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让医梦飞

第十单元消化系统疾病
                    第一节  解剖生理特点
    一、解剖特点
    足月新生儿出生时已具有较好的吸吮吞咽功能，颊部有坚厚的脂肪垫，有助于吸吮活动，口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染。
    新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶。胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期易呕吐的原因。胃容量出生时30～60ml，随年龄增大，l～3月90～150ml，1岁时达250～300ml.
    小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
    年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可影响其正常生理功能。
    二、生理特点
    新生儿唾液分泌少，随发育而增加。但小婴儿唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时随食物种类而异，一般水为1．5～2小时，母乳2～3小时，牛乳 3～4小时。
    婴儿肠粘膜对葡萄糖的转运能力低于成人，但因奶中乳糖食量低，仍可正常分解、吸收。幼婴尤其是未成熟儿肠壁薄、粘膜血管丰富，肠粘膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠粘膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。
    幼婴因胰腺酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质消化、吸收都不完善。
    新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人喂养则以大肠杆菌为主。肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起重要作用。消化功能紊乱时，导致肠道菌群紊乱而致病。
              第二节  小儿腹泻病
小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因之一。
【执业2002-4-018】1.小儿腹泻病是指?
A?病毒性肠炎    ?
B?喂养不当引起的腹泻    ?
C?细菌性痢疾    ?
D?多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征
E?肠道外感染引起的腹泻?
答案：D
【执业2002-4-018】16?小儿腹泻的定义是（2003）?
A?多为轮状病毒感染致秋季腹泻?
B?星状病毒感染致腹泻?
C?致病性大肠杆菌感染致腹泻?
D?食饵性腹泻?
E?多病原、多因素引起的大便次数增多和性状改变
答案：E（2003）
与往年试题比较：本题与【执业？？】试题几乎完全重复。都是考察小儿腹泻的定义的试题。
题干解析：小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
正确答案分析：由以上分析，小儿腹泻的定义是多病原、多因素引起的大便次数增多和性状改变。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿腹泻的定义是历年考试的重点。
?
【执业2002-4-018】17?小儿腹泻发病率高的年龄组是（2004）?        
A?<3个月              ?
B?3～5个月          ?
C?6个月～2岁?
D?3～4岁          ?
E?5～6岁?
答案：C（2004）
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察小儿腹泻好发年龄的试题。
题干解析：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因之一。
正确答案分析：由以上分析，小儿腹泻发病率高的年龄组是6个月～2岁。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿腹泻好发年龄是考试的重点。

    一．病因
    1．消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。
2．机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。  
【执业2002-4-018】 2.哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素?
A?消化系统发育不成熟    ?
B?消化道负担过重    ?
C?肠道内感染    ?
D?血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA低?
E?胃内酸度低?
答案：C
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察小儿腹泻病的内在因素的试题。
题干解析：小儿腹泻病的内在因素：消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱
机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。
正确答案分析：由以上分析，依据排除法，肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求都是导致小儿腹泻病的内在因素。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿腹泻病的原因是考试的重点。

    3．人工喂养  母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
    (二)感染因素   
    1．病毒感染  轮状病毒属(Rotavirus)是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切；其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属(Calicivirus)等有时可引起腹泻，但不是主要病原。
    2．细菌感染(不包括法定传染病)
    (1)致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病性大肠杆菌(enteropathogenic E coli，EPEC)；②产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E coli，ETEC)；③侵袭性大肠杆菌(enteroin—vasive E coli，EIEC)；④出血性太肠杆菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC)；⑤粘附一集聚性大肠杆菌(enteroadherent—aggregative E coli)。
    (2)空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。
    (3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。
    (4)其他：沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。
    3．真菌  致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。
    4．寄生虫  常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
    (三)非感染因素
    1．食饵性腹泻  多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。
    2．症状性腹泻  如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。
    3．过敏性腹泻  如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。
    4．其他  原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
    二、临床表现
    (一)急性腹泻(病程<2周)
    1．腹泻的共同临床表现
    (1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
    (2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。
    1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。
    2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：
①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。
脱水的程度  脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询 问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：
(1)轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少；
(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；
(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。
中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。
脱水的性质  脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血 清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。但在某些情况下，如发生在 糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血?****?呋蛟诓∪擞τ酶事洞己螅????秆挂斐Ｔ龈撸?耸钡母呱?酝阉?部煞⑸?谘?迥扑?降陀?50mmol／L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为 低渗性脱水，高渗性脱水少见。
【执业2002-4-018】19?小儿符合中度等渗性脱水的是（2004）
A?失水量占体重的6％，血清钠155 mmol／L?
B?失水量占体重的3％，血清钠135 mmol／／L?
C?失水量占体重的7％，血清钠120 mmol／L    ?
D?失水量占体重的8％，血清钠140 mmol／L?
E?失水量占体重的11％，血清钠140 mmol／L?
答案：D（2004）?
解析：中度脱水指失水量占体重的5%~10%；等渗性脱水指血清钠在正常范围内（130~?150 mmol／L?）。?
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察小儿中度等渗性脱水的概念的试题。
题干解析：中度脱水指失水量占体重的5%~10%；等渗性脱水指血清钠在正常范围内（130~?150 mmol／L?）。
正确答案分析：由以上分析，失水量占体重的8％，血清钠140 mmol／L符合中度等渗性脱水。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿脱水的种类及概念是历年考试的重点。
【执业2002-4-018】3.低渗性脱水主要指?
A?血钾低    ?
B?血钙低    ?
C?血镁低    ?
D?血钠低    ?
E?血磷低?
答案：D
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。但考察小儿脱水的种类及概念这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同
题干解析：低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。
正确答案分析：由以上分析，低渗性脱水主要指血钠低。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿脱水的种类及概念是历年考试的重点。

临床表现  在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不 良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征 之一。
(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。  
(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
【执业2002-4-018】  18?婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是?（2004）
A?皮肤弹性差          ?
B?哭无泪，尿量少      ?
C?眼眶及前囟凹陷?
D?外周循环衰竭
E?精神萎靡?
答案：D（2004）?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察重度脱水的诊断这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：重度脱水因血容量明显减少可出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
正确答案分析：由以上分析，婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是外周循环衰竭。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
皮肤弹性差、眼眶及前囟凹陷、精神萎靡、哭无泪，尿量少是腹泻中度脱水的表现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：不同程度脱水的表现是历年考试的重点。

【助理】16?男，10个月，吐泻1周，嗜睡、口渴、尿量减少，皮肤弹性差，前囟眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，测血钠125 mmol/L，考虑为（2002）?
A?低渗性脱水?
B?中度等渗性脱水?
C?中度高渗性脱水?
D?重度低渗性脱水?
E?重度等渗性脱水?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。
题干解析：婴儿尿量减少，皮肤弹性差，前囟眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，符合中重度脱水。而血钠125 mmol/L则为低渗性脱水。（低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；）
正确答案分析：由以上分析，该患儿为重度低渗性脱水。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：不同程度脱水的表现是历年考试的重点。
2006-4-099．男，3岁。腹泻4天，加重2天，稀水样便每日十余次，尿量减少。体检：眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。查血钠135mmol／L。其腹泻脱水的程度与性质应是                                          D
A．轻度低渗性   
B．轻度等渗性
C．中度高渗性
D．中度等渗性
E．重度低渗性
答案：D
与往年试题比较：本题与【助理2002？】试题几乎完全重复都是考察小儿不同程度脱水的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。  
(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。
正确答案分析：由以上分析，结合题干尿量减少。眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。血钠135mmol／L。该患儿腹泻脱水的程度与性质应是中度等渗性。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿不同程度的脱水是历年考试的重点。

【助理】9?婴儿腹泻重度脱水的主要诊断是（2004）?
A?皮肤弹性差
B?哭无泪，尿量少?
C?眼眶及前卤凹　?
D?外周循环衰竭?
E?精神萎靡?
72．?答案：D
解析：重度脱水的主要特点就是有外周循环衰竭症状，而A，B，C，E选项的症状在轻、中度脱水中即可出现。?
与往年试题比较：本题与【执业2004？】试题都是考察重度脱水主要诊断依据的试题。
题干解析：重度脱水因血容量明显减少可出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
正确答案分析：由以上分析，婴儿腹泻重度脱水的主要诊断是外周循环衰竭。
备选答案分析：其余选项选项的症状在轻、中度脱水中即可出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：重度脱水主要诊断依据是历年考试的重点。

②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症)；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症)；以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。
③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17．9 ±11．8mmol／L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，入量不足；肾脏保钾功能比保钠差．在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，旋即出现不同程度的缺钾症状：如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。  
2006-4-098．女，2岁。腹泻3天，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3： 2：1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌张力低。首先需考虑  B
  A．低钠血症
  B．低钾血症
  C．低钙血症
D．低镁血症
E．低氯血症
答案：B
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。
题干解析：  胃肠液中含钾较多，呕吐和腹泻丢失大量钾盐(腹泻时大便中含钾量约为17．9±11．8mmol／L)；进食少，钾的摄入量不足；肾脏保钾功能比保钠差，缺钾时仍有一定量钾继续排出，所以腹泻病时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等因素使血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾症状，如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，该患儿考虑为低钾血症。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿腹泻的临床表现（脱水和电解质紊乱症状）及治疗是历年考试的重点。

④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥)；极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。  

【助理】5?婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是（2002）?
A?发热、呕吐的程度　　　?
B?腹泻，每日10余次?
C?大便蛋花汤样，混有粘液?
D?大便镜检有大量脂肪球?
E?有水及电解质紊乱?
66?答案：E　?
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。但考察重型与轻型腹泻临床表现这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同
题干解析：婴儿腹泻重型除较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱症状。?
腹泻的共同临床表现
(1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。
以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
(2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。
正确答案分析：由以上分析，婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是：有水及电解质紊乱。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。都是腹泻的共同临床表现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：重型与轻型腹泻临床表现是历年考试的重点。


    2．几种类型肠炎的临床特点   
(1)轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，>4岁者少见。男多于女。潜伏期为l～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。
【执业2002-4-018】  4.患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球(+)。其引起腹泻的最可能病因是?
A?细菌性痢疾    ?
B?进食过量或喂养不当    ?
C?病毒性肠炎    ?
D?生理性腹泻    ?
E?致病性大肠杆菌肠炎?
答案：C
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察轮状病毒肠炎临床表现及诊断这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：病毒性肠炎的特点：多见于6～24个月的婴幼儿，潜伏期1—2天，一般为自限性疾病，症状持续1～3天。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。大便呈蛋花汤样，脂肪球(+)。
正确答案分析：由以上分析，该患儿引起腹泻的最可能病因是病毒性肠炎。
备选答案分析：其余选项临床表现不符合题干案例的表述。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较缓。大便每日5～l0余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约l～2周，体弱儿病程迁延。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：轮状病毒肠炎临床表现及诊断是历年考试的重点。

让医梦飞

第十一单元呼吸系统疾病
    小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。其中以急性呼吸道感染为最常见。
          第一节  小儿呼吸系统解剖生理特点
    小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治密切相关。呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
    一、解剖特点
(一)上呼吸道  婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。
【执业2002-4-018】4.患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为?
A?小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓延    ?
B?血行播散    ?
C?淋巴管播散 ?
D?咽鼓管较宽、直而短、呈水平位    ?
E?上呼吸道IgA分泌?
答案：D?
解析：婴幼儿咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，鼻咽炎时易致中耳炎。?
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。
题干解析：婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。
正确答案分析：由以上分析，患急性卡他性中耳炎的小儿其发病机理为咽鼓管较宽、直而短、呈水平位。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿上呼吸道解剖特点是历年考试的重点。

咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至l岁末逐渐增大，4～l0岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
    (二)下呼吸道  婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
【助理】25．小儿下呼吸道的解剖特点是（2006）
  A．气管腔较宽   
  B．粘膜血管少
  C．纤毛运动好
  D．左侧支气管较直
  E．肺弹力纤维发育差
与往年试题比较：本题与【执业？】试题相似都是考察小儿呼吸道解剖特点的试题。
题干解析：婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
正确答案分析：由以上分析，肺弹力纤维发育差符合小儿下呼吸道的解剖特点。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿呼吸道解剖特点是历年考试的重点。

    (三)胸廓  婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大；纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
    二、生理特点
    (一)呼吸频率与节律  小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。
(二)呼吸型  婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。
    (三)呼吸功能的特点
    1．肺活量  肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50～70ml／kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12．5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。
    2．潮气量  潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。
    3．每分钟通气量  每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。   
    4．气体弥散量  二氧化碳的排出主要靠弥散作用，C02弥散速率比02大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与成人近似。
    5．气道阻力  气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，惟随气道管腔发育而递减。
    6．功能残气量  功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。
    从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。
    (四)血液气体分析  新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。小儿动脉血液气体分析正常值见表12—11—1．
表12一11一1  小儿血液气体分析正常值
项    目              新生儿    ～2岁    >2岁
氢离子浓度(mmol／L)    35～50    35～50    35～50
Pa02(kPa)            8～12    10．6～13．3    10．6～13．3
PaC02(kPa)          4～4．67    4～4．67    4．67～6．0
HC03看(mmol／L)    20～22    20～22    22～24
BE(mm01／L)        -6～+2    -6～+2    -4～+2
Sa02              0．90～0．965  0．95～0．97  0．955～0．977
    三、呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。
?以下斜体部分试题综合分析：

【执业2002-4-018】  21?婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（2004）?
A?呼吸浅表              ?
B?呼吸频率快              ?
C?呈腹式呼吸?
D?呼吸道粘膜缺少SIgA    ?
E?鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富?
答案：D（2004）?
解析：婴幼儿呼吸道免疫功能差，IgA、IgG含量很低。
【助理】13?婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（2004）?
A?呼吸浅表?
B?呼吸频率快?
C?呈腹式呼吸?
D?呼吸道粘膜缺少SIgA?
E?鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富?
答案：D
与往年试题比较：本题与【执业2004？】试题几乎完全重复都是考察婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因的试题。
题干解析：小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。 是婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因。
正确答案分析：由以上分析，婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是呼吸道粘膜缺少SIgA。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是历年考试的重点。

第二节  急性上呼吸道感染
    急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。
    一、病因
病毒所致者占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。
?以下斜体部分试题综合分析：

【执业2002-4-018】8.小儿上呼吸道感染的主要病原是?
A?呼吸道合胞病毒?
B?肺炎链球菌?
C?肺炎支原体?
D?衣原体?
E?轮状病毒?
答案：A
?【助理】6?上呼吸道感染的最常见病原体是（2000）?
A?呼吸道合胞病毒?
B?肺炎链球菌?
C?肺炎支原体?
D?轮状病毒?
E?金黄色葡萄球菌?

与往年试题比较：本题与【执业2002-4-041】试题几乎完全重复。都是考察小儿上呼吸道感染的最常见病原体的试题。
题干解析：：小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，主要有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等，其中以呼吸道合胞病毒为主。常见的细菌包括溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌等。
正确答案分析：上呼吸道感染90%为病毒引起，呼吸道合胞病毒是常见的一种。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿上呼吸道感染的最常见病原体是历年考试的重点。

    婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖特点和免疫特点易患呼吸道感染；此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、护理不周、环境因素等均可诱发本病。
    二、临床表现
    本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
    (一)一般类型  上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。
    体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
    病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
    (二)两种特殊类型上感
1．疱疹性咽峡炎(herpangina)  病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。
?以下斜体部分试题综合分析：

?【执业2002-4-018】24．疱疹性咽峡炎的病原体为?
A．流感病毒?
B．副流感病毒?
C．柯萨奇病毒?
D．单纯疱疹病毒?
答案：C?
【执业2002-4-018】18?引起疱疹性咽峡炎的病原体是（2004）
A?呼吸道合胞病毒      ?
B?腺病毒3、7型      ?
C?副流感病毒?
D?柯萨奇A组病毒      ?
E?B族链球菌?
答案：D（2004）
【助理】16?疱疹性咽峡炎的病原体为（2005）?
A?流感病毒?
B?副流感病毒?
C?柯萨奇病毒?
D?单纯疱疹病毒?
E?支原体?
2006-4-069．特殊类型上感疱疹性咽峡炎的病原菌为  C
    A．合胞病毒
    B．流感病毒
C．柯萨奇A组病毒
    D．腺病毒3型
    E．鼻病毒
与往年试题比较本题与【执业2004、05 ??】试题几乎完全重复。考察上感疱疹性咽峡炎的病原菌的试题。
题干解析：疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒。好发于夏秋季。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。
正确答案分析：由以上分析，上感疱疹性咽峡炎的病原菌为柯萨奇A组病毒。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点。
急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。
2．咽-结合膜热(pharyngo—conjunctival fever)  病原体为腺病毒3、7型。
【执业2002-4-018】19?咽-结合膜热的病原体为（2004）?
A?流感病毒            ?
B?合胞病毒            ?
C?柯萨奇病毒?
D?腺病毒              ?
E?EB病毒?
答案：D（2004）?
与往年试题比较：往年未出现过此类考察咽-结合膜热的病原体的试题。
题干解析：咽-结合膜热病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。
正确答案分析：由以上分析，咽-结合膜热的病原体为腺病毒 。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：咽-结合膜热的病原体是历年考试的重点。

常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程l～2周。
【执业2002-4-018】(5~7题共用备选答案) ?
A?化脓性扁桃体炎  ?
B?咽结合膜热  ?
C?流行性感冒  ?
D?疱疹性咽峡炎  ?
E?急性鼻炎?
下列病原体能引起哪种上呼吸道感染 ?
5.腺病毒        ?
答案：B
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察咽结合膜热病原体的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：咽结合膜热以发热、咽炎、结膜炎为特征。病原体为腺病毒3、7型。好发于春夏季，散发或发生小流行。
正确答案分析：由以上分析，咽结合膜热病原体为腺病毒。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：咽结合膜热病原体是历年考试的重点。
6.鼻病毒          ?
答案：E
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。
题干解析：急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，是小儿最常见的疾病。鼻病毒可引起急性鼻炎。
正确答案分析：由以上分析，鼻病毒病原体能引起急性鼻炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：引起急性上呼吸道感染的各种病原体是历年考试的重点。
7.链球菌          ?
答案：A
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。
题干解析：：在上呼吸道感染中，化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。
正确答案分析：由以上分析，链球菌能引起化脓性扁桃体炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：引起急性上呼吸道感染的各种病原体是历年考试的重点。
    三、诊断及鉴别诊断
    根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。
    (一)流行性感冒  为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。
    (二)急性传染病早期  上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。
    (三)急性阑尾炎  上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
    四、治疗
    (一)一般治疗  休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。
    (二)病因治疗  常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg；②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。
    局部可用l％病毒唑滴鼻液，每日4次；病毒性结合膜炎可用0．1％阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。
    (三)对症治疗  ①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；②咽痛：可含服咽喉片。
    五、高热惊厥及其处理
(一)高热惊厥(febril convulsions)  年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2％～8％，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见；②患儿体质较好；③惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；④惊厥呈全身性、次数少、日,时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。30％～50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。
【助理】23?夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是??（2005）
A?高热惊厥?
B?中毒性痢疾?
C?流行性脑膜炎?
D?结核性脑膜炎?
E?脑脓肿?
109．?答案：A
与往年试题比较：本题与【助理2001？？】试题几乎完全重复。都是考察高热惊厥的临床表现与诊断的试题。
题干解析：高热惊厥最常见于6个月至5岁的小儿，最后复发年龄不超过5~7岁；先发热后惊厥，发热多38?5℃，惊厥发作多在初热的24h内；呈全身性，伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤；惊厥发作后2周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。
正确答案分析：由以上分析，该患儿最可能的诊断是高热惊厥。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60％。
早期(前驱期)  约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
中期(脑膜刺激期)  约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。
晚期(昏迷期)  约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
    1．休克型(皮肤内脏微循环障碍型)  主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小；后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2．脑型(脑微循环障碍型)  因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。 瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
    3．肺型(肺微循环障碍型)  又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
    4．混合型  上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。
    严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。
【助理】26?男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，?T39.3℃?，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是?（2001）?
A?癫痫?
B?低钙惊厥?
C?中毒性脑病?
D?化脓性脑膜炎?
E?高热惊厥?
答案：E?
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。但考察高热惊厥临床表现与诊断的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：高热惊厥多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
正确答案分析：由以上分析，结合题干发热3小时、T39.3℃?突然双眼上翻，肢体强直，神经系统无异常最可能诊断是高热惊厥。
备选答案分析：其余选项临床表现不符合题干案例的表述。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。
    (一)惊厥  多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。
    (二)手足搐搦  多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。
    (三)喉痉挛  多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。
(四)隐性  不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。
  癫痫的主要发作类型及其临床表现]
(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1．单纯局灶性发作  发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2．复杂局灶性发作  见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50％～75％的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3．局灶性发作演变为全部性发作  由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1．强直—阵挛发作  又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨 骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2．失神发作  发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波
  3．非典型失神发作  与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG为1．5—2．5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4．肌阵挛发作  为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0．35秒)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通 常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5．阵挛性发作  仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6．强直性发作  突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到?****?凑拧⑸炀薄⑼费銎稹⑼非?逍??蚯恐菩哉抛臁?睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。
7．失张力发作  全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8．痉挛  这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
  中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。
  症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视；②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20％～30％的患儿可出现；④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性；⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：高热惊厥临床表现与诊断是历年考试的重点。
  
  (二)高热惊厥的处理
    1．一般治疗
    (1)保持安静及呼吸道畅通。
    (2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。
    2．制止惊厥
    (1)首选地西泮：0．3～0．5mg／kg(最大剂量lOmg)静注(每分钟l～2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羟安定的效果也好，可按0．05～0．1mg／kg(最大剂量4mg)缓慢静注，必要时15分钟后重复1～2次，此药维持时间较长，降低血压及抑制呼吸副作用比地西泮小，也可肛门灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。
    (2)新生儿惊厥  首选苯巴比妥：l5～30mg/kg静注，无效时可再用lOmg／kg，但每日维持量为5mg／kg，新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥lOmg／kg静注(每分钟不>50mg)，必要时20分钟可重复1次。
    (3)副醛：可在以上药物无效时使用，0．1～0．2ml／kg大腿外侧肌注(因臀注易损伤神经)，必要时30分钟后重复，也可加等量花生油灌肠。重症时用5％葡萄糖水稀释成5％溶液按0．2ml／kg缓慢静滴，并按每小时0．02ml／kg维持静滴。本药由肺排出，肺部疾病患者慎用。
    (4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按15～20mg／kg静注，速度为每分钟l mg／kg，最好有心电图监护。
    (5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：10～20mg／kg(最大不超过300mg)，配成2.5％溶液，先按5mg／kg缓慢静注，止惊即不再推，余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。   
    (6)无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷。
    3．对症治疗  高热者宜物理降温(25％～50％酒精擦浴；冷盐水灌肠；颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)，也可用安乃近lOmg／kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及速尿，肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。
4．病因治疗  尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25％葡萄糖，无效时缓慢静注5％葡萄糖酸钙(心率降至l00次／分应暂停)，仍无效时可缓慢静注2．5％(并非25％)硫酸镁，以上各药剂量均为2～4mL／kg。均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。
【执业2002-4-018】(2~4题共用题干) ?
患儿，男，8个月。因突发高热39.8℃，抽搐一次而来急诊。查体：神清，精神可，身上有少许皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心、肺、腹(-)，无病理反射。
2.抽搐的可能为?
A?中枢神经系统感染  ?
B?高热惊厥  ?
C?中毒性脑病  ?
D?婴儿手足搐搦症    ?
E?低血糖?
答案：B
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察高热惊厥的临床表现与诊断的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：体温骤然升高(大多39℃)时，伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病， 多数呈全身性强直—阵挛性发作，发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征，是高热惊厥的特点。
正确答案分析：由以上分析，结合题干患儿突发高热抽搐一次无病理反射。抽搐的可能为高热惊厥 。
备选答案分析：其余选项临床表现不符合题干案例的表述。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。
    婴儿手足搐搦症除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。
    (一)惊厥  多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。
    (二)手足搐搦  多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。
    (三)喉痉挛  多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。
(四)隐性  不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。
低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，伴苍白、多汗及昏迷，血糖低于2．2mmol／L，口服或静注葡萄糖后立即恢复；
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：是历年考试的重点。
3.下列与诊断无关的是?
A?年龄8个月    ?
B?突发高热    ?
C?抽风后神志清楚    ?
D?无脑膜刺激征    ?
E?身上有皮疹?
答案：E?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。
题干解析：高热惊厥的诊断要点：6个月至5岁；惊厥发生于高热或体温上升时；发作前后无神经系统异常。
正确答案分析：由以上分析，与诊断无关的是身上有皮疹。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求都与诊断相关，须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：高热惊厥的诊断是历年考试的重点。
4.入院后8小时，体温上升到40℃，又发生惊厥，在抢救措施中，下列哪一项暂时不需要?
A?保持呼吸道通畅    ?
B?气管插管    ?
C?吸氧    ?
D?肌注或静注安定    ?
E?采取降温措施?
答案：B?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类考察高热惊厥治疗的试题。
题干解析：高热惊厥的处理
    1．一般治疗
    (1)保持安静及呼吸道畅通。
    (2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。
    2．制止惊厥
(1)首选地西泮
(2)新生儿惊厥  首选苯巴比妥：新生儿破伤风仍应首选地西泮。
    (3)副醛：可在以上药物无效时使用，0．1～0．2ml／kg大腿外侧肌注(因臀注易损伤神经)，必要时30分钟后重复，也可加等量花生油灌肠。
    (4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，
    (5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：  
    (6)无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷。
    3．对症治疗  高热者宜物理降温也可用安乃近lOmg／kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。
4．病因治疗  对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25％葡萄糖，无效时缓慢静注5％葡萄糖酸钙(心率降至l00次／分应暂停)，仍无效时可缓慢静注2．5％(并非25％)硫酸镁，以上各药剂量均为2～4mL／kg。均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。
正确答案分析：由以上分析，高热惊厥治疗不包括气管插管。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：高热惊厥治疗是考试的重点。

让医梦飞

第十二单元  循环系统疾病
第一节  小儿循环系统解剖生理特点
    一、胎儿血液环及出生后的改变
    (一)胎儿正常血液循环特点
    1．胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。
    2．只有体循环，几乎无肺循环。
    3．胎儿体内绝大部分是混合血(肝脏是纯动脉血供应)。
    4．静脉导管，卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通道。
5．胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之，而下半身血的含氧量最低。【助理】17．关于胎儿正常血液循环特点的描述，错误的是（2006）
  A．营养与气体交换通过胎盘与脐血管完成
  B．只有体循环，几乎无肺循环
  C．体内绝大部分是动脉血
  D．静脉导管、卵圆孔及动脉导管是特殊通道
  E．肝血含氧量最高
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察胎儿正常血液循环特点的试题 。
题干解析：胎儿正常血液循环特点
    1．胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。
    2．只有体循环，几乎无肺循环。
    3．胎儿体内绝大部分是混合血(肝脏是纯动脉血供应)。
    4．静脉导管，卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环中的特殊通道。
5．胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之，而下半身血的含氧量最低。
正确答案分析：由以上分析， 体内绝大部分是动脉血是错误的描述。应为混合血。
备选答案分析： 其余选项不符合题干要求都是正确的表述，须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：胎儿正常血液循环特点是考试的重点。

(二)生后血液循环的改变
    1．脐血管  出生脐带结扎后即血流停止而废用，脐胎循环改为肺循环，脐静脉变成肝圆韧带，脐动脉变成膀胱脐韧带。
    2．卵圆孔  由于呼吸建立 、肺扩张，肺循环压力降低，从右心室流入肺血增多，而肺静脉流入左心房的血亦增多，左心房压力增高，当超过右心房时，即卵圆孔在功能上关闭，至生后5～7个月解剖上关闭。
    3．动脉导管  生后由于肺循环压力降低和体循环压力升高，流经动脉导管的血流逐渐减少，最后停止，形成功能上关闭。另外，因血氧增高或缓激肽的释放使动脉导管平滑肌收缩，导管逐渐闭塞。解剖上关闭时间80％在生后3个月内，95％在生后l年内。若l岁后仍未闭，即认为畸形存在。
    二、小儿心脏、血管、心率、血压特点
    (一)心脏
    1．心脏的容积  四个心腔的容积出生时为20～22ml，至l岁时达2倍，2岁半时增加到3倍，7岁时增至5倍(100～110ml)，以后增长相当缓慢，20岁左右时为240～250ml。
    2．心脏的位置  <2岁时为横位，随着年龄的增长，站立行走、胸廓和肺的发育及横膈的下降，心脏逐渐转为斜位。
    3．心室的增长 心脏与体重平行增长，但左右心室增长不平衡。胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室壁较厚，4～5mm，几乎与左心室相等。出生后左心室负荷增加，左心室迅速发育，至6岁时室壁的厚度达lOmm(约新生儿时的2倍)，而此时右心室壁的厚度不及6mm，15岁时左心室壁的厚度增至出生时的2．5倍。
    (二)血管 小儿脉相对比成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为l：l，成人为l：2。l0岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽，到青春期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管不仅相对的、而且绝对地比成人粗大，因此这些器官供血良好，对生长发育、新陈代谢有良好作用。
    (三)心率 小儿心脏神经以交感神经占优势，迷走神经兴奋性低，且心排出量有限，为满足生长发育及旺盛的新陈代谢，只有增加心率来提高排出量，故小儿心率快，随着年龄的增长心率逐渐减慢。新生儿每分钟l20～140次，l岁以内每分钟ll0～130次，2～3岁每分钟l00～120次，4～7岁每分钟80～100次，8～l4岁每分钟70～90次。
(四)血压  ①动脉血压；动脉血压的高低取决于心排出量及外周血管的阻力，婴幼儿心排出量较少，外周血管口径相对较粗，动脉壁柔软，动脉血压较低，以后随着年龄的增长而升高。推算公式：收缩压=(年龄×2)+80mmHg （新生儿收缩压平均70mmHg)，舒张压=收缩压的2／3。收缩压高于或低于此标准20mmHG可考虑为高血压或低血压；②静脉血压；静脉压的高低与心排出能力、血管的功能及循环血容量有关。学龄前儿童静脉压为40mmH20左右，学龄儿童约为60mmH20。
【助理】26．2岁以上小儿的收缩血压计算公式为（2006）   
  A．年龄2+80mmHg
  B．年龄2+70mmHg
  C．年龄3+70mmHg   
  D．年龄5+70mmHg
  E．年龄5+80mmHg
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察小儿的收缩血压计算公式的试题。
题干解析：婴幼儿心排出量较少，外周血管口径相对较粗，动脉壁柔软，动脉血压较低，以后随着年龄的增长而升高。推算公式：收缩压=(年龄×2)+80mmHg （新生儿收缩压平均70mmHg)，舒张压=收缩压的2／3。收缩压高于或低于此标准20mmHG可考虑为高血压或低血压。
正确答案分析：由以上分析， 2岁以上小儿的收缩血压计算公式为年龄2+80mmHg。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿的收缩血压计算公式是历年考试的重点。

第二节  先天性心脏病概论
    一、先天性心脏病分类
    先天性心脏病(简称先心病)临床根据左右两侧心腔及大血管之间有无特殊的通道及血液分流的方向分为三大类(表l2—12—1)：   
(一)左向右分流型(潜在紫型)。正常时由于体循环压力高于肺循环，左心的压力高于右心，故血从左向右分流而不出现青紫。当肺循环压力超过体循环时，右心的压力超过左心时，出现右向左分流而出现青紫。一时性的肺动脉高压出现暂时性的青紫，梗阻性的肺动脉高压则永久性青紫。常见有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
?【助理】9?左向右分流型的先心病是（2001）?
A?动脉导管未闭?
B?肺动脉狭窄?
C?主动脉缩窄?
D?右位心?
E?大血管错位?
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察左向右分流型的先心病的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：左向右分流型(潜在紫型)。正常时由于体循环压力高于肺循环，左心的压力高于右心，故血从左向右分流而不出现青紫。当肺循环压力超过体循环时，右心的压力超过左心时，出现右向左分流而出现青紫。一时性的肺动脉高压出现暂时性的青紫，梗阻性的肺动脉高压则永久性青紫。常见有房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
正确答案分析：由以上分析，依据排除法， 左向右分流型的先心病是动脉导管未闭。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：左向右分流型的先心病是历年考试的重点。

(二)右向左分流型(青紫型)  因某些原因使右心的压力超过左心，使血流经常从右向左分流，而出现持续性青紫。此型常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。
【助理】18．小儿先天性心脏病中，属青紫型的是  （2006）
  A．室间隔缺损
  B．动脉导管未闭
  C．肺动脉狭窄
  D．法洛四联症
  E．主动脉缩窄
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察右向左分流型(青紫型)先心病的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：右向左分流型(青紫型)  因某些原因使右心的压力超过左心，使血流经常从右向左分流，而出现持续性青紫。此型常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。
正确答案分析：由以上分析，依据排除法，小儿先天性心脏病中，属青紫型的是法洛四联症。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：右向左分流型(青紫型)先心病是历年考试的重点。

    (三)无分流型  常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等。
    先心病的内因主要与遗传有关，如染色体畸变，外因主要?****?诟腥荆?乇鹗悄冈星?个月内患病毒感染，为先天性心脏病的主要因素。理化因素有孕母接触大剂量放射线、叶酸缺乏以及抗癌药物的应用等。
  二、特殊检查
    (一)X线检查  X线透视、摄片及食管吞钡可了解心房、心室和大血管的位置、形态、轮廓、搏动，有无肺门“舞蹈”征、心脏增大、食管压迹等。摄片常取后前位、侧位、左前斜及右前斜位。根据情况可做记波摄片、断层摄片或心血管造影。新生儿及小婴儿．心胸比例达55％，并有胸腺增大阴影。
    (二)心电图  可反映心脏的位置、房室有无增厚及心脏传导系统情况。
    (三)超声心动图  这是一种无痛、非创伤性的检查，能显示心脏内部结构。①M型超声心动图：用单晶体探头扫描在超声上的显像，可观察到组织结构间的距离，通过辨认波型，对心脏的腔室和血管的大小进行定量测定，用以估计心脏解剖上的异常及严重程度；②二维超声心动图心脏扇形切面显像：用探头做心脏扇形扫描，能显示出心脏各层的结构关系，与M型超声心动图不同的是它能显示心脏内大面积的实时活动图像；③三维超声心动图：应用计算机将一系列的二维超声图像进行三维重建，能以立体方式显示心腔、心内结构、大血管及其相互关系以及活动情况，对心血管疾病的诊断有重要价值；④多普勒彩色血流显像：这是新一代多普勒心动超声诊断技术，它可在二维和M型超声心动图基础上实时显示血流的方向和相对速度，提供在心腔和大血管内血流的时间和空间信息，能直观循环的血流，故称为“无创伤性的心血管造影术”。
    (四)心导管检查  是先心病明确诊断和决定手术前重要的检查方法之一。根据部位分左、右心导管两种检查，临床常用有心导管检查。其方法是在x线透视下用不透放射线的塑料导管，插入肘部贵要静脉或腹股沟部大隐静脉，经上腔静脉进入右心房、右心室达肺动脉。此项检查可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量、压力变化,明确有无分流及分流的部位，导管如进入异常通道更可提供重要的诊断资料。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。
    (五)心血管造影  经以上检查仍不能明确诊断而又需做手术者，可做此检查，方法是经插入导管将含碘造影剂(76％泛影葡胺)在机械的高压下，极迅速的注入心脏或大血管，并连续快速的摄片或拍电影，观察造影剂显示的心房、心室及大血管的形态、大小、位置及有无异常通道、狭窄及有无闭锁等畸形。造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性造影，即将导管的顶端插至需显影部位的近端，然后注射造影剂。
    (六)放射性核素心血管造影  用精细而复杂的闪烁照像机可将流经心脏的注入物，如99m锝(99mTc)演示为可见的放射性核素心血管造影图，以进行定性及定量测定，确定心室和大血管的相对大小及探测有无心内分流和各种先天性解剖异常。
(七)磁共振成像  用于心脏检查的非侵入性新技术，成像清晰度高，今后可能代替心导管检查，主要用于测定心内分流、定性、定量及瓣膜反流等，计算心室容积和射血分数等。
【执业2002-4-018】(6~9题共用题干)?
男4岁，因怀疑先天性心脏病就诊。?
6?首先去检查?
A?血常规?
B?脑电图?
C?血钙、磷测定?
D?胸部X线摄片?
E?腹部B超?
答案：D?
解析：先天性心脏病拍胸片主要是了解心外形、位置及肺血情况。?
7?该患儿口唇粘膜青紫，轻度杵状指趾，胸骨左缘2～4肋间听到2～3级收缩期杂音，肺动脉第二音减弱，为确诊应做的检查是?
A?脑电图?
B?头部CT?
C?心肌酶谱?
D?右心导管造影 ?
E?腹部B超?
答案：D?
解析：除心脏彩超外，心导管检查是先天性心脏病明确诊断的重要检查方法之一。根据口唇粘膜青紫，轻度杵状指趾和特征性心脏杂音，本患儿考虑为法洛四联症。?8? 2个月后患儿出现发热伴咽痛，2周后出现头痛。右侧巴氏征(+)，WBC 18×10?9／L，中性0.86，淋巴0。14。考虑合并
A?肺炎?
B?脑出血?
C?脑脓肿?
D?心肌炎?
E?结核性脑膜炎?
答案：C?
解析： 法洛四联症可合并脑血栓，若为细菌性栓子，则形成脑脓肿。本患儿呼吸道感染2周后出现神经系统症状，同时外周血象提示细菌感染存在，故考虑合并脑脓肿。?
9.合并症治愈后，进一步治疗的方法为?
A?预防外伤?
B?长期抗生素预防感染?
C?应用激素?
D?口服维生素?
E?施行心脏手术?
答案：E?

第三节  房间隔缺损
    一、血流动力学
    房间隔缺损(ASD)约占先天性心脏病发病总数的20％～30％。女性较多见。由于小儿时期症状多较轻，不少患者到成人时才发现。根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭、第一孔(称原发孔)和第二孔(称继发孔)未闭等不同类型，临床上以第二孔未闭型最常见。出生时及新生儿早期右房压力可略高于左房，可出现右向左分流，出现暂时性的青紫。随着肺循环血量的增加，左心房压力超过右心房时，分流转为左向右。分流量的大小取决于缺损大小及两侧心室顺应性而不同。右心房接受上下腔静脉回流的血，又接受左心房分流的血，导致右心房、有心室舒张期负荷过重，因而使右心房及右心室增大，肺循环血量增多，而左心室、主动脉及体循环血量则减少。如缺损较大产生大量的左向右分流时，肺动脉压力则不同程度的增高，少数病人晚期出现肺血管硬化而致梗阻性的肺动脉高压，当右心房的压力超过左心房时，血自右向左分流出现持续青紫(即艾森曼格综合征)。原发孔缺损伴二尖瓣关闭不全时，左心室亦增大。
    二、临床表现和并发症
房间隔缺损的症状随缺损大小而有区别，轻者可无全身症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫(暂时性的肺动脉高压，出现暂时性的右向左分流所致)。体检可见心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺动脉瓣)相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂(分裂不受呼吸影响)。左向右分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音(系三尖瓣相对狭窄所致)。原发孔缺损伴二尖瓣裂者，心前区有二尖瓣关闭不全的吹风样杂音。房间隔缺损的并发症是；支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及亚急性细菌性心内膜炎。
【执业2002-4-018】1?左向右分流型先心病最常见的并发症为
A?细菌性心内膜炎  ?
B?脑血栓  ?
C?脑脓肿  ?
D?肺炎  ?
E?心力衰竭?
答案：D?
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察左向右分流型先心病常见的并发症的试题。
题干解析：左向右分流，肺循环血流量增多，易并发支气管肺炎。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，依据排除法，左向右分流型先心病最常见的并发症为肺炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：左向右分流型先心病常见的并发症是考试的重点。

【助理】12?女孩，2岁。体检发现胸骨左缘第2～3肋间Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第2音亢进，伴固定性分裂。该患儿的诊断是?（1999）
A?动脉导管未闭?
B?房间隔缺损?
C?室间隔缺损?
D?法洛四联症?
E?肺动脉瓣狭窄?
【执业2002-4-018】 2?2岁女孩。体检发现胸骨左缘第2～3肋间?Ⅱ～?Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第2音亢进，伴固定性。该患儿的诊断是（2001,2002）
A?动脉导管未闭    ?
B?房间隔缺损    ?
C?室间隔缺损    ?
D?法洛四联症    ?
E?肺动脉瓣狭窄?
答案：B（2001,2002）?
【执业2002-4-018】 10?患者男性，12岁，肺动脉瓣区听到3／6级收缩期杂音，同时听到不受呼吸影响的明显第二心音分裂。该患者可能是?
A?正常人                ?
B?肺动脉瓣狭窄      ?
C?房间隔缺损?
D?二尖瓣狭窄            ?
E?肺动脉瓣关闭不全?
答案：C?
2007-4-019.胸骨左缘第二肋间听到3／6级收缩期杂音，P2固定分裂，见于 B
　　A.室间隔缺损
　　B.房间隔缺损
　　C.肺动脉狭窄
　　D.主动脉瓣狭窄
　E.生理性杂音
与往年试题比较本题与【执业2002-01 ？ 助理？】试题几乎完全重复。都是考察房间隔缺损的特点及诊断的试题。
题干解析：房间隔缺损，轻者可无全身症状，大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫。大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺动脉瓣)相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂(分裂不受呼吸影响)。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，以上患者可诊断为房间隔缺损。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：房间隔缺损的特点及诊断是历年考试的重点。

    三、诊断、
    (一)根据病史、体检。
(二)x线检查  心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。
2006-4-070．房间隔缺损x线检查表现为  A
    A．右房右室大
    B．左室右室大
    C．左室左房大
D．右室左房大   
E．右房左房大
与往年试题比较： 往年未出现过此类单纯考察房间隔缺损x线检查的试题。
题干解析：房间隔缺损x线检查：心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，依据排除法，房间隔缺损x线检查表现为右房右室大。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：房间隔缺损x线检查是历年考试的重点。
【助理】15?房间隔缺损特征性的改变是?（2003）
A?生长发育延迟、乏力、心悸?
B?心前区可听到粗糙收缩期杂音?
C?有肺动脉高压时，可出现青紫?
D?肺动脉瓣区第2音亢进并固定性分裂?
E? X线可见心房心室的扩大及肺门“舞蹈”
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察房间隔缺损特征性的改变的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：房间隔缺损的症状：轻者可无全身症状，大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫。大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂(分裂不受呼吸影响)。
x线检查  心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。
随着肺动脉高压的进展，左向右分流逐渐减少，第2心音增强，固定性分裂消失，收缩期杂音缩短，舒张期杂音消失，但可出现肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全的杂音。
正确答案分析：由以上分析， 房间隔缺损特征性的改变是：肺动脉瓣区第2音亢进并固定性分裂。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。不是房间隔缺损特征性的改变。
室间隔缺损：小型缺损时、心肺无明显改变，中大型缺损心外形中度以上增大，肺动脉段突出明显，肺血管影增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。左右心室增大，大型缺损时左心房往往也增大，主动脉结影缩小。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：房间隔缺损特征性的改变是历年考试的
【助理】1．男，3岁。体格瘦小，乏力、多汗，活动后气促，哭闹时唇周青紫，胸骨左缘2～3肋间可闻3级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂。X线示右房、右室扩大。最可能的诊断是  （2006）
A．营养不良   
B．佝偻病
C．法洛四联症
D．房间隔缺损
E．室间隔缺损
与往年试题比较本题与【执业2002、01 ？ 助理？】试题几乎完全重复。都是考察房间隔缺损的特点及诊断的试题。
题干解析：房间隔缺损，轻者可无全身症状，大型缺损者因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫。大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺动脉瓣)相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂(分裂不受呼吸影响)。
x线检查  心脏外形轻至中度扩大，以右心房、右心室扩大为主，肺动脉段明显突出，肺门血管影增粗，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，该患者可诊断为房间隔缺损。
备选答案分析： 其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：房间隔缺损的特点及诊断是历年考试的重点。

    (三)心电图  典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥大。
    (四)超声心动图  右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动(右心室容量负荷过重所致)。主动脉内径缩小。扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。
    (五)心导管检查  有心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。
    四、治疗原测
    (一)内科治疗  主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。
    (二)外科治疗  宜在学龄前作选择性手术修补。
    (三)介入性治疗  经导管放置扣式双盘堵塞装置(蘑菇伞、蚌状伞)关闭房缺，近年此技术改讲．成功率较高。   
第四节  室间隔缺损
    室间隔缺损(VSD)是先天性心脏病里最常见的类型，我国几乎占小儿先心病的一半。按照胚胎发育特点。可分为簇部、肌部和干下型三类。室间隔胁部缺损小，有可能自发闭合。高位缺损多位于室间隔膜部，缺损多较大。由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出现青紫。分流使右心室及肺循环血量增多，左心室、主动脉及体循环血流减少。缺损<0．5cm，分流量小，可无症状；缺损大者分流量大，肺循环可达体循环的3～5倍，久之肺小动脉中层及内膜层增厚，纤维化影成梗阻性的肺动脉高压，此时右心室压力高于左心室，导致双向分流，乃至右向左分流，出现永久性青紫(即艾森曼格综合征)。室间隔缺损可单独存在，亦可与其他畸形共存。
    二、临床表现和并发症
小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，仅体检时发现胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强(即所谓Roger病)。
2007-4-075.所谓Roger病是指C

A.原发孔房间隔缺损
B.继发孔房间隔缺损
C.小型室间隔缺损
D.中型室间隔缺损
E.大型室间隔缺损
答案：56、Roger：小室缺（确定）
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察Roger病的试题。
题干解析：室间隔缺损(VSD)：小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，仅体检时发现胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强(即所谓Roger病)。
正确答案分析：由以上分析， 所谓Roger病是指小型室间隔缺损。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
1．原发孔型房间隔缺损  也称为I孔型房间隔缺损，约占15％，缺损位于心内膜垫与房间隔交接处。常合并二尖瓣前瓣裂或三尖瓣隔瓣裂，此时称为部分型心内膜垫缺损。原发孔缺损伴二尖瓣关闭不全时，左心室亦增大。原发孔缺损伴二尖瓣裂者，心前区有二尖瓣关闭不全的吹风样杂音。原发孔未闭者，常有电轴左偏及左室肥大。
    2．继发孔型房间隔缺损  最为常见，约占75％。缺损位于房间隔中心卵圆窝部位，亦称为中央型。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：Roger病是历年考试的
大型缺损出现体循环供血不足的表现，如生长发育落后、呼吸急促，多汗，吃奶费劲常要间歇，消瘦、苍白、乏力，易患呼吸道感染甚至心力衰竭。有时出现声音嘶哑(系扩张的肺动脉压迫喉返神经)，当剧烈哭吵、咳嗽或肺炎时，可出现暂时性青紫。体检；心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ-V级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音(系二尖瓣相对狭窄所致)、肺动脉第二音亢进。缺损很大且伴有明显肺动脉高压者，右心室压力亦显著升高，此时左向右分流减少，甚至出现右向左分流，而出现青紫。形成永久性肺动脉高压时，患儿呈现持续青紫，即称艾森曼格综合征。并发症与房间隔缺损相同。

让医梦飞

第十三单元  泌尿系统疾病
第一节  小儿泌尿系统特点
一、生理特点
肾脏有许多生理功能，概括可分为：①排泄体内代谢终末产物如尿素、有机酸等；②调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；③肾内分泌功能，能产生和分泌肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽酶、促红细胞生成素、利钠激素，l，25一(OH)2D3等。但婴幼儿肾脏的生理功能尚未完全成熟，表现为：
    (一)肾小球滤过功能  新生儿肾皮质肾小球发育不良，由于心搏出量小、动脉血压低所致肾灌注不足，肾入球与出球小动脉阻力高及滤过膜面积小，故新生儿出生时肾小球滤过率仅为20ml／(min·1．73m2)，生后1周为成人的1／4，3～6月为成人的1／2，6～12月为成人的3／4，故影响过量水、电解质的排出。
    (二)肾小管的重吸收和排泄功能  新生儿近曲小管显微结构与成人无区别,但肾小管刷状缘不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖肾阈减低，易发生糖尿。近端肾小管吸收钠能力不足，如输入不足，可致低钠血症。新生儿血浆中醛固酮水平较高，有利于保钠，但肾小管调节能力有限，过多输入钠离子可致钠、水潴留。生后l0天内，血钾水平高，排钾能力有限，故有高钾血症倾向，应避免钾离子的输入。
    (三)浓缩和稀释功能  新生儿及婴幼儿由于肾小管功能不成熟，髓袢较短，内髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相对不足，故尿浓缩功能降低。婴儿每由尿中排出lmmol溶质所需水分为成人的2～3倍。婴幼儿脱水时尿渗透压最高不超过700mmoL／L，成人为1400mmol／L。故入量不足时易发生脱水现象，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol／L，但利尿速度慢，水负荷过重时易出现水肿。
    (四)酸碱平衡功能  新生儿生后为轻度酸中毒状态，肾小管重吸收HC03及分泌H+、NH3能力低，且磷酸盐排泄少，故易发生酸中毒。
    (五)肾脏的内分泌功能  肾脏是一个重要的内分泌器官，它可以产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素、l，25一(0H)2D3、激肽释放酶、利钠激素等，对血压、水电解质平衡、红细胞生成和钙磷代谢起重要作用。新生儿血浆、血管紧张素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率较低。促红细胞生成素在胎儿期合成较多，生后随血氧分压的增高而合成减少。
    二、小儿排尿及尿液特点
新生儿生后不久即排尿，最迟可延迟至生后36小时左右。婴幼儿排尿次数较多，每日10～20次左右，应视为正常生理表现，学龄前和学龄儿，每日排尿6～7次，与成人相仿。正常新生儿尿量1～3ml／(kg·h)，每小时<1．0ml／kg为少尿，每小时<0．5ml／kg为无尿。正常婴儿每日排尿400～500ml，幼儿为500～600ml，学龄前儿童600～800ml，学龄儿童800～1400ml，当一昼夜尿量<400ml，学龄前儿童<300ml，婴幼儿<200ml时，即为少尿，一昼夜尿量<30～50ml时称为无尿。
?以下斜体部分试题综合分析：

【助理】12?婴儿少尿的标准是每日尿量少于（2001）?
A?50 ml?
B?100 ml?
C?150 ml?
D?200 ml?
E?250 ml?
【执业2002-4-018】10?婴幼儿少尿的标准是昼夜尿量少于?（2003）?
A?100 ml?
B?200 ml?
C?300 ml?
D?400 ml?
E?500 ml?
答案：B?（2003）
与往年试题比较：本题与【助理01】试题几乎完全重复。都是考察小儿少尿标准的试题。
题干解析：若新生儿尿量每小时<1．0ml／kg为少尿，每小时<0．5ml,／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml／m2，学龄前儿童少于300ml／m2，婴幼儿少于200ml／m2时为少尿；每日尿量少于50ml／m2 为无尿。
正确答案分析：由以上分析，婴幼儿少尿的标准是昼夜尿量少于200 ml。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿少尿、无尿标准是历年考试的重点。

正常情况下小儿尿色呈淡黄色，新生儿出生后1～2天尿色较深略浓，因含粘液和较多的尿酸盐，尿酸盐分解可使尿布染成淡红色，以后即较清。正常婴幼儿尿在寒冷季节放置后可有盐类结晶而使尿变为混浊，加热或加酸后尿即变清，应与脓尿、乳糜尿鉴别。正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为5～7。正常新生儿尿比重较低，为l．006～1．008，尿渗透压平均为240 mmol／L，婴幼儿尿渗透压为50～600mmol／L，儿童尿渗透压通常500～800mmol／L，尿比重通常为1．010～1．025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量<100mg／d，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个为正常。
【助理】13?正常儿童新鲜尿沉渣镜检时，每高倍视野下红细胞数应少于（1999）A?1个?
B?2个?
C?3个?
D?4个?
E?5个?
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。
题干解析：正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，管型不出现。
正确答案分析：由以上分析， 正常儿童新鲜尿沉渣镜检时，每高倍视野下红细胞数应少于3个。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿尿液性质是考试的重点。

第二节  急性肾小球肾炎
    急性肾小球肾炎是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾弥漫性炎性病变，临床表现为急性起病，以水肿、血尿、少尿、高血压为特征。
一、病因
绝大多数急性肾炎为A组β-溶血性链球菌(致肾炎株)感染所引起，其他细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌，病毒如柯萨奇病毒B4型、埃可病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，肺炎支原体，白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等均可致急性肾炎综合征。
【助理】5?小儿急性肾小球肾炎的病因中最常见的相关病原是（2002）?
A?金黄色葡萄球菌?
B?β-溶血性链球菌?
C?肺炎支原体?
D?乙型肝炎病毒?
E?肺炎链球菌?
与往年试题比较： 往年未出现过此类考察小儿急性肾小球肾炎常见病原体的试题。
题干解析：绝大多数急性肾炎为A组B溶血性链球菌(致肾炎株)感染所引起，其他细菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌。
正确答案分析：由以上分析， 小儿急性肾小球肾炎的病因中最常见的相关病原是β-溶血性链球菌。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿急性肾小球肾炎常见病原体是历年考试的重点。
二、临床表现
    本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染，以呼吸道及皮肤感染多见，呼吸道感染前驱期多为l～2周，皮肤感染前驱期稍长，约2～3周。
【执业2002-4-018】9?小儿急性肾小球肾炎起病前常有皮肤感染，其前驱期多为?（2002,2003）
A?1周以内?
B?1～2周?
C?2～3周?
D?3～4周?
E?4～5周?
答案：C?（2002,2003）
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。
题干解析：小儿急性肾小球肾炎：90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。咽炎为诱因者病前6～12天(多为l～2周)多有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14—28天(约2～3周)。
正确答案分析：由以上分析， 小儿急性肾小球肾炎起病前常有皮肤感染，其前驱期多为2～3周。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿急性肾小球肾炎前驱期是历年考试的重点。

临床表现轻重不一，轻者仅尿检发现无症状性镜下血尿，重者可出现严重循环充血、高血压脑病、急性肾衰竭甚至危及生命。本病起病年龄多发于5～10岁儿童，2岁以下少见，起病初可有低热、头晕、呕吐、双肾区疼痛等症状，主要表现如下：
(一)典型病例①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿；③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120／80mmHg(16．0／10．7kPa)，学龄儿童>130／90mmHg(17．3／12．0kPa)。
【执业2002-4-018】7?急性肾炎的主要临床表现是?(2002)
A?水肿、蛋白尿、高血压、高脂血症
B?高血压、血尿、蛋白尿、低蛋白血症?
C?水肿、血尿、少尿、高血压?
D?少尿、水肿、蛋白尿、高脂血症?
E?少尿、水肿、血尿、低蛋白血症?
答案：C?(2002)
解析：故选C。
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察急性肾炎的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：急性肾炎的典型表现：前驱感染后急性起病，根据临床表现如非凹陷性水肿、血尿（肉眼或镜下）、蛋白尿、血压增高、尿量减少。尿常规可见红细胞、白细胞、管型或尿蛋白，可诊断急性肾炎。
正确答案分析：由以上分析，急性肾炎的主要临床表现是：水肿、血尿、少尿、高血压。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾炎临床表现是历年考试的重点。


【助理】2?患儿，5岁，3天来眼和下肢浮肿，尿少，血压110/82 mmHg，尿蛋白（＋），红细胞（＋＋＋＋）/HP，ASO 600 U，最可能的诊断是（1999）?
A?急性肾小球肾炎?
B?泌尿系感染?
C?慢性肾小球肾炎?
D?肾炎性肾病?
E?单纯性肾病?
?【助理】16?男，9岁。尿少浮肿1天。体检：眼睑部浮肿，血压140／100 mmHg，尿蛋白(+)，尿红细胞(?+++?）。该患儿诊断是（2001）?
A?急性肾小球肾炎?
B?泌尿系感染?
C?单纯性肾病?
D?肾炎性肾病?
E?继发性肾病?
【执业2002-4-018】4.女孩，7岁。因浮肿、尿少3~4天入院。体检：眼睑浮肿。尿检：蛋白+，红细胞++。血压140／100 mmHg。可能诊断为?
A?急性肾炎?
B?尿路感染?
C?单纯性肾病?
D?肾炎性肾病?
E?急进性肾炎
答案：A?
与往年试题比较：本题与【助理99、01】试题几乎完全重复。都是考察急性肾小球肾炎临床表现及诊断的试题。
题干解析： 急性肾小球肾炎典型病例①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿；③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120／80mmHg(16．0／10．7kPa)，学龄儿童>130／90mmHg(17．3／12．0kPa)。熟记血压公式。收缩压=（年龄×2）+?80 mmHg?，此值2/3为舒张压。收缩压高于此标准?20 mmHg?为高血压。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，依据排除法，以上患儿可能诊断为急性肾小球肾炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎临床表现及诊断是历年考试的重点。
【助理】8?10岁女孩，无明显前驱病史，近3天来颜面浮肿，伴少尿，肉眼血尿，测血压150/100 mmHg，查尿常规示：蛋白(+++)，红细胞＞100个/HP，白细胞15～20个/HP，管型5～10个/HP，血沉50 mm/h，血BUN 15 mmol/L，血C?3 0?1 g/L，该患儿最可能的诊断是（2003）?
A?急性链球菌感染后肾炎?
B?急进性肾炎?
C?狼疮性肾炎?
D?肾炎性肾病?
E?急性肾小球肾炎伴泌尿系感染?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察急性肾小球肾炎的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：急性肾小球肾炎典型病例①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿；③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120／80mmHg(16．0／10．7kPa)，学龄儿童>130／90mmHg(17．3／12．0kPa)。蛋白(+++)，红细胞>100个／HP，白细胞l5～20个／HP，提示感染。符合急性链球菌感染后肾炎
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述， 该患儿最可能的诊断是急性链球菌感染后肾炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎的临床表现与诊断是历年考试的重点。

(二)严重病例常发生在起病l～2周之内，表现为：
以下斜体部分试题综合分析：
【执业2002-4-018】1.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的?
A?1~2周内    ?
B?3~4周内    ?
C?5~6周内    ?
D?7~8周内    ?
E?9~10周内?
答案：A
【执业2002-4-018】8?急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在?
A?起病1～2周内?
B?起病2～3周内?
C?起病3～4周内?
D?起病4～5周内?
E?起病5～6周内?
答案：A?
与往年试题比较：本题与【执业2002-4-041】试题几乎完全重复。都是考察急性肾小球肾炎的严重病例的发病时间的试题 。
题干解析：.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的l～2周之内。
正确答案分析：由以上分析， 急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在起病1～2周内。急性肾小球肾炎的严重症状如：严重循环充血常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。
备选答案分析： 其余选项临床表现不符合题干案例的表述。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎的严重病例的发病时间是历年考试的重点。

【助理】1?有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正?确的（1999）??
A?多见于8岁后的年长儿?
B?1/3～1/2病人有镜下血尿?
C?病人均有不同程度的高血压?
D?浮肿多为重度，指凹性明显?
E?严重症状常在1～2周内发生?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。
题干解析：急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53．7％。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。
典型表现
    急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
    1．水肿  70％的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
    2．血尿  50％～70％病人有肉眼血尿，持续1--2周即转镜下血尿。
    3．蛋白尿  程度不等。有20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
    4．高血压  30％一80％病例有血压增高。
    5．尿量减少  肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
严重表现
    少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：
    1．严重循环充血  常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。
    2．高血压脑病  由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160／100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。
    3．急性肾功能不全  常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。
正确答案分析：由以上分析，依据排除法，严重症状常在1～2周内发生是急性肾小球肾炎正确的描述。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求都是正确的表述，须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎是历年考试的重点。

    1．严重循环充血  由于肾滤过率降低致水钠潴留，血容量增加出现循环充血，表现为呼吸增快，甚至呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，双肺布满中小水泡音，心率增快，心脏扩大甚至奔马律，肝大，颈静脉怒张，以上表现酷似心力衰竭，但此时患儿心搏出量正常或增加，心脏泵功能正常。
2．高血压脑病  部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。主要症状有：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者甚至惊厥、昏迷。
【助理】4?4岁男孩，10天前受凉感冒服药后好转，3天前眼睑浮肿，伴尿少，今天烦躁不安，抽搐2次，体查体温39℃，呼吸28/min，脉搏110/min，BP ?150/110 mmHg?，心肺正常，肝未触及，神经系统检查无异常，可能的诊断是急性肾炎合并（2000）?
A?高血压脑病?
B?循环充血?
C?高热惊厥?
D?低钙血症?
E?肾功能衰竭?
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。但考察急性肾炎合并症的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：急性肾小球肾炎典型病例①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿；③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120／80mmHg(16．0／10．7kPa)，学龄儿童>130／90mmHg(17．3／12．0kPa)。
  部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。主要症状有：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者甚至惊厥、昏迷。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，可能的诊断是急性肾炎合并高血压脑病。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
高热惊厥 多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生l～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
低钙血症 初期(早期)
多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿
多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。
活动期(激期)
6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)及肋骨串珠；手、足镯；鸡胸；严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。
恢复期  以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。
后遗症期  多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾炎合并症是历年考试的重点。

  【执业2002-4-018】  11?8岁患儿，浮肿、少尿4天，近l天来诉头痛、头昏、呕吐并抽搐1次，查体，体温37?3℃，血压170／120 mmHg，血BUN 7?8 mmol／L。尿常规示，蛋白++，红细胞：>100个／HP，白细胞30个／HP。该患儿准确的诊断为??（2003）
A?急进性肾炎?
B?慢性肾炎急性发作?
C?肾炎性肾病，高血压脑病?
D?急性肾炎，高血压脑病?
E?急性肾炎，颅内出血?
答案：D?（2003）?
与往年试题比较：本题与【助理2000？】试题相似都是考察急性肾炎合并症的试题 。
题干解析：根据少尿、血尿（尿红细胞：>100个／HP）、高血压考虑为急性肾炎；血压明显升高（170／?120 mmHg?）伴头痛、头昏、呕吐、抽搐，为高血压脑病表现。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，该患儿准确的诊断为急性肾炎，高血压脑病。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾炎合并症是历年考试的重点。

【执业2002-4-018】(19～20题共用题干) （2005）?
女孩，8岁，浮肿，尿少3天入院，神清，眼睑浮肿明显，双下肢非凹陷性水肿，血压140／90 mmHg，心肺无异常。?
19．该患儿最可能的诊断是?
A．急性泌尿系感染?
B．急性肾小球肾炎?
C．急进性肾炎?
D．肾炎性肾病?
E．单纯性肾病?
答案：B（2005）?
解析：患儿浮肿，尿少,血压增高, 支持急性肾小球肾炎诊断,待化验尿常规及血清补体C?3等进一步确诊。?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察急性肾小球肾炎临床表现与诊断的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：急性肾小球肾炎典型病例①表现为水肿、少尿，水肿常为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿；②血尿可为肉眼血尿或镜下血尿；③高血压常在起病1～2周内发生，学龄前儿童>120／80mmHg(16．0／10．7kPa)，学龄儿童>130／90mmHg(17．3／12．0kPa)。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，该患儿最可能的诊断是急性肾小球肾炎。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎临床表现与诊断是历年考试的重点。

20．假若该患儿出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，首先应考虑出现?
A．中毒性脑病?
B．颅内出血?
C．化脓性脑膜炎?
D．低钠性脑水肿?
E．高血压脑病?
答案：E（2005）?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过此类试题。但考察急性肾小球肾炎合并症的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：急性肾小球肾炎重者可以出现循环充血,高血压脑病,肾功能不全等。此患儿出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，即高血压脑病表现。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述， 该患儿首先应考虑出现了高血压脑病。
备选答案分析： 其余选项临床表现不符合题干案例的表述。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：急性肾小球肾炎合并症是历年考试的重点。

让医梦飞

第十四单元小儿造血系统疾病
第一节  小儿造血及血液特点
    一、造血特点
    小儿造血可分为胚胎期造血和生后造血。
    (一)胚胎期造血  造血首先在卵黄囊出现，然后在肝，最后在骨髓。因而形成三个不同的造血期。
    1．中胚叶造血期  在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。
    2．肝造血期  在胚胎2个月时，肝出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位。肝造血先是产生有核红细胞，以后产生粒细胞和巨核细胞，至胎儿期6个月后，肝造血逐渐减退。
3．骨髓造血期  胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但其造血功能在第6个月之后才逐渐稳定，并成为造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成为惟一的造血场所。
?以下斜体部分试题综合分析：
（14～15题共用备选答案）（2002）?
A?骨髓?
B?胸腺?
C?脾?
D?中胚叶?
E?肝?
【助理2002】14?胚胎第4周时造血器官是?
【助理2002】15?胚胎第6周后主要造血器官是?
(21～22题共用备选答案)?（2005）
A?卵黄囊?
B?胆囊?
C?淋巴管?
D?肝脾?
E?骨髓?
【助理2005】21?胚胎第5周时主要造血器官是?
【助理2005】22?胚胎第5月时主要造血器官是?
与往年试题比较：本题与【助理02？】试题都是考察胚胎期造血的试题。
题干解析：
中胚叶造血期
在胚胎第3周开始出现卵黄囊造血，
在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。
肝造血期  
在胚胎2个月时，成为胎儿中期的主要造血部位
胎儿期6个月后，肝造血逐渐减退。
骨髓造血期
6个月之后成为造血的主要器官
出生2～5周后骨髓成为惟一的造血场所。
正确答案分析：由以上分析，胚胎第5周时主要造血器官是卵黄囊，胚胎第5月时主要造血器官是肝脾。
胚胎第4周时造血器官是中胚叶。
胚胎第6周后主要造血器官是中胚叶。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。  
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：胚胎期造血是历年考试的重点。

    (二)生后造血
1．骨髓造血  出生后主要?****撬柙煅?Ｓざ?谒?泄撬杈??旃撬瑁??坎斡朐煅??月?闵?し⒂?男枰?６??谑敝?咀橹?黄髓)逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩胛骨，但黄髓有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后头几年缺少黄髓，故造血的代偿潜力甚小，如果造血需要增加，就出现髓外造血。
【执业2000-4-56】6.小儿出生后正常情况下造血器官主要是?
A?卵黄囊?
B?中胚叶?
C?肝脏  ?
D?骨髓?
E?脾脏?
答案：D
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察小儿造血的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：小儿出生后主要?****撬柙煅?Ｓび锥?谒?泄撬杈??旃撬瑁??坎斡朐煅??月?闵?し⒂?男枰??br />正确答案分析：由以上分析， 小儿出生后正常情况下造血器官主要?****撬琛?br />备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿造血是历年考试的重点。

【助理2005-2-080】15?学龄期儿童造血的红骨髓位于（2005）??
A?胸骨?
B?尺骨?
C?肱骨?
D?胫骨?
E?股骨?
80．?答案：A
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。
题干解析：从5～7岁至18岁左右红骨髓仅存在于脊椎、胸骨、肋骨、颅骨、锁骨、肩胛骨、骨盆骨及长骨近端。
正确答案分析：由以上分析， 学龄期儿童造血的红骨髓位于胸骨。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿骨髓造血是历年考试的重点。

2．骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当遇到各种感染性贫血或造血需要增加时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝、脾和淋巴结肿大，末梢血中可出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”。感染及贫血矫正后正常骨髓造血可恢复。
【执业2002-4-018】11?小儿骨髓外造血的器官是（2002,2005）
A?卵巢
B?胆囊?
C?脾脏
D?淋巴管?
E?盲肠?
答案：C（2002,2005）
【执业2005-4-055】22．小儿骨髓外的造血器官是（2005）??
A．胆囊?
B．肾上腺?
C．淋巴管?
D．肝脏?
E．盲肠?
答案：D（2005）
解析：可参考第11题。??
与往年试题比较：本题与【执业2002-？】试题几乎完全重复。都是考察小儿骨髓外的造血的试题。
题干解析：在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。
正确答案分析：由以上分析，小儿骨髓外造血的器官是脾脏、肝脏。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿骨髓外的造血是历年考试的重点。

二、血象特点
    小儿各年龄的血象不同，有其特点。
    (一)红细胞数和血红蛋白量  红细胞生成素特异性调节红细胞的生成，其主要的作用是诱导干细胞分化为红细胞系。由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数(5．0～7．0)X 1012／L，血红蛋白量l50～220g／L，未成熟儿可稍低。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，促红细胞生成素减少，致骨髓暂时性造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿限较短，因而，红细胞破坏较多(生理性溶血)。加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3．0×1012／L，血红蛋白量降至ll0g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。
以下斜体部分试题综合分析：
【助理2001-1-088 】2?生理性贫血最明显的时间为生后（2001）?
A?1个月以内?
B?2～3个月?
C?4～5个月?
D?6个月?
E?7～9个月?
88  答案:B?
【执业2000-4-57】7.婴儿生理性贫血的时间是出生后?
A?1个月?
B?2~3个月?
C?4~6个月?
D?7~9个月?
E?10个月后?
答案：B?
与往年试题比较：本题与【助理2001-？】试题几乎完全重复都是考察婴儿生理性贫血的试题 。
题干解析：婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3．0×1012／L，血红蛋白量降至ll0g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。
正确答案分析：由以上分析， 婴儿生理性贫血的时间是出生后2~3个月。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：婴儿生理性贫血是历年考试的重点。

    (二)白细胞数与分类
1．白细胞总数初生时为(15～20)×109／L，然后逐渐下降，l周时平均为12×109／L。婴儿期白细胞数维持在10×109／L左右，8岁以后接近成人水平。
【助理2006-2-070】27．小儿外周血白细胞总数接近成人水平的年龄是（2006）
A．4岁   
B．6岁
C．8岁
D．10岁
E．12岁
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察小儿血象特点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：白细胞总数初生时为(15～20)×109／L，然后逐渐下降，l周时平均为12×109／L。婴儿期白细胞数维持在10×109／L左右，8岁以后接近成人水平。
正确答案分析：由以上分析， 小儿外周血白细胞总数接近成人水平的年龄是8岁。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿血象特点是历年考试的重点。

【助理2005-2-071】14?婴儿期白细胞总数维持在（2005）?
A?＞20×10?9／L?
B?15×10?9／L?
C?10×10?9／L?
D?5×10?9／L?
E?＜5×10?9／L?
71?答案：C
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察小儿血象特点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：白细胞总数初生时为(15～20)×109／L，然后逐渐下降，l周时平均为12×109／L。婴儿期白细胞数维持在10×109／L左右，8岁以后接近成人水平。
正确答案分析：由以上分析，婴儿期白细胞总数维持在10×10?9／L。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿血象特点是历年考试的重点。
2．白细胞分类  主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0．65，淋巴细胞约占0．30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0．60，中性粒细胞约占0．35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。
【助理1999】16?小儿末梢血中性粒细胞和淋巴细胞的比例相等的时间分别是（1999）??
A?1～3天和1～3岁?
B?4～6天和4～6岁?
C?7～9天和7～9岁?
D?10～12天和10～12岁?
E?13～15天和13～15岁
与往年试题比较：第一年出题考察小儿血象特点这一考点。
题干解析：出生时中性粒细胞约占0．65，淋巴细胞约占0．30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0．60，中性粒细胞约占0．35，至4～6岁时两者又相等；7岁后白细胞分类与成人相似。
正确答案分析：由以上分析， 小儿末梢血中性粒细胞和淋巴细胞的比例相等的时间分别是4～6天和4～6岁。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿血象特点是历年考试的重点。

    (三)血小板数  血小板数与成人相似，约为(150～250)×109／L。
    (四)血红蛋白的种类  构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为a、β、γ、δ、￡链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成的。在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gower l(δ2ε2)、Gower 2(a2ε2)和Portland(δ2γ2)；胎儿期的血红蛋白为HbF(a2γ2)；成人血红蛋白，即HbA(a2β2)及HbA2(a2δ2)。
    血红蛋白Gower l，Gower 2和Portland在胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90％，而HbA仅占5％～l0％；以后HbA合成增加，至出生时HbF占70％，HbA约占30％，HbA2<1％。出生后HbF迅速为HbA所代替，l岁时HbF不超过5％，至2岁时不超过2％。成人的Hb绝大部分为HbA，约占95％，HbA2占2％～3％，HbF不超过2％。
    (五)血容量  小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的l0％，平均300ml。儿童约占体重的8％～l0％。成人血容量占体重的6％～8％。
第二节 小儿贫血概述
    一、贫血定义和分度
(一)贫血的定义  贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据世界卫生组织的资料，Hb值的低限6个月～6岁为ll0g／L，6～14岁为l20g／L，海拔每升高l000米，Hb上升4％，低于此值称为贫血。6个月内婴儿由于生理性贫血等因素，Hb值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液学会议暂定：,新生儿 Hb<145g／L．1～4个月Hb<90g／L。4～6个月<100g／L者为贫血。
【助理2002】10 6～14岁儿童贫血的血红蛋白值的低限是（2002）?
A?90 g/L?
B?100 g/L?
C?110 g/L?
D?120 g/L?
E?130 g/L?
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。但考察贫血定义的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：贫血是指末梢血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据世界卫生组织的资料，Hb值的低限6个月～6岁为ll0g／L，6～14岁为l20g／L，海拔每升高l000米，Hb上升4％，低于此值称为贫血。
正确答案分析：由以上分析  6～14岁儿童贫血的血红蛋白值的低限是120 g/L。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：贫血定义是历年考试的重点。

(二)贫血分度  根据外周血红蛋白或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重四度：Hb为～90g／L属轻度，～60g／L为中度，～30g／L为重度，<30g／L为极重度。
以下斜体部分试题综合分析：
(24～25题共用备选答案) （2006）
A．Hb>120g／L
B．Hb～90g／L   
C．Hb～60g／L
D．Hb～30g／L
E．Hb<30g／L
【助理2006-2-130】24．小儿中度贫血的诊断指标是  
【助理2006-2-131】25．小儿极重度贫血的诊断指标是
(122～123题共用各选答案)
A．Hb＞120g／L
B．Hb～90g／L
C．Hb～60g／L
D．Hb～30g/L
E．Hb＜30g／L
【助理2006-4-122】．小儿中度贫血的诊断指标是        C
【助理2006-4-123】．小儿极重度贫血的诊断指标是      D
与往年试题比较：本题与【助理2006-2-131】试题几乎完全重复。都是考察小儿贫血分度的试题 。
题干解析：根据外周血红蛋白或红细胞数可将贫血分为轻、中、重、极重四度：Hb为～90g／L属轻度，～60g／L为中度，～30g／L为重度，<30g／L为极重度。
正确答案分析：由以上分析， 小儿中度贫血的诊断指标是 Hb～60g／L
小儿极重度贫血的诊断指标是Hb＜30g／L。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。 须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿贫血分度是历年考试的重点。
以下斜体部分试题综合分析：
(32～33题共用备选答案) （2004）
A．Hb＞120 g／L         
B．Hb＜120 g／L
C．Hb＜90 g／L
D．Hb＜60 g／L         
E．Hb＜30 g／L
32. 6岁小儿中度贫血的诊断指标是  
33．8岁小儿极重度贫血的诊断指标是  
解析：根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：①血红蛋白(Hb)从正常下限～90g／L者为轻度；②~60g／L者为中度；③～30g／L者为重度；④<30g／L者为极重度。
（12～13共用备选答案）（2004）?
A?Hb＞120 g/L?
B?Hb＜120 g/L?
C?Hb 90＜g/L?
D?Hb＜60 g/L?
E?Hb＜300 g/L?
【助理2004-2-130】12?6岁小儿轻度贫血的诊断指标是
130．?答案：B?
解析：6～14岁Hb为120g／L，Hb＜120g／L为轻度贫血，Hb＜90g／L为中度。?
【助理2004-2-131】13?8岁小儿重度贫血的诊断标准是?
131．?答案：D
解析：6～14岁Hb为120g／L，Hb＜60g／L为重度，Hb＜30g／L为极重度。?
(20~21题共用备选答案) （2005）??
A?Hb>120 g／L?
B?Hb～120 g/L?
C?Hb～90 g／L?
D?Hb～60 g／L?
E?Hb~30 g／L?
20?6岁小儿轻度贫血的诊断指标是?
答案：C?（2005）
  21?8岁小儿重度贫血的诊断指标是?
答案：E（2005）
与往年试题比较：本题与【助理2004-2-130】执业？试题几乎完全重复。都是考察小儿贫血分度的试题。
题干解析：6～14岁Hb为120g／L，Hb＜120g／L为轻度贫血，Hb＜90g／L为中度。
正确答案分析：由以上分析， 6岁小儿轻度贫血的诊断指标是Hb＜120 g/L
8岁小儿重度贫血的诊断标准是Hb＜60 g/L。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿贫血分度是历年考试的重点。

二、贫血分类
    一般采用病因分类和形态分类。
    (一)病因分类法  根据贫血发生的原因分为红细胞或血红蛋白生成不足，红细胞破坏过多(溶血)和失血性贫血三大类。   
    1．红细胞和血红蛋白生成不足
    (1)特异造血因子缺乏：如巨幼红细胞性贫血，叶酸缺乏或吸收障碍，维生素B12缺乏、吸收障碍或转运障碍；小细胞性贫血，缺铁性贫血，铅中毒等。
    (2)再生障碍性贫血(原发性及继发性)：纯红细胞再生障碍性贫血分为先天性纯红细胞再生障碍性贫血和获得性纯红细胞再生障碍性贫血。
(3)感染性、炎症性及癌症性贫血、慢性肾脏病所致的贫血等。
【助理2000-2-075】8?不属于红细胞生成不足的贫血是?（2000）
A?营养性缺铁性贫血?
B?原发性再生障碍性贫血?
C?继发性再生障碍性贫血?
D?自身免疫性溶血性贫血?
E?营养性巨幼红细胞性贫血?
75?答案：D?
与往年试题比较： 往年未出现过此类试题。
题干解析：贫血分类
根据贫血发生的原因分为红细胞或血红蛋白生成不足，红细胞破坏过多(溶血)和失血性贫血三大类。
红细胞和血红蛋白生成不足
(1)特异造血因子缺乏：如巨幼红细胞性贫血、小细胞性贫血，缺铁性贫血，
(2)再生障碍性贫血(原发性及继发性)：
（3)感染性、炎症性及癌症性贫血、慢性肾脏病所致的贫血等。
正确答案分析：由以上分析， 依据排除法，不属于红细胞生成不足的贫血是自身免疫性溶血性贫血。自身免疫性溶血性贫血属于溶血性贫血。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：贫血分类是历年考试的重点。

2．溶血性贫血  溶血性贫血可由红细胞内在异常因素或红细胞外在因素引起。
    (1)红细胞内在异常：红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形细胞增多症，椭圆形细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿等；红细胞酶缺陷：如葡萄糖6一磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症，已糖激酶缺乏症等；血红蛋向合成缺陷：如珠蛋白生成障碍性贫血(又称地中海贫血)，血红蛋白病等。
    (2)红细胞外在因素：免疫性疾病：由被动获得性抗体引起者如Rh、A或B同种免疫性溶血；主动产生抗体者如自身免疫性溶血性贫血，药物所致的免疫性溶血性贫血等。非免疫性因素：如药物、化学物质、毒素或物理、感染因素引起的溶血。
    3．失血性贫血  包括急性失血性贫血及慢性失血性贫血。
    (二)形态分类法这种分类的基础是根据红细胞数、血红蛋白量和红细胞比容计算红细胞平均容积(MCV)、红细胞平均血红蛋白量(MCH)和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)的结果，将贫血分为四类，见表l2—14—1。
表12—14—1  贫血的细胞形态分类
MCV(f1)    MCH(Pg)    MCHC(％)
正常值    80～94    28～32    32～38
大细胞性    >94      >32    32～38
正细胞性    80～94    28～32    32～38
单纯小细胞性    <80    <28    32～38
小细胞低色素性    <80    <28    <32
临床大多采用病因诊断，形态分类有助于病因推断。
第三节  营养性缺铁性贫血
    一、病因
    (一)先天储铁不足  胎儿期最后3个月从母体获得的铁最多，如因早产、双胎、胎儿失血和母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。
    (二)铁摄人量不足  为导致缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低。
    (三)生长发育快  婴儿期生长发育较快，3～5个月时和l岁时体重分别为初生时的2倍和3倍；早产儿体重增加更快。随体重增加血容量也增加较快，如不添加含铁丰富的食物。婴儿尤其是早产儿很易缺铁。
    (四)铁吸收障碍  食物搭配不合理可影响铁的吸收，慢性腹泻增加铁的排泄。
(五)铁的丢失过多  正常婴儿每天排出铁相对比成人多。以不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可能因对蛋白过敏而发生小量肠出血，每天失血约0．7ml。每失血lml损失铁0．5mg，长期小量失血可致缺铁。此外，肠息肉、美克尔憩室、膈疝、钩虫病等所致失血也是导致缺铁的常见病因。

让医梦飞

第十五单元神经系统疾病
第一节  小儿神经系统发育特点
    一、脑的发育
    胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。新生儿脑的平均重约为370g，到6个月时即达700g左右，2岁时达900～l000g，7岁时已接近成人脑重。
    出生时大脑的外观已与成人相似，具备了成人所有的沟回，但较浅，发育不完善，灰质层也较薄，细胞分化较差，而中脑、脑桥、延髓、脊髓发育较好，可保证生命中枢的功能。
    出生时神经细胞数目已与成人相同，但其树突和轴突少而短。3岁时皮层细胞已大致分化完成，8岁时已接近成人。因此，小儿出生后，皮层细胞的数目不再增加，以后的变化主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。
    神经传导系统的发育：出生时发育不完善，神经纤维到4岁时才完成髓鞘化。故婴幼儿时期，由于神经髓鞘形成不完善，当外界刺激作用于神经传人大脑时，因没有髓鞘的隔离，兴奋可传人邻近的神经纤维，不易在大脑皮层形成明确的兴奋灶。同时，刺激的传导在无髓鞘的神经也较慢，这就是为什么婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化的原因。
    新生儿的皮质下系统：如丘脑、下丘脑、苍白球在功能上是比较成熟的，但大脑皮质及新纹状体发育尚未成熟，故初生时的活动主要由皮质下系统调节。随着脑实质的逐渐增长成熟，运动转为由大脑皮质中枢调节，对皮质下系统的抑制作用也日趋明显。
    生长时期的脑组织对氧的需要量较大：在基础代谢状态下，小儿脑的耗氧量为全身耗氧量的50％，而成人则为20％。
    二、脊髓的发育
    脊髓在出生时已具备功能，脊髓的成长和运动功能的发育是平行的，随年龄而加长增重。
    脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，作腰椎穿刺定位时应注意。
    脊髓的髓鞘按由上向下的顺序逐渐形成，为其成熟的重要标志。脊髓的髓鞘化约于3岁时完成。
    三、神经反射
小儿出生时即具有一些先天性反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持，拥抱等反射，和对寒冷、疼痛及强光的反应。以后随着年龄的增长有些先天性反射如吸吮、拥抱、握持等反射应消失，否则将影响动作发育。
2006-4-076．小儿出生时即具有一些先天性反射，不属于先天性反射的是 E
A．觅食  
B．吸吮
C．握持
D．拥抱
E．触觉
答案：E
与往年试题比较： 往年未出现过相似试题。
题干解析：小儿出生时即具有一些先天性反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持，拥抱等反射，和对寒冷、疼痛及强光的反应。以后随着年龄的增长有些先天性反射如吸吮、拥抱、握持等反射应消失，否则将影响动作发育。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，依据排除法，触觉不属于先天性反射。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：小儿出生时具有的一些先天性反射是历年考试的重点。

    新生儿和婴儿肌腱反射较弱，提睾反射，腹壁反射不易引出，至l岁时才稳定。小儿出生后3～4个月肌张力较高，Kernig(克氏)征可呈阳性，2岁以下小儿 Barbinski(巴氏)征阳性属生理现象。
    出生后2周左右形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吸吮动作。这是因为每次母亲抱起小儿时所产生的皮肤触觉，关节内感觉，三半规管平衡等这一系列复杂的刺激组合与随之而来的食物性强化相结合而产生的。
    生后2个月开始逐渐形成视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉等条件反射；3～4个月开始出现兴奋性和抑制性条件反射；这意味着小儿大脑皮层鉴别功能的开始。2～3岁时皮质抑制功能发育完善，至7～l4岁时皮质抑制调节功能才能达到一定强度。
第二节  化脓性脑膜炎
    一、病因
    (一)病原菌  随发病年龄而异。新生儿和<2个月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌；2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌．肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主；>12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。
    (二)机体的免疫缺陷  婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善，如某患者有先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷、脾功能异常或长期使用肾上腺皮质激素等均可导致机体免疫功能低下而对各种化脓菌易感致病。
    (三)解剖缺陷  先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常，如脑脊膜膨出或皮肤窦道等均可使脑脊液与外界交通。
    二、临床表现．
    (一)起病  化脓性脑膜炎(化脑)的起病可分为两种：①骤起发病：多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等)，若不及时治疗可在24小时内死亡；②亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
(二)症状与体征  各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视；②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20％～30％的患儿可出现；④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性；⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
[实验室检查]
    1．脑脊液检查  脑脊液检查是确诊本病的重要依据， 典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000／mm3，但有20％的病例可能在250／ mm3以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。
    2．其他
    (1)血培养：对所有疑似化脑的病例均应作血培养，以帮助寻找致病菌。
    (2)皮肤瘀斑、瘀点找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。
    (3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总数的减少。

(三)新生儿化脑的临床特点  新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。发热或有或无，甚至体温不升。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高症状出现晚，少有脑膜刺激征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。
【执业2000-4-60.】6.不支持新生儿化脓性脑膜炎临床表现的是?
A?苦笑面容?
B?吐奶?
C?面色青灰、发绀?
D?拒食、少动?
E?黄疸?
答案：A?
与往年试题比较：这是一道综合性的试题，往年未出现过相似试题。但涉及新生儿化脓性脑膜炎临床表现这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：新生儿化脑的临床特点  新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。发热或有或无，甚至体温不升。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高症状出现晚，少有脑膜刺激征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。
正确答案分析：由以上分析， 依据排除法，苦笑面容不支持新生儿化脓性脑膜炎临床表现。苦笑面容是新生儿破伤风的典型表现。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：新生儿化脓性脑膜炎临床表现是历年考试的重点。

    (四)几种常见化脑的临床特点
    1．肺炎链球菌脑膜炎①发病后不久，即易出现昏迷和惊厥；②易于多次复发或再发，可出现几次，十几次甚至几十次；③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水；④在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后，出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
    2．流感嗜血杆菌脑膜炎①有明显的前驱症状：咳嗽、流涕等，经数日或l～2周方出现脑膜刺激征；②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎；③常并发硬膜下积液；④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌，如在同一涂片上发现形态不同的细菌，都应疑为流感杆菌。
    3．葡萄球菌脑膜炎①常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎，蜂窝织炎，皮肤脓疖，中耳炎等；②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹；③脑膜刺激征较明显；④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌，培养阳性。有些病例其脑脊液不呈脓性，甚至外观清亮，白细胞数<100×106／L，糖、蛋白质也可正常，靠细菌培养才能确诊。
    4.大肠杆菌脑膜炎①临床表现极不典型，有时仅有败血症的表现；②极易并发脑室膜炎，预后很差，病死率高；③常遗留神经系统后遗症。
    三、并发症
(一)硬脑膜下积液  婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。首选的简便诊断方法是试验性硬膜下穿刺。临床特点为：①长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升；②病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大；③症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。
【执业2005-4-076】10．小婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液，首选的简便诊断方法是（2005）?
A．颅脑B超检查?
B．颅脑MRI检查?
C．颅透光检查?
D．试验性硬膜下穿刺?
E．腰穿脑脊液检查?
答案：D?（2005）
与往年试题比较： 往年未出现过相似试题。
题干解析：化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液的最后确诊是硬膜下穿刺放出积液，同时也可达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。
正确答案分析：由以上分析， 依据排除法，小婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液，首选的简便诊断方法是试验性硬膜下穿刺。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：化脑合并硬膜下积液诊断方法是历年考试的重点。
【执业2006-4-107】．男，6岁。发热2周，轻咳，精神差，一直抗生素静脉治疗，仍发热。近2日诉头痛，时有呕吐，突起抽搐，经用止痉剂、脱水剂好转后仍有间断抽搐，为明确诊断，首要的检查是                D
A．血培养
B．血PTH测定
C．血钙测定
D．脑脊液检查

让医梦飞

第十六单元内分泌疾病
            先天性甲状腺功能减低症
  先天性甲状腺功能减低症，以往称呆小病或克汀病，是由于甲状腺激素合成不足所造成。本病分为两类：①散发性：系因先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成；②地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和食物中碘缺乏所造成。   
【执业2004-4-078】  7?先天性甲状腺功能低下分类为?（2004）
A?原发性、继发性、散发性 ?
B?散发性、地方性        ?
C?碘缺乏性、非碘缺乏性?
D?遗传性、非遗传性      ?
E?碘缺乏性、非碘缺乏性、混合性?
答案：B（2004）?
与往年试题比较： 往年未出现过相似试题。
题干解析：先天性甲状腺功能减低症是由于甲状腺激素合成不足所造成的一种疾病。根据病因的不同可分为两类：①散发性  系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成；②地方性：是由于该地区水、土和食物中碘缺乏所致。
正确答案分析：由以上分析， 依据排除法，先天性甲状腺功能低下分类为散发性、地方性。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：先天性甲状腺功能低下分类是历年考试的重点。
一、病因
  (一)甲状腺不发育或发育不全  是造成先天性甲状腺功能低下最主要的原因。患儿甲状腺在宫内阶段发育不全，或在下移过程中停留在舌下至甲状腺正常位置间的任一部位而形成异位甲状腺。这类发育不全的甲状腺都部分或完全丧失了其分泌功能。
【执业2003-1-264】5?造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因是（2003）A?碘缺乏?
B?甲状腺不发育或发育不全?
C?甲状腺合成过程中醇的缺乏?
D?促甲状腺激素缺乏?
E?甲状腺或靶器官反应性低下?
答案:B（2003）
【执业2006-4-078】．造成先天性甲状腺功能减低症最主要的原因是  
  A．促甲状腺激素缺陷
  B．甲状腺素合成途径中酶缺乏
  C．碘缺乏
D．甲状腺不发育或发育不全
E．甲状腺或靶器官反应低下
答案：D
与往年试题比较：本题与【执业2003-1-264】试题重复。都是涉及先天性甲状腺功能减低症原因这一考点的试题。
题干解析：甲状腺不发育或发育不全  是造成先天性甲状腺功能低下最主要的原因。患儿甲状腺在宫内阶段发育不全，或在下移过程中停留在舌下至甲状腺正常位置间的任一部位而形成异位甲状腺。这类发育不全的甲状腺都部分或完全丧失了其分泌功能。
正确答案分析：由以上分析， 依据排除法，造成先天性甲状腺功能减低症最主要的原因是甲状腺不发育或发育不全。
备选答案分析：其余选项不符合题干要求。须注意有可能在以后的考试中作为考点出现。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：先天性甲状腺功能减低症原因是历年考试的重点。
    (二)甲状腺素合成途径中酶缺陷  是导致先天性甲状腺功能低下的第二位常见原因。大多为常染色体隐性遗传病。这种缺陷可发生在碘的转运和氧化、碘与酪氨酸结合、甲状腺球蛋白的合成和水解、甲状腺激素的脱碘等任一过程中。
    (三)促甲状腺激素缺陷  因垂体分泌TSH障碍而造成甲状腺功能低下，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因TRH不足所致的下丘脑性甲状腺功能减低症更为多见。TSH缺乏常与GH、LH等其他垂体激素缺乏并存，单一缺乏者甚为少见。
    (四)甲状腺或靶器官反应性低下。
    (五)碘缺乏地方性甲状腺功能低下症  是因为孕妇饮食中缺乏碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。
    (六)新生儿暂时性甲状腺功能减低症  这是由于母体内的促甲状腺素受体阻断抗体通过胎盘进入胎儿所造成，这种抗体的半衰期为6．5天，通常在3个月内消失。
    二、临床表现
(一)新生儿期症状  患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理性黄疸期是最早出现的症状。常长达2周以上，出生后即有腹胀、便秘，易误诊为巨结肠；患儿多睡，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑；体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。
【助理2000-2-081】2?新生儿散发性甲状腺功能减低症最早出现的症状是?（2000）
A?腹泻?
B?贫血?
C?生理性黄疸消退延迟?
D?心律正常?
E?发热?
81?答案：C
与往年试题比较： 往年未出现过相似试题。但涉及散发性甲状腺功能减低症症状这一考点的试题在历年考试中多次出现。只是考试涉及的方向和题型有所不同。
题干解析：新生儿期症状  患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理性黄疸期是最早出现的症状。常长达2周以上，出生后即有腹胀、便秘，易误诊为巨结肠；患儿多睡，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑；体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。
正确答案分析：由以上分析，结合题干描述， 新生儿散发性甲状腺功能减低症最早出现的症状是生理性黄疸消退延迟。
备选答案分析：其余选项都不是新生儿散发性甲状腺功能减低症的症状不符合题干要求。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：散发性甲状腺功能减低症症状是历年考试的重点。


    (二)典型症状  多数患儿常在出生半年后症状明显而就诊。
    1．特殊面容和体态  颈短，头大，皮肤苍黄、干燥，毛发稀少，面部粘液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小。
    2．神经系统动作发育迟缓，智能发育低下，表隋呆板、淡漠，神经反射迟钝。
3．生理功能低下  精神、食欲差，安静少哭，不善活动，对周围事物反应少，嗜睡，声音低哑，体温低而怕冷。脉搏及呼吸均缓慢，心音低钝，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等改变。全身肌张力较低，肠蠕动减慢，腹胀和便秘。
以下斜体部分试题综合分析：

【助理2002-2-070】4?散发性甲状腺功能减低症，错误的是（2002）?
A?体格发育落后?
B?结节性甲状腺肿大?
C?特殊外貌?
D?生理功能低下?
E?智能发育差
70?答案：B??
【助理2006-2-081】13．先天性甲状腺功能减低症临床（2006）
表现中错误的是  
A．智能低下
B．身材矮小
C．脉搏慢
D．常有腹泻
E．血压低
与往年试题比较：本题与【助理2002-2-070】试题相似。都是涉及先天性甲状腺功能减低症临床表现这一考点的试题。
题干解析：散发性甲状腺功能减低症 典型症状

让医梦飞

第三单元—外科休克，
这一部分与病理生理关系比较密切，希望大家结合病生把这一章复习好。
　一、休克概念
休克是急性有效循环血量不足、组织低灌流和缺氧时呈现的一种综合征。
休克的根本问题是：组织细胞受累.但从病理生理角度看，休克的本质是；组织和细胞缺氧
循环骤停的临界时间是：4分钟
休克的病理变化主要为微循环障碍、组织细胞和重要脏器功能损害。
大家参照示意图：典型的微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、直捷通路、动-静脉短路和微静脉等部分组成：
    1．微循环障碍  
①微循环收缩期（缺血性缺氧期-代偿）：由于有效循环血量急剧减少，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量儿茶酚胺，外周血管包括微动脉和毛细血管前括约肌强烈收缩，血液经动静脉短路和直接通路回流心脏，起到自身输血的作用。同时毛细血管后括约肌相对开放，毛细血管内压力降低，有利于组织液回流，起到自身输液的作用。代偿性增加生命器官的供血，而真毛细血管网血流大大减少，使全身大多数的组织缺氧；
②微循环扩张期（淤血性缺氧期-失代偿）：由于组织细胞缺氧，乳酸增多，微动脉和毛细血管前括约肌麻痹扩张，而小静脉仍处收缩状态，真毛细血管网淤血，静脉压增高，血浆外渗、血液浓缩，血流缓慢；
③微循环衰竭期（难治休克期-晚期）：随着血流缓慢和酸中毒加重，毛细血管内血液粘稠度不断增加，血细胞和血小板凝集，微血栓形成，弥漫性血管内凝血(DIC)，凝血过程消耗了大量凝血因子：激活了纤维蛋白溶解系统，而表现广泛出血。
　　二、临床表现
　　根据病程发展分为两个阶段：代偿期和抑制期
（一）休克代偿期-休克早期：(轻度)休克：相当于微循环收缩期，持续时间短
　　1.有效循环血量的降低在20%（800ml）以下
　2.典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。
　　3.血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH值下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。
看一道练习题：
协和习题5．休克病人早期尿的变化哪项是错的
A尿量少
B尿比重高
C尿钠高
D尿pH值下降
E尿钾改变不明显
5．答案；C 尿钠低是肾前性少尿和肾性少尿的区别。当然休克晚期导致肾衰时，尿钠反而增高。
（二）休克抑制期-休克期
有效循环血量的降低在20%（800ml）以上，我们一般称之为休克。
看下面休克不同分期和程度的临床表现：从抑制期开始：抑制期包括中度和重度休克，中度休克时——重度休克时——

让医梦飞

第四单元　多器官功能不全综合症
一、概念
　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。
二、发病基础与机制
严重的创伤、感染、复苏后。
在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。
大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。
共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。
三、临床表现和诊断
大家可以参照下表复习一下，这里就不详细讲解了。
四、预防原则
1.重视诊治各种急重症时的整体观念
2.重视病人循环和呼吸
3.防治感染
4.积极改善全身状态
5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。
五、急性肾功能衰竭（ARF）
　　（一） 病因
1.肾前性（血容量相对或绝对减少）
2.肾后性（阻塞性）
3.肾性  肾缺血和肾中毒

让医梦飞

第五单元　复　苏
心肺复苏是针对呼吸、心跳停止所采用的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏挤压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动。对缺氧耐受最差的是脑组织，3-4分钟就可形成不可逆损害。现已将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（高级生命支持）。心跳停止时间也就是从循环停止到重建有效人工循环。
一般的，复苏分三个阶段：初期复苏、后期复苏、复苏后处理
　　1.初期复苏（心肺复苏）-basic life support
初期复苏的任务和步骤—ABC
　　A: airway-保持呼吸道通畅
　　B: breathing-进行人工呼吸
　　C: circulation-建立人工循环
我们重点讲一下C——人工循环
分胸外心挤压和胸内心挤压两种，以胸外心挤压最简便常用。
按压部位在胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下陷3～4cm，按压频率为80～100次/分。
　　ⅰ双人复苏：每吹气1次，心挤压5次（5:1）。
　　ⅱ单人复苏：每吹气2次，心挤压15次（15:2）。
需要注意的是新指南单双人均改为另外的数值。
iii胸外心挤压最常见的并发症是肋?****钦邸?br />心脏按后有效指标：①可触及大动脉搏动；②瞳孔缩小及对光反应有恢复；③呼气末CO2分压（ETCO2）升高。