．双胍类口服降糖药最严重的副作用是
A．胃肠道反应
B．低血糖
c．过敏性皮疹
D．腹泻
E．乳酸酸中毒
45．心绞痛发作时最有效、作用最快、使用
最简便的药物是
A．阿替洛尔(氨酰心安)
B．阿司匹林
c．硝苯地平(心痛定)
D．硝酸甘油舌下含化
E．速效救心丸
46．高血压病死亡原因最常见的是
A．心肌梗死
B．脑血管意外
C．心功能不全
D．肾功能衰竭
E．心律失常
47．老年人高血压的特点，下列那项不符合
A．血压波动小
B．容易发生心功能不全
C．压力感受器调节血压敏感性减速
D．容易出现体位性低血压
E．以收缩压增高为主
48．嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中
引起面部潮红的是
A．P物质
B．阿片肽
C．5－HT
D．生长抑素
E．神经肽Y
49．慢性肺心病急性加重期使用利尿剂，
可致
A．低钾低氯性碱中毒
B．代谢性酸中毒
C．呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
D．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
E．稀释性低钠血症
50．风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，最常见的
心律失常是
A．室性期前收缩
B．房室传导阻滞
C．心房颤动与扑动
D．室性心动过速
E．束支传导阻滞
51．关于克雷白杆菌肺炎，下列哪项叙述是
不正确的
A．起病急，胸痛，畏寒
B．咳嗽，咳红棕色胶冻样痰
C．氨基糖苷类和三代头孢菌素治疗
有效
D．外周血白细胞正常或增加
E．青壮年多见，预后良好
52．心力衰竭患者水肿通常首先出现在
A．双手
B．眼睑
C．颜面
D．身体最低部位
E．腹部
53．我国慢性二尖瓣关闭不全的最常见病
因是
A．风湿性心脏病
B．结缔组织病
C．感染性心内膜炎
D．二尖瓣粘液样变性
E．二尖瓣先天异常
54．临床急性胃炎最常见的病因是
A．物理性因素
B．化学性因素
C．应激性因素
D．感染性因素
E．血管性因素
55．Ⅱ型呼吸衰竭最常见于
A．特发性肺间质纤维化
B．大叶肺炎
C．慢性阻塞性肺疾病
D．ARDS
E．浸润型肺结核
56．治疗肺炎球菌肺炎时，首选
A．三代头孢菌素
B．庆大霉素
c．青霉素
D．红霉素
E．四环素
57．关于疟疾的典型表现中下列哪项是不正
确的
A．有完全缓解间歇
B．定时性，周期性寒热，大汗发作
C．脾肿大
D．白细胞增多，中性粒细胞增多
E．贫血
58．判断PPD试验的结果是依据
A．24～72小时测量皮肤红斑直径
B．12～24小时测量皮肤硬结直径
C．24～48小时测量皮肤红斑直径
D．48～72小时测量皮肤红斑直径
E．48～72小时测量皮肤硬结直径
59．对于再生障碍性贫血的骨髓象叙述不正
确的是
A．增生部位粒细胞、红细胞两系成熟
停滞于晚期阶段
B．一般表现为增生低下
C．巨核细胞可能不减少
D．浆细胞等非造血细胞可增多
E．淋巴细胞亦相对增多
60．溃疡性结肠炎结肠镜检查不恰当的是
A．形状不规则、大小深浅不同的溃疡
B．粘膜粗糙呈细颗粒状，轻触易出血
C．溃疡粘膜边缘潜行，溃疡间粘膜
正常
D．可有炎性息肉，结肠袋消失
E．活检呈非特异性炎症
61．溃疡性结肠炎最严重的并发症是
A．肠梗阻
B．肠穿孔
C．癌变
D．中毒性结肠扩张
E．结肠狭窄
62．关于蛋白尿下列哪项是不正确的
A．肾小管性蛋白尿为小分子量蛋白尿
B．血管内溶血时可出现溢出性蛋白尿
C．β2微球蛋白尿为微小病变型肾病的
特征
D．大、中、小分子均有的蛋白尿，见
于肾小球性蛋白尿
E．本周蛋白尿见于多发性骨髓瘤
63．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要
取决于
A．出血的速度和量
B．出血部位的高低
C．凝血机制
D．病变的性质
E．胃肠蠕动情况
64．下列哪项对诊断妊娠甲亢无帮助
A．血TT3、TT4升高
B．血FT3、FT4升高
c．休息时脉率>100次／分
D．体重不随妊娠月数而增加
E．四肢近端肌肉消瘦
65．紫癜与充血性皮疹的主要区别是
A．形成不同
B．颜色的不同
C．按压后是否退色或消失
D．是否高起皮肤表面
E．是否有皮肤脱屑
66．中心性发绀特点的是
A．以唇部发绀常见
B．经按摩局部后发绀消失
c．全身皮肤湿度低、发凉
D．全身性发绀，皮肤温暖
E．常出现肢体末梢发绀
67．链球菌感染后肾小球肾炎C3恢复正常
的时间
A．3天
B．8周内
C．半年～1年
D．3个月～半年
E．1年以上
68．临床最常见的头痛伴剧烈呕吐多提示为
A．偏头痛
B．癫痫
C．神经功能性头痛
D．椎－基底动脉供血不足
E．颅内高压
69．咳嗽但无痰可见于
A．慢性支气管炎
B．急性支气管炎
C．支气管扩张
D．气胸
E．支气管内膜结核
70．内分泌功能减退性疾病目前较普遍使用
的替代治疗方法是给予
A．生理剂量的靶腺激素
B．药理剂量的靶腺激素
c．药理剂量的垂体激素
D．药理剂量的促垂体激素
E．调节神经递质或受体的药物
71．病理性浊音和实音主要见于以下情况，
但除外
A．肺炎
B．气胸
C．阻塞性肺不张
D．肺组织含气量减少
E．胸腔积液
72．关于A型胃炎，下列哪项是恰当的
A．大多数由幽门螺杆菌感染引起
B．较常见
C．病变主要累及胃体和胃底
D．发病和遗传素质无关
E．最终不易导致恶性贫血
73．亚急性感染性心内膜炎最常见的并发
症是
A．心力衰竭
B．心肌脓肿
C．肾炎
D．急性心肌梗死
E．化脓性脑膜炎
74．治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素
的原则不正确的是
A．早期治疗
B．应用杀菌抗生素
C．疗程要长，约6～8周
D．静脉给药方式
E．分离出病原微生物后开始治疗
75．慢性特发性血小板减少性紫癜最常见于
A．儿童
B．幼儿
c．青年女性
D．壮年男性
E．老年人
76．阿托品对哪种有机磷酸酯类中毒症状无
效的是
A．瞳孔缩小
B．流涎流汗
c．小便失禁
D．腹痛腹泻
E．骨骼肌震颤
77．霍乱最重要的传播途径是
A．食物传播
B．生活接触
C．苍蝇媒介
D．水型传播
E．带菌动物传播
78．鉴别急性出血坏死型胰腺炎与水肿型胰
腺炎有价值的是
A．血清脂肪酶
B．血清淀粉酶
C．尿淀粉酶
D．血清正铁清蛋白
E．血清胆红素
79．成人蛋白尿是指24小时尿蛋白定量
A．>50mg
B．>20mg
C．>100mg
D．>150mg
E．>200mg
80．恶性淋巴瘤累及颈、腹股沟淋巴结、肝
及肺，并伴有发热、盗汗及体重减轻，
临床分期属
A．ⅢA
B．IVB
C．IIIB
D．ⅣA
E．IIB
81．败血症常见的病原体是
A．支原体
B．病毒
C．细菌
D．真菌
E．螺旋体
82．钩端螺旋体病的主要传染源是
A．猪、牛、马
B．猫、鼠、兔
C．犬、猫、羊
D．鸡、鸭、鹅
E．猪、鼠、犬
83．细菌性痢疾的传播途径是
A．呼吸道
B．消化道
C．血液
D．虫媒传播
E．接触传播
答案：
1B  2A       3E       4B       5B       6B       7E       8B       9B       10C
11C       12D       13A       14B       15C       16．D       l7．C       l8．C       l9．E       20.E
21．B       22．B       23．A       24．A       25．D       26 C       27C       28B       29E       30B
31．D       32．E       33．D       34．A       35．A       36．D       37Ａ       38．D       39C       40．C
41C       42．E       43D       44．D       45D       46．B       47B       48．C       49C       50．A
51C       52．E       53B       54．E       55E       56．C       57B       58．A       59A       60．A
61B       62．C       63B       64．B       65D       66．E       67A       68．E       69C       70．C
71C       72．B       73E       74．A       75C       76．B       77D       78．E       79D       80．B
81E       82．B       83B

[资源分享] 张博士医考红宝书在线阅读（更新完毕）