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让医梦飞

第六单元　围手术期处理
围手术期是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。
　　　　
　　第一节 手术前准备
一、一般准备
胃肠道准备：
　　①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。术前一夜肥皂水灌肠。
二、特殊准备
高血压：病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭危险，故应在手术前应用降压药，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，故可将血压降到略高于正常血压的程度。若有轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人，术前要求血压维持原水平，术前不用降压药。
心脏病：
心律正常、无心力衰竭趋势的心脏病人中，手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。
心律失常者，根据不同原因区别对待。
对偶发室性早搏，一般无需特别处理，如有房颤伴心室率增快达100次/分以上者，可给以西地兰静注或口服心得安。老年人有冠心病者，如出现心动过缓、心室率在50次/分以下者，手术前可给阿托品注射；急性心梗病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心衰控制3～4周后再施行手术。
糖尿病：血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。如果病人应用降糖药物或长效胰岛素，均改为胰岛素。
第二节 术后处理
　　一、卧位和术后活动
　　1.卧位
　　（1）全麻未清醒，平卧、头偏向一侧；
　　（2）蛛网膜下腔麻醉后，平卧或头低位12小时；
　　（3）硬膜外麻醉及局麻病人，可根据需要安置卧位。
　　 ①头颅手术后，如无昏迷，可取15°～30°头高脚低 斜坡位； 防止脑水肿
　　 ②颈胸手术后多采取高坡卧位； 膈肌下移使呼吸通畅
　　 ③腹部手术后多取低半坐位；(2006-3-05l)  降低刀口处张力
　　 ④脊柱或臀部手术后，可采取俯卧或仰卧位。
　　 ⑤休克病人，应取平卧位或下肢（床脚）抬高20°，头部和躯干同时抬高5°左右的体位。 有利于血液回流到重要器官

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七单元　外科病人的营养代谢
　　第一节 外科病人的营养要求
人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ／g(4kcal／g)，脂肪37.654kJ／g(9kcal／g)。

　　一、人体基本的能量储备与需要
　　1.正常成人一般每日约需能量7535kJ（1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。　　
2.每日人体所需要的能量，由食物供给。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
　　3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
【ZL】1．不是病人营养状况依据的指标为?（2000）
A.血清转铁蛋白  ?
B.血红蛋白  ?
C.血浆白蛋白?
D.血小板计数  ?
E.周围血液淋巴细胞计数?
答案：D（2000）?
解析：营养状态的评定：1、人体测量：体重、上臂周径；2、三甲基组氨酸测定；3、内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；4、淋巴细胞技术：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5、氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。

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第八单元　外科感染
预防手术后感染的最重要的措施是严格遵守无菌操作的原则。
第一节        概论
病菌的致病因素
　　（1）病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖。
　　（2）病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等分解组织，使感染扩散，造成全身性反应。
　　（3）侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。
人体受感染的原因
　　（1）局部因素，如皮肤粘膜的疾病与损害；空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积；局部组织的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入门户而又丧失抗菌与修复的能力。
　　（2）全身性抗感染能力降低，常见于严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、严重营养不良的人。艾滋病患者、白血病或白细胞过少者以及大量使用肾上腺皮质激素、抗癌化疗药和放射化疗的病人。
[真题]32．发生外科感染的必要条件不包括(2004)
A.外界病菌大量侵入组织
B.人体正常菌群变成病菌
C.病菌在组织内大量繁殖
D.人体抵抗力有一定缺陷
E.组织内的有氧环境
答案：E?(2004)
　　
　　二、病理
　　1.非特异性感染
　　【答疑编号：30080103针对该题提问】
　　2.特异性感染
　　（1）结核病的局部病变可表现为侵润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。
　　（2）破伤风与气性坏疽可释出毒素，引起强烈的全身中毒症状。
　　（3）真菌侵入粘膜或深部组织，发生局部炎症，形成肉芽肿含巨细胞和菌丝，也可出现溃疡、脓肿或空洞。
（4）梭状芽胞杆菌
　　三、诊断
　　1.局部症状
　　红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状，轻重不同。
　　2.全身症状
　　发热头痛、全身不适、乏力、食欲减退。
　　白细胞计数增加与核左移。
　　病程长者可出现贫血、水肿、营养不良等。
　　严重者可发生感染性休克。
　　3.根据典型的局部症状和体征，位置表浅的外科化脓性感染的诊断一般不困难。
　　4.波动征表示存在脓肿。
　　5.局部压痛是深部化脓性感染，特别是软组织深部化脓性感染的重要体征之一。
　　6.必要时可在压痛最剧处作诊断性穿刺。
　　7.辅助检查：化验、X线、超声波、CT、MRI，疑有全身感染者应作血液细菌培养。
　　治疗原则
　　消除感染的病因，清除脓液、坏死组织，增加病人的抗感染与修复能力，是治疗外科感染的原则。
　　局部治疗
　　1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。
　　2.外敷药物：消肿、止痛。
　　3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。
　　4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。
　　
　　第二节 软组织急性感染与手部急性化脓性感染——疖

　　一、疖
　　疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。
　　面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染。
危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角
　　多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。
（二）疖治疗
　　以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。
　　疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。
　　已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。

　　二、痈
　　（一）痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。2006-2-125．)好发于皮肤韧厚的项背部，有时也见于上唇和腹壁。常见于身体比较衰弱或糖尿病病人。
　　
　　（三）痈治疗
　　1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。
　　2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。
　　3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。
　　切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。
唇痈不宜切开。

三、急性蜂窝织炎
　　（一）急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，也可为厌氧性细菌。
　
四、新生儿皮下坏疽
　　1.本病较为常见，发病急，扩展快，死亡率高。致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿容易受压的背部或腰骶部，发生在枕部、肩、腿和会阴部的占少数。新生儿的皮肤薄嫩，上述部位的皮肤在冬季容易受压受潮，较难保持清洁，细菌容易从受损处侵入引起感染。故发病常在冬季。
　　2.表现为发热、哭闹、拒食、甚至昏睡。局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中心区的颜色转为暗红。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。

　　五、丹毒
　　（一）丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。(2006-2-126)
　　1.好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。
　　2.起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚且略隆起。有时发生水泡，呈烧灼样痛，所属淋巴结肿大、疼痛。很少化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作。
　　（二）治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物，首选青霉素。


　　六 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎
　　1.致病菌从疖、足癣等感染处或经皮肤、粘膜损伤处侵入，经淋巴间隙进入淋巴管，造成淋巴管及其周围的急性炎症，表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎。浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线，硬且有压痛。急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛，重者可有红、肿、热、痛，甚至几个淋巴结粘连成团，形成脓肿。急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适、发热、头痛等症状。


　　七、脓肿
　　脓肿是急性炎症过程中在组织、器官或体腔内出现的局限性脓液积聚.四周有一完整的腔壁。常见致病菌为毒力强且有凝固血浆能力的金黄色葡萄球菌。脓肿可以是原发于急性化脓性感染的后期，如损伤后感染，急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、痈等，或由远处原发感染灶经血液、淋巴管转移而来。


　　浅表脓肿略高于体表，有红、肿、热、痛和波动感。浅表脓肿多数能向体表穿破而逐渐愈合，若向深部发展，可压迫或穿入邻近脏器，引起并发症和功能障碍； 深部脓肿的波动试验不明显，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，全身中毒症状也较明显。可作诊断性穿刺抽脓或作超声波检查来确定诊断。
　　处理：如脓肿有波动或穿刺抽得脓液，即应做切开引流术。

让医梦飞

第九单元　创伤和战伤
  
　　第一节 概论

　　一、分类
　　3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤
　　
　　二、创伤的诊断
　　
　　三、急救原则
　　■首要的是抢救生命。
　　■优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等
　　■具体措施：ABC，与上一讲中初期复苏的步骤是一样的。
　　“ABC”指
　　        　　初步处理        　　急诊室处理
　　“A”气道        　　头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管        　　经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开
　　“B”呼吸        　　口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧        　　气管插管接呼吸机支持呼吸
　　“C”循环        　　制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射        　　输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤
　
　　四、创伤的治疗原则　　
（三）开放伤处理
　　■清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
　　■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
　　■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
　　■存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
　　伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。
　　一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。清洁伤口和部分污染伤口。
　　二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。部分污染伤口和感染伤口。
　　
不同部位创伤的清创时间不同：
一般而言，伤口应在伤后8小时内行清创术，如手部创口清创。有些伤口，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长．也应行清创缝合术，非重要血管可结扎；清创完成后应根据情况缝合伤口；
超过l2小时，应按感染伤口处理，即清创换药，不予一期缝合，可行延期缝合；若伤口污染严重，即使在早期，也应按感染伤口处理；
面颈部血运丰富，神经血管不宜长期暴露，故受伤时间稍长，即使伤后48小时，清创效果仍多满意，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重，须按感染伤口处理。

注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤口愈合仍较顺利。
【ZL】2．女，20岁，被机械绞伤右前臂1小时，右前臂屈侧皮肤见长8 cm的裂口，深达骨膜，边缘不整齐，污染严重出血不止，且右腕不能背伸，对其处理错误的是（2000）?C
A.应立即行清创术?
B.出血如非重要血管可结扎处理?
C.如有神经断裂必须一期修复?
D.肌腱如缺损严重可二期处理?
E.断裂主干血管一期吻合?
解析：修补中等以上大小的血管，神经或肌腱损伤一般不做初期修复，长骨干骨折时与软组织相连接或较大的游离碎骨片都应保留，并作适当复位，以防骨缺损。

让医梦飞

第十单元　烧　伤


第一节 热烧伤

　　概述
　　（一）烧伤是热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的损伤。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损伤的病理和临床过程与热力烧伤很相近，因此临床习惯上将它们都归在烧伤一类。
　　（二）烧伤又称灼伤。临床上所称烫伤只是指热液或蒸汽等所致之烧伤，其临床表现与火焰烧伤不尽相同。因而不能将所有原因所致之烧伤笼统称为烫伤。
　　（三）无论平时或战时烧伤，均以热力烧伤最多见，占85%一90%以上。战时主要为火焰烧伤（*****武器、炮弹爆炸及各种机动车、舰艇、飞机着火等）；平时则以热液烧伤较多。
　　（四）烧伤的病理变化
　　（五）1、局部：皮肤粘膜细胞的变性、坏死
　　2、全身：循环血量减少、超高代谢、红细胞丢失、免疫功能受损
　　 如不及时正确处理，可发生休克且多为低血容量性休克、脓毒血症（革兰阴性细菌败血症?）、肺部感染和急性呼衰、急性肾衰等严重并发症导致MODF而死亡,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。


　　一、面积计算与深度判定
　　（一）面积计算
　　1.有四种估算方法：中国九分法、中国新九分法、十分法、手掌法。所谓九分法即按体表面积9%的倍数来估计体表解剖分区的面积，而十分法则按体表面积10%的倍数来估计体表解剖分区面积。手掌法是按伤员自身手掌并指面积作为体表面积的1%来估计。
　　2.目前多采用中国新九分法和手掌法相结合估计烧伤面积。值得注意的是儿童因头部较大而下肢较小，因此在估算其头颈部和下肢面积时，应在成人估计的基础上加以校正。
　　
　　        中国新九分法估计成人及儿童表面积
　　
我们再结合动作一起记一下，以强化并加深印象。
对于12岁以下的儿童，差几岁到12岁，头颈面积就加百分之几，双下肢就减百分之几。
成人女性臀部和双足各占6%
手掌法：无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%。
[真题]11．成人右手占体表面积的?
A．1％?
B．2.5％?
C．3％?
D．3.5％?
E．5％?
答案：B?

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第十一单元　肿　瘤

　　第一节 概论

　　一、概念与分类
　　肿瘤的概念
　　肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止生长，它不受机体调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。恶性肿瘤可转移到其他部位，治疗困难，常危及生命。
　　肿瘤的分类
　　按形态与生物学行为，分为良性和恶性两大类。
　　良性肿瘤称为“瘤”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤称为母细胞肿瘤。
　　某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。
　　良性肿瘤与恶性肿瘤之间最主要的区别在于细胞的分化。癌与肉瘤的主要区别在于组织来源。


（1）各种肿瘤，按组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌。
　　（2）同一类肿瘤，按细胞分化程度，分为高分化、中分化及低（未）分化癌。
　　（3）交界性或临界性肿瘤：少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，多次复发有的可出现转移，从生物学行为上显示良性与恶性之间的类型。
　　（4）形态学为良性但生物学行为恶性的肿瘤。如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾上腺皮质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。
[真题]7. 交界性或临界性肿瘤是指(2002)?
A．良性肿瘤位于两个脏器交界处?
B．良性肿瘤来源于两种组织者?
C．形态属良性，但浸润性生长?
D．良性肿瘤位于重要器官?
E．有内分泌功能的良性肿瘤?
答案：C?(2002)


　　二、良性肿瘤的临床与病理特点
　　1.生长缓慢；
　　2.有包膜；包膜完整
　　3.彻底切除后不复发；
　　4.一般不转移；
　　5.多无明显全身症状，局部可有肿块。
　　三、恶性肿瘤的病理与临床特点
　　■病理特点
　　1.发生发展过程包括癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段；从病理形态上看，癌前期为上皮细胞增生明显，伴有不同程度的不典型增生。
　　2.分化程度不同恶性程度不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类或称I、Ⅱ、Ⅲ级。低分化者细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，有不规则巨核，DNA、RNA含量增多，酶活性改变，糖原减少。
　　3.生长方式除外生性及膨胀性外，主要呈浸润性生长。
　　4.生长速度快。
　　5.转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类。

　　　■临床特点
　　1.浅表者可见肿块，生长速度较快。
　　2.疼痛：局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受。空腔脏器可致痉挛，产生绞痛。
　　3.溃疡：呈菜花状，或表面有溃疡及恶臭血性分泌物。
　　4.出血：上消化道-呕血或黑便；下消化道-血便或粘液血便；胆道与泌尿道-血便和血尿；肺癌-咯血或血痰；子宫颈癌-血性白带或阴道出血；肝癌-腹腔内出血。
　　5.梗阻：胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。
　　6.转移的症状：区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛，甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水。
　　7.全身症状：早期可有贫血、低热、消瘦、乏力，恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现。（良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血，低热，消瘦，乏力等）。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。

良，恶性肿瘤的比较
        良性        恶性
大体形态        边界清楚，常有完整包膜。切面色泽，质地与发源组织相似        边界不清，一般无包膜，偶有假包膜。色泽，质地与发源组织差别较大
分化程度        细胞分化成熟，无明显异型性，极性保持良好，核分裂象少或无        瘤细胞不同程度分化不成熟，异型性明显，极性紊乱或丧失，核分裂象多见并见病理性核分裂象
生长速度        缓慢        较迅速
生长方式        一般为膨胀性或外生性生长        常为浸润性生长
继发性改变        坏死，出血少见        坏死，出血，溃疡形成，继发性感染等常见
复发        基本不复发        常易复发
转移        不转移        常有转移
对机体影响        较小，局部压迫，阻塞为主        危害大，除压迫阻塞外，浸润破坏组织器官，晚期常出现恶变质
良性肿瘤与恶性肿瘤的主要鉴别是分化程度，其肿瘤的异型性是区别良，恶性肿瘤重要的组织学依据也是最具有诊断意义的，鉴别所用的检查为细胞学检查。

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第十二单元　颈部疾病

　　第一节 甲状腺的解剖和生理

　　一、甲状腺解剖
　　位置形态和周围
　　1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。
　　2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。
　　3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。
　　4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。
　　血供
　　1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。
　　2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
　　3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。
　　4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。
　　神经
　　1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。
　　2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。
　　3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。你抢我生意了（内呛外声低）。


　　甲状腺解剖
　　  
　　
　　二、甲状腺生理
　　1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用：
　　（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。
　　（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。
　　（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。
　　2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。
  　三、甲状旁腺生理
　　1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。
　　2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。
　　3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。
降钙素        甲状旁腺素        Vit D
排钙排磷        保钙排磷        保钙保磷
[真题]10．甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为?(2002)
A．降低血钙浓度，升高血磷浓度?
B．升高血钙浓度，降低血磷浓度?
C．升高血钙浓度，不影响血磷浓度?
D．降低血钙浓度，不影响血磷浓度?
E．升高血钙、血磷浓度?
答案：B?(2002)
解析：甲状腺素（PTH）维持钙磷平衡，促进破骨细胞的功能，使骨钙入血，升高血钙、血磷，同时抑制肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH 受血磷负反馈。
■甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）
　　A.钙　
　　B.钠
　　C.镁
　　D.钾
　　E.锌
　　【答疑编号：30120102针对该题提问】

　            　第二节 单纯性甲状腺肿

　　常见病，特征是有甲状腺肿大而无毒性症状。可在缺碘地区流行。常因肿大可引起压迫症状。

　　一、病因
　　1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。
　　2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。
　　3.甲状腺素合成、分泌障碍。
　　 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。
协和习题13．单纯性甲状腺肿的主要原因是
A需要甲状腺素量增加
B甲状腺合成障碍
C合成甲状腺素的原料碘缺乏
D甲状腺素分泌障碍
E应用甲状腺抑制剂
13．答案；C   

　　二、治疗原则
　　1.非手术治疗
　　①青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。
　　②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。
[真题]25．青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗方法是?(2005)
A．口服硫氧嘧啶类药物?
B．行甲状腺大部分切除术?
C．口服甲状腺素片?
D．行同位素碘治疗?
E．多食营养丰富食物?
答案:C?(2005)
解析：青春期甲状腺肿为一过性甲状腺素缺乏，腺体代偿性增大，口服外源性甲状腺素加以补充为首选治疗方法。
【ZL】8．女性，56岁，颈粗20余年，查体甲状腺Ⅰ度肿大，多个结节，最大达5.0 cm，诊断为单纯性结节性甲状腺肿。因气管受压，于3周前接受了手术治疗。术后处理是?A A．不需用药、定期观察  ?
B.多食含碘丰富的食物  ?
C.忌用含碘食物或药物? D.长期服甲状腺素  ?
E.核素??131?I治疗?

　　2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）
　　①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。
　　②胸骨后甲状腺肿者。
　　③巨大甲状腺肿影响工作生活者。
　　④结节性甲状腺肿继发甲亢者。
　　⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。
　　手术方式为双侧甲状腺大部切除术。
　　  
　　40岁，女性，三年来劳累后气促，曾诊为哮喘，X光片示前上纵隔类圆阴影压迫气管，最可能的诊断 （答案：D）
　　A.淋巴瘤
　　B.神经源性肿瘤
　　C.肺癌
　　D.胸骨后甲状腺肿
　　E.心包囊肿
　　【答疑编号：30120103针对该题提问】

　　第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗

　　一、 外科分类和特点、诊断
　　外科分类和特点
　　甲亢是各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈抑制机制丧失，引起循环血中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。
　　1.原发性甲亢（Graves病）
　　最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。
【ZL】4．甲亢的甲状腺病变最常见的是?C A．甲状腺腺瘤        
B.甲状腺腺癌      ?
C.亚急性甲状腺炎? D．弥漫性甲状腺肿    ?
E.结节性甲状腺肿? 【ZL】6．最常见的甲状腺功能亢进是?D A．继发于结节性甲状腺肿?
B.高功能腺瘤?
C.继发于甲状腺癌? D．原发性甲亢?
E.继发于甲状腺炎?

2.继发性甲亢
较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。
[真题]4．女，40岁，发现颈部肿大6年，近半年来常感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺Ⅱ°肿大、结节状，脉搏116次／分，心、肺、腹无异常发现，其诊断可能是A．结节性甲状腺肿?
B．原发性甲状腺功能亢进?
C．继发性甲状腺功能亢进?
D．高功能甲状腺腺瘤?
E．甲状腺腺癌?
答案：C?
解析：原发性甲状腺功能亢进：20～40岁多发甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：40岁以上多见，先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢，结合查体无突眼、甲状腺Ⅱ°肿大、结节状，双侧不对称。因此选C。?

　　3.高功能腺瘤
　　少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，无眼球突出。
　　甲亢的诊断
　　1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。
　　2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。
　　3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。
　　4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。
    二、手术适应症
中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。
久治无效/无法保守：
抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；
　　      对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者
          妊娠早期或中期患者
并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者
癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤
　　  
　　■女性，25岁，心悸、甲状腺肿大，并伴有轻度呼吸不畅，压迫感，首次妊娠2月余，诊为原发性甲亢，最有效的治疗方法是（答案：D）
　　A.131I治疗
　　B.抗甲状腺药物治疗
　　C.终止妊娠
　　D.甲状腺大部切除
　　E.普萘洛尔（心得安）治疗
　　【答疑编号：30120104针对该题提问】
[真题]11．关于甲亢手术治疗的适应证，不正确的是?(2002)
A．高功能腺瘤?
B．中度以上原发性甲亢?
C．甲状腺肿大有压迫症状?
D．抗甲状腺药物或放射性131I治疗无效者?
E．青少年患者?
答案：E?(2002)
解析：青少年患者首选药物控制，手术不当会影响青少年生长发育。
[真题] (17～19题共用题干)?(2004)
女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次／分，BP120／60 mmHg；无突眼，甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。17．初步诊断最可能是?
A．原发性甲亢?
B．单纯性甲状腺肿?
C．继发性甲亢?
D．桥本甲状腺炎?
E．亚急性甲状腺炎?
答案：C?(2004)
解析：据颈部肿物10余年，查体甲状腺Ⅲ度肿大，结节状，考虑结甲，另据心悸，易出汗，基础代谢率增高，诊断甲亢，因此选C。?
18．确诊主要根据?
A．颈部CT?
B．血T3、T4值?
C．甲状腺B超?
D．颈部X线检查?
E．MRI?
答案：B?(2004)
解析：甲亢确诊依靠典型的临床表现，结合血T3、T4值。以上其他检查不能作为甲状腺功能检查。?
19．最佳的治疗方法是?
A．内科药物治疗?
B．甲状腺大部切除术?
C．甲状腺全切术?
D．同位素治疗?
E．外放射治疗?
答案：B?(2004)
解析：继发甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。
【ZL】7．能使90％～95％的甲亢获痊愈的最常用的、有效的治疗方法是?B A．口服硫脲类药物治疗?
B.甲状腺大部分切除术?
C.口服碘剂治疗? D．饮食治疗?
E.硫脲类药物加普萘洛尔联合治疗?
协和习题1．下述甲状腺疾病中哪一种必须手术
A结节性甲状腺肿，并发甲亢
B轻度原发性甲状腺功能亢进
C青春期甲状腺肿
D妊娠早期甲状腺肿
E青少年甲亢
1．答案；A
协和习题4．男性17岁，右侧甲状腺有单发冷结节，最好疗法是
A抗甲状腺药物
B镇静药及碘剂
C放射性碘治疗
D手术治疗
E多吃海带紫菜
4．答案；D
协和习题7．不能列为甲状腺大部切除术适应证的是
A继发性甲亢或高功能腺瘤
B中度以上的原发性甲亢
C青少年甲亢患者
D有压迫症状或胸骨后甲状腺肿并发甲亢
E抗甲状腺药物或碘治疗复发者
7．答案；C

　　三、手术前准备
　　（一）一般准备
　　1.病人心理准备，消除恐惧紧张；
　　2.颈、胸部X线检查，了解气管有无受压等；
　　3.心脏检查，了解有无功能与器质性病变而禁忌手术；
　　4.声带检查；
　　5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。
　　（二）药物准备
　　术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：
　　1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；
　　2.脉率＜90次/分；
　　3.基础代谢率＜＋20%。
　[真题]12．甲亢病人术前准备可以手术的基础代谢率，至少降至?(2002)
A．+10％以下?
B．+20％以下?
C．+25％以下?
D．+30％以下?
E．+35％以下?
答案：B?(2002)
解析：甲亢手术的术前准备应达到：①情绪稳定②睡眠良好③体重增加④心率＜90次/分⑤BMI＜＋20%

让医梦飞

第十三单元　乳房疾病

　　一、乳房检查
　　（一）乳房视诊的主要内容及意义
　　（1）双乳是否对称，有无局限性隆起，如果存在提示有病变存在；有无局限性凹陷，即酒窝征，如果出现则提示癌肿或脂肪坏死累及Cooper韧带；有无浅静脉扩张，如果存在是单侧的，多为恶性肿瘤的征象，若为双侧则多因妊娠、哺乳或颈根部静脉受压引起。
　　（2）乳头：正常乳头应对称，指向前方并略向下。高低不一，偏向一侧常因癌肿所致。乳头内陷应区分是先天性还是癌肿性。乳头皲裂可因婴儿咬破或强力吸吮出现，若同时合并炎性渗出应警惕湿疹样癌。
　　（3）乳房皮肤：红、肿、热、痛多因炎症引起，大范围发红充血伴水肿应警惕炎性乳癌。注意有无桔皮样变，此为癌肿侵及浅淋巴管堵塞的结果。
　　（二）乳房扪诊的方法
　　1.病人取坐位或卧位，检查者应在病人侧面，手指并拢用掌面扪。
　　2.可用左手托乳房，右手扪乳房。
　　3.检查顺序为乳房外上（包括角状突出）、外下、内下、内上、中央（乳头、乳晕）各区，最后扪查区域淋巴结。注意不要用手抓捏乳房。
　　4.扪诊腋窝的正确方法：（以检查左侧为例）面对病人，将其左上肢放松置于检查者左前臂上，以右手指掌面轻而稳的滑动检查腋顶、胸壁、胸大肌旁。
　　5.腋窝淋巴结的分组：中央组、胸肌组、肩胛下组和锁骨下组。
　　6.乳头溢液的病因
　　（1）血性溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；
　　（2）棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病，偶见于乳腺癌；
　　（3）黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；
　　（4）浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；
　　（5）乳样溢液多见于停止哺乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；
　　（6）服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺行经前浆液性溢液。乳头溢液应常规涂片行细胞学检查。
[真题]10．中年妇女乳头鲜红色血性溢液应首先考虑?(2001，2003)
A．乳管内乳头状瘤?
B．乳腺囊性增生症?
C．乳腺纤维腺瘤?
D．乳腺导管扩张症?
E．乳腺癌?
答案：A?(2001，2003)
[真题]15.中年妇女乳头血性溢液应首先考虑?
A.乳管内乳头状瘤?
B.乳腺囊性增生症?
C.乳腺纤维腺瘤?
D.炎性乳癌?
E.乳腺硬癌?
答案：A?
【ZL】11．乳头血性溢液，最可能的原因是C
A．乳腺导管扩张   
B．乳腺囊性增生   
C．导管内乳头状瘤
D．乳腺纤维腺瘤
E．乳腺癌

　　　　常用的乳房特殊检查方法
　　（1）乳房X线检查：①钼靶X线摄影；②干板静电摄影：具有“边缘增强效应”而产生明显浮雕感，影像对比性强。以上两种方法当前广泛应用于普查工作；③导管内造影术。
　　（2）其他物理检查：①近红外线扫描；②B超；③液晶温度乳房图像；④CT；⑤MRI。
　　（3）活组织病理检查：确定肿块性质的最可靠方法，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。
[真题]7．乳房干板静电摄影技术最重要的优点是?(2002)
A．血管影特别清晰?
B．肿块边缘更为清晰?
C．钙化影更为清晰?
D．乳房腺叶更为清晰?
E．乳管影更为清晰?
答案：B?(2002)

目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法是（答案：E）
　　A.X线检查
　　B.B超
　　C.近红外线扫描
　　D.液晶热图像
　　E.活组织病理检查
　　【答疑编号：30130106针对该题提问】
【ZL】4．目前确定乳腺肿块性质最可靠的方法是 E? A．X线检查?
B.B超?
C.近红外线扫描? D．液晶热图像?
E.活组织病理检查?

　　二、急性乳腺炎
　　（一）病因
　　1.全身抗感染能力下降；
　　2.乳汁淤积。 其原因有：①乳头发育不良；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。
　　3.细菌入侵：金黄色葡萄球菌为主要致病菌。
其乳汁淤积与细菌入侵两者是急性乳腺炎的重要病因。
[真题]6．急性乳腺炎的病因不包括?(2002,2003)
A．乳头内陷?
B．乳汁过多?
C．乳管不通?
D．乳房淋巴管阻塞?
E．婴儿吸乳少?
答案：D?(2002,2003)
【ZL】3.急性乳腺炎最常见的致病菌是?E A.溶血性链球菌  ?
B.肺炎球菌  ?
C.白色葡萄球菌? D.厌氧菌  ?
E.金黄色葡萄球菌?
协和习题13．急性乳房炎的重要病因是
A全身和局部抵抗力下降
B乳汁淤积加细菌人侵
C乳腺组织发育不良
D哺乳次数增多
E乳腺分泌障碍
l3．答案；B


（二）临床表现
　　1.早期：肿胀疼痛。皮肤红热并有压痛硬块，伴发热、乏力等。
　　2.进展期：上述症状加重，疼痛呈搏动性，患侧腋窝淋巴结肿大，压痛，出现寒战、高热、脉率加快、白细胞计数增高。
　　3.后期：脓肿形成，穿刺可抽出脓液，脓肿若自行破溃，严重者可并发败血症。
协和习题5．急性乳房炎的首发症状为
A局部硬块
B发热
C搏动性疼痛
D患侧腋窝淋巴结肿大
E乳房肿胀疼痛
5．答案；E
协和习题19．一哺乳患者，右乳内发现4cm大硬块，疼痛已两天，多为
A乳癌
B炎性乳癌
C急性乳房炎
D肉瘤
E乳房囊性增生病
19．答案；C

治疗原则及切开引流的注意事项：
　　1.抬高乳房，患侧暂停哺乳并促使乳汁通畅排出，必要时终止乳汁分泌。
　　2.抗感染治疗，局部热敷。
　　3.脓肿形成后应及时切开引流，应注意：①选取轮辐方向放射状、边缘或乳晕处弧形切口，以免损伤乳管；②波动不明显者，应先在压痛最明显处做穿刺定位；③切开后应用手指将各脓腔隔膜相互打通；④在脓腔最低处另加切口做对口引流。
　　4.中医中药治疗。
[真题]5．乳房表浅脓肿切开引流，最佳切口应选择为?(2002)
A．轮辐状切口
B．横切口?
C．“十”字切口
D．“十十”切口?
E．竖切口?
答案：A?(2002)
【ZL】1.乳房脓肿临床治疗的主要方法是?E A.应用足量抗生素      ?
B.局部理疗              ?
C.乳罩托起乳房? D.停止哺乳            ?
E.切开引流?
协和习题6．急性乳房炎脓肿形成后的主要治疗措施；
A全身应用抗生素
B局部热敷，理疗
C局部注射抗生素
D促使乳汁排出通畅
E切开排脓
6．答案；E
协和习题16．急性乳房炎脓肿形成后的主要治疗方法是
A应用广谱抗生素
B促使乳汁通畅排出
C局部注射抗生素
D切开引流

E局部热敷
l6．答案；D  

　　三、乳腺囊性增生病
　　（一）概述
　　乳腺囊性增生症也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病）/乳腺小叶增生。是女性多发病之一，常见于25～40岁。基本病理改变是乳腺间质的良性增生，也可为腺管内上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张或腺管周围囊肿形成。
　　（二）临床特点
　 　1.乳房胀痛和乳房肿块：是乳腺囊性增生病的突出表现。胀痛的特点是程度不一，具有周期性，即月经前期症状加重，月经过后缓解。肿块常为多发性，呈结节 状或条索状，大小不一，质韧而不硬，与周围组织的分界不清楚，但相互无粘连，可被推动。肿块在月经过后有所缩小，且腋下淋巴结无肿大。胀痛和肿块可限于一侧，也可见于双侧，可为局限性也可为整个乳房。
　　2.另一特点是病程长，发展慢，有时伴有乳头溢液，多为黄绿色、无色浆液或棕色血性。本病有时与乳癌混淆，伴有上皮不典型增生者有发生恶变可能（约2%～3%）。
　[真题]3．女性，26岁，双侧乳房周期性胀痛3年，并可触及不规则包块，伴有触痛，月经过后疼痛缓解，包块略缩小，考虑可能是?
A．乳腺癌?
B．乳腺炎?
C．乳腺纤维瘤?
D．乳腺囊性增生病?
E．乳管内乳头状瘤?
答案：D?
试题点评：据年轻女性，与月经周期有关的乳房胀痛考虑为D。
协和习题7．关于乳腺囊性增生病，下述哪项是错误的
A与内分泌功能失调有关
B 25～40岁妇女多见
C常见于两侧乳房
D可以发生癌变
E基本病变是乳腺腺泡的增生
7．答案；E
协和习题14．随月经周期疼痛的乳腺肿块可能是
A乳腺癌
B导管内乳头状瘤
C乳房囊性增生病
D乳腺纤维腺瘤
E乳房脂肪坏死
l4．答案；C  
（三）处理
　　1.教病人学会自查，在每次月经刚结束时进行；
　　2.对怀疑有乳癌者，嘱病人每隔2～3个月到医院复查，必要时行组织活检或穿刺细胞学检查；
　　3.耐心解释，密切随访，解除病人顾虑，不致漏诊乳癌；
　　4.主要治疗方法有内分泌治疗、碘化钾、中药及对症处理。?

协和习题11．乳腺囊性增生病的处理是
A药物治疗
B放射治疗
C肾上腺皮质激素治疗
D全乳腺切除
E增生部位局部切除术
11．答案；A  

　　四、乳房纤维腺瘤
　　（一）临床特点
　　与雌激素作用活跃有密切关系，好发年龄在性功能旺盛时间（18～25岁）。好发于乳房外上象限，75%为单发，少数为多发（同时或不同时），无明显自觉症状，包块增大慢、质坚韧（弹性硬）、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。
[真题]22．女性，30岁，左乳外上象限肿块2 cm×2 cm大小，质如硬橡皮球，肿块表面光滑，活动，其诊断可能是?
A．乳腺皮下脂肪瘤?
B．乳房纤维腺瘤?
C．皮脂腺囊肿?
D．叶状囊肉瘤?
E．神经纤维瘤?
答案:B?
试题点评：年轻女性，乳腺肿物光滑，活动，质硬为纤维腺瘤的典型表现。
协和习题18．26岁女性，左乳房外上象限内3cm圆形光滑肿块已8个月，质韧，活动佳，可能为
A早期乳癌
B纤维腺瘤
C柏哲乳头病
D乳房囊性增生病
E结核
l8．答案；B  
协和习题24．20岁，女，乳房肿块，边缘清晰活动度大，生长缓慢，无压痛，应诊断为
A乳管内乳头状瘤
B乳腺结核
C乳腺炎性肿块
D乳腺纤维性腺瘤
E乳腺囊性增生病
24．答案；D

让医梦飞

第十六单元　急性化脓性腹膜炎
  　　第一节 化脓性腹膜炎

　　一、腹膜的解剖与生理
　　1.腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，深面是基底膜和浆膜下层，总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。
　　2.腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。
　　
　　3.腹 膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜；还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出 液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复；也可造成腹腔内 广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。
　　4.壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差，却易引发心率、血压改变。
[真题]　8．关于腹膜的解剖生理，错误的是(2003)
A．成人腹膜总面积可达2 m2
B．正常腹腔可有100 ml液体?
C．腹腔有强大吸收力?
D．腹膜可分泌大量渗出液?
E．脏层腹膜比壁层腹膜痛觉敏感?
答案：E?(2003)
[真题]关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是（答案：E）
　A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分
　B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤表面积的1.7～2倍
　C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体以稀释有害物质
　D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润滑、间隔腹腔内脏器
　E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液、血液和细菌毒素
　　

　　二、腹膜炎按发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床98%以上是急性继发性化脓性腹膜炎。
　　（一）原发性腹膜炎
　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。
[真题]2．原发性腹膜炎常见致病菌应是?
A．大肠杆菌和变形杆菌?
B．溶血链球菌和肺炎双球菌?
C．厌氧菌和链球菌?
D．大肠杆菌和厌氧菌?
E．绿脓杆菌和葡萄球菌?
答案：B?
　　（二）继发性腹膜炎
　　1.病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合性感染。
　　2.最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。
[真题]1．继发性腹膜炎常见致病菌是?
A．溶血性链球菌?
B．金黄色葡萄球菌?
C．肺炎双球菌和厌氧菌?
D．绿脓杆菌和肠球菌?
E．大肠杆菌和厌氧菌?
答案：E?
[真题]9．继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为?(2003)
A．金黄色葡萄球菌?
B．溶血性链球菌?
C.大肠杆菌?
D.各种细菌混合?
E.绿脓杆菌?
答案：D?(2003)
【ZL】1．引起继发性腹膜炎的病因不包括?D A.急性阑尾炎  ?
B.溃疡穿孔  ?
C.胆囊穿孔? D.肝硬化腹水感染  ?
E.手术污染?
【ZL】2．继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为?D A．金黄色葡萄球菌    ?
B.溶血性链球菌      ?
C.大肠杆菌?
D．各种细菌混合      ?
E.肺炎双球菌? 【ZL】3．引起腹膜炎的细菌最多见的是?A A.大肠杆菌?
B.绿脓杆菌    ?
C.金黄色葡萄球菌? D．产气杆菌?
E.变形杆菌? 　　继发性腹膜炎常见病因图示
　　
　　（三）急性化脓性腹膜炎的病理生理变化
　　1.腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，产生大量浆液性渗出液以稀释毒素。
　　2.大量巨噬细胞、中性粒细胞和体液渗出，继而细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓液，引起全身炎症反应、高热等。
　　3.若病人抵抗力强、原发病变较轻，腹膜炎可局限或形成腹腔脓肿；体弱、病变严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。
　　4.若腹膜炎被治愈，腹腔内有不同程度的粘连，严重者形成粘连性肠梗阻。

让医梦飞

第十七单元　胃、十二指肠疾病


　　第一节 胃、十二指肠的解剖（自己复习）

　　 一、胃的解剖
　　胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。
　　胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。
　　胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。
　　胃的动脉来自于腹腔动脉干。
　　
　　胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。
　　胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。
　　胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。
　　胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。
　　
　　胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：
　　胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；
　　胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；
　　胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；
　　胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
　　
　　胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。
　　
　　
　　二、十二指肠的解剖
　　十二指肠为小肠的起始部，位于胃和空肠之间，约25cm长，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。
　　  
　　
　　第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗

　　一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证
　　（一）胃溃疡外科治疗的适应证
前面讲过手术治疗的适应症：难治或不能保守，并发症（梗阻、穿孔、出血），癌变。胃溃疡同样如此：
　　（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。
　　（2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
　　（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。
　　（4）不能排除或已证实有恶变者。
　　（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
　　（二）十二指肠溃疡外科治疗的适应证
　　（1）多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。
　　（2）经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
[真题]26．女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是?
A．X线钡餐检查?
B．CT检查?
C．胃液细胞学检查?
D．胃液分析?
E．B超?
答案：A?
解析：据临床表现考虑为消化性溃疡，检查选A。?
（3）过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性者。
　　（4）出现瘢痕性幽门梗阻者。
　　
　　(40～41题共用备选答案)?
A．瘢痕性幽门梗阻?
B．胃十二指肠溃疡大出血?
C．胃十二指肠溃疡急性穿孔?
D．十二指肠溃疡并球部变形?
E．穿透性十二指肠溃疡?
[真题]40．胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是?
答案:A?(2005)
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈
[真题]41．大多数可经非手术治疗好转的是?
答案:B(2005)
解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制
[真题]17．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是?
A．溃疡病穿孔?
B．应激性溃疡?
C．瘢痕性幽门梗阻?
D．胃后壁溃疡?
E．溃疡病出血?
答案：C?
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效
[真题] (40～41题共用备选答案) (2005)?
A．瘢痕性幽门梗阻?
B．胃十二指肠溃疡大出血?
C．胃十二指肠溃疡急性穿孔?
D．十二指肠溃疡并球部变形?
E．穿透性十二指肠溃疡?
40．胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是?
答案:A?(2005)
解析：瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈
41．大多数可经非手术治疗好转的是?
答案:B?(2005)
解析：通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗，大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制

　　 二、主要手术目的、方法及术后并发症
　　（一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。
　　（二）主要手术方法
　　1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。
　　2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支、鸭爪支
高选择性迷走神经切断术：保留鸭爪支
胃大部切除能治愈溃疡的原因是：
　　①切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；
　　②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；
　　③切除了溃疡的好发部位；
　　④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。
　　胃大部切除术
　　①胃十二指肠吻合术：毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
　　②胃空肠吻合术：毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是；胃肠吻合口的部位。
　　
　　
[真题]8．男性，58岁，进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛，板状腹，肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中，最佳的手术方式是?
A．胃大部切除术?
B．大网膜覆盖、穿孔缝合术?
C．迷走神经切断加胃窦切除术?
D．高选择性迷走神经切断术?
E．缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
答案：A?
解析：据典型的急腹痛表现，板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果，消化道穿孔诊断明确，结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔，故最佳的手术方式为胃大部切除术。
[真题]9．男，52岁。上腹部疼痛反复发作5年，近7天出现腹胀，呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是?
A．毕Ⅰ式胃大部切除术?
B．毕Ⅱ式胃大部切除术?
C．胃空肠吻合术?
D．迷走神经干切断术?
E．选择性胃迷走神经切断术?
答案：B?
试题点评：十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
[真题]20．男性，40岁，顽固性十二指肠溃疡2年，拟行手术治疗，该病人可选择的手术方式不包括?
A．毕Ⅰ式胃大部切除术?
B．毕Ⅱ式胃大部切除术?
C．迷走神经干切断术?
D．选择性迷走神经切断术?
E．高选择性迷走神经切断术?
答案：A?
试题点评：毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
[真题]36．胃窦部溃疡的最佳手术方式是(2005)?
A．胃大部切除胃十二指肠吻合术?
B．胃大部切除胃空肠吻合术?
C．高选择性迷走神经切断术?
D．胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E．迷走神经干切断术?
答案:A?(2005)
协和习题18．胃溃疡首选的手术方法是
A毕I式胃大部切除术
B毕Ⅱ式胃大部切除术
C选择性迷走神经切断术
D高选择性迷走神经切断术
E胃空肠吻合术
l8．答案；A
协和习题19．可适用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是
A毕I式胃大部切除术
B选择性迷走神经切断加引流术
C选择性胃迷走神经切断加胃窦切除术
D毕Ⅱ式胃大部切除术
E高选择性迷走神经切断术
l9．答案；D
协和习题20．毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是
A切断十二指肠
B切除胃的多少
C胃肠吻合口的部位
D近端空肠与胃小弯的关系
E结肠前或结肠后胃肠吻合
20．答案；C
协和习题50．男性，40岁，有胃痛史多年，并向腰背部放射疼痛，经内科药物治疗效果不显著，经胃镜检查诊断为胃角后壁溃疡，向胰腺穿透，病理检查排除癌肿，首先手术方式
A选择性迷走神经切断术
B毕I式胃大部切除术
C毕Ⅱ式胃大部切除术
D胃大部切除术，溃疡旷置
E胃空肠吻合术
50．答案；B

3.胃迷走神经切断术
　　理论基础：“没有胃酸就没有溃疡”，尤其对十二指肠溃疡更为适合。
　　原因：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。
　　①迷走神经干切断术
　　②选择性迷走神经切断术
　　③高选择性迷走神经切断术
胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。
[真题]5．选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡时加作幽门成形术的目的是?
A．进一步降低胃酸?
B．防止手术后腹泻?
C．减低溃疡复发率?
D．解除胃滞留?
E．有利于消化吸收功能?
答案：D
解析：选择性迷走神经切断术引起术后胃蠕动张力减退，致胃排空障碍，幽门成形术可解除胃滞留
协和习题26．胃迷走神经切断术的基本要求是术后
A神经性胃酸分泌完全消失
B胃蛋白酶分泌完全消失
C胃相所致的胃酸分泌消失
D非壁细胞的分泌完全消失
E肠相所致的胃酸分泌消失
26．答案；A
?（三）术后并发症
　　1.胃大部切除后并发症
　　（1）术后胃出血：主要为吻合口出血
　　术后24小时内出血→术中止血不确切；
　　术后4～6天出血→吻合口粘膜坏死；
　　术后10～20天出血→缝线处感染，腐蚀血管所致。
　　（2）十二指肠残端破裂
　　①十二指肠残端有残留的溃疡未切净
　　②胃空肠吻合口输入端梗阻使十二指肠内压力过高
协和习题60．男性，胃大部切除术后4天，突发右上腹剧痛，右侧腹膜炎体征，白细胞1l×109/L，最可能的诊断是
A胃肠吻合口破裂
B十二指肠残端破裂
C急性胆囊炎穿孔
D急性胰腺炎
E应激性溃疡穿孔
60．答案；B
（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。
（4）术后梗阻：
①输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。分为不完全性和完全性，前者进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后者与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。
　　②吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁
　　③输出段梗阻：手术 ，含胆汁
[真题]29．男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是?(2004)
A．吻合口梗阻
B．急性完全性输入段梗阻
C．慢性不完全性输入段梗阻
D．输出段梗阻
E．倾倒综合征
答案：C?(2004)
解析：由于胆汁、胰液、十二指肠液不能及时排空，潴留在输入肠袢，储存到一定量时，特别在进食后分泌液明显增加，发生强烈的输入段肠蠕动，将其倾注入胃内，引起大量呕吐胆汁。这是慢性不完全输入段梗阻的典型表现。如果为完全性输入段梗阻不会呕吐胆汁。
[真题]33.择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，首先应采取?
A.作胃镜检查，查明原因
B.胃肠减压、支持治疗
C.剖腹检查，解除梗阻
D.输液、补钾?
E.肌注阿托品?
答案：B?
解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻
[真题]37．胃切除术后呕吐的原因不包括(2005)
A．胃排空延迟?
B．输入段梗阻?
C．吻合口梗阻?
D．输出段梗阻?
E．倾倒综合征?
答案:E?(2005)
协和习题28．胃术后近端空肠综合征的主要表现为
A呕吐胆汁及食物
B呕吐大量胆汁
C呕吐食物不伴胆汁
D上腹部疼痛
E黄疸
28．答案；B
解析：倾倒综合征主要表现为腹泻，一过性低血容量及低血糖症状，不引起呕吐
（5）倾倒综合征：
早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食30分内发生。
低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕Ⅱ式胃切除术后。多在餐后2-4小时发生。2年以上治疗仍未改 善症状，应手术治疗。
　　与国外相比，在我国胃大部切除后，倾倒综合征一般较轻，可能和我国饮食习惯与西方不同有关。
[真题]7．男性，25岁，因十二指肠溃疡急性穿孔行胃大部切除术，术后顺利恢复进食。第8天，在进半流食鸡蛋时，突然出现频繁呕吐，下列治疗中，错误的是?
A．禁食、胃肠减压?
B．输液?
C．应用糖皮质激素?
D．肌注新斯的明?
E．紧急手术治疗?
答案：E?
解析：术后一周左右为吻合口水肿高峰期，此时呕吐应首先选择非手术治疗，术后15天以上症状不见好转可考虑纤维胃镜观察胃肠吻合口有无机械性梗阻。
协和习题29．倾倒综合征常发生于
A迷走神经干切断术后
B毕I式胃切除术后
C毕Ⅱ式胃切除术后
D幽门成形术
E高选择性胃迷走神经切断术后
29．答案；C

　　（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术（Roux-en-Y）可以预防。
[真题]16．胃大部切除术后数月或数年多发生的合并症为?(2002)
A．腹泻?
B．碱性反流性胃炎?
C．出血?
D．呕吐?
E．吻合口溃疡?
答案：B?(2002)
解析：其他选项均可于术后数日至数周内出现
协和习题23．毕Ⅱ式胃大部切除术后碱性反流性胃炎的治疗宜采用
A药物治疗
B饮食调整
C再行胃切除术
D胃迷走神经切断
E改行空肠Y型吻合术
23．答案；E  

（7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。

　 　（8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中 排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。钙主要在十二指肠内吸收。
[真题]15．胃大部分切除患者出现贫血，其主要原因是?
A．HCL减少?
B．粘液减少?
C．内因子减少?
D. HCO-3?减少?
E．胃蛋白酶活性减弱?
答案：C?
解析：胃大部切除术后抗贫血内因子，缺乏造成维生素B12吸收障碍，可引起巨幼细胞性贫血。可给予维生素B12、叶酸等治疗。