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让医梦飞

第四十二单元  糖尿病与低血糖症


第一节  糖尿病

糖尿病是一组多种因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可引起多个系统损害，导致血管、心脏、神经、肾脏、眼等组织器官的慢性进行性病变，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。

协和习题．糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是
A多饮、多尿、多食
B乏力
C消瘦
D高血糖
E尿糖阳性
答案；D        

    糖尿病是常见病和多发病，其发病人数正随着人民生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加。l996年我国11个省市对20—75岁共42751人进行了流行病学调查，发现糖尿病患病率已由1980年的0．67％上升到l996年的3．21％。WH01997年报告，全世界约有I．35亿糖尿病病人，预测到2025年将上升到3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人民健康的世界性公共卫生问题。
    糖尿病的病因尚未完全阐明。已知糖尿病不是单一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合征，与遗传、自身免疫及环境因素有关。从胰岛B细胞合成与分泌胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。
  
一、分类   
    有关糖尿病分类的论述和规定，是在糖尿病研究的逐渐深入而丰富起来的，由于认识的局限性，现行的分类办法是暂时的，还需不断修改。最早糖尿病分类是采用1980年WHO糖尿病专家委员会的标准，l985年又重加肯定。1997年鉴于l0多年来的研究进展，以美国糖尿病协会(ADA)为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类的建议。其要点是：①取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语；②保留1．型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)；④糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段；⑤取消营养不良相关糖尿病。
    新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。
(一)1型糖尿病  病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。

2006-2-070．1型糖尿病的主要特点是
A．多见于40岁以上的成年人
B．易发生高渗性非酮症性糖尿病昏迷   
C．自身免疫介导的胰岛β细胞破坏
D．早期常不需要胰岛素治疗
E．大部分有体重超重或肥胖
答案：C
解析：1型糖尿病的发病机制是胰岛β-细胞破坏致胰岛素绝对缺乏，包括自身免疫性和特发性。发病年龄较小，易发生酮症酸中毒，需要胰岛素治疗，大部分体型消瘦。


(二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。  

[ZL]  21?2型糖尿病的主要特点是 A.胰岛素缺乏  ?
B.有发生酮症酸中毒倾向  ?
C.发病由自身免疫介导?
D.大多存在胰岛素抵抗  ?
E.年轻人多见?
答案：D

[ZL]  17?下列对2型糖尿病的描述正确的是?
A?都发生在中、老年人
B.都有糖尿病家族史?
C.大部分患者超重或肥胖
D.不会发生酮症酸中毒?
E.均不需要胰岛素治疗?
答案：C

16．2型糖尿病的特点是?(2003)
A.都有“三多一少”表现?
B.患者体型均较肥胖?
C.患者空腹血糖都增高?
D.空腹尿糖均呈阳性?
E.少数以酮症酸中毒为首发表现?
答案：E?(2003)
解析：2型糖尿病多数起病缓慢，病情相对轻，相当一部分患者无“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病就诊，一些患者可以以DKA首发表现和高渗性非酮症糖尿病昏迷。

协和习题．2型糖尿病最基本的病理生理改变是
A极度肥胖
B长期大量摄糖
C长期使用糖皮质激素
D胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低
E老年
答案；D

协和习题．1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于
A症状轻重不同
B发生酮症酸中毒的倾向不同
C对胰岛素的敏感性不同
D胰岛素的基础水平与释放曲线不同
E血糖稳定性不同
答案；D
  
    (三)其他特殊类型糖尿病  此类型按病因及发病机制分为8种亚型，包括l985年WH0分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因和发病机制以及新近发现的特殊类型。
(四)妊娠期糖尿病  指妊娠期初次发现任何程度的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。部分妇女在产后糖耐量恢复正常，但在产后5-l0年仍然有发生糖尿病的高度危险性。

11．女，31岁，妊娠5个月。发现尿糖+，口服葡萄糖耐量试验结果：空腹血糖6.6 mmol／L，2小时血糖10.6 mmol／L。既往无糖尿病史。最可能的诊断是?(2002)
A.肾性糖尿?
B.糖尿病合并妊娠?
C.妊娠期糖尿病?
D.继发性糖尿病?
E.其他特殊类型糖尿病?
答案：C?(2002)
解析：该患者存在糖耐量减低，为妊娠期糖尿病。?

   
二、临床表现
    (一)典型表现  典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。
    (二)并发症的表现  一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。

三、诊断
    尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。
    血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。

29.女，45岁，轻度肥胖，无明显口渴、多饮和多尿现象，空腹血糖6.8mmol／L。为确定是否有糖尿病，应检查（2001）?
A.糖基化血红蛋白?
B.24小时尿糖定量?
C.口服葡萄糖耐量试验?
D.复查空腹血糖?
E.餐后2小时血糖?
答案：C?（2001）
解析：空腹血糖6.8 mmol／L为空腹血?****?撸?俗骺诜?咸烟悄土渴匝椤＊?br />
2006-1-105．女，35岁，身高1．62cm，体重56kg，近3个月来觉口渴、多饮，查空腹血糖6．8mmol／L，无糖尿病家族史。为确定有无糖尿病最有意义的实验室检查是
  A．餐后2小时血糖
  B．血谷氨酸脱羧酶抗体
  C．口服葡萄糖耐量试验
  D．糖化血红蛋白
  E．24小时尿糖定量
答案：C
解析：糖尿病诊断标准为：⑴典型糖尿病症状：空腹血糖≥7.0 mmol/L／随机血糖≥11.1mmol/L／2h OGTT≥11.1mmol/L；⑵无典型糖尿病症状：需重复上述检查，两次均达标。血谷氨酸脱羧酶抗体可以协助糖尿病分型；糖化血红蛋白反映近2-3个月患者平均血糖水平；口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病最佳试验。尿糖因受肾糖阈影响较大，有时与血糖不平行，不能作为糖尿病诊断方法，已趋于淘汰。

协和习题．若诊断临床糖尿病，应首先选择下述哪项检查
A尿糖
B空腹血糖
C糖化血红蛋白
D口服糖耐量试验
E空腹胰岛素测定
答案；B

    1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下：
(一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类  <6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～<7．0mmol／L(≥110～<126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。

21．男，45岁，身高171 cm，体重85 kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7 mmol／L，1小时?9.8 mmol／L?，2小时7.0 mmol／L。结果符合?(2004)
A.正常曲线?
B.空腹血糖受损?
C.糖耐量减低?
D.1型糖尿病?
E.2型糖尿病?
答案：B?(2004)
解析：空腹血糖≥6.1mmol／L而≤7.0 mmol／L称为空腹血糖受损。


    (二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类  <7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～<11．1mmoVL(≥140～<200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。
(三)糖尿病的诊断标准  糖尿病症状+随机血糖≥ll．1 mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。

9．糖尿病的诊断是糖尿病症状加上随机血糖?(2002)
A.≥7.1 mmol／L?
B.≥9.1 mmol／L
C.≥10.1 mmol／L?
D.≥11.1 mmol／L
E.≥12.1 mmol／L?
答案：D?(2002)

协和习题．下述哪一组生化指标，达到糖尿病临床“满意”控制
空腹血糖      饭后2小时        HBA1C
(mmol／L)    血糖(mmol／L)      (％)
A  <56          <72                ≤4
B  <6．1        <7．8              ≤6．5
C  <7．2        <8．3              ≤6
D  <7．8        <8．3              ≤8
E  <8．3        <10                  <10
答案；B

协和习题．患者饭后尿糖(++)，空腹尿糖阴性，进一步检查显示：空腹血糖5．3mmol／L，饭后2小时血糖7．1mmol／L，可诊断为
A轻型糖尿病
B糖耐量低减
C继发性糖尿病性糖尿
D食后糖尿
E非葡萄糖糖尿
答案；D

新诊断标准予l998年7月得到WH0糖尿病专家咨询委员会的基本认可，l999年l0月中国糖尿病学会也决定采用该标准。

27.以下对糖尿病检验结果的解释正确的是（2001）?
A.尿糖阴性可以排除糖尿病?
B.尿糖阳性可以诊断为糖尿病?
C.尿酮阳性仅见于糖尿病?
D.空腹血糖正常可以排除糖尿病?
E.餐后2小时血糖正常可以是糖尿病?
答案：E?（2001）
解析：血糖达到180mg/dl时,超过肾糖阈出现尿糖阳性，肾脏疾病可以影响肾糖阈，血糖正常时，可以出现尿糖阳性，糖尿病可以餐后2小时血糖正常，饥饿时可出现尿酮阳性。

  
四、糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷
    糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症性糖尿病昏迷是常见的糖尿病急性并发症。
    (一)糖尿病酮症酸中毒  糖尿病病情加重，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体超过机体的氧化能力时，血中酮体升高并从尿中排出，称为糖尿病酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸为强有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体酸碱平衡的调节能力，发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
    1．诱因  1型糖尿病有发生糖尿病酮症酸中毒倾向，2型病人在一定诱因作用下也会发生糖尿病酮症酸中毒，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。
2．临床表现  早期呈糖尿病症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大、呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现明显失水，尿量减少，血压下降，意识模糊，嗜睡以至昏迷。实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性。血糖明显升高，多数为l6．7—33．3mmol／L(300～600mg／dl)。血酮体定量检查多在4．8mmoL／L(50mg／dl)以上。C02结合力降低，轻者约l3．5—18．Ommol／L，重者在9．0mmol／L以下，血pH<7．35。治疗前血钾正常或偏低，尿少时升高，治疗后可出现低血钾，严重者发生心律失常。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高

[ZL]  2?患者，女性，20岁，1型糖尿病患者，出现恶心、厌食2天，神志不清1小时，查体面色潮红，呼吸深快，意识障碍。诊断方面最可能是
?A.糖尿病酮症酸中毒          ?
B.糖尿病高渗性昏迷      ?
C.乳酸性酸中毒          ?
D.糖尿病合并尿毒症酸中毒    ?
E.低血糖昏迷?
答案：A

协和习题．糖尿病酮症酸中毒的临床表现
A原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力
B食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多
C有代谢性酸中毒症状
D严重脱水伴循环衰竭体征
E以上都是
答案；E  

    3．治疗  对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。
    (1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液，如无心功能不全，开始2—4小时内输1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、外周循环状态决定补液量及速度，一般每4～6小时输1000ml，第l个24小时总输液量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。如有低血压或休克，快速补液不能提高血压，可适当输胶体溶液并辅以其他抗休克措施。当血糖降至13．9mmol／I。(250mg／dl)左右时，可改输5％葡萄糖液。
(2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg•h)]有简便、有效、安全等优点，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾。抽血送各科生化测定后，立即静脉推注普通胰岛素10～20U，随后将普通胰岛素加入输液(生理盐水)中按5U／h输注(应另建输液途径)。治疗过程中，每l～2小时检测尿糖、尿酮，每2—4小时检测血糖、钾、钠等。开始治疗2小时后如血糖无肯定下降，提示病人对胰岛素敏感性差，胰岛素用量可适当加大。当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。

协和习题．成人糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗采用
A每4小时静脉注射50U胰岛素
B每4小时静脉滴注5～10URI
C每2小时静脉滴注5～10U(PZI)
D每小时静脉滴注4～6URI
E每小时静脉滴注5～10UPZI
答案；D


(3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。

[ZL]  4?抢救糖尿病酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征是?
A.出现低钾血症?
B.常规应用    ?
C.二氧化碳结合力＜5.9 mmol／L或血pH?＜7.1?
D.出现严重心律失常?
E.合并严重感染?
答案：C

协和习题．碳酸氢钠处理糖尿病酮症酸中毒的指征为
A治疗酸中毒的起初2小时
B出现血钾过高
C出现心律紊乱
D血pH<7．1
E血pH<7．3
答案；D

    (4)纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒多有不同程度的缺钾，但由于失水和酸中毒，治疗前血钾数值不能反映真正血钾情况。经输液、胰岛素治疗和酸中毒后，血钾常明显下降。若治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗后开始补钾。若每小时尿量<30ml，宜暂缓补钾待尿量增加后再补。如治疗前血钾水平高于正常，暂不补钾。
(5)去除诱因和防治并发症：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及时处理可能发生的肾功能衰竭和脑水肿等。如无特殊情况，应鼓励病人进食。

(12～14共用题干)?(2002)
男，20岁，神志不清2小时入院，既往患1型糖尿病5年，长期皮下注射胰岛素。近3天因腹泻而停用。体检：血压70／50 mmHg，皮肤中度失水征，呼吸深大，有烂苹果味，心率130次／分。?
12．最可能的诊断是?
A.高渗性非酮症性糖尿病昏迷?
B.糖尿病酮症酸中毒?
C.糖尿病乳酸性酸中毒?
D.低血糖昏迷?
E.感染性休克?
答案：B?(2002)
解析：患者呼吸深大，有烂苹果味，为酮症酸中毒典型体征。?
13．最可能与诊断无关的检查是?
A.血气分析?
D.血电解质测定?
.血糖?
D.尿糖、尿酮?
E.血培养?
答案：E ?(2002)
14．需立即采取的治疗措施是?
A.静脉滴注5％碳酸氢钠?
B.纠正电解质紊乱?
C.补液并恢复皮下注射胰岛素?
D.补液加有效的抗生素?
E.补液同时静脉滴注胰岛素?
答案：E ?(2002)
解析：糖尿病酮症酸中毒治疗关键为：补液、静脉滴注胰岛素。

协和习题．糖尿病酮症酸中毒的主要治疗是
A中枢兴奋剂，纠正酸中毒
B纠正酸中毒，补充体液和电解质
C纠正酸中毒，应用胰岛素
D补充体液和电解质，应用胰岛素
E应用中枢兴奋剂及胰岛素
答案；D

    (二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷  高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断和治疗。
    1．诱因  常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分以及使用某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程早期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料可促使病情恶化。
2．临床表现  起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。

[ZL]  13?男，68岁，近2周来多饮；多尿，食欲减退，精神差，软弱无力。今晨被发现神志不清而就诊。血压80／60 mmHg，血糖38.1 mmol／L，尿糖(++++)，尿酮体(±)。最可能的诊断是?
A.脑出血
B.脑血栓形成?
C.糖尿病酮症酸中毒昏迷
D.高渗性非酮症性糖尿病昏迷?
E.乳酸性酸中毒昏迷?
答案：D

(30～32题共用题干)?（2001）
男，70岁，软弱无力，进食减少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急诊检查：BP 70／50 mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次／分，心率108次／分，尿糖(++++)，尿酮(±)。既往无糖尿病史。?
30.最可能的诊断是（2001）?
A.糖尿病肾病?
B.糖尿病性神经病变?
C.糖尿病酮症酸中毒?
D.糖尿病乳酸性酸中毒?
E.高渗性非酮症糖尿病昏迷?
答案：E?（2001）
解析：高渗性非酮症糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄为50～70岁，约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状，常见诱因有：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，反而食欲减退而被忽略。失水随病情进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，最后陷入昏迷。来诊时已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸，实验室检查尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血尿素氮及肌酐升高。突出表现为血糖升高至33.3 mmol/L以上，一般为33.3～66.6 mmol/L;血钠升高可达155mmol/L，血浆渗透压显著增高达330～460 mmol/L，一般在350 mmol/L以上，故选E
31.为明确诊断，除血糖测定外，首选的检查是（2001）?
A.血电解质+BUN、Cr?
B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr?
C.血气分析+BUN、Cr?
D.血酮体+血气分析?
E.血乳酸+血气分析?
答案：A?（2001）
32.最主要的治疗措施是（2001）?
A.抗感染?
B.肾上腺皮质激素?
C.口服降血糖药?
D.小剂量胰岛素及补液?
E.补充碱性药物?F
答案：D（2001）?〖FL〗〗?

3.治疗  大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmoL／L，血钠>155mmol／L，可考虑输0．45％氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol／L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。

例题．有关高渗性非酮症性糖尿病昏迷的论述，正确的是?
A.多见于1型糖尿病?
B.一定有重症糖尿病病史?
C.常有明显酸中毒?
D.治疗必须用低渗盐水?
E.多见于老年轻型糖尿病?
答案：E?
解析：高渗性非酮性糖尿病昏迷多见于老年人，好发年龄50-70岁的2/3患者发病前无糖尿病史或仅有轻微症状。

男性，66岁，昏迷一天入院，既往无糖尿病史。BP(21．3／11．3 kPa)160／85 mmHg，血糖38．9 mmol／L，血钠150 mmol／L，血pH7．35，血酮体弱阳性，可能诊断是?
A.糖尿病酮症酸中毒昏迷?
B.饥饿性酮症酸中毒?
C.高渗性非酮症性糖尿病昏迷?
D.乳酸性酸中毒?
E.脑血管意外?
答案：C?
解析：该患者血钠、血糖明显增高，血浆渗透压明显增高，因此，首先考虑高渗性非酮症性糖尿病昏迷。  ?

  
五、糖尿病慢性并发症。
    糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。  

  （一）血管病变  有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变．

24．属于糖尿病微血管病变的是?(2004)
A.脑血管意外?
B.冠心病?
C.糖尿病肾病?
D.肾动脉狭窄?
E.下肢坏疽?
答案：C?(2004)

协和习题．糖尿病性血管病变，最具有特征性的是
A合并高虹压
B常伴冠状动脉粥样硬化
C微血管病变
D周围动脉硬化一下肢坏疽
E脑血管病变
答案；C

（二）糖尿病肾病  糖尿病肾病的发生发展可分为五期。l期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加：Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后，)Ⅲ期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20～200ug／min(正常人<10ug／rain)；1V期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200ug／min，即尿白蛋白排出量>0．3g／24h，相当于尿蛋白总量>0．5g／24h，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期．尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。

[ZL]  8?女，42岁，多饮、多食10年，空腹血糖经常大于10.8 mmol／L。近两个月来眼睑及下肢轻度水肿，血压160／100 mmHg，尿蛋白(++)。最可能的诊断为?
A.糖尿病肾病    ?
B.高血压病?
C.糖尿病合并肾盂肾炎?
D.肾小球肾炎?
E.糖尿病酮症酸中毒?

10．诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是?(2002)
A.尿常规检查?
B.尿微量白蛋白测定?
C.尿渗透压测定?
D.双肾B超?
E.肌酐清除率?
答案：B?(2002)
解析：糖尿病的肾损害的发生发展人五期，Ⅱ期尿蛋白排泄率多数正常或间歇性增高。

让医梦飞

第四十三单元 风湿性疾病概论

一、概念
    风湿性疾病是一组肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病(CTD)及各种病因引起的关节和关节周围软组织．包括肌、肌腱、韧带等的疾病。其中CTD的特点有：①发病基础为自身免疫病；②病理基础为血管和结缔组织慢性炎症；③病变常累及多个系统，临床个体差异大；④对糖皮质激素的治疗有一定反应；⑤早期诊断，合理治疗，可改善预后延长寿命，提高生存率。

协和习题．风湿性疾病是指
A累及关节及周围软组织的一大类疾病
B过敏性疾病
C嗜酸粒细胞增多的一类疾病
D病毒感染的一类疾病
E血尿酸增高的一组疾病
答案：A

二、分类
    风湿性疾病主要包括：①弥漫性结缔组织病(CTD)如：系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化病(SSc)、多肌炎／皮肌炎(PM／DM)；

例题1：不属于弥漫性结缔组织病范畴的疾病（2006）?
A?类风湿关节炎?
B?骨性关节炎?
C?系统性红斑狼疮?
D?多发性肌炎?
E?原发性干燥综合征?
答案：B

例题2：?不属于弥漫型结缔组织病的疾病是(2004)?
A?系统性红斑狼疮          ?
B?干燥综合征            ?
C?多肌炎和皮肌炎?
D? 类风湿关节炎            ?
E?骨性关节炎?
答案：E?
解析：风湿性疾病分为：弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、推行性变、晶体性、感染因子相关性及其他风湿病。其中弥漫性结缔组织病包括：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、多肌炎和皮肌炎、血管炎病。

例题3：下列不属于弥漫性结缔组织病的是(2003)
A.系统性红斑狼疮?
B.类风湿关节炎?
C.硬皮病?
D.Reiter综合征?
E.干燥综合征?
答案：D?
解析：Reiter综合征属脊柱关节病(2003)  


②脊柱关节病如：强直性脊柱炎(AS)、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；③退行性变如：骨性关节炎(OA)；④晶体性如痛风、假性痛风；⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。


协和习题1．关于风湿性疾病的概念下列哪种说法是对的
A风湿病就是胶原性疾病
B风湿病就是结缔组织病
C风湿病只包括风湿热和类风湿性关节炎
D风湿病、结缔组织病、胶原病均是同范畴的疾病
E结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分，不能互相等同
答案：E  

协和习题2．真正结缔组织病包括
A.  SLE、RA、进行性全身性硬皮病(PSS)、多发性肌炎(PM)、结节性多动脉炎(PN)
B.  SLE、RA、PSS
C.  SLE、RA、PSS、混合性结缔组织病(MCTD)
D.  SLE、RA、贝切特综合征、干燥综合征ESLE、PSS、RA、韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis)、脂膜炎
答案：A
  
三、病理特点
  风湿病的病理改变为炎症反应和血管炎。不同疾病其炎症病变出现在不同的靶组织，如RA为滑膜炎；AS为附着点炎；SLE为小血管炎；pSS为唾液腺和泪腺炎；PM／DM为肌炎；血管炎为大、中、小动脉和静脉炎；0A为关节软骨变性；SSc为皮下纤维组织增生。其中除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，大部分为免疫反应引起。后者表现为局部大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集；血管炎常是风湿病另一共同病变，出觋血管壁炎症、增厚、管腔狭窄，导致组织器官缺血。

例题1：以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是?（2001）
A.强直性脊柱炎?
B.类风湿关节炎?
C.风湿性关节炎?
D.骨性关节炎?
E.痛风性关节炎?
答案： B   
解析：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。这是一道记忆题。

让医梦飞

第四十四单元  类风湿关节炎

一、病因和发病机制
    病因尚不清楚，可能相关因素包括：
  (一)感染因子  认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进展。
  (二)遗传倾向  流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLA—DR4某些亚型是本病易感性的遗传基础。
    发病机制：目前认为是由于免疫介导反应所致。抗原(原始抗原尚未明确)、进人人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的HLA—DR分子结成复合物，被T细胞受体识别，该T细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种炎症介质等，不仅使B淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(RF)和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。
    滑膜组织中大量的CD4+T淋巴细胞在RA发病中起主要作用，而多种细胞因子能促使骨膜呈慢性炎症状态。其中TNF一2可进一步破坏关节软骨和骨，导致关节畸形。TL～1是引起全身症状、血沉加快和C反应免疫球蛋白升高的主要因素。
   
二、临床表现
    在成人任何年龄都可发病，多见于35—50岁，女性多于男性。多数起病缓慢。
    (一)关节表现
1、晨僵  受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(>1小时)的僵硬，如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。

例题1：?类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和?（2003）[ZL]
A.皮疹      ?
B.晨僵      ?
C.发热    ?
D.活动障碍    ?
E.肢体麻木?
答案B

例题2：?女性，48岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2004）?
A?骨性关节炎?
B.痛风?
C.银屑病关节炎?
D.类风湿关节炎?
E.风湿性关节炎?
答案E

协和习题．晨僵在哪类关节炎中表现最为突出
A骨性关节炎(OA)
B类风湿性关节炎(RA)
C强直性脊柱炎(As)
D感染性关节炎
E风湿性关节炎
答案：B  

2．痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。

例题1：?类风湿关节炎最常累及的关节是（2002）?
A.髋关节  ?
B.肘关节  ?
C.膝关节?
D.肩关节  ? E.四肢小关节?
答案E

例题2：?类风湿性关节炎最早侵犯的关节是?
A.近侧指间关节        ?
B.掌指关节            ?
C.腕、肘关节?
D.踝关节              E.髋关节?
答案：A

例题3：?近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004）?
A?类风湿关节炎?
B.风湿性关节炎 C.骨性关节炎?
D.痛风性关节炎?
E.系统性红斑狼疮?
答案:B

3．肿胀  凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。

例题1：?类风湿关节炎的主要表现是（2000）?
A.游走性大关节肿痛?
B.全身关节肿痛伴发热、皮疹?
C.对称性小关节肿痛伴晨僵?
D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍?
E.腰骶痛伴晨僵? 答案：C

例题2：?女，50岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2000）?
A.风湿性关节炎    ?
B.痛风    ?
C.强直性脊柱炎?
D.?****亟谘?nbsp;   ?
E.类风湿关节炎?
答案：A

例题3：?双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005）?
A?风湿性关节炎?
B?类风湿关节炎?
C?骨性关节炎?
D?系统性红斑狼疮?
E?痛风?
答案：A

4．畸形  见于晚期病人。原因：①滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；②关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。


    (二)关节外表现  
1．类风湿结节  类风湿结节见于20％一30％患者，位于关节隆突部及受压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。

例题1：除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是?(2002)
A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛?
B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节?
C.小腿发现紫红色痛性皮下结节?
D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节?
E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常?
答案：B?(2002)
解析：类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，多位于关节隆起与受压部位的皮下，质硬，无压痛。被列为类风湿性关节炎分类标准之一。


    2．类风湿血管炎  可见于任何部位， 在眼引起巩膜炎。
    3．肺  可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎(为渗出性胸液，一侧或双侧，糖含量低。)   
    4．口、眼干燥  见于30％一40％病人。
    5．其他  周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫(嵌压)性周围神经病如腕管综合征等。心脏受累最常见的是心包炎，超声检查30％病例可见少量心包积液。胃肠道和肾脏受累少见。
   
三、实验室和其他检查
    (一)血象  有轻中度贫血
    (二)C反应蛋白和血沉增高有助于判断疾病活动性。
(三)类风湿因子(RF)  类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型(临床通常测得的为IgM型)，其滴度与疾病活动性、严重性相关。亦可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。5％正常人可出现低滴度的RF。

例题1：关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是
A．RF阳性的病人一定都是RA，而且RA病人RF一定都阳性
B．RF阳性的病人一定都是RA，但是RA病人RF不一定都阳性
C．时阳性的病人不一定都是RA，但是RA病人RF一定都阳性
D．RF阳性的病人不一定都是RA，而且RA病人RF不一定都阳性
E．在RA病人中，RF一旦出现就不再发生变化
答案：D
解析：60－80%类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子，但类风湿因子阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。


    (四)免疫复合物和补体70％患者可出现各类型免疫复合物，急性期和活动期常有补体升高(少数血管炎者补体降低)。
    (五)关节滑液  滑液量增多，白细胞数增加(中性粒细胞为主)粘度差，含糖量低。
    (六)关节x线检查  对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍片最有意义。早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀(1期)；继而关节间隙狭窄(II期)，关节面出现凿样破坏性改变(111期)；晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。
    (七)类风湿结节活检  典型病理改变有助诊断。
  
四、诊断标准和鉴别诊断
(一)诊断标准  美国风湿病学院1987年的本病诊断标准如下：①晨僵持续至少l小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手x线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度>1：20)。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。

例题1：?类风湿性关节炎辅助检查，特异性较大的是?
A.血沉增快            ?
B.类风湿因子阳性      ?
C.抗核抗体阳性?
D.X线示关节间隙狭窄、畸形                    ?
E.狼疮细胞阳性?
答案：D

例题2：?女性，50岁。反复双腕及指间关节痛伴晨僵3年，检查双侧近端指间关节呈梭形肿胀，有压痛，化验RF 1：160(+)，对确诊最有价值的检查项目是（2005）?
A?抗链球菌溶血素“O”测定?
B?血沉?
C?影像学?
D  C反应蛋白?
E?血常规?
答案：C  


例题3：(135～136题共用题干)
女，48岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。
135题．诊断首先考虑
A．脊柱关节病
B．系统性红斑狼疮
C．痛风
D．?****亟谘?br />E．类风湿关节炎
答案E
解析：中年女性，3个以上关节部位关节炎，包括手关节炎，伴有晨僵，两侧对称，关节周围有皮下结节，符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类表准。
136题．最有助于确定诊断的辅助检查是
A．抗核抗体
B．血沉
C．血C反应蛋白
D．影像学
E．血抗链球菌溶血“O”测定
答案D
解析：1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：1、晨僵2、3个或3个区域以上关节部位的关节炎3、受关节炎4、对称性关节炎5、类风湿结节6、类风湿因子阳性7、放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

例题4：(9～10题共用题干)?
女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。
9题.  诊断首先考虑（2001）?
A.系统性硬化症?
B.?****亟谘转?br />C.痛风?
D.类风湿关节炎?
E.风湿性关节炎?
答案：D?）
10题.  最有助于确定诊断的是?
A.关节影像检查?
B.滑液检查?
C.抗核抗体?
D. ESR?
E.CRP?
答案：A?
解析：美国风湿病学院1987年的类风湿性关节炎诊断标准如下：①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少六周；②有三个或三个以上的关节肿；③腕、掌指、近指关节肿至少六周；④对称性关节肿至少六周；⑤皮下结节；⑥手X线片改变； ⑦类风湿因子阳性（滴度）>1∶20。有上述中四项者即可诊断。

例题5：(135～136题共用题干)?
女性，48岁。反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬、无触痛。?
135题 ?诊断首先考虑(2005)?
A?风湿性关节炎?
B?系统性红斑狼疮?
C?痛风?
D?骨性关节炎?
E?类风湿关节炎?  
答案：E?
解析：反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵2年，是类风湿关节炎的特点，结合肘部伸侧可触及皮下结节，属类风湿结节的可能性大。??
136题 ?最有助于确定诊断的辅助检查是(2005)?  
A?抗核抗体?
B?血沉?
C?血C反应蛋白?
D?影像学?
E?血抗链球菌溶血素“O”测定?  
答案：D?
解析：1987年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：1、晨僵2、3个或3个区域以上关节部位的关节炎3、受关节炎4、对称性关节炎5、类风湿结节6、类风湿因子阳性7、放射学改变，在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

例题6：按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现?
A.关节肿痛≥6周?
B.对称性关节肿?
C.腕、掌指、指间关节肿?
D.关节畸形?
E.晨僵?
答案：D?
解析：关节畸形多见于类风湿性关节炎较晚期患者，为类风湿性关节炎一种转归，而非诊断必备表现。

例题7：女，50岁，反复低热1年，伴四肢大小关节肿痛。WBC 8．0×109／L，Hb100 g／L，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是?
A.风湿性关节炎?
B.系统性红斑狼疮?
C.?****亟谘转?br />D.类风湿关节炎?
E.结核菌感染引起的关节炎?
答案：D?
解析：病史一年，累及四肢大、小关节，RF(+)，应考虑类风湿关节炎。?

例题8：女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF(+)，IgG和补体升高，最可能的诊断是?(2004)
A.多肌炎?
B.系统性红斑狼疮?
C.类风湿关节炎?
D.干燥综合征?
E.混合性结缔组织病?
答案：C?(2004)
解析：晨僵、对称性多关节肿痛3个月，RF(+)，应考虑类风湿关节炎，补体升高可与系统性红斑狼疮鉴别。类风湿关节炎可出现ANA低滴度阳性。?

    (二)鉴别诊断  
    1．强直性脊柱炎  多见于青壮年男性，以非对称性下肢大关节炎为主，骶骼关节炎具典型的X线改变，后期脊柱呈竹节样变。有家族史，90％以上患者HLA—B27(+)。血清RF阴性。
    2．风湿病性关节炎  多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高，RF则阴性。
    3．骨性关节炎  多见于50岁以上，以负重关节如膝、髋受累为主，手以远端指间关节骨性增生和结节为特点。血沉正常，RF阴性。
    4．银屑病关节炎  有皮肤银屑病史，累及关节以远端指关节为明显，可同时有骶骼关节炎和脊柱炎，血清RF(一)。   
    5．系统性红斑狼疮  关节病变轻，关节外系统症状突出：如皮疹、蛋白尿等，血清抗体、双链DNA抗体阳性，低补体血症。   

内科 风湿zl2007-1-090.女性，45岁，多关节疼痛5个月，近两个月出现双手指尖关节 及掌指关节肿胀，伴晨僵2小时。血白细胞13.2х106/L，血小板383х109/L，血沉58mm/h;类风湿因子阳性，抗核抗体阴性。最可能的诊断是
A．类风湿关节炎
B．?****亟谘?br />C．系统性红斑狼疮
D．原发性干燥综合症
E．系统性血管炎
zl2007-1-090答案：A

内科 风湿zl2007-1-091.女性，18岁，双手关节疼痛6个月，面部红斑1周，不规律低热。血白细胞2.8х109/L;尿蛋白1.0g/L;血沉52mm/h.最可能的诊断是
A．急性白血病
B．类风湿性关节炎
C．系统性红斑狼疮
D．甲状腺功能亢进
E．急性中毒
zl2007-1-091答案：C

五、治疗
    由于病因不明，目前尚缺乏根治疗法。治疗目的是减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。改善症状药物有三大类：
(一)非甾体抗炎药(NSAID)  通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸转变为前列腺素等炎性介质，达到控制关节肿痛目的。此类药物品种多，目前常用有布洛芬、萘普生、双氯芬酸(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇诺力)等，上述各药至少服两周方能判断其疗效，效果不明显改用另一种NSAID。一般不宜两药物同时服用。主要不良反应为胃肠刺激和肾间质损害。

    (二)慢作用抗风湿药  本类药物作用于病程中的不同免疫成分，认为有控制病情进展的可能。目前主张诊断明确RA后尽早选用本类药物。常用药物有甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，金制剂(口服为金诺芬，又名瑞得)。
其次青霉胺硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等也可选用。中药雷公藤总苷有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。  

例题1：  7.一类风湿关节炎患者，病程持续1年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三大常规及肝肾功能检查正常，首选方案是（2003）?
A.一种NSAID(非甾体抗炎药)?
B.两种NSAIDs联合使用    ?
C.慢作用药  ?
D.慢作用药加NSAID?
E.慢作用药加糖皮质激素?
答案：D

    (三)糖皮质激素  适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。
药物的选择性和应用方案要个体化。一般主张早期应用包括一种或一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。

例题1：不属于治疗类风湿关节炎的药物是
A．双氯芬酸钠
B. 青霉素
C．雷公藤多苷片
D．甲氨蝶呤
E．强的松
答案B
解析：类风湿关节炎不能根治，当今，我们的治疗目标为防止关节破坏、保护关节功能、最大限度的提高患者的生存质量，非甾体类抗炎药（本题中的双氯芬酸钠）和糖皮质激素（强的松）可减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展，而慢反应抗风湿药可改善和延缓病情，应及早使用，慢反应抗风湿药物包括甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、雷公藤、来氟米特等。


例题2：(5～6共用题干)?(2002)
女，40岁，反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重。肘后出现多个皮下结节，检查ESR 40 mm／h，心脏彩超发现小量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动?
5题．对疾病活动诊断最有意义的检查?
A.C反应蛋白?
B.心包积液病理?
C.类风湿因子滴度?
D.关节影像学?
E.补体?
答案：C?(2002)
解析：类风湿因子滴度增高表示类风湿关节炎活动。?
6题．最适宜的治疗措施是?
A.维持原治疗方案?
B.改用皮质激素?
C.加用青霉素?
D.选用慢作用抗风湿药?
E.应用皮质激素加慢作用抗风湿药?
答案：E?(2002)
解析：糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。但由于它不能根本治病，停药后症状会复发，需合用慢作用抗风湿药。

让医梦飞

第四十七单元 中毒


  
一、总论
  化学物进入人体，在效应部位积累到一定量而产生损害的全身性疾病叫做中毒(poisoning)。引起中毒的化学物称毒物。毒物根据来源和用途可分为：①工业性毒物；②药物；③农药；④有毒动植物；⑤环境性毒物；⑥生活日用品；⑦有毒嗜好品。
    中毒可分为急性和慢性两大类，主要由接触毒物的剂量和时间决定。短时间内接触大量毒物可引起急性中毒。长时间接触较小量毒物可引起慢性中毒。急性中毒发病急骤；症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可能危及生命。慢性中毒起病较缓，病程较长，很多中毒都缺乏特异性诊断指标，容易误诊、漏诊。  
  （一）病因和发病机制
  1．原因   
  (1)职业性中毒：在生产、保管、运输、使用过程中与毒物密切接触可发生中毒。
  (2)生活性中毒：在误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等情况下，过量毒物进入人体，都可引起中毒。
    2．毒物的吸收、代谢和排出  毒物可通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径进入人体。
    毒物被吸收后进入血液，分布于全身。主要在肝通过氧化、还原、水解、结合等作用进行代谢。大多数毒物经代谢后毒性降低，这是解毒过程，但也有少数在代谢后毒性反而增加，如对硫磷氧化为毒性大得多的对氧磷。
    气体和易挥发的毒物吸收后，一部分以原形经呼吸道排出。大多数毒物由肾排出。很多重金属如铅、汞、锰，以及生物碱由消化道排出。少数毒物经皮肤排出。铅、汞、砷等可由乳汁排出。有些毒物排出缓慢，蓄积在体内某些器官或组织内，可产生慢性中毒。
    3．中毒机制  毒物种类繁多，作用不一，如：①局部刺激、腐蚀作用；②缺氧；③麻醉作用；④抑制酶的活力；⑤干扰细胞或细胞器的生理功能；⑥受体的竞争。   
    4．影响毒物作用的因素  ①毒物的化学结构和物理性质；②毒物的量和接触时间；③毒物进入人体的途径；④个体的易感性；⑤其他化学物质的联合作用。
  （二）临床表现
  1．急性中毒  急性中毒可产生严重的症状，如发绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、尿闭等。不同毒物可引起不同的临床表现，有些是特异的，但多数是非特异的，见表7—47—1。
  (1)皮肤粘膜症状：
  1)皮肤及口腔粘膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏儿等腐蚀性毒物灼伤。硝酸可使皮肤粘膜痂皮呈黄色，盐酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。
    2)发绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可产生发绀。麻醉药、有机溶剂抑制呼吸中枢，刺激性气体引起肺水肿等都可产生发绀。亚硝酸盐和苯胺、硝基苯等中毒能产生高铁血红蛋白血症而出现发绀。
  3)黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒损害肝可致黄疸。
  4)皮肤潮红：酒精及阿托品中毒使皮肤潮红，尤以颜面为甚；一氧化碳及氰化物中毒，口唇粘膜呈樱桃红色。
  (2)眼症状
  1)瞳孔扩大：见于阿托品、莨菪碱类中毒。   
  2)瞳孔可缩小：见于有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药、吗啡、氯丙嗪中毒。
  3)视神经炎表现  视力模糊、复视、失明：见于甲醇中毒。
  (3)神经系统症状：
  1)昏迷：毒物若直接损害脑实质或引起缺血、缺氧、代谢紊乱而间接损伤脑组织，导致中毒性脑病、脑水肿，则均可有昏迷表现。常见的毒物有麻醉药、催眠药、安定药、有机溶剂、窒息性毒物及农药等。
  2)谵妄：见于阿托品、乙醇、抗组胺药中毒。
3)肌纤维颇动：见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯杀虫药中毒。
4)惊厥：见于窒息性毒物中毒，异烟肼中毒。
  5)瘫痪：见于可溶性钡盐、三氧化二砷、蛇毒等中毒。
  6)精神失常：见于四乙铅、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药等中毒。
  (4)呼吸系统症状：
  1)呼吸气味：有机溶剂挥发性强，而且有特殊气味，如酒味；氰化物有苦杏仁味；有机磷杀虫药、黄磷、铊等有蒜味；苯酚、来苏儿有苯酚味。

11．氰化物中毒时，病人的呼吸气味可呈?(2002)
A.烂苹果味?
B.蒜臭味?
C.腥臭味?
D.酒味?
E.苦杏仁味?
答案：E?(2002)
解析：有机溶剂挥发性强，氰化物有苦杏仁味。


  2)呼吸加快：引起酸中毒的毒物如水杨酸类、甲醇等可兴奋呼吸中枢，使呼吸加快。刺激性气体引起肺水肿时，呼吸加快。
  3)呼吸减慢：见于催眠药、吗啡中毒，也见于中毒性脑水肿。呼吸中枢过度抑制可导致呼吸麻痹。
  4)肺水肿：见于刺激性气体、磷化锌、有机磷杀虫药等中毒。
  (5)循环系统症状：
  1)心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍等兴奋迷走神经，拟肾上腺素类、三环抗抑郁药等兴奋交感神经，以及氨茶碱等中毒可引起心律失常。
  2)心脏骤停：可能由于：毒物直接作用于心肌，见于洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、锑剂、吐根碱等中毒；缺氧，见于窒息性毒性中毒；低钾血症，见于可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿药等中毒。
  3)休克：原因有：①剧烈的吐泻导致血容量减少，见于三氧化二砷中毒；②严重的化学灼伤，由于血浆渗出而血容量减少，见于强酸、强碱等中毒；③毒物抑制血管舒缩中枢，引起周围血管扩张，有效血容量不足，见于三氧化二砷、巴比妥类等中毒；④心肌损害，见于吐根碱、锑等中毒。
  (6)消化系统症状：
  1)呕吐、腹泻、腹痛：由于毒物直接刺激胃肠粘膜(如腐蚀性毒物)，或兴奋副交感神经(如有机磷杀虫药)，或作用于催吐中枢(如洋地黄类药)所致。  
    2)中毒性肝病：由于毒物损害肝细胞所致，见于有机溶剂、毒蕈、鱼胆、异烟肼等中毒。
    (7)泌尿系统症状：急性肾衰竭：中毒后肾小管受损害。出现尿少以至无尿。见于三种情况：①肾小管坏死：见于升汞、四氯化碳、头孢菌素类、氨基苷类抗生素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥等中毒；②肾缺血：产生休克的毒物可导致肾缺血；③肾小管堵塞：砷化氢中毒可引起血管内溶血，游离血红蛋白由尿排出时可堵塞肾小管；磺胺结晶也可堵塞肾小管。
    (8)血液系统症状：①溶血性贫血：中毒后红细胞破坏增速，量多时发生贫血和黄疸。急性血管内溶血，严重者可发生血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。中毒性溶血见于砷化氢、苯胺、硝基苯等中毒；②白细胞减少和再生障碍性贫血：见于氯霉素、抗癌药、苯等中毒以及放射病；③出血：见于血小板量或质的异常：由阿司匹林、氯霉索、氢氯噻嗪、抗癌药等引起；血液凝固障碍：由肝素、双香豆素、水杨酸类、敌鼠、蛇毒等引起。
    (9)发热：见于抗胆碱能药(阿托品等)、二硝基酚、棉酚等中毒、金属烟热。
    2．慢性中毒  长期接触较小剂量的毒物，可引起慢性中毒。慢性中毒多见于职业中毒和地方病。
    (三)诊断
    1．毒物接触史  任何中毒都要了解发病现场情况，并寻找接触毒物的证据。
    2．临床表现  急性中毒患者如有肯定的毒物接触史，要分析症状的特点，出现时间和顺序是否符合某种毒物中毒临床表现的规律性。要进一步根据主要症状，迅速进行重点而必要的体格检查，注意意识状态、呼吸、脉搏、血压情况，给予紧急处理。在病情允许的情况下，再进行系统而细致的补充检查。经过鉴别诊断排除其他疾病的可能性以后，才能得出急性中毒的诊断。
    3．实验室检查  急性中毒时，应常规留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。毒物分析虽很重要，但不能等待检查结果报告后才开始治疗。
    (四)治疗
急性中毒病情大多凶险，变化迅速，应在诊断的同时，依病情有序地抢救。治疗原则是：①即终止接触毒物；②迅速清除进入体内被吸收或尚未吸收的毒物；③如有可能，及时使用特效解毒剂或拮抗剂；④积极对症治疗。治疗措施要点如下：
1．立即中止接触毒物，人或皮肤接触中毒时，要迅速把患者撤离中毒现场，移至空气新鲜的地方，立即脱去污染的衣服。
  2．清除尚未被吸收的毒物
  (1)清除胃肠道尚未被吸收的毒物：清除胃内毒物常用催吐、洗胃、导泻、灌肠法。
  1)催吐：患者神志清楚且能合作时，饮温水300—500ml，然后用压舌板、筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，直到胃内容物完全呕出为止。患者处于昏迷、惊厥状态，有严重心脏病、主动脉瘤、食管静脉曲张、溃疡病活动期者和孕妇以及吞服石油蒸馏物、腐蚀剂者不应催吐。
    2)洗胃：洗胃方法有胃管法及剖腹洗胃法。洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃有效。即使超过6小时，由于部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要。但吞服强腐蚀性毒物及食管静脉曲张服毒的患者，不宜进行洗胃。胃管选用口径粗大者，插管时要防止误入呼吸道，确认在胃内时才可洗胃，洗胃液一般可用温开水。如已知毒物的种类．也可选用适当的洗胃液。需要反复灌洗直至回收液澄清或无药片碎片为止。必要时，留置胃管再定时洗胃。洗胃液总量一般2—5L，甚至可用到6—8L。一次口服大量毒物，中毒后喉水肿、食管痉挛或胃管被胃内容物阻塞致洗胃失败者，可采用剖腹洗胃法。
    洗胃液可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质，如：①保护剂；②溶剂；③吸附剂；④解毒药；⑤中和剂；⑥沉淀剂等。
    3)导泻：洗胃后，灌入泻药以清除进入肠道的毒物。导泻常用盐类泻药，如硫酸钠或硫酸镁15g溶于水内。镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全或昏迷及磷化锌中毒患者都不宜使用。导泻一般不宜用油类泻药。
    4)灌肠：口服中毒6小时以上，导泻无效者，可采用高位灌肠法。
    (2)清除皮肤上的毒物：用大量清水(禁用热水)冲洗被污染的皮肤至洗净毒物。可根据毒物性质，先用相应洗液(如系碱类毒物用3％硼酸或2％～3％醋酸液)冲洗，然后再用清水洗净。
    (3)清除眼内的毒物：立即用清水冲洗，冲洗时间不少于5分钟。
    (4)清除伤口中的毒物。
   
3．促进已吸收毒物的排出
    (1)补液、利尿：增加尿量而促进毒物的排出。改变尿pH可促使毒物由尿排出。迅速利尿可加速毒物排泄，又可解救毒物引起的肺水肿、脑水肿。如有急性肾衰竭，不宜采用利尿方法。
    (2)吸氧：用于吸入气态毒物中毒，如一氧化碳中毒时。
    (3)人工透析：①腹膜透析；②血液透析。一般在中毒12小时内进行人工透析效果较好。如中毒时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。   
    (4)血液灌流：此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物。在血液灌流中，血液的正常成分如血小板、向细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子也能被吸附排出，因而需要监测和补充。
    血液透析和血液灌流一般用于中毒严重、血液中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并发症、经积极支持疗法而情况日趋恶化者。

    4．特殊解毒药的应用
(1)金属中毒解毒药：此类药物多属螫合剂常用的有氨羧螯合剂和巯基螯合剂。①依地酸二钠钙(简称CaNa2EDTA)：本品是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出体外。用于治疗铅中毒；②二巯基丙醇(简称BAL)：此药含有活性巯基(一SH)，巯基解毒药进入体内可与某种金属形成无毒的、难解离但可溶的螯合物由尿中排出。此外，还能夺取已与酶结合的重金属，使该酶恢复活力，从而达到解毒，用于治疗砷、汞中毒；③二巯基磺酸钠：作用与二巯基丙醇相似，但疗效较高，副作用较少。用于治疗汞、砷、铜、锑等中毒；④二巯基丁二酸：用于治疗锑、铅、汞、砷、铜等中毒。


(7～8题共用题干)?
某蓄电池厂，男工，工龄8年，主诉头昏、头痛、乏力、记忆减退、睡眠障碍、纳差、脐周隐痛。经检验，尿中和δ-ALA为28．6 μmmol／L。?
7．最可能的诊断为?
A.慢性铅中毒?
B.慢性苯中毒?
C.慢性汞中毒?
D.慢性氰化物中毒?
E.慢性硫化氢中毒?
答案：A?
解析：蓄电池所需原料中含铅，临床表现和辅助检查均支持慢性铅中毒。故选A。?
8．对病人治疗首选药物是?
A.二巯基丙磺酸钠?
B.补血合剂?
C.依地酸二钠钙?
D.阿托品?
E.葡萄糖酸钙?
答案：C?
解析：依地酸二钠钙是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出


    (2)高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝(美蓝)：小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。
    (3)氰化物中毒解毒药：氰化物中毒一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。
    (4)有机磷农药中毒解毒药：阿托品、氯磷定等详见有机磷杀虫药中毒节。
    (5)中枢神经抑制剂解毒药：纳洛酮：纳洛酮是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用。
    5．对症治疗和精心护理  急性中毒患者应卧床休息，专人护理。注意保暖。严密观察患者神志、呼吸、循环等情况。并且根据病情选用适当的抗生素。保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能。定期翻身以免发生肺炎和褥疮。维持营养。惊厥时应保护患者避免受伤。急性中毒发病快，进展迅速，在一时不易查明病因时须先针对危及生命的各种毒效应如昏迷、肺水肿、脑水肿、心律失常、呼吸及循环衰竭、水电解质及酸碱失衡、急性器官功能障碍等进行紧急对症治疗。很多毒物并无特效解毒剂，因此采用对症治疗和精心护理以维持和保护重要器官的功能、支持生命并恢复健康，起着极为重要的作用。



腐蚀性强酸
  浓硫酸
  浓硝酸
  浓盐酸

吞服后口腔、消化道腐蚀．严重者休克，后期可发生食管和胃穿孔．食管狭窄

1．避免洗胃
2．中和剂：镁乳、氢氧化铝凝胶
3．保护剂：牛奶、生蛋清
4．抗休克：输液、止痛   
5．防止食管狭窄

腐蚀性碱
    氢氧化钠
    浓氨水

同上

1．保护剂：牛奶、生蛋清
2．抗休克：输液、止痛
3．防止食管狭窄

毒物苯酚
  
煤酚皂液(来苏儿)

由皮肤或消化道吸收迅速。局部发生坏死．严重者休克、昏迷、抽搐、呼吸衰竭；可有肾损害  

1．皮肤污染时，用大量温水冲洗
2．洗胃：温水
3．保护剂：牛奶、生蛋清、植物油
4．吸附剂：活性炭
5．治疗休克、抽搐、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭

拟除虫菊酯类
    溴氰菊酯

各种侵入途径均可引起中毒，皮肤吸收中毒尚有局部刺激症状，中毒以恶心、呕吐、腹痛、大汗、瞳孔缩小为主要症状．严重中毒时有流涎、视力模糊、肌肉纤维震颧甚至抽搐及昏迷

1．皮肤污染，以碱性液体冲洗
2．口服中毒：催吐、碱性液洗胃
3．对症治疗

氨基甲酸酯类

    轻度中毒以毒蕈碱样症状为主，可出现头晕、呕吐、流涎、多汗、瞳孔缩小、严重中毒时可发生肺水肿、脑水肿、昏迷和呼吸抑制

1.阿托品：参照有机磷杀虫药中毒的治疗剂量、用法。禁用胆碱酯酶复活药
2．对症治疗   

有机氮农药
    杀虫脒

神经系统：头晕、头痛、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷；泌尿系统：膀胱刺激症状、出血性膀胱炎；血液系统：紫绀等高铁血红蛋白血症的表现；少数病例有肺水肿

1．用碱性液体冲洗污染部位
2．催吐、洗胃(2％碳酸氢钠溶液)
3．亚甲蓝l—2mg／kg．缓慢静脉注射
4．对症治疗：吸氧、补液、输血等

杀鼠剂
  敌鼠
  华法林(杀鼠灵)

食后头晕、恶心、呕吐、腹痛。以后出现全身出血症状。凝血时间延长

1．催吐、洗胃
2．静脉注射雏生素K1．每次l0一20mg，每日 3次
3．肾上腺糖皮质激素   

磷化氢
磷化锌
磷化铝

吸入后1—3小时．头晕，呕吐、胸闷；严重者出现肺水肿、休克、惊厥、昏迷或肝、肾功能障碍

1．吸入中毒时，脱离中毒环境
2．食入中毒时，立即用0．5％硫酸铜洗胃．至洗出液无磷臭味。食入磷化锌或磷化铝后．作用与磷化氢相同．0．05％高锰酸钾溶液洗胃；导泻：硫酸钠
3．治疗休克、肺水肿、急性肾功能衰竭，保护肝、心功能

氟乙酰胺
氟乙酸钠

口服后恶心、呕吐、烦躁不安、抽搐、昏迷、心律失常、休克、心力衰竭、呼吸衰竭

1．催吐、用高锰酸钾液洗胃
2．乙酰胺2．5g，每6～8小时一次．肌内注射，至抽搐停止
3．心衰时禁用洋地黄类药
4．对症治疗

安眠药
    巴比妥类
    水合氯醛

大剂量引起进行性中枢神经系统抑制，表现为嗜睡、昏迷、砰吸抑制、血压下降、低体温、瞳孔扩大

1．保持呼吸道通畅，维持血压
2．清除毒物、利尿、碱化尿液、血液透析
3．酌给呼吸兴奋剂、纳洛酮

安定药
    利眠宁
    安定(地西泮)

头晕、嗜睡、共济失调、反射减弱、严重者有昏迷、血压下降及呼吸抑制

1．对症治疗：输液、利尿等
2．呼吸抑制：呼吸兴奋剂
3．血压下降：升压药
4．酌给氟马西尼

氯丙嗪

大量口服后，嗜睡、口干、少汗、低体温、心律失常、抽搐、瞳孔缩小、昏迷

1．保持呼吸道通畅
2．抗休克：适当补液、利尿
3.抽搐：酌给地西泮

抗胆碱药：
  阿托品
  颠茄
  东茛菪碱
  曼陀罗
  (洋金花)

中毒时，患者极度口渴、咽喉干燥、瞳孔散大，皮肤干燥潮红、心动过速、高热、尿潴留，重症患者谵妄、抽搐、昏迷等

1．洗胃：4％糅酸溶液洗胃
2．毒扁豆碱0．5—2mg静脉缓注或毛果芸香碱5-lOmg皮下注射
3．躁狂惊厥：地西泮或副醛
4．防治休克、适量补液
5．对症处理：高热宜用物理降温

刺激性气体：
    氮气
    氯气
    二氧化硫
    光气

接触和吸入后，有眼、上呼吸道症状，严重者可发生中毒性肺炎或肺水肿

1．迅速脱离有毒环境
2．合理氧疗，避免高浓度氧吸入
3．缓解肺水肿：及早和足量应用糖皮质激索．吸入消泡沫剂
4．对症支持：缓解支气管痉挛，适当利尿等

有机溶剂：
    甲醇

急性中毒主要见于大量吸入甲醇蒸气或误作酒精饮入所致，眼损害明显，视力模糊、复视、甚至失明。甲醇代谢为甲酸，可引起酸中毒，严重者谵妄、惊蹶、昏迷，呼吸麻痹

1．吸氧，食入4小时内者即应洗胃
2．灌服乙醇以抑制甲醇代谢
3．腹膜或血液透析清除体内甲醇
4．及早用碳酸氧钠纠正酸中毒
5．对症处理

乙醇
饮后呼吸有酒味，酩酊状态，躁动、嗜睡，最后昏迷、呼吸抑制、心力衰竭致死

1．催吐
2．必要时洗胃，危重者可血液透析
3．纳洛酮0．4—0．8mg肌内注射或静注
4．对症处理：补液、利尿等

汽油
煤油

饮入或吸入后，呼吸有特殊气味、有麻醉现象．重症者可有精神失常、昏迷、惊厥，呼吸麻痹；误吸者可发生支气管炎、肺炎

1．饮入者可服用液体石蜡150—200ml，使其溶解而不被吸收，避免洗胃，严重者可施用血液灌流
2．吸入性肺炎：吸氧、抗生素、糖皮质激素
3．防治脑水肿


  
二、急性一氧化碳中毒
（一）病因和发病机制碳  一氧化碳(CO)是一种无色、无味、无刺激性气味的气体。含碳物质*****不完全可产生C0。在工业生产和日常生活中(包括在失火现场)吸入过量C0会引起急性中毒。C0属窒息性毒气，中毒后主要引起组织细胞缺氧。C0吸入体内后，85％与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的COHb。C0与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240倍。吸入较低浓度C0即可产生大量COHb。COHb不能携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白(02Hb)解离速度的1／3600。COHb的存在还能使血红蛋白氧解离曲线左移。血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。同时C0能与体内还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，抑制此酶的活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍细胞对氧的利用。


(19～20题共用题干)?（2001）
A.[ZK（#]该气体与细胞色素氧化酶中三价铁和谷胱甘肽结合抑制细胞呼吸酶?
B.该气体与氧化型细胞色素氧化酶中的二价铁结合，引起细胞内窒息?
C.使血氧饱和度增加，组织不能利用氧?
D.引起氧分压增加，导致组织供氧不足，引起缺氧?
E.影响血液中氧的释放和传递，导致低氧血症和组织缺氧[ZK）]?
19.硫化氢中毒的机制是?
答案：A?（2001）
20.一氧化碳中毒的机制是?
答案：E?（2001）


    C0中毒时，体内血管吻合支少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。①脑内小血管迅速麻痹、扩张；②脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽；．③钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿；④缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍；⑤缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变，造成迟发脑病。
  (二）临床表现
  急性C0中毒病情与血液COHb浓度以及患者中毒前健康状况有关。

协和习题．C0中毒的症状与下列哪项无关
A空气中C0的浓度
B与C0接触时间长短
C患者中毒前的健康状况
D中毒时体力活动情况
E以上都不是
答案；E


  1．急性中毒按中毒程度可为三级。
  (1)轻度中毒：患者有剧烈的头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊。原有冠心病的患者可出现心绞痛。血液COHb浓度可高于10％。脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状很快消失。
(2)中度中毒：患者浅、中度昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射可迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。皮肤、粘膜呈樱桃红色。血液COHb浓度可高于30％。经治疗可恢复且无明显并发症。

21.男，50岁。被发现昏倒在煤气热水器浴室内。查体：浅昏迷，血压160／90 mmHg，口唇樱红色，四肢无瘫痪，尿糖(++)，尿酮体(-)，最可能的诊断是（2001）?
A.脑出血?
B.脑梗塞?
C.急性心肌梗死?
D.急性一氧化碳中毒?
E.糖尿病酮症酸中毒?
答案?（2001）
解析：昏倒在煤气热水器浴室内, 口唇樱红色，提示一氧化碳中毒。?


    (3)重度中毒：深昏迷，各种反射消失。患者可呈去大脑皮质状态。常有脑水肿而伴有惊厥、呼吸抑制。可有休克和严重的心肌损害，出现心律失常，偶可发生心肌梗死。有时并发肺水肿、上消化道出血、脑局灶损害及出现锥体系或锥体外系损害体征。皮肤可出现大水疱和红肿，多见于昏迷时肢体受压迫的部位。该部肌肉血液供给受压可导致压迫性肌肉坏死。坏死肌肉释放的肌球蛋白可引起急性肾小管坏死和肾功能衰竭。血液COHb浓度可高于50％。  
    2．急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发症)  急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过2～60日的“假愈期”，可出现：①精神意识障碍：呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；②锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；③锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等；④大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等，或出现继发性癫痫；⑤周围神经炎：皮肤感觉障碍或缺失，球后神经炎和颅神经麻痹。

（三）实验室检查和替他检查
1．血液COHb测定 ①加减法：本试验在COHb浓度高达50％时才呈阳性反应；②分光镜检查法：取血数滴，加入蒸馏水l0ml，用分光镜检查可见特殊的吸收带。
    2．脑电图检查  可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。
    3．头部CT检查  脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区。
    （四）诊断和鉴别诊断
    根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史，如职业性接触史明确，多为集体发生，生活性中毒有通风不良或C0外漏现象及同居室人一起发病；急性发生的中枢神经损害的症状和体征；结合血液COHb及时测定的结果，按照国家诊断标准(GB8781—88)，可作出急性CO中毒诊断。
急性C0中毒应与脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。血液COHb测定是有价值的诊断指标，但采取血标本要早，因为脱离现场数小时后COHb即逐渐消失，若脱离8小时以后检测静脉血标本则已无意义。

协和习题．确诊C0中毒最主要的依据是
A空气中C0的浓度
B与C0接触的时间
C血液中碳氧血红蛋白的有无
D昏迷的深度
E缺氧的程度
答案；C


  （五）治疗、防治并发症和后遗症
  1．现场急救  迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。

10．抢救经呼吸道吸入的急性中毒，首要采取的措施是?(2002)
A.清除尚未吸收的毒物?
B.排出已吸收的毒物?
C.使用解毒剂?
D.对症治疗?
E.立即脱离现场及急救?
答案：E?(2002)
        

  2．纠正缺氧  迅速纠正缺氧状态。吸入高流量(10L／min)及含5％C02的氧气可加速COHb解离，增加C0的排出。中、重度中毒首选高压氧舱治疗，能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。

14．治疗重度一氧化碳中毒首选的氧疗是?
A.鼻导管吸氧?
B.呼吸新鲜空气?
C.人工呼吸?
D.面罩吸氧?
E.高压氧舱?
答案：E?
解析：吸入新鲜空气，CO由 COHb释放出半量需4小时，吸入纯氧缩短至30-40分钟，吸入3个大气压的纯氧缩短至20分钟，高压氧舱治疗可以增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压。
83?治疗重度一氧化碳中毒首选的氧疗是(2004)?
A?鼻导管吸氧            ?
B? 呼吸新鲜空气          ?
C?人工呼吸?
D?面罩吸氧              ?
E?高压氧舱?
答案：E?
解析：高压氧不仅可以降低碳氧血红蛋白的半衰期，增加一氧化碳排出和清除组织中残留的一氧化碳外，并能增加氧的溶解量，降低脑水肿和解除细胞色素化酶的抑制。〖FL）〗??


    3．防治脑水肿  严重中毒后，脑水肿可在24-48小时发展到高峰。目前最常用的是20％甘露醇，静脉快速滴注。待2～3天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，l0—20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0．5～1g剂量可在4—6小时内重复应用。
    4．治疗感染和控制高热  应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法使体温保持在32°C左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用人工冬眠疗法。  
    5．促进脑细胞代谢  应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。
6．防治并发症和后发症  昏迷期应精心护理、监测。保护呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生褥疮和肺炎。维持水、电解质和酸碱平衡。注意营养，必要时鼻饲。急性C0中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能卧床休息，密切观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应的治疗。   

协和习题．C0中毒时下列哪项是不正确的
A老人和孩子易患
B老人应与脑血管意外鉴别
C严重中毒血液COHb浓度可高于50％
D应立即原地抢救
E迟发脑病恢复较慢
答案；D

协和习题．急性C0中毒，下列哪项治疗是错误的
A脱离现场、转移到空气新鲜的地方
B?****芪?酢⒀现卣吒哐寡醪樟品?br />C防治肺水肿
D控制高热
E首先注射苏醒剂
答案；E


共用题干；
A 静脉注射甘露醇、葡萄糖、速尿
B 吸氧、高压氧舱疗法
C 药物冬眠，给予ATP及细胞色素C
D 保持呼吸道通畅，翻身及抗生素的应用
E 立即将病人移到空气新鲜的地方
协和习题．抢救急性C0中毒时防止肺水肿
答案；A
协和习题．抢救(20中毒时纠正缺氧疗法
答案；B

让医梦飞

《张博士医考红宝书》之押题密卷

1型选择题(1～83题)
答题说明
每一道考试题下面有A、B、C、D、E5个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。


1．对胃肠内在神经丛的叙述，恰当的是
A．包括粘膜下神经丛和肌间神经丛
B．含大量神经纤维，但神经元不多
C．仅有运动功能，而无感觉功能
D．递质仅是乙酰胆碱或去甲肾上腺素
E．不受外来自主神经系统的控制
2．下列哪项不属于胃液的作用
A．激活胃蛋白酶原
B．杀菌
C．使蛋白质变性
D．对淀粉进行初步消化
E．促进维生素B12的吸收
3．增加离体神经纤维浸浴液中的K+浓度，
则该神经纤维静息电位的绝对值和动作
电位的幅度将
A．均增大
B．均减小
C．前者减小后者增大
D．前者增大后者减小
E．前者减小后者不变
4．搏出量增多而其他因素不变时，脉压增
大的主要原因是
A．收缩压、舒张压均降低
B．收缩压、舒张压均升高
C．收缩压降低，舒张压变化不大
D．收缩压升高，舒张压降低
E．收缩压升高，舒张压变化不大
5．影响肾排H+的主要因素是
A．通过碳酸酐酶的作用，H+与重碳酸
盐结合
B．H+与肾小管液中的NH3结合形
成NH+4
C．H+与S042-结合形成H2S04而分泌
出来
D．H+与Cl-结合为HCl
E．H+与醋酸盐结合
6．神经末梢兴奋与递质释放之间的偶联因
子是
A．K+
B．Cl-
C．Na+
D．Ca2+
E．Mg2+
7．下列有关基础代谢的叙述哪一项是不正
确的
A．儿童高于成人
B．在基础状态下测定
C．反映人体最低的能量代谢水平
D．临床常用相对值表示
E．正常平均值相差士10％～15％属于
正常
8．肺的静态顺应性越大，表示
A．肺的弹性阻力小，肺扩张程度小
B．肺的弹性阻力大，肺扩张程度小
C．肺的非弹性阻力大，肺扩张程度大
D．肺的弹性阻力小，脯扩张程度大
E．肺的非弹性阻力与肺的扩张度无
变化
9．献血者为A型血，经交叉配血试验主侧
不凝集而次侧凝集，受血者的血型应为
A．B型
B．AB型
C．0型
D．A型
E．A型或B型
10．在等容舒张期，心脏各瓣膜的功能状
态是
A．房室瓣开放，动脉瓣关闭
B．房室瓣关闭，动脉瓣开放
C．房室瓣关闭，动脉瓣关闭
D．房室瓣开放，动脉瓣开放
E．二尖瓣关闭，三尖瓣开放
11．下列哪种激素与水盐代谢无关
A．胰岛素
B．皮质醇
C．醛固酮
D．抗利尿激素
E．雌激素
12．下列哪一心音可作为心室收缩期开始的
标志
A．第一心音
B．第二心音
C．第四心音
D．第三心音
E．主动脉瓣关闭音
13．毛细血管内增生性肾小球肾炎增生的细
胞是
A．肾小球球囊脏层上皮细胞
B．肾小球球囊壁层上皮细胞
C．肾小球系膜细胞和内皮细胞
D．肾小球内皮细胞
E．肾小球系膜细胞
14．不符合急性感染性心内膜炎的是
A．常伴有败血症
B．瓣膜赘生物体积大、污秽、易脱落
C．发生于已有病变的心瓣膜
D．可引起乳头肌断裂
E．可引起心瓣膜穿孔，溃疡形成
15．慢性支气管炎典型病变中没有
A．支气管腺体和杯状细胞增生
B．粘膜上皮鳞状化生
C．支气管内有多量泡沫细胞
D．支气管壁有大量慢性炎症细胞浸润
E．支气管软骨变性、萎缩
16．肿瘤转移的确切依据是
A．肿瘤细胞侵入静脉
B．肿瘤细胞侵入动脉
C．肿瘤细胞栓塞于远隔器官
D．肿瘤细胞出现在血液中
E．在远隔器官形成与原发瘤同一组织
学类型的肿瘤
17.关于栓塞的叙述，以下哪项是恰当的
A．脂肪栓塞均由创伤引起
B．进入血液的癌细胞均可形成转移灶
C．羊水栓塞不引起死亡
D．肺动脉血栓栓塞的栓子多来自下肢
深静脉
E．减压病是氧气栓塞
18．不容易出现乳房内包块的乳腺癌是
A．浸润性导管癌
B．导管内癌
C．小叶原位癌
D．浸润小叶癌
E．髓样癌
19．纤维素性血栓主要发生在
A．左心耳
B．下肢深静脉
C．微循环
D．心室壁瘤内
E．门静脉
20．脑动脉栓塞的栓子最可能来自
A．左心房附壁血栓
B．右心房附壁血栓
C．下肢股静脉血栓
D．右心室附壁血栓
E．肠系膜静脉血栓
21．轻度慢性肝炎的特征性病变是
A．亚大片状坏死
B．大片状坏死
C．碎片状坏死
D．桥接坏死
E．灶状坏死
22．肠结核溃疡的肉眼形态是
A．口小底大烧瓶状
B．椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴
平行
C．不规则地图状
D．呈带状．其长轴与肠长轴垂直
E．火山喷口状
23．下列哪项关于恶性肿瘤发生发展的叙述
是不正确的
A．多种因素起作用
B．癌症是一种基因病
C．常为多阶段演进过程
D．单个基因改变即可引起细胞恶性
转变
E．既有癌基因改变，又有肿瘤抑制基
因改变
24．关于凋亡的描述，哪项是恰当的
A．凋亡是生理性死亡
B．常伴有明显的炎症反应
C．肝细胞碎片状坏死?****趟跣曰邓?br /> D．凋亡小体是细胞核碎片
E．肝细胞嗜酸性小体属凋亡
25．关于流行性脑脊髓膜炎的描述中，恰当
的是
A．急性化脓性炎
B．葡萄球菌所致
C．好发于成年人
D．夏季多见
E．经消化道感染
26．关于血吸虫病的描述，下列哪项是恰
当的
A．晚期急性虫卵结节出现多量类上皮
细胞
B．慢性虫卵结节的虫卵内毛蚴仍存活
C．慢性虫卵结节内大量淋巴细胞浸润
D．急性虫卵结节内大量嗜中性粒细胞
浸润
E．肺脏内无虫卵结节形成
27．脑出血的内科治疗最重要的是
A．控制脑水肿
B．给止血剂
C．抗生素治疗
D．降低血压
E．给氧
28．下列哪条血管闭塞最易导致偏瘫
A．小脑下后动脉
B．大脑中动脉
C．小脑下前动脉
D．脊髓前动脉
E．大脑前动脉
29．脑血栓形成的最常见病因是
A．高血压
B．脑动脉粥样硬化
C．血压偏低
D．各种脑动脉炎
E．红细胞增多症
30．抑郁发作的核心症状是
A．抑郁心境
B．思维迟缓
C．音联意联
D．思维内容障碍
E．意志活动减退
31．癫痫的临床诊断大多数情况下需依据
A．脑电图改变
B．目睹其发作
C．有无家族史
D．确切的病史
E．头部CT扫描
32．最常见的偏头痛为
A．典型偏头痛
B．普通型偏头痛
C．丛集性头痛
D．特殊型偏头痛
E．血管性头痛
33．主要用于焦虑症治疗的药物是
A．碳酸锂
B．奋乃静
C．地西泮
D．五氟利多
E．卡马西平
34．对强迫症有特殊效果的药物是
A．氯氮平
B．多虑平
C．氯丙嗪
D．佳静安定
E．氯丙咪嗪
35．不属于戒断综合征一般表现的是
A．幻觉或错觉
B．情绪改变
C．判断力增强
D．人格改变
E．失眠
36．系统性红斑狼疮临床表现中主要的是
A．神经系统损伤
B．皮肤粘膜与关节表现
C．浆膜炎
D．肾炎
E．贫血
37．肾上腺皮质肿瘤引起的Cushing综合征
与Cushing病的鉴别，最有意义的是
A．血皮质醇昼夜节律消失
B．葡萄糖耐量试验
C．小剂量地塞米松抑制试验
D．测试24小时尿17羟类固醇
E．大剂量地塞米松抑制试验
38．下列哪种心律失常是洋地黄中毒最具特
异性的表现
A．频发房性期前收缩
B．心电图呈鱼钩型ST—T改变
C．心房颤动或扑动
D．心房颤动伴Ⅲ度传导阻滞
E．左束支传导阻滞
39．引起病毒性心肌炎最常见的病毒是
A．流感病毒
B．柯萨奇B组病毒
C．埃可病毒
D．肝炎病毒
E．脊髓灰质炎病毒
40．阵发性室上性心动过速的心电图诊断，
下列哪项不恰当
A．心室率150～250次/分
B．节律一般规则，但亦可有不规则
C．可见到逆行P波
D．QRS波群形态可不正常
E．起始及终止突然
41．支气管哮喘发作时的呼吸功能检查，下
列哪项不恰当
A．FEV1／FVC％下降
B．FEV1下降
C．MMER上升
D．MEF减少
E．PEFR减少
42．对确诊冠心病心绞痛最有价值的为
A．超声心动图
B．动态心电图
C．踏车运动心电图负荷试验
D．心电图
E．运动核素心肌显像
43．下列哪一项不是蜘蛛痣的特点
A．通常出现于上腔静脉分布的区域
B．如按压中心红斑，则其周围毛细血
  管退色，移去压力后即复原
C．妊娠期妇女及健康人不出现
D．常见于急、慢性肝炎或肝硬化
E．与肝脏对体内雌激素灭活能力减弱
  有关
44．双胍类口服降糖药最严重的副作用是
A．胃肠道反应
B．低血糖
c．过敏性皮疹
D．腹泻
E．乳酸酸中毒
45．心绞痛发作时最有效、作用最快、使用
最简便的药物是
A．阿替洛尔(氨酰心安)
B．阿司匹林
c．硝苯地平(心痛定)
D．硝酸甘油舌下含化
E．速效救心丸
46．高血压病死亡原因最常见的是
A．心肌梗死
B．脑血管意外
C．心功能不全
D．肾功能衰竭
E．心律失常
47．老年人高血压的特点，下列那项不符合
A．血压波动小
B．容易发生心功能不全
C．压力感受器调节血压敏感性减速
D．容易出现体位性低血压
E．以收缩压增高为主
48．嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，其中
引起面部潮红的是
A．P物质
B．阿片肽
C．5－HT
D．生长抑素
E．神经肽Y
49．慢性肺心病急性加重期使用利尿剂，
可致
A．低钾低氯性碱中毒
B．代谢性酸中毒
C．呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
D．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
E．稀释性低钠血症
50．风湿性心脏病二尖瓣狭窄者，最常见的
心律失常是
A．室性期前收缩
B．房室传导阻滞
C．心房颤动与扑动
D．室性心动过速
E．束支传导阻滞
51．关于克雷白杆菌肺炎，下列哪项叙述是
不正确的
A．起病急，胸痛，畏寒
B．咳嗽，咳红棕色胶冻样痰
C．氨基糖苷类和三代头孢菌素治疗
有效
D．外周血白细胞正常或增加
E．青壮年多见，预后良好
52．心力衰竭患者水肿通常首先出现在
A．双手
B．眼睑
C．颜面
D．身体最低部位
E．腹部
53．我国慢性二尖瓣关闭不全的最常见病
因是
A．风湿性心脏病
B．结缔组织病
C．感染性心内膜炎
D．二尖瓣粘液样变性
E．二尖瓣先天异常
54．临床急性胃炎最常见的病因是
A．物理性因素
B．化学性因素
C．应激性因素
D．感染性因素
E．血管性因素
55．Ⅱ型呼吸衰竭最常见于
A．特发性肺间质纤维化
B．大叶肺炎
C．慢性阻塞性肺疾病
D．ARDS
E．浸润型肺结核
56．治疗肺炎球菌肺炎时，首选
A．三代头孢菌素
B．庆大霉素
c．青霉素
D．红霉素
E．四环素
57．关于疟疾的典型表现中下列哪项是不正
确的
A．有完全缓解间歇
B．定时性，周期性寒热，大汗发作
C．脾肿大
D．白细胞增多，中性粒细胞增多
E．贫血
58．判断PPD试验的结果是依据
A．24～72小时测量皮肤红斑直径
B．12～24小时测量皮肤硬结直径
C．24～48小时测量皮肤红斑直径
D．48～72小时测量皮肤红斑直径
E．48～72小时测量皮肤硬结直径
59．对于再生障碍性贫血的骨髓象叙述不正
确的是
A．增生部位粒细胞、红细胞两系成熟
停滞于晚期阶段
B．一般表现为增生低下
C．巨核细胞可能不减少
D．浆细胞等非造血细胞可增多
E．淋巴细胞亦相对增多
60．溃疡性结肠炎结肠镜检查不恰当的是
A．形状不规则、大小深浅不同的溃疡
B．粘膜粗糙呈细颗粒状，轻触易出血
C．溃疡粘膜边缘潜行，溃疡间粘膜
正常
D．可有炎性息肉，结肠袋消失
E．活检呈非特异性炎症
61．溃疡性结肠炎最严重的并发症是
A．肠梗阻
B．肠穿孔
C．癌变
D．中毒性结肠扩张
E．结肠狭窄
62．关于蛋白尿下列哪项是不正确的
A．肾小管性蛋白尿为小分子量蛋白尿
B．血管内溶血时可出现溢出性蛋白尿
C．β2微球蛋白尿为微小病变型肾病的
特征
D．大、中、小分子均有的蛋白尿，见
于肾小球性蛋白尿
E．本周蛋白尿见于多发性骨髓瘤
63．上消化道出血表现为呕血或黑便，主要
取决于
A．出血的速度和量
B．出血部位的高低
C．凝血机制
D．病变的性质
E．胃肠蠕动情况
64．下列哪项对诊断妊娠甲亢无帮助
A．血TT3、TT4升高
B．血FT3、FT4升高
c．休息时脉率>100次／分
D．体重不随妊娠月数而增加
E．四肢近端肌肉消瘦
65．紫癜与充血性皮疹的主要区别是
A．形成不同
B．颜色的不同
C．按压后是否退色或消失
D．是否高起皮肤表面
E．是否有皮肤脱屑
66．中心性发绀特点的是
A．以唇部发绀常见
B．经按摩局部后发绀消失
c．全身皮肤湿度低、发凉
D．全身性发绀，皮肤温暖
E．常出现肢体末梢发绀
67．链球菌感染后肾小球肾炎C3恢复正常
的时间
A．3天
B．8周内
C．半年～1年
D．3个月～半年
E．1年以上
68．临床最常见的头痛伴剧烈呕吐多提示为
A．偏头痛
B．癫痫
C．神经功能性头痛
D．椎－基底动脉供血不足
E．颅内高压
69．咳嗽但无痰可见于
A．慢性支气管炎
B．急性支气管炎
C．支气管扩张
D．气胸
E．支气管内膜结核
70．内分泌功能减退性疾病目前较普遍使用
的替代治疗方法是给予
A．生理剂量的靶腺激素
B．药理剂量的靶腺激素
c．药理剂量的垂体激素
D．药理剂量的促垂体激素
E．调节神经递质或受体的药物
71．病理性浊音和实音主要见于以下情况，
但除外
A．肺炎
B．气胸
C．阻塞性肺不张
D．肺组织含气量减少
E．胸腔积液
72．关于A型胃炎，下列哪项是恰当的
A．大多数由幽门螺杆菌感染引起
B．较常见
C．病变主要累及胃体和胃底
D．发病和遗传素质无关
E．最终不易导致恶性贫血
73．亚急性感染性心内膜炎最常见的并发
症是
A．心力衰竭
B．心肌脓肿
C．肾炎
D．急性心肌梗死
E．化脓性脑膜炎
74．治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素
的原则不正确的是
A．早期治疗
B．应用杀菌抗生素
C．疗程要长，约6～8周
D．静脉给药方式
E．分离出病原微生物后开始治疗
75．慢性特发性血小板减少性紫癜最常见于
A．儿童
B．幼儿
c．青年女性
D．壮年男性
E．老年人
76．阿托品对哪种有机磷酸酯类中毒症状无
效的是
A．瞳孔缩小
B．流涎流汗
c．小便失禁
D．腹痛腹泻
E．骨骼肌震颤
77．霍乱最重要的传播途径是
A．食物传播
B．生活接触
C．苍蝇媒介
D．水型传播
E．带菌动物传播
78．鉴别急性出血坏死型胰腺炎与水肿型胰
腺炎有价值的是
A．血清脂肪酶
B．血清淀粉酶
C．尿淀粉酶
D．血清正铁清蛋白
E．血清胆红素
79．成人蛋白尿是指24小时尿蛋白定量
A．>50mg
B．>20mg
C．>100mg
D．>150mg
E．>200mg
80．恶性淋巴瘤累及颈、腹股沟淋巴结、肝
及肺，并伴有发热、盗汗及体重减轻，
临床分期属
A．ⅢA
B．IVB
C．IIIB
D．ⅣA
E．IIB
81．败血症常见的病原体是
A．支原体
B．病毒
C．细菌
D．真菌
E．螺旋体
82．钩端螺旋体病的主要传染源是
A．猪、牛、马
B．猫、鼠、兔
C．犬、猫、羊
D．鸡、鸭、鹅
E．猪、鼠、犬
83．细菌性痢疾的传播途径是
A．呼吸道
B．消化道
C．血液
D．虫媒传播
E．接触传播
第二单元
1．A    2．D    3．B    4．E    5．B    6．D    7．C    8．D    9．B    l0．C
11．A    l2．A    l3．C    l4．C    l5．C    l6．E    l7．D    l8．C    l9．C    20．A
21．C    22．D    23．D    24．E    25．A    26．A    27．A    28．B    29．B    30．A
31．D    32．B    33．C    34．E    35．C    36．B    37．E    38．D    39．B    40．B
41．C    42．C    43．C    44．E    45．D    46．B    47．A    48．A    49．A    50．C
51．E    52．D    53．A    54．D    55．C    56．C    57．D    58．E    59．C    60．C
61．D    62．C    63．A    64．A    65．C    66．D    67．B    68．E    69．D    70．A
71．B    72．C    73．A    74．E    75．C    76．E    77．D    78．D    79．D    80．B
81．C    82．E    83．B

让医梦飞

第四十八单元  传染病概论

第一节  感染与免疫
   
一、感染的概念
  （一)感染  感染是病原体对人体的一种寄生过程。
    广义的传染病包括微生物和寄生虫感染所致的具有传染性的疾病。
    感染性疾病是指由病原体(包括微生物与寄生虫)感染人体后所致的疾病。感染性疾病不一定具有传染性．
   
二、感染过程的五种表现   
    感染过程最终结局：主要取决于病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来自外界的干预。
  (一)病原体被清除  非特异性免疫屏障，如胃酸所清除(如霍乱弧菌)、特异性被动免疫(来自母体或人工注射的抗体)所中和、或特异性主动免疫(通过预防接种或感染后获得的免疫)所清除。  
  (二)隐性感染  隐性感染又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅导致机体发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至亦无生化改变，只能通过免疫学检查才能发现的感染。隐性感染是最常见的类型。
结局：大多数隐性感染都可使人体获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态。体内持续存在病原体而不发生明显病理损害者，称为健康携带者。伤寒、菌痢、乙型肝炎等传染病都可有健康携带者。   

【真题库】5．下列五种感染过程中最常见的是?
A.病原体被清除?
B.隐性感染?
C.显性感染?
D.病原携带状态?
E.潜伏性感染?
答案：B?

【真题库】11．李某，女性，患慢性乙型肝炎10年，血化验：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBcIgG(+)。其12岁女儿体检时血清抗-HBs(+)，追问病史，无任何临床症状，未注射乙肝疫苗。李某女儿属于?(2003)
A.隐性感染?
B.潜伏性感染?
C.显性感染?
D.病毒携带状态?
E.垂直感染?
答案：A?(2003)

【真题库】17.病原体侵入人体后，临床上不显示出任何症状、体征，但可产生特异性免疫，被称为(2003)?
A.潜伏性感染?
B.病原体被清除?
C.隐性感染?
D.显性感染?
E.病原携带状态?
答案：C (2003)

【真题库】8．感染病原体后，仅引起机体发生特异性免疫应答而临床上不出现特异性的症状和体征，称为?
A.显性感染?
B.潜伏性感染?
C.隐性感染?
D.病原携带状态?
E.病原体被清除?
答案：C?

(三)显性感染  显性感染又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生特异性免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。五种过程中发生率最低。
显性感染过程结束后病原体可被清除，而感染者获得稳固的免疫力，如伤寒。然而，有些传染病，如菌痢、流行性感冒等，病后感染者的免疫力并不稳固，容易再度受感染而发病。
小部分显性感染者可转变为病原携带者。

  2006-2-035．在感染过程的5种结局中最不常见的表现是
A.病原体被清除
B.隐性感染、
C.显性感染
D.病原携带状态
E．潜伏性感染
  
(四)病原携带状态
按病原体的种类不同：分为带病毒者、带菌者与带虫者等
发生于显性或隐性感染之后：恢复期携带者与健康携带者，发生于显性感染临床症状出现之前者称为潜伏期携带者。
按其携带病原体持续时间在3个月以内或以上而分为急性与慢性携带者。
所有病原携带者都有一个共同的特点，即不显出临床症状而能排出病原体。
    (五)潜伏性感染  病原体感染人体后，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，等待机体免疫功能下降时，才引起显性感染称潜伏性感染。常见的潜伏性感染有单纯疱疹、带状疱疹、疟疾、结核病等。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。   
   
第二节  传染病的流行过程
   
流行过程的三个基本条件   
  (一)传染源 传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。
    1．患者  
2．隐性感染者      
    3．病原携带者   
    4．受感染的动物      
    (二)传播途径  病原体离并传染源后，到达另一个易感者的途径，称为传播途径。   
    1．空气传播：通过呼吸道传播的传染病有麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等。   
    2．食物传播：病原体污染食物，经消化道进人人体内。通过消化道传播的传染病有甲肝、戊肝等。  
  3．接触传播  病原体经过与粘膜或皮肤接触而进人人体内。经接触传播的传染病有钩端螺旋体病、日本血吸虫病、钩虫病等。经性接触传播的传染病叫性病，如淋病、尖锐湿疣、梅毒等。
    4．虫媒传播  病原体感染虫媒后经其叮咬人体而进入人体内。经虫媒传播的传染病有疟疾、流行性乙型脑炎、登革热等。
    5．血液传播  人通过接受被病原体污染的血液或血制品治疗而被感染。可通过血液或血制品传播的传染病有艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等。
    6．母婴传播  病原体从母体血液内经胎盘感染宫内胎儿或于围生期感染胎儿。可通过母婴传播的传染病有乙型肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒等。

  (6～8题共用备选答案)?(2002)
A.消化道传播?
B.输血传播?
C.虫媒传播?
D.呼吸道传播?
E.直接接触传播?
【真题库】6．戊型肝炎病毒(HEV)的主要传播途径是?
答案：A?(2002)
【真题库】7．丙型肝炎病毒(HCV)的主要传播途径是?
答案：B?(2002)
【真题库】8．乙型脑炎病毒的主要传播途径是?
答案：C?(2002)

(三)人群易感性（易感人群） 对某一种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。

【真题库】10．构成传染病流行过程的三个基本条件是(2003)?
A.微生物，宿主，媒介?
B.传染源，传播途径，易感人群?
C.病原体，环境，宿主?
D.病原体数量，致病力，定位?
E.病原体，人体，他们所处的环境?
答案：B?(2003)

第三节  传染病的特征

    传染病与其他疾病的主要区别，在于具有下列四个基本特征，但对这些基本特征不要孤立地而应综合地加以考虑。
一、有病原体
每一种传染病都是由特异的病原体所引起的
二、有传染性
    三、有流行病学特征
在质的方面有外来性和地方性之分，
在量的方面有散发性、流行和大流行之分。
传染病发病率在时间上(季节分布)、空间上(地区分布)、不同人群(年龄、性别、职业)中的分布，也是流行病学特征。
四、有感染后免疫   
   
第四节  传染病的诊断

    实验室检查对传染病的诊断具有特殊意义，因为病原体的检出和分离培养可直接确定诊断，免疫学检查亦可提供重要的依据。对许多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断也有很大帮助。   
   
一、一般实验室检查   
    包括血液，大、小便常规检查和生化检查。在血液常规检查中，以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显，甚至减少，如布氏杆菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫、并殖吸虫感染等。嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。   
    尿常规检查有助于钩端螺旋体病、流行性出血热等传染病的诊断。粪便常规检查有助于肠道蠕虫病和感染性腹泻的诊断。
    生化检查有助于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等的诊断。

二、病原学检查
(一)病原体的直接检出  许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断
(二)病原体分离

三、分子生物学检测
   
四、免疫学检测
    应用已知抗原或抗体检测血清中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法，若能进一步鉴定其抗体是属于IgG或IgM型，对近期感染或过去发生过的感染有鉴别诊断意义。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。
    (一)特异性抗体检测  
  (二)特异性抗原检测
  (三)皮肤试验  用特异性抗原作皮内注射，通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应性，如PPD。
  (四)免疫球蛋白检测  免疫状态
  (五)T细胞亚群检测  用单克隆抗体检测T细胞亚群可了解各亚群的T细胞数和比例，常用于艾滋病的诊断。
  
五、内镜检查   

六、影像检查
  
七、活体组织检查   
   

第五节  传染病的预防

    传染病三个基本环节，采取综合性措施的原则。  

一、管理传染源  
    传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。根据中华人民共和国传染病防治法及其实施细则，将法定传染病分为三类。   
    甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。   

2006-2-034．甲类传染病是指
A．SARS  狂犬病
B．黑热病  炭疽
C．高致病性禽流感  天花
D. 鼠疫  霍乱
E．伤寒  流行性出血热

乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致 病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。   
    丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。        
    对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭瘪中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施不了其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。
  
二、切断传播途径   
        消毒是切断传播途径的重要措施。广义的消毒包括消灭传播媒介即杀虫措施在内，狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。
   
三、保护易感人群
    保护易感人群的措施包括提高人群非特异性免疫力和特异性免疫力这两个方面。
(一)提高人群非特异性免疫力  通过，提高人民的生活水平和文化水平   
(二)提高人群特异性免疫力
    1．主动免疫  起关键作用的还是通过主动进行疫(菌)苗预防接种，提高人群的特异性免疫力。
2．被动免疫：接受注射抗毒素、丙种球蛋白或高滴度免疫球蛋白。被动免疫常用于急需进行免疫预防的人群，注射一次特异性免疫球蛋白一般只能保持特异性免疫力一个月左右。
第四十九单元  病毒感染

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一、病毒性肝炎

（一）病原学 引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。
1、甲型肝炎病毒（HAV）：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。
2、乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。


【真题库】9．Dane颗粒是?
A.丁型肝炎病毒?
B.乙型肝炎病毒?
C.甲型肝炎病毒?
D.戊型肝炎病毒?
E.丙型肝炎病毒?
答案：B?

HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。   
(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。   
    HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。

【真题库】2．HBV感染后产生的保护性抗体是?
A.抗-HBs?
B.抗HBcIgM?
C.抗HBcIgG?
D.抗HBe?
E.抗前S?
答案：A?

(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后3—5周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc?****?ジ腥镜谋曛荆焊叩味忍崾綡BV有活动性复制。
    (3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

【真题库】3．下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是?
A.表面抗原(HBsAg)?
B.表面抗体(抗-HBs)?
C.e抗原(HBeAg)?
D.e抗体(抗-HBe)?
E.核心抗体(抗-HBc) ?
答案：C?
  
(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA

【真题库】4．下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是?
A.甲型肝炎?
B.乙型肝炎?        
C.丙型肝炎?
D.丁型肝炎?
E.戊型肝炎?
答案：B?

【真题库】5．在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是?(2002)
A.HBsAg?
B.抗-HBs?
C.HBeAg?
D.HBcAg?
E.抗-HBc ?
答案：D?(2002)

2006-2-039．血清中常规检测不到的HBV标志物是
  A．HBsAg
  B．HBeAg
  C. HBcAg
  D．抗-HBe
  E．抗-HBc

3、丙型肝炎病毒（HCV） RNA。
HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。
    用套式RT—PCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。
4.丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。
5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9～12月后达低水平。

(二）流行病学
    1、传染源
  (1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。
  (2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。
  传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。
  (3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50％以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。
  HCV携带者也是重要传染源。
  (4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。

2、传播途径
(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。
  (2)乙型肝炎：体液传播（包括血液）乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。
    母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1／3。
  (3)丙型肝炎：与乙肝类似
（4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。   

3、人群易感性  
(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。   
    (2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。   
    (3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。  
    (4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。   

【真题库】6．儿童感染戊肝病毒后，常表现为?(2003)
A.显性感染?
B.潜伏性感染?
C.隐性感染?
D.病毒携带者?
E.病毒清除?
答案：C?(2003)

（三）临床表现

1、病毒性肝炎的临床分型  

急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎
慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎
重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。

2、各型肝炎的临床表现  
平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70（辅助记忆：前两为急性）
   
急性黄疸型肝炎  急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。  

    (1)黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般5—7日。  注意甲肝黄疸前期传染性最强。

【真题库】7．甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是(2003)
A.潜伏期?
B.黄疸前期?
C.黄疸期?
D.恢复期?
E.慢性期?
答案：B?(2003)

(2)黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续2—6周。
    (3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。
   
急性无黄疸型肝炎  是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。


慢性肝炎  慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。

    (1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。
    (2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）。
   
重型肝炎  本型约为全部病例的0．2％～0．5％，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。

(1)急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病l0日以内肝衰表现（黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭），急性肾功能不全（肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。
(2)亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。
(3)慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。（慢活肝或肝硬化基础上）
  (4)淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2～4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。

（四）诊断  
1、各型肝炎的临床诊断
(1)急性肝炎：
起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。
而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。
血清胆红素水平超过17．1mmol／L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17．1mmol／L则为急性无黄疸型肝炎。
  (2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年
  慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。
    慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。
(3)重型肝炎：
急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。  
在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。

2006-1-091．女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为
A．淤胆型肝炎        
B．急性黄疸型肝炎
C. 急性重型肝炎
D．亚急性重型肝炎
E. 急性无黄疸型肝炎
答案：B

    2、病原学诊断    临床表现
    (1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAV （IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。
(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。
(3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。   
(4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。   
注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。
    (5)戊型肝炎：（急性）血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。   

【真题库】1．10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85．5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为?
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者?
B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型肝炎、乙型肝炎?
D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎?
答案：C?
解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。

【真题库】10．男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为?(2004)
A.病毒性肝炎乙型慢性重型?
B.病毒性肝炎乙型亚急性重型?
C.病毒性肝炎乙型慢性重度?
D.乙肝后肝硬化?
E.病毒性肝炎乙型慢性中度?
答案：A?(2004)
解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。

【真题库】12.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常（携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)（甲肝）。该患者的诊断可能为（2001）?
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎?
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者?
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎?
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染
答案：C?（2001）
解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者；突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。?

(五）鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。   
    1．溶血性黄疸有诱因
2．肝外梗阻性黄疸  

（六）治疗
    1、慢性肝炎的抗病毒治疗
  慢性乙肝：干扰素，核苷类似物——拉米头定
慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解）①HBV有活动性复制；②肝炎处于活动期；③HBV DNA血浓度低；④抗一HBc IgM阳性。
慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林
治疗指征（了解）为：①HCV活动性复制；②肝炎处于活动期；③HCVRNA血浓度低，
2、重型肝炎肝性脑病的防治
(1)氨中毒的防治：   
  (2)恢复正常神经递质：  
  (3)维持氨基酸平衡：  
  (4)防治脑水肿：  

(七）预防  
  1．控制传染源   
(1)患者隔离：  
  (2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCV RNA等（病毒复制标志）。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。  
  (3)切断传播途径：  
(4)保护易感人群：①主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。②被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。

【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是（2001）?
A.注射抗生素?
B.注射丙种球蛋白?
C.注射乙型肝炎疫苗?
D.注射HBIG?
E.注射α-干扰素?
答案?（2001）


二、流行性出血热

（一）病原学  汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。

（二）流行病学
  1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。
  2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播及虫媒传播。（全部种类）
  3．人群易感性普遍易感。
  4.流行特征有明显的季节性（与传播的鼠类有关）

（三）发病机制
1. 休克的发生机理
本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗（失血浆性）使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。
    少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。

【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是（2001）
A.过敏性?
B.失血浆性?
C.出血性?
D.感染性?
E.心源性?
答案：B?（2001）

2、出血：发生机制1）血管壁的损伤，2）凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。
    3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。

  (四)临床表现  潜伏期一般为7一14天。
典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。
  1.发热期  除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。
  起病急骤，发热常在39—40°C之间，病程为3—7天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。
    全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。
毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红（三红），重者呈酒醉貌。
肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。   
    2.低血压休克期 一般发生于病程的4—6天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l～3天。
    3、少尿期  继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。
少尿期一般发生在病程的5—8天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害（尿毒症）
4、多尿期：一般出现在病程的9～14天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。
    5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l～3个月才能完全恢复。

【真题库】1．女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点（出血）。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是?
A.败血症?
B.血小板减少性紫癜?
C.流行性出血热?
D.钩体病?
E.急性肾小球肾炎?
答案：C?
解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C

让医梦飞

第四十九单元  病毒感染

一、病毒性肝炎

（一）病原学 引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。
1、甲型肝炎病毒（HAV）：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。
2、乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。


【真题库】9．Dane颗粒是?
A.丁型肝炎病毒?
B.乙型肝炎病毒?
C.甲型肝炎病毒?
D.戊型肝炎病毒?
E.丙型肝炎病毒?
答案：B?

HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。   
(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。   
    HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。

【真题库】2．HBV感染后产生的保护性抗体是?
A.抗-HBs?
B.抗HBcIgM?
C.抗HBcIgG?
D.抗HBe?
E.抗前S?
答案：A?

(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后3—5周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc?****?ジ腥镜谋曛荆焊叩味忍崾綡BV有活动性复制。
    (3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

【真题库】3．下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是?
A.表面抗原(HBsAg)?
B.表面抗体(抗-HBs)?
C.e抗原(HBeAg)?
D.e抗体(抗-HBe)?
E.核心抗体(抗-HBc) ?
答案：C?
  
(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA

【真题库】4．下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是?
A.甲型肝炎?
B.乙型肝炎?        
C.丙型肝炎?
D.丁型肝炎?
E.戊型肝炎?
答案：B?

【真题库】5．在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是?(2002)
A.HBsAg?
B.抗-HBs?
C.HBeAg?
D.HBcAg?
E.抗-HBc ?
答案：D?(2002)

2006-2-039．血清中常规检测不到的HBV标志物是
  A．HBsAg
  B．HBeAg
  C. HBcAg
  D．抗-HBe
  E．抗-HBc

3、丙型肝炎病毒（HCV） RNA。
HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。
    用套式RT—PCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。
4.丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。
5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9～12月后达低水平。

(二）流行病学
    1、传染源
  (1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。
  (2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。
  传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。
  (3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50％以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。
  HCV携带者也是重要传染源。
  (4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。

2、传播途径
(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。
  (2)乙型肝炎：体液传播（包括血液）乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。
    母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1／3。
  (3)丙型肝炎：与乙肝类似
（4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。   

3、人群易感性  
(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。   
    (2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。   
    (3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。  
    (4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。   

【真题库】6．儿童感染戊肝病毒后，常表现为?(2003)
A.显性感染?
B.潜伏性感染?
C.隐性感染?
D.病毒携带者?
E.病毒清除?
答案：C?(2003)

（三）临床表现

1、病毒性肝炎的临床分型  

急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎
慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎
重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。

2、各型肝炎的临床表现  
平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70（辅助记忆：前两为急性）
   
急性黄疸型肝炎  急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。  

    (1)黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般5—7日。  注意甲肝黄疸前期传染性最强。

【真题库】7．甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是(2003)
A.潜伏期?
B.黄疸前期?
C.黄疸期?
D.恢复期?
E.慢性期?
答案：B?(2003)

(2)黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续2—6周。
    (3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。
   
急性无黄疸型肝炎  是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。


慢性肝炎  慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。

    (1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。
    (2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）。
   
重型肝炎  本型约为全部病例的0．2％～0．5％，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。

(1)急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病l0日以内肝衰表现（黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭），急性肾功能不全（肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。
(2)亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。
(3)慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。（慢活肝或肝硬化基础上）
  (4)淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2～4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。

（四）诊断  
1、各型肝炎的临床诊断
(1)急性肝炎：
起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。
而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。
血清胆红素水平超过17．1mmol／L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17．1mmol／L则为急性无黄疸型肝炎。
  (2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年
  慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。
    慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。
(3)重型肝炎：
急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。  
在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。

2006-1-091．女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 u／L，TBil 58μmol／L。该患者诊断应考虑为
A．淤胆型肝炎        
B．急性黄疸型肝炎
C. 急性重型肝炎
D．亚急性重型肝炎
E. 急性无黄疸型肝炎
答案：B

    2、病原学诊断    临床表现
    (1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAV （IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。
(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。
(3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。   
(4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。   
注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。
    (5)戊型肝炎：（急性）血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。   

【真题库】1．10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85．5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为?
A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者?
B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型肝炎、乙型肝炎?
D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者
E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎?
答案：C?
解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。

【真题库】10．男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U／L，TBIL 432 μmol／L，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为?(2004)
A.病毒性肝炎乙型慢性重型?
B.病毒性肝炎乙型亚急性重型?
C.病毒性肝炎乙型慢性重度?
D.乙肝后肝硬化?
E.病毒性肝炎乙型慢性中度?
答案：A?(2004)
解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。

【真题库】12.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常（携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)（甲肝）。该患者的诊断可能为（2001）?
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎?
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎?
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者?
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎?
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染
答案：C?（2001）
解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者；突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol／L，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。?

(五）鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。   
    1．溶血性黄疸有诱因
2．肝外梗阻性黄疸  

（六）治疗
    1、慢性肝炎的抗病毒治疗
  慢性乙肝：干扰素，核苷类似物——拉米头定
慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解）①HBV有活动性复制；②肝炎处于活动期；③HBV DNA血浓度低；④抗一HBc IgM阳性。
慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林
治疗指征（了解）为：①HCV活动性复制；②肝炎处于活动期；③HCVRNA血浓度低，
2、重型肝炎肝性脑病的防治
(1)氨中毒的防治：   
  (2)恢复正常神经递质：  
  (3)维持氨基酸平衡：  
  (4)防治脑水肿：  

(七）预防  
  1．控制传染源   
(1)患者隔离：  
  (2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCV RNA等（病毒复制标志）。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。  
  (3)切断传播途径：  
(4)保护易感人群：①主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。②被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。

【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是（2001）?
A.注射抗生素?
B.注射丙种球蛋白?
C.注射乙型肝炎疫苗?
D.注射HBIG?
E.注射α-干扰素?
答案?（2001）


二、流行性出血热

（一）病原学  汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。

（二）流行病学
  1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。
  2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播及虫媒传播。（全部种类）
  3．人群易感性普遍易感。
  4.流行特征有明显的季节性（与传播的鼠类有关）

（三）发病机制
1. 休克的发生机理
本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗（失血浆性）使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。
    少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。

【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是（2001）
A.过敏性?
B.失血浆性?
C.出血性?
D.感染性?
E.心源性?
答案：B?（2001）

2、出血：发生机制1）血管壁的损伤，2）凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。
    3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。

  (四)临床表现  潜伏期一般为7一14天。
典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。
  1.发热期  除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。
  起病急骤，发热常在39—40°C之间，病程为3—7天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。
    全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。
毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红（三红），重者呈酒醉貌。
肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。   
    2.低血压休克期 一般发生于病程的4—6天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l～3天。
    3、少尿期  继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。
少尿期一般发生在病程的5—8天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害（尿毒症）
4、多尿期：一般出现在病程的9～14天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。
    5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l～3个月才能完全恢复。

【真题库】1．女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点（出血）。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是?
A.败血症?
B.血小板减少性紫癜?
C.流行性出血热?
D.钩体病?
E.急性肾小球肾炎?
答案：C?
解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C

（五）诊断
  1．血常规：WBC增高，病处为中性粒增高，后为淋巴细胞增高，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板减少。   
    2．尿常规检测  尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常为+++～+﹢﹢+，对明确诊断有意义。尿沉渣中可发现大的融合细胞，此细胞中能检出出血热病毒抗原。   
3．免疫学检查  特异性抗体检测，包括血清IgM和IgG抗体。

【真题库】2．某患者，于1月3日起发病，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC 12×10?9／L，N 72％，L 28％，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+++)，RBC 2～5个／HP，该患者首先考虑的诊断为 ?
A.钩端螺旋体病?
B.败血症?
C.流行性出血热?
D.流行性脑脊髓膜炎?
E.结核性脑膜炎?
答案：C?
解析：患者有发热、三痛，出血点，血中可见异型淋巴细胞及肾损害，是典型的流行性出血热。?

(六)治疗  本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗一要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。
    1．发热期治疗原则控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。
    2．低血压休克期治疗原则  积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能，包括血管活性药物及肾上腺皮质激素的应用。
  3．少尿期治疗原则  “稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。
    4．多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。   
    5．恢复期治疗原则  补充营养，逐步恢复工作。定期复查。

【真题库】4.男，28岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已5天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压70／50 mmHg，怀疑流行性出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是（2001）
A.慎用升压药?
B.补充血容量?
C.纠正酸中毒?
D.小剂量肝素抗DIC?
E.选用抗病毒治疗?
答案：B?（2001）
解析：流行性出血热低血压休克期治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。?


  (133～134题共用题干)
  男，23岁，农民，11月份因发热、头痈、呕吐3天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。尿常规：蛋白(++)，红细胞3-10个／HP。血常规：WBC 23．0×109／L，异型淋巴细胞10％，PLT 48×109／L。
传染病学；2006-1-133．该患者的诊断可能为
  A．流行性脑脊髓膜炎
  B．斑疹伤寒   
  C．流行性出血热
  D．钩端螺旋体病
  E．败血症
传染病学；2006-1-134．该患者住院二天后，热退但症状明显加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP80／60mmHg，此时对该患者的治疗原则是以
  A．扩容为主   
  B．应用血管活性药
  C．应用抗生素为主
D．纠正酸中毒为主
E．应用止血药物为主



(七)预防
  1．疫情监测（鼠和易感人群）。
  2．防鼠灭鼠。
  3．做好食品卫生和个人卫生。
  4．疫苗注射

三、艾滋病
（一）病原学 人免疫缺陷病毒(HIV)是本病的病原体。HIV主要感染CD4+T淋巴细胞（通过gp120与CD4结合），也能感染其他多种细胞。
2006-2-038．HIV造成机体免疫功能损害主要侵犯的细胞是
  A．CD4+T淋巴细
  B．CD8+T淋巴细胞
  C．B淋巴细胞
  D．NK细胞   
  E．浆细胞

（二）流行病学
1、传染源：病人和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中，其他体液亦含病毒，均具有传染性。
2、传播途径
(1)性接触传播。   
(2)注射途径传播。（血液）
(3)母婴传播。
(4)其他途径：包括器官移植，人工受精等。此外，医护人员被污染的针头刺伤及破损皮肤受污染等。（了解）
其中性接触传播为主要传播途径。   
3、高危人群：男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、血友病及多次输血者为高危人群。

【真题库】1．可通过母婴传播的传染病是?
A.甲型病毒性肝炎?
B.艾滋病?
C.流行性脑脊髓膜炎?
D.霍乱?
E.细菌性痢疾?
答案：B?        
  
（三）发病机制CD4+淋巴细胞受损伤的方式及表现：
    1．病毒直接损伤  HIV在细胞内大量复制时导致细胞溶解或破裂。
    2．非感染细胞受累：受感染的CD4+T淋巴细胞表面有包膜蛋白表达，它可与未感染的CD4+T淋巴细胞的CD4分子结合，形成融合细胞使细胞膜通透性改变，细胞发生溶解破坏。
    3．HIV感染干细胞HIV感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞产生减少。
    4．免疫损伤  游离的包膜蛋白可以和未感染的CD4+T淋巴细胞相结合，作为介导抗体依赖性细胞毒作用的抗原，使CD4+T细胞成为靶细胞，导致机体的免疫攻击而损伤。

【真题库】3．人类免疫缺陷病毒(HIV)在人体内作用的靶细胞是?
A.CD?4?+T淋巴细胞?
B.CD?8?+T淋巴细胞?
C.B淋巴细胞?
D.NK细胞?
E.CTL细胞?
答案：A?

【真题库】4．HIV与感染细胞膜上CD?4分子结合的病毒刺突是?        
A.gp120?
B.gp41?
C.P24?
D.P17?
E.gp160?
答案：A?

（四）临床表现  潜伏期较长，一般认为2～l0年可发展为艾滋病。HIV侵入人体后可分为四期。  
    l.I期；急性感染，原发HIV感染后，病毒感染全身症状。CD4／CD8比例倒置。症状持续3～14日后自然消失。   
    2．Ⅱ期  无症状感染，临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此期持续2～10年或更长。
    3．Ⅲ期：持续性全身淋巴结肿大综合征，主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。一般持续3个月以上。
    4．Ⅳ期艾滋病，本期为艾滋病期，可以出现5种表现：
    (1)体质性疾病：即发热、乏力、不适、盗汗、畏食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状，可有肝脾大。   
    (2)神经系统症状：除上述症状外，出现头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。
(3)严重的临床免疫缺陷:出现各种机会性感染（eg：CMV、肺孢子虫、弓形虫）。
    (4)免疫缺陷而继发肿瘤：如卡波西肉瘤等。
    (5)免疫缺陷继发的其他疾病：如慢性淋巴性间质性肺炎等。

【真题库】2．男，40岁，因反复机会性感染入院，检查发现患者伴发卡波济肉瘤，诊断应首先考虑?
A.先天性胸腺发育不全?
B.腺苷脱氨酶缺乏症?
C.X-性连锁低丙球血症?
D.艾滋病?
E.选择性IgA缺乏症?
答案：D?
解析：卡波济肉瘤是HIV与人疱疹病毒8型共同感染所致，因此，该题应选D。?

【真题库】5．艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是?(2004)
A.白色念珠菌?
B.结核杆菌?
C.疱疹病毒?
D.巨细胞病毒?
E.肺孢子虫?
答案：E?(2004)

(五）诊断  
1、流行病学资料危人群。
2、临床表现  四期的表现。高危人群存在下列情况两项或两项以上，应考虑艾滋病的可能：①体重下降10％以上；②慢性咳嗽或腹泻1个月以上；③间歇性或持续发热l个月以上；④全身淋巴结肿大；⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹；⑥口腔念珠菌感染.
3、实验室检查
(1)HIV—l抗体检查：阳性标准为ELISA法连续2次阳性，经免疫印迹法(WB)证实。
    (2)抗原检查：可用ELISA法检测p24抗原。
    (3)病毒检查：从患者血浆或细胞分离HIV病毒或检测HIV RNA。

  （六）治疗  目前抗HIV的药物可分三大类。  
    1．核苷类反转录酶抑制剂：包括齐多夫定、双脱氧胞苷及拉米夫定、司他夫定。
    2．非核苷类反转录酶抑制剂  主要有NVP和EFV。
    3．蛋白酶抑制剂  包括英地那韦、利托那韦。
（七) 预防  
1加强宣传教育，严禁毒品注射，取缔娟妓，禁止性乱交。严
2格检查血制品，推广一次性注射器的使用。
3患者使用的物品或医疗器械严格消毒。
上述措施为切断传播途径的关键，也是预防艾滋病的关键措施。

四、流行性乙型脑炎

  （一）病原学：乙型脑炎病毒，简称乙脑病毒。
其基本病理改变为：
1血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；
2神经细胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；
3局部胶质细胞增生，形成胶质小结。

【真题库】1．下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述，错误的是?
A.神经细胞变性，坏死?        
B.血管套形成?
C.软化灶?
D.蛛网膜下腔有脓性渗出物?
E.胶质细胞增生?
答案：D?

【真题库】3.流行性乙型脑炎不具有的改变是?
A.血管周围淋巴细胞浸润和血管套形成?
B.筛网状软化灶和脑水肿?
C.蛛网膜下腔以中性粒细胞为主的炎性渗出?
D.胶质结节形成?
E.神经细胞变性、坏死，出现噬神经细胞和卫星现象?
答案：C?（早期此表现）


（二）流行病学
  1.传染源  乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人或动物(家畜如猪、牛、羊、马等，禽类如鸭、鹅等）受感染后出现病毒血症，是本病的传染源。猪是主要传染源，其他家畜、家禽也可传播. 病人和隐性感染者不是主要传染源。

2006-2-036．乙型脑炎(简称乙脑)的主要传染源是
A．猪
B．乙脑病毒携带者
C．乙脑患者
D. 蚊虫
E.野鼠
答案：A
2.传播途径病通过蚊虫叮咬而传播，三带喙库蚊是主要传播媒介。
    3.人群易感：人对乙脑病毒普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，感染后可获得较持久的免疫力，故患病者多为10岁以下儿童，尤以2—6岁儿童发病率最高。
    4流行特征：地区性、季节性流行（7、8、9三个月）、高度散发性（家庭成员中少有同时多人发病）

  (三)临床表现 潜伏期一般为1～14日，典型的临床经过分为三期：
  1.初期 病急，体温在l～2日内高达39—40～C（发热），全身症状，可有颈部强直及抽搐，本期持续l一3日。
  2极期  病程4一10日，初期症状加重，主要表现为脑实质受损症状。表现为：
  (1)高热：  
  (2)意识障碍：
  (3)惊厥或抽搐：（高热、脑实质炎症及脑水肿所致）
  (4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭   
  (5)其他神经系统症状和体征：多在病程l0日内出现，常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理反射可呈阳性，并常出现脑膜刺激征及自主神经受累的症状和体征。
    另外，乙脑因病变损害部位不同，其表现的神经症状亦不同。
    3.恢复期：极期过后，体温逐渐下降，症状好转，—般于2周左右可完全恢复。（重者例外）

  （四）实验室检查  

1.血象    白细胞 10-20 X 109  早期中性粒细胞为主
2.脑脊液      呈病毒性脑炎改变 ，病初1-3天脑脊液可正常
3.血清学检查
  ①.特异性IGM抗体，病后3-4天出现，可早期诊断         
  ②.血凝抑制试验
  ③.补体结合抗体
  ④.中和抗体
4.病毒分离（第l周内死亡者的脑组织可分离到病毒）

【真题库】2．可用于流行性乙型脑炎早期诊断的实验室检查是?
A.补体结合试验?
B.血凝抑制试验?
C.中和试验?
D.特异性IgM抗体检测?
E.病毒分离?
答案：D?

（五）鉴别诊断
与其他脑膜炎鉴别。

（六）治疗
    1.一般治疗  包括隔离，室温控制，昏迷病人的护理，注意水、电解质平衡及酸碱平衡及热量供给。   
2.对症治疗   
(1)高热：   
(2)惊厥或抽搐：
(3)呼吸衰竭：  

  （七）预防
  1．抑制传染源  隔离病人至体温正常，搞好幼猪饲养场的卫生，人畜居地分开，流行季节前给幼猪进行疫苗接种。
2．防蚊灭蚊。
3．预防接种  

五、脊髓灰质炎   
脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒（RNA）引起的小儿急性传染病，多发生在<5岁小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。  
（一）流行病学   
传染源为各型患者及病毒携带者。本病以粪—口感染为主要传播方式。鼻咽分泌物在病初数天可以带病毒，因而也可以通过飞沫传播，但为时短暂。人群普遍易感。感染后人体对同型病毒产生持久免疫力。
（二）病理  
病理变化以脊髓前角运动神经元损害为主，尤以颈段和腰段损害多见。
（三）临床表现
1．潜伏期  一般为5—14天。临床表现因轻重程度不等而分为无症状型，占90％以上；顿挫型占4％～8％。瘫痪型为本病之典型表现，可分为以下各期。
2．前驱期  主要表现为发热、纳差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染症状。尚可见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。持续1—4天，多数患者体温下降，症状消失，称顿挫型。
3，瘫痪前期  可从前驱期直接发展至本期，也可在前驱期热退后1～6天再次发热至本期(双峰热)开始〔典型热型〕，也可无前驱期而从本期开始。
本期特点是：出现高热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性等中枢神经系统感染的症状及体征，同时伴有颈、背、四肢肌肉疼痛及感觉过敏。

【真题库】28.脊髓灰质炎典型热型是（2001）?
A.双峰热?
B.弛张热?
C.间歇热?
D.稽留热?
E.低热?
答案：A（2001）
解析：脊髓灰质炎典型热型是前驱期热退后1～6天再次发热至瘫痪前期 (双峰热)开始。故选A。
4．瘫痪期  瘫痪大都于瘫痪前期的第3—4天出现，无法截然将这两期分开，特别是不出现双峰热时，前驱期直接进入瘫痪期。瘫痪随发热而加重，热退后瘫痪不再进展，无感觉障碍。可分为以下几型：
(1)脊髓型：最常见。瘫痪的特点是两侧不对称的弛缓性瘫痪。
(2)延髓型：可见颅神经麻痹及呼吸、循环受损的表现。
(3)脑型：较少见。
(4)混合型：兼有以上几型的表现，常见脊髓型合并延髓型。
5．恢复期  
6．后遗症期  如果神经细胞损伤严重
【真题库】6.脊髓灰质炎的瘫痪特点是?
A?对称性迟缓性瘫痪，有感觉障碍?
B?对称性迟缓性瘫痪，无感觉障碍
C?不对称性迟缓性瘫痪，有感觉障碍
D?不对称性迟缓性瘫痪，无感觉障碍?
E?双下肢痉挛性瘫痪，无感觉障碍
答案：D
解析：脊髓灰质炎的特点：发病早期多有发热；瘫痪肢体是不对称弛缓性瘫痪，且近端重于远端；有感觉过敏；无感觉障碍；早期脑脊液变呈细胞蛋白分离；多有遗留后遗症。

（四） 实验室检查  
1．脑脊液  瘫痪前期始出现异常，其变化与病毒性脑炎相似，早期中性粒细胞增多，蛋白增加不明显，这种细胞蛋白分离现象对诊断有一定参考价值。
2．病毒分离  起病后1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。
3．血清学检查
（五）诊断  
脊髓灰质炎出现典型瘫痪症状时，诊断并不困难。瘫痪出现前多不易确立诊断。血清学检查及病毒分离阳性可确诊。  
【真题库】2岁女孩，突起发热，伴咽痛，稀便3～4次／天，3天后热退。间隔2天又发热（双峰热）伴头痛、多汗，全身肌肉疼痛，持续3天热退，继之出现右下肢无力、肌张力减退、膝反射消失。应诊断为?
A?风湿性关节炎?
B?类风湿性关节炎?
C?脊髓灰质炎    ?
D?化脓性关节炎?
E?结核性关节炎?
答案：C

让医梦飞

第五十单元  细菌感染

一、病原学
伤寒杆菌

二、流行病学  
  （一）传染源  病人与带菌者均是传染源。
  （二）传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。   
  （三)人群易感性  本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约
2％)。
   
三、病理解剖特点   
伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。
病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死；第3周坏死组织脱落，形成溃疡（溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行）。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。   

【真题库】4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在?
A.回肠末端?
B.升结肠?
C.乙状结肠?
D.肝、脾?
E.心、脑?
答案：A?
  
四、临床表现   
    潜伏期一般10—14 日。  
    典型的临床经过可分为4期：        
    (一)初期（侵袭期）：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等（全身症状）。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在5—7 天内达39～40℃。
    (二)极期  病程第2-3周，并发症多出现在本期。
    1．高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续10—14 日。
    2．消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。
    3．神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。
    4．循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。
    5．肝脾大
    6．皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径2—3mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。（发热后6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤）
    （三）缓解期：第3～4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。
（四）恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。
伤寒复发：
伤寒于体温恢复正常后15～25天症状重现。（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。
伤寒再燃：
指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5～7天后热退。
    主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。
1．肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。
2．肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。  
    3．支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。
4．中毒性肝炎：常见于病程l～3周。
5．中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有p—R间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。
    6．其他：

【真题库】5．男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃（稽留热），伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分（相对缓脉），肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm（肝脾大），血常规检查：WBC ?3．0×?10??9?／L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200 U／L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是?
A. 急性乙型肝炎?
B.伤寒?
C.钩端螺旋体病?
D.急性血吸虫病?
E.急性细菌性痢疾?
答案：B?
解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。?
  

五、实验室检查  
  （一)血象  白细胞数一般在(3—5)x 109／L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。
  （二）伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第1—2周的阳性率最高(80％一90％)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。
  （三）肥达反应（伤寒血清凝集反应)  
应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。（通常自病程第2周始方逐渐增加）
  “O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染；但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。
应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯
一依据。   
外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价＞40，结合临床可考虑立克次体感染。
斑疹伤寒：OX19（＋＋＋）、OX2（＋）、OXk（－）。传播途径：流行性——人虱?，地方性——鼠蚤

【真题库】15.某人在参加一次聚餐3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A.伤寒；取脓血便进行免疫荧光检测?
B.葡萄球菌食物中毒；取剩余食物分离致病菌?
C.沙门菌食物中毒；取剩余食物分离致病菌?
D.霍乱；取脓血便直接镜检?
E.细菌性痢疾；取脓血便分离肠道致病菌
答案:C?

【真题库】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1 cm。外斐反应，变形杆菌OX??19?凝集试验阳性。本例的诊断为?
A.伤寒?
B.地方性斑疹伤寒?
C. 感冒?
D.流行性出血热?
E.猩红热?
答案：B?
解析：据外裴反应、变形杆菌OX??19?凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。?

【真题库】2． 21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2～3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下?2 cm?，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×10??9?／L，N ?0.80?，?L 0.20?，粪便常规检查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为?
A.骨髓穿刺常规检查?
B.血培养致病菌?
C.肥达反应?
D.粪便检查阿米巴原虫?
E.粪便细菌培养?
答案：B?
解析：被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。?

【真题库】3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 1∶80，TO ?1∶80?，TA、TB、TC 1：40；入院后第十二天，TH、TO ?1∶320（4倍）?，TA、TB、TC 1∶40，可诊断为?
A.伤寒?
B.甲型副伤寒?
C.乙型副伤寒?
D.沙门菌早期感染?
E.回忆反应?
答案：A?
解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80；“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。?

【真题库】6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39．6℃，脉搏74次／分，肝肋下2．0 cm，脾肋下 1.0 cm。WBC 2．6×109／L；N 0.85，L 0．14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养?(2003，2005)
A.粪便培养?
B.血培养?
C.尿液培养?
D.胆汁培养?
E.肥达氏反应?
答案：B?(2003，2005)
解析：血培养于病程1周时阳性率可达90%；尿培养及便培养第3～4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。

(7～8题共用题干)?(2003，2005)        
女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1．4×10??9?／L，N  0．40，L 0．60，肥达反应O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180 U／L，总胆红素22．2 μmol／L，HBsAg阴性。?
【真题库】7.该病例最可能的诊断是?
A.急性黄疸性肝炎?
B.钩端螺旋体病?
C.伤寒合并中毒性肝炎?
D.病毒性肝炎合并胆道感染?
E.伤寒?
答案：C?(2003，2005)
解析：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。?
【真题库】8．为确定诊断应进行检查的项目是?
A.血培养?
B.甲肝病毒抗体?
C.戊肝病毒抗体?
D.丙肝病毒抗体?
E.粪便培养?
答案：A?(2003，2005)
解析：见本章节第6题。?

【真题库】9.一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于?
A.复发?
B.再燃?
C.重复感染?
D.混合感染?
E.再感染?
答案：B?

【真题库】14.男，25岁，持续发热10天,开始为38℃左右，5天后持续高热39～40℃，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40℃，呼吸26次／分，脉搏86次／分，精神淡漠。两肺无异常。心率86次／分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下2 cm，软，脾左肋下1 cm。血白细胞3.0×10?9／L，中性75％，嗜酸粒细胞0％，单核5％，淋巴20％。最可能的诊断是?
A.菌痢?
B.伤寒、副伤寒?
C.结缔组织病?
D.结核病?
E.风湿热?
答案：B?
解析：原因不明的发热持续1～2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。?

(131～132题共用题干)
女，30岁，持续发热10天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39．5℃，心率70次／分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验：WBC l．4×109／L，N60％，L40％，肥达氏反应O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u／L，总日日红素22．2μmol／L。
传染病学；2006-1-131．该病例最可能的诊断是
A．急性黄疸型肝炎
B．钩端螺旋体病
C. 伤寒
D．斑疹伤寒
E．G-杆菌败血症
答案：C

传染病学；2006-1-132．为确诊应首先检查的项目是
A.血培养
B．骨髓培养
C．外裴氏反应
D．肝炎病毒血清学检测
E．粪便培养
答案：A


六、治疗

（一）病原治疗
1．喹诺酮类药物：为首选药物。
2.氯霉素：
3．头孢菌素类药物：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。
    4．复方磺胺甲嗯唑。
    5．阿莫西林。
(二)并发症治疗
    1．肠出血：
  2．肠穿孔：
    3．中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。

(1～2题共用备选答案)?
A.玫瑰疹?
B.皮肤瘀点、瘀斑?
C.淋巴结肿大?
D.关节痛?
E.少尿?
【真题库】1．流行性脑脊髓膜炎可有?
答案：B?
【真题库】2．伤寒病可有?
答案： A?


(12～14题共用备选答案)?(2003)
A人虱?
B.鼠蚤?
C.羌螨?
D.蜱?
E.蚊?
【真题库】12．流行性乙型脑炎的传播媒介是?
答案：E?(2003)
【真题库】13．地方性斑疹伤寒的传播媒介是?
答案：B?(2003)
【真题库】14．流行性斑疹伤寒的传播媒介是?
答案：A?(2003)


(10～13题共用题干)?(2004)
男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T 39.5℃， P 88次／分，BP 110／70 mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），肝右肋下2 cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC 3.5×10??9?／L，N 60％，L 40％，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。?（近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过）
【真题库】10．该患者最可能的诊断是?
A.病毒性肝炎，乙型，慢性轻度?
B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者
C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型
D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型
E.伤寒，乙肝表面抗原携带者?
答案：E?(2004)
解析：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。?
【真题库】11．为确诊该病例，首选的检查是?
A.肝功化验?
B.肝炎病毒血清学?
C.血培养?
D.肥达反应?
E.肝胆脾彩超?
答案：C?(2004)
【真题库】12．病人治疗的首选方案是?
A.卧床休息，保肝治疗?
B.卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒?
C.用激素退热，减轻中毒症状?
D.用喹诺酮类药物进行病原治疗?
E.用干扰素治疗?
答案：D?(2004)
解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。
【真题库】13．该患者可能发生的严重并发症是?（排除法）
A.心包炎?
B.急性胆囊炎?
C.肠出血、肠穿孔?
D.支气管肺炎?
E.肝昏迷?
答案：C?(2004)
解析：A、B、D、E均非伤寒并发症。?


(15～16题共用题干)?（2001）
男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏64次／分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数3.2×10?9/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见异常。?
【真题库】15.最可能的诊断是?
A.系统性红斑狼疮?
B.淋巴瘤?
C.恶性组织细胞病?
D.伤寒?
E.败血症?
答案：D?（2001）
解析：伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料，流行病学资料已有参考价值。临床表现为持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故D。?
【真题库】16.对上述病例，首选治疗药物是?
A.青霉素?
D.利福平?
C.喹诺酮类药物?
D.头孢菌素类药物?
E.磺胺类药物?
答案：C?（2001）
解析：伤寒病治疗首选喹诺酮类抗生素。?


(113～115题共用备选答案)
A．蚊   
B．人虱
C．鼠蚤
D．恙螨
E．蜱
传染病学；2006-2-113．登革热的传播媒介是 A
传染病学；2006-2-114．地方性斑疹伤寒的传播媒介是 C
传染病学；2006-2-l15．流行性斑疹伤寒的传播媒介是 B

第二节细菌性痢疾（菌痢）

一、病原学
痢疾杆菌  
  4群为：A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。
我国多数地区多年来一直是B群福氏志贺菌为主要流行菌群。   

【真题库】3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是
A.福氏痢疾杆菌?
B.宋内氏痢疾杆菌?
C.鲍氏痢疾杆菌?
D.舒氏痢疾杆菌?
E.志贺氏痢疾杆菌?
答案：A?

二、流行病学
(一)传染源  菌痢病人及带菌者为传染源。
(二)传播途径：通过消化道传播。
  (三)人群易感性：人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但短暂而不稳定。
  
三、发病机制及主要病变部位
  (一)发病机制：痢疾杆菌进入人体后是否发病，取决于对肠粘膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。
    痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠粘膜出现炎症、坏死和溃疡（溃疡表浅呈地图状），而发生腹痛、腹泻和脓血便。   
  (二)主要病变部位：菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

(1～2题共用题干)?
男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15～20个／HP，RBC 5～10个/HP?
【真题库】1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为?
A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害
B.有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡?
C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变?
D.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡?
E.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应?
答案：B?
【真题库】2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果?
A.病情加重，出现肠穿孔?
B.发生肠出血?
C.转为慢性菌痢?
D.发生癌变?
E.合并败血症?
答案：C?
解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。?

【真题库】4．细菌性痢疾病理改变的部位是?
A.盲肠?
B.回肠末端?
C.直肠和乙状结肠?
D.升结肠?
E.降结肠?
答案：C?

(5～6题共用备选答案)?
A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直?
B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行?
C.溃疡呈烧瓶状口小底大?
D.溃疡边缘呈堤状隆起?
E.溃疡表浅呈地图状?
【真题库】5．肠伤寒的肠溃疡特征?
答案：B?
【真题库】6．细菌性痢疾的肠溃疡特征?
答案：E?

【真题库】7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是(2002,2003)
A.盲肠?
B.回肠末端?
C.直肠和乙状结肠?
D.升结肠?
E.降结肠?
答案：C?(2002,2003)

14.急性细菌性痢疾病变最显著的部位是?（2001）
A.回肠末端?
B.直肠与乙状结肠?
C.升结肠?
D.降结肠?
E.整个结肠?
答案：B?（2001）
  

四、临床表现  
潜伏期l一2日(数小时至7日)   
(一)急性菌痢
1.普通型：典型起病急，高热可伴发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每日lO多次至数10次，量少，开始为稀便，迅速可转变为粘液脓血便，（便次多、量少、粘液脓血便）有左下腹压痛及肠鸣音亢进。
2．轻型(非典型)  全身毒血症症状和肠道症状均较轻。
3.中毒型：儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40℃以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。按其临床表现之不同可分以下3型。


【真题库】8．中毒型细菌性痢疾多见于(2003)?
A.2～7岁体格健壮的小儿?
B.3～6个月体格健壮的婴幼儿?
C.低出生体重儿?
D.8～10岁营养状况较差的儿童?
E.12～14岁青春期儿童?
答案：A?(2003)

(1)休克型(周围循环衰竭型)：主要表现为感染性休克。
  (2)脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。
  (3)混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。
  (二)慢性迁延型菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。  

【真题库】9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 20～30／HP、RBC 5～10／HP，发现有结肠阿米巴滋养体（烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量），此病人最可能的诊断是?
A.急性菌痢?        
B.阿米巴痢疾?
C.慢性菌痢?
D.慢性血吸虫病?
E.肠结核?
答案：C?
解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。?

【真题库】12．5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于?
A.普通型?
B.轻型?
C.重型?
D.中毒型?
E.慢性型?
答案：A?
解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。?

【真题库】13．5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于?
A.普通型?
B.轻型?
C.重型?
D.中毒型?
E.慢性型?
答案：D?
解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

2006-1-092．女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是
A．急性轻型细菌性痢疾
B．急性普通型细菌性痢疾
C.中毒型细菌性痢疾
D．慢性细菌性痢疾急性发作
E．慢性迁延型细菌性痢疾急性发作
答案：B

2006-1-094．3岁患儿，高热10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3次为稀水样便。查：T39℃，BP 50／30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数15000×106／L，蛋白微量，葡萄糖
2．2mmol／L，该患儿可能的诊断是
A．败血症，感染性休克
B．流行性脑脊髓膜炎
C．流行性乙型脑炎
D．中毒型细菌性痢疾
E、化脓性脑膜炎
答案：D

五、鉴别诊断
（一）急性普通型菌痢的鉴别诊断
1．急性阿米巴痢疾  阿米巴原虫为病原体。临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，
无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。镜检白细胞
少，红细胞多，有夏一雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。肠粘膜正常，可见散在的溃
疡，边缘深切，周围有红晕。    （见下章）
    2．细菌性胃肠型食物中毒：它是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门
菌、变形杆菌、产毒素性大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏
期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓
血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。
  （二）中毒型菌痢的鉴别诊断  
  1．休克型需与其他感染性休克鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可
有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。   
    2．脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。
但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。脑脊液检查有异常变
化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性IgM阳性。

六、治疗
    (一)喹诺酮类    有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收
是目前治疗菌痢较理想的药物。
    (二)复方磺胺甲恶唑(SMZ—TMP)    又称复方新诺明。
(10～11题共用题干)?        
男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便?

【真题库】10．此病例的诊断为?
A.急性细菌性痢疾轻型(不典型)?
B.急性细菌性痢疾普通型(典型)?
C.急性细菌性痢疾中毒型?
D.慢性迁延性细菌性痢疾?
E.急性胃肠炎?
答案：B?
解析：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。?

【真题库】11．对该病例首先采用的抗菌药物是?
A.四环素?
B.喹诺酮类?
C.氯霉素?
D.庆大霉素?
E.呋喃唑酮?
答案：B?
解析：见传染病学《细菌性痢疾》章节。
  
七、预防  应采取以切断传播途径为主的综合措施
    (一)管理传染源  病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。
    (二)切断传播途径  三管一灭(管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇)。   
    (三)保护易感人群  口服痢疾活菌苗，它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体——分泌型IgA，免疫力可维持6—12个月。  


第三节  霍  乱
   
一、病原学
霍乱病原体为霍乱弧菌。
菌体一端有单根鞭毛和菌毛，无荚膜与芽胞。
霍乱弧菌进入小肠后，依靠鞭毛的运动，穿过粘膜表面的粘液层，可能藉菌毛作用粘附于肠壁上皮细胞上，在肠粘膜表面迅速繁殖。该菌不侵入肠上皮细胞和肠腺，也不侵入血流，仅在局部繁殖和产生霍乱肠毒素，此毒素作用于粘膜上皮细胞与肠腺使肠液过度分泌，裂解后也会产生内毒素。

【真题库】1．霍乱弧菌的致病因素不包括?
A.鞭毛?
B.菌毛?
C.荚膜?
D.肠毒素?
E.内毒素?
答案：C?
【真题库】4．霍乱弧菌的主要致病物质是?(2004)
A.霍乱肠毒素?
B.霍乱内毒素?
C.腺苷酸环化酶?
D.透明质酸酶?
E.蛋白水解酶?
答案：A?(2004)

二、流行病学
霍乱的主要传播途径：是通过污染的水、食物、日常生活接触及苍蝇的媒介作用等不同途径进行传播和蔓延，其中水的作用最突出。

三、病理生理
霍乱的剧烈吐泻引起大量水分及电解质丢失（电解质紊乱和低钾综合征、碱性物质丢失——代酸），

四、临床表现  
    典型病人临床表现：病程可分三期。
    （一）泻吐期  多数以剧烈腹泻开始继以呕吐。多无腹痛，无里急后重，大便每日数次至10数次或无法计数。大便初为稀便，后为水样便，有鱼腥味，镜检无脓细胞。无热或有低热。本期持续1—2小时。

【真题库】5.除哪项外均是霍乱患者泻吐期的临床特点（2001）?
A.多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐?
B.多数腹泻伴有里急后重?
C.大便每日数次至10数次或无法计数?
D.粪便以黄水便或清水便为多?
E.粪便有鱼腥味，镜检无脓细胞?
答案：B?（2001）

（二）脱水虚脱期：脱水、休克、电解质紊乱。
（低钠引起腓肠肌痉挛，低钾引起全身肌肉张力减低，甚至麻痹、心律失常等。）
  此期一般为数小时至2—3日。

  （三）反应—恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。

【真题库】3．典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是?(2002)
A.畏寒、发热?
B.声音嘶哑?
C.剧烈腹泻，继之呕吐?
D.腹部绞痛?
E.腓肠肌痉挛?
答案：C?(2002)

五、诊断
（一）诊断标准  符合以下三项中一项者即可诊断为霍乱：①凡有吐泻症状，粪便培养有霍乱弧菌生长者；②流行区人群，凡有典型症状，但粪便培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈4倍增长，亦可确诊为霍乱；③在流行病学调查中，首次粪便培养阳性前后各5d内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。
（二）疑似诊断符合以下两项中之一项者，可诊断为疑似霍乱：①有典型症状，但病原学检查未确定者应作疑似病例处理；②霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。

【真题库】2．男，28岁，船民，昨晚进食海蟹一只，晨起腹泻稀水便，10小时内排便20余次，量多。水样，无臭味，中午呕吐3～4次，初起水样，后为米泔水样，发病后无排尿，就诊时呈重度脱水征，神志淡漠，BP80／?50 mmHg?，下列检查均有助于诊断，除了?
A.血培养?
B.血清凝集试验?
C.大便悬滴镜检?
D.大便碱性蛋白胨增菌培养?
E.大便涂片革兰染色镜检?
答案：A?
解析：米泔水样便为霍乱特点。霍乱弧菌不直接侵犯入血，而是通过其肠毒素致病。故血培养无意义。?

六、治疗
(一）纠正水、电解质紊乱   
补液补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。
  （二）抗菌药物治疗  抗菌药物只能作为液体疗法的辅助治疗。如在输液的同时给予，能减少腹泻量和缩短排菌期。常用有诺氟沙星(成人200mg，1日3次)、环丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西环素(成人200mg，1日2次；小儿每日6mg／kg)及复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次。可选择其中一种连服3日。  

(6～7题共用题干)?
男性，30岁，农民。既往体健。7月2日来诊，腹泻2天，为水样便带少量粘液，量多，日十余次，相继呕吐数次。无发热、无腹痛。腓肠肌痉挛。体检：体温36.8℃，神志清，皮肤弹性差，脉细速，血压70／30 mmHg。化验检查：大便镜检白细胞0～2／HP，血红蛋白160 g/L，血白细胞计数12×10?9/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.12，单核细胞0.10。?
【真题库】6.最可能的诊断是（2001）?
A.菌痢?
B.急性肠炎?
C.细菌性食物中毒?
D.霍乱?
E.轮状病毒感染?
答案：D?（2001）
解析：典型霍乱的临床表现病程分为三期吐泻期、脱水期、反应（恢复期），吐泻期最主要的表现为无痛性激烈腹泻，不伴有里急后重，大便性状有泥浆样或水样含粪质，见粘液，其可转为米泔水样便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，甚至无数次，每次便量超过1 000 ml,多数伴有腓肠肌痛性痉挛，先腹泻后出现喷射性、连续性呕吐；轻度脱水时口唇与皮肤干燥，极度脱水血压下降。实验室检查脱水导致血液浓缩，血常规中红细胞及血红蛋白增高，白细胞数增高，中性粒细胞数及单核细胞增多。菌痢应有腹痛、里急后重，下痢脓血，发热；急性肠炎亦应具备发热腹痛；细菌性食物中毒除发热外亦有先呕吐后腹泻；轮状病毒感染发热，水样泻，故选D。
【真题库】7.本例治疗的关键环节是?
A.抗菌治疗?
B.抗病毒治疗?
C.补充液体和电解质?
D.低分子右旋糖酐扩容?
E.首选升压药，纠正低血压?
答案：C?

七、预防措施
(一)控制传染源：设肠道门诊。及时发现病人尽早隔离治疗，对密切接触者严格检疫5天也可给予预防性服药。
    (二)切断传播途径：改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理，对病人和带菌者的粪便与排泄物严格消毒。杀蛆灭蝇。
  (三)保护易感人群：霍乱菌苗预防接种，对人群免疫力的提高有一定效果，其保护率为50％～80％，保护期为3～6个月。

第四节  流行性脑脊髓膜炎(流脑)

一、病原学
病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。
    本菌裂解释放内毒素，为致病的重要因素，并可产生自溶酶，在体外易自溶。
  
二、流行病学
  （一）传染源  带菌者和流脑病人是本病的传染源。
  （二）传播途径：经呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。
（三）人群易感性：人群普遍易感，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病；成人则已在多次流行过程中经隐性感染而获得免疫，故儿童发病率高，以5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。   
（四）流行特征本病：全年均可发生，但有明显季节性，多发生在冬春季。   
   
三、发病机制
  细菌侵入人体后，如机体免疫力低下或细菌毒力较强，细菌可从鼻咽部进入血循环，形成短暂菌血症，少数病人发展为败血症。病原菌可通过血～脑脊液屏障进入脑脊髓膜引起化脓性炎症。
败血症期间，细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，临床可出现皮肤粘膜淤点。
细菌在血循环中大量繁殖，并释放内毒索，使全身小血管痉挛，弓I起微循环障碍，导致感染性休克及酸中毒，重者出现DIC。
    脑膜炎期间，脑脊髓膜化脓性炎症（脓液蛛网膜与软脑膜之间的腔隙）及脑实质受累。

【真题库】3．流行性脑脊髓膜炎败血症期患者皮肤瘀点的主要病理基础是?
A.血管脆性增强?
B.播散性血管内凝血(DIC)?
C.血小板减少?
D.小血管炎致局部坏死及栓塞?
E.凝血功能障碍?
答案：D?

【真题库】6．流行性脑脊髓膜炎时的脓液主要聚集于(2003)
A.软脑膜与脑皮质之间的腔隙?
B.蛛网膜与软脑膜之间的腔隙?
C.蛛网膜与硬脑膜之间的腔隙?
D.蛛网膜本身的疏松纤维组织间?
E.软脑膜本身的疏松纤维组织间?
答案：B?(2003)

  
四、临床表现
  潜伏期2—3日。  
  普通型流脑最常见，占全部病例的90％以上。临床上可分四期。
  （一）前驱期(上呼吸道感染期)  多数病人可无此期表现。上呼吸道感染症状，持续1～2日。   
  （二）败血症：起病急、高热寒战，体温39℃一40℃，伴毒血症症状。20％～90％病人可有皮肤粘膜淤点或淤斑，持续1～2日。
  （三）脑膜炎期：此期症状多与败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。病人通常在2—5日进人恢复期。   
  （四）恢复期：病人体温逐渐下降至正常，皮肤淤点及淤斑消失，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10％病人可出现口唇疱疹。病人一般在1～3周内可痊愈。
2006-2-037．普通型流脑临床特征性体征是皮肤  
A. 瘀点或瘀斑
B．水疱
C．黑痂
D．斑丘疹
E．脓疡
答案：A

五、诊断
普通型流脑的诊断：
(一)流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。
(二)临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。   
  (三)实验室检查  白细胞总数及中性粒细胞数明显增高；脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。细菌学检查阳性。

【真题库】9.9岁，学生，1月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐1次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率120次／分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数20×10?9/L，中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.05，单核细胞0.06，最可能的诊断是（2001）?
A.伤寒?
B.流行性脑脊髓膜炎?
C.结核性脑膜炎?
D.流行性乙型脑炎?
E.病毒性脑炎?
答案：B?（2001）
解析: 流行性脑脊髓膜炎流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行，临床表现为高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞明显增高。?


六、治疗
普通型流脑的治疗：
  (一)一般治疗：强调早期诊断，就地住院隔离治疗。密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。
  (二)病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。
1.青霉素(penicillin G)  
  2.磺胺可用磺胺嘧啶(出lfadiazine，sD)或磺胺甲恶唑(sulfamethoxazole SMZ)。
3．头孢霉素  二、三代。
  (三)对症治疗  高热时可用物理降温及应用退热药物；如有颅压升高，可用20％甘露醇1．2g／kg脱水降颅压，每间隔4—6小时一次，静脉快速滴注。

七、预防
(一)管理传染源：早期发现病人并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日。一般不少于病后7日。密切接触者应医学观察7日。
    (二)切断传播途径：搞好环境卫生，保持室内通风。
    (三)提高人群免疫力
    1．菌苗预防。
    2．药物预防：对密切接触者可用复方磺胺甲基异噁唑或利福平，连服3日。
  

(4～5题共用题干)?(2002,2005)
5岁患儿，且1月15日开始发热。伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC 15．0×109／L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×106／L，中性80％?
【真题库】4．该患者最可能的诊断是?
A.中毒性菌痢?
B.流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)?
C.结核性脑膜炎?
D.流行性乙型脑炎?
E.化脓性脑膜炎?
答案：D?(2002,2005)
解析：患者脑膜刺激征（+），可排除A。流脑脑脊液以单粒细胞增高为主，流脑、化脑脑脊液外观混浊，故应选D。?
【真题库】5．该患儿住院二天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是?
A.立即应用脱水剂?
B.立即应用呼吸兴奋剂?
C.立即应用地塞米松?
D.立即应用退热剂?
E.立即应用镇静剂?
答案：A?(2002,2005)
解析：该患儿发生了脑疝，应立即脱水降颅压。?


(7～8题共用题干)?(2003)
23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白(++)，红细胞3～10个／HP，末梢血象：WBC 23．0×109／L，异型淋巴10%，PLT 48×109／L
【真题库】7．该患者的诊断可能为?
A.流行性脑脊髓膜炎?
B.斑疹伤寒?
C.流行性出血热?
D.钩端螺旋体病?
E.败血症?
答案：C?(2003)
解析：患者面红，腋下出血点符合流行性出血热，有尿蛋白，血小板减低进一步证实本病。【真题库】8．住院两天后，热退但症状加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，血压，80／60 mmHg，此时对该患者的治疗原则是?
A.以扩容为主?
B.以应用血管活性药物为主?
C.以应用激素为主?
D.以纠正酸中毒为主?
E.以输入胶体液为主?
答案：A?
解析：该患者进入低血压休克期，此期治疗原则为：扩容，纠正酸中毒和改善微循环功能，其中扩容?****丶?＊?br />

2006-1-093．男，4岁，8月10日以“发热、腹泻3天，抽搐、神志不清4小时”为主诉入院。查体：BP 90／60mmHg，P90次／分，T39．5℃，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔不等大，颈强，心肺未见异常。化验末梢血WBC2l×109/L，N90％，L10％。该患儿应立即给予
A.糖皮质激素
B．甘露醇
C.头孢菌素
D．哥拉灌肠
E．多巴胺


(1～2题共用备选答案)?
A.变质性炎?
B.浆液性炎?
C.纤维素性炎?
D.化脓性炎?
E.增生性炎?
【真题库】1．流行性脑脊髓膜炎的病变性质为?
答案：D?
【真题库】2．流行性乙型脑炎的病变性质为?
答案： A?

第五节  感染性休克

一、病原学
感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、脑膜炎球菌、类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，病程中也易发生休克。易并发休克的感染有革兰阴性杆菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢等。

二、发病机制
感染性休克的发病机制较为复杂，循环障碍学说已获得多数学者的公认。但目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。
    微循环障碍学说休克的发生、发展过程中，微血管的容积变化可经痉挛、扩张和麻痹三个阶段。
    (一)休克早期(缺血缺氧期)  通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素增加，如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素一醛固酮系统的激活等，这些因子共同作用使微血管发生强烈痉挛受体兴奋，内毒素本身亦具拟交感作用，致使微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。
    (二)休克发展期(淤血缺氧期)  微循环血液灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢酸性产物(乳酸)增加，肥大细胞组胺释放、缓激肽形成增多，致使微动脉对儿茶酚胺的敏感性降低而扩张，毛细血管开放，而微静脉端仍持续收缩，加之白细胞附壁粘着，致流出阻力增大，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增高，其通透性增加，血浆外渗，  水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步减少，血压明显下降，缺氧更明显。  
    (三)微循环衰竭期  毛细血管网血流停滞，血细胞聚集，加之血管内皮损伤，促进内凝血过程、DIC。组织细胞严重缺氧、大量坏死，进而多器官功能衰竭。
  
三、临床表现  
  (一)休克早期  除少数高排低阻型休克(暧休克)病例外，患者大多有交感神经兴奋症状：神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白、口唇和甲床轻度发绀、肢端湿冷。可有恶心、呕吐、心率增快、呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。尿量减少。
    (二)休克发展期  患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。
    (三)休克晚期：可出现DIC和重要脏器功能衰竭。表现为：顽固性低血压、广泛出血(皮肤粘膜、内脏)。少尿或无尿。呼吸增快，发绀，心率加速，心音低钝或有奔马律，心律失常，亦有心率不快或呈相对缓脉，出现面色灰暗，中心静脉压和(或)肺动脉楔压升高，心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。成人呼吸窘迫综合征(ARDS)表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整；肺底可闻湿啰音，呼吸音减低，x线摄片示散在小片状浸润影，逐渐扩展、融合；血气分析P02﹤9．33kPa。脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血等。

让医梦飞

第五十三单元  蠕虫感染
第一节日本血吸虫病

    日本血吸虫病(schistosomiasis japonica)是日本血吸虫(Schistosoma japonicum)寄生在人体门静脉系统所引起的疾病。它由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿。急性期有发热，肝大与压痛，腹泻或排脓血便。血中嗜酸粒细胞显著增多。慢性期以肝大为主。晚期则以门静脉周围纤维化病变为主：可发展为门静脉高压症、巨脾与腹水。        

（一）、病原学
  日本血吸虫，雌雄异体，常合抱在一起，寄生于门静脉系统，主要在人体肠系膜下静脉内。雌虫在肠壁粘膜下层末梢静脉内产卵。（虫卵引起病变部位：大肠壁和肝脏）
从粪便中排出的虫卵入水后，孵化出毛蚴。侵入中间宿主钉螺，在螺体内发育，经过母胞蚴和子胞蚴2代发育繁殖，后有尾蚴不断地逸出。当人、畜接触疫水时，尾蚴很快从皮肤或粘膜侵入。
侵入人体的童虫随血流经肺而到达肝，在肝内发育为成虫，雌雄合抱，逆血流移行至肠系膜下静脉的末梢血管内产卵，完成其生活史。
    在日本血吸虫生活史中，人是终宿主，钉螺是必需的惟一中间宿主。日本血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主，家畜，如牛、猪、羊、狗、猫等，以及各种野生动物，如鼠类等，共40多种，均可成为它的终宿主。  

【真题库】2．血吸虫虫卵引起的病变主要发生在?(2003)
A.大肠壁和肝脏?
B.肠系膜静脉?
C.门静脉?
D.肺和肠?
E.肝和脾?
答案：A?(2003)


二、流行病学
  （一）传染源本病的传染源是病人和保虫宿主  
(二)传播途径必须具备以下3个条件：
    1．粪便入水：
  2．钉螺孳生  
    3．接触疫水
  （三）人群易感性：人对血吸虫普遍易感。感染多发生于夏秋季。感染后有部分免疫力、。

三、临床表现
血吸虫病的临床表现复杂且呈多样化。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位以及人体免疫反应而不同。

临床上可分为急性、慢性与晚期血吸虫病以及异位损害。
  （一）急性血吸虫病  多发生手夏秋季：以7—8月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明确的疫水接触史，如打湖草、捕鱼、摸蟹、游泳等，常为初次重度感染。
约半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮疹．2—3日内自行消退。从尾蚴侵入至出现临床症状的潜伏期长短不一，但以1个月左右占大多数。起病较急，临床症状以发热、腹痛、腹泻等全身症状为主。
1.发热  患者均有热度高低、期限与感染程度成正比。热型以间歇热最为常见。体温曲线呈锯齿状；临晚高热，伴畏寒，次晨热退盛汗。弛张热及示规则热次之；稽留热少见，均为重型。患者一般无明显毒血症状，但重型患者可有意识淡漠、重听、腹胀等。相对缓脉亦多见，故易误诊为伤寒。发热期短者仅2周，但大多数为1个月左右，重型患者发热可长达数月，称为重症迁延型，伴有严重贫血、消瘦、浮肿、甚至恶液质状态。
  2.过敏反应  有荨麻疹、血管神经性水肿、全身淋巴结轻度肿大等。荨麻疹较多见,约见于1／3患者。血液中嗜酸粒细胞常显著增多，具有重要诊断参考价值。   
  3.腹部症状：病程中半数以上患者有腹痛、腹泻，而排脓血便者仅占10％左右。腹泻次数不多，有时与便秘交替。重型患者腹部有压痛与柔韧感，可有腹水形成。
  4.肝脾大：90％以上患者肝大，伴有不同程度压痛，、尤以肝左叶为显著。黄疽甚为少见。约半数患者伴有轻度脾大。   

  (二)慢性血吸虫病在流行区占绝大多数。
  l.无症状患者：居多，仅在粪便普查或因其他疾病就医时才被发现。   
  2.有症状患者：以腹痛、腹泻为常见。慢性血吸虫病患者常有肝脾大。

（三）晚期血吸虫病：主要指血吸虫病性肝纤维化而言。根据其主要临床症状分为巨脾型、腹水型和侏儒型。
    1．巨脾型最为常见，占晚期血吸虫病的绝大多数。

【真题库】1．晚期血吸虫病中，最常见的临床类型是(2002)
A.巨脾型?
B.腹水型?
C.侏儒型?
D.脑型?
E.肺型?
答案：A?(2002)

2.腹水型 腹水是晚期血吸虫病肝功能显著丧失代偿的表现。
3．侏儒型：现在已很少见。儿童因反复重度感染使肝生长介素减少，影响其生长发育而引起侏儒症。  
  
四、实验室检查

(一)寄生虫学检查
1．粪便检查：虫卵粪便涂片检查
2．粪便毛蚴孵化 虫卵孵化成毛蚴。
    然而，从粪便标本中检查虫卵或毛蚴的方法有一定局限性。轻型患者从粪便中排出虫卵少，而且可时多时少，故需作多次检查。晚期血吸虫病患者由于肠壁纤维化，虫卵不易从肠壁中排出，故阳性率很低。   
    3．直肠粘膜活检：查虫卵。   

(二)免疫学检查
    1．特异性抗原检测：
    2．特异性抗体检测  
    3．皮内试验以血吸虫成虫、童虫、尾蚴或虫卵制备抗原，在患者前臂内侧作皮内试验，阳性则支持血吸虫病诊断。目前已较少采用。
   
五、治疗

(一)一般治疗：急性期应卧床休息，给予流质或半流质食物。加强护理，防止并发症的发生。  
(二)病原治疗  目前首选的病原治疗药物是吡喹酮(praziquantel)。


第二节  囊  虫  病

    囊虫病（猪囊尾蚴病cysticercosis)是猪肉绦虫(Taenia solium)的囊尾蚴寄生于人体所致的疾病。人因误食猪肉绦虫卵而感染，亦可因身体内有猪肉绦虫寄生而产生自体感染。猪囊尾蚴主要寄生在皮下组织、肌肉和中枢神经系统，以寄生在脑组织者最为严重。
  
一、病原学
    猪囊尾蚴在人体内寄生引起囊虫病。
人作为猪肉绦虫的终宿主。绦虫在人体内发育为成虫，致人患绦虫病；
人也可成为猪肉绦虫的中间宿主，使患囊虫病。
  
二、流行病学   
  (一）传染源  猪肉绦虫病人是囊虫病的惟一传染源。   
  (二)传播途径  
    1．异体感染  异体感染亦称外源性感染，是个人卫生和饮食卫生不好而经口感染。
    2．自体感染  因体内有猪肉绦虫寄生而发生自体感染
近年发现自体重复感染只占30％一40％，因而异体感染为主要方式。   
    (三)人群易感性  任何性别、年龄都可患本病。农民居多，这与环境卫生和个人卫生习惯有关。  
    (四)流行情况：为我国北方主要的人畜共患的寄生虫病，以东北、内蒙古、华北、河南等省、自治区较多。  
   
三、临床表现
    潜伏期约为三个月至数年，5年内居多。依囊尾蚴寄生的部位、感染的程度、人体的反应性等不同，其临床表现也各不相同。

(一）脑囊虫病  临床表现复杂多样，可分为以下类型：
  1．脑实质型：最常见，临床表现以癫痫最为常见。弥漫性脑实质受累者常引起颅内压增高和精神异常，甚至因脑组织破坏和皮质萎缩而导致痴呆。   
    2．脑室型：，囊尾蚴寄生于脑室孔附近，则可出现脑脊液循环梗阻、颅内压增高等表现。
    3．软脑膜型：寄生于软脑膜可引起慢性脑膜炎。
  4．脊髓型：侵犯部位不同可引起相应的不同症状，如截瘫、感觉障碍、大小便潴留等。
此外，兼有前述各型的症状，以大脑与脑室型混合为多见，使临床表现变得更为复杂。

【真题库】3．男性，30岁，因反复出现癫痫大发作半年余，近一月来智力有所下降，经CT检查诊断为脑囊虫病。应首先考虑的临床类型是(2002)
A.脑实质型?
B.脑室型?
C.软脑膜型?
D.脊髓型?
E.混合型?
答案：A?(2002)
解析：癫痫为脑实质受损后异常电活动的表现，故应选A。?

【真题库】4.脑猪囊尾蚴病的临床表现复杂多样，但最常见的临床类型是（2001）?
A.脑实质型?
B.脑室型?
C.软脑膜型?
D.脊髓型?
E.混合型 ?
答案：A?（2001）


（二）皮下及肌肉囊虫病  
约2／3的囊虫病患者有皮下囊虫结节，直径约O．5cm-1．Ocm大小；圆形或椭圆形结节；多在躯干及大腿上端；自数个至数百个不等；其质坚韧似软骨，具弹性感，无痛；皮肤颜色无改变，与周围组织无粘连。结节可分批先后出现，时间久者结节变小变硬。
若大量囊尾蚴寄生于躯干或四肢肌肉内，可引起假性肌肥大症，表现为四肢肌肉肥大，但却软弱无力，甚至行动困难。

【真题库】1．下列均是皮下及肌肉囊虫病的特点，除了?
A.皮下可扪及直径约0．5～1．0 cm大小椭圆形结节?
B.多在躯干及四肢?
C.数量由数个至数百个不等?
D.皮下小结与周围组织有明显粘连?
E.结节可先后分批出现?
答案：D?

（三）眼囊虫病 占囊虫病2％以下，多为单眼感染，眼部症状。当虫体死亡时，可产生强烈的刺激，导致色素膜炎、视网膜脉络膜炎。
(四)其他其他部位
   
四、实验室检查  
  (一)免疫学检查：血清或脑脊液中抗囊尾蚴IgG抗体。阳性有助于本病诊断。
  (二)组织活检取皮下组织．肌肉组织或手术时脑组织中的结节作病理学检查，可证实是否为猪曩l尾蚴结节。
(三)影像学检查：常用CT、MRI等影像学检查协助脑囊虫病的诊断。

五、治疗
  (一)一般治疗：急性期应卧床休息，给予易消化的食物，防止并发症的发生。
（二）病原治疗
l.阿苯达唑  首选药物。
    2.吡喹酮  作用更强！！
（三）对症治疗
1．颅内压增高者。
    2．病原治疗期间，应同时应用抗癫痫药物，如苯妥英钠、安定等，以防止癫痫发作。
    3．发生过敏性休克时，应立即皮下注射肾上腺素lmg，小儿酌减。同时用氢化可的松200mg一300mg加入葡萄糖溶液中作静脉滴注。   

(四)治疗中注意事项   
  1．为了防止脑疝发生，病人必须住院、在严密观察下进行治疗。
  2．对颅内压明显增高、脑室扩大的病人，可于脑室手术引流减压后再作病原治疗。
  3．对眼囊虫病患者．应于手术摘除囊尾蚴后再用病原治疗药物治疗。否则，可因引起局部炎症而致失明。

让医梦飞

神经病学部分

第一单元  神经病学概论



第一节  运动系统

运动系统：下运动神经元、上运动神经元（锥体束）；锥体外系统以及小脑系统四个部分组成。

一、上、下运动神经元瘫痪
（一）解剖生理

中央前回——皮质脊髓束和皮质脑干束(合称锥体束)——放射冠——分别通过内囊后肢及膝行。
皮质脊髓束——大脑脚底中3／5——脑桥的基底部——延髓的锥体

1锥体交叉处——大部分锥体纤维交叉到对侧脊髓侧索——皮质脊髓侧束——终止于脊髓前角。
2小部分纤维在锥体交处不交叉，直接下行，形成皮质脊髓前束，在各个平面上陆续交叉止于对侧前角。

皮质干束在脑干各个脑神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个脑神经运动核（除了面神经核下部和舌下神经核外，其他脑神经运动核均接受双侧大脑皮层的支配）。
下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核+其发出的神经轴突，（受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路）。
上运动神经元是指挥系统，下运动神经元是执行系统。
（二）临床表现

        上运动神经元        下运动神经元 （周围性瘫痪）
损伤结构        皮质锥体细胞，传导束        脑神经运动核，脊髓前角运动细胞及其发出的神经纤维
瘫痪范围        较广，偏瘫，单瘫        局限，四肢肌群
肌张力        高（痉挛瘫）        低（弛缓瘫）
腱反射        亢进        减弱或消失
病理反射        +          -
肌萎缩        -        +
肌震颤        -        +
肌电图        传导速度正常        传导速度减慢，失神经电位

值得注意的是，在急性严重的病变(如急性脑血管病或急性脊髓炎)，脊髓休克期，可以表现为软瘫。休克过后即逐渐转为硬瘫。

例题1：符合中枢性瘫痪的临床特征是        （2000）?【ZL】
A.肌群瘫痪为主  ?
B.有肌萎缩  ?
C.肌张力增高?
D.腱反射消失  ?
E.无病理反射?
答案：C  

例题2：周围性瘫痪也称为?    （2004）  【ZL】
A.周围神经损害性瘫痪?
B.脊髓前角细胞损害性瘫痪?
C.皮质运动中枢损害性瘫痪?
D.下运动神经元损害性瘫痪  ?
E.脊髓损害性瘫痪?
答案：D  

（三）定位诊断  

1.皮层：损伤——单瘫（对侧对应部位）：病变刺激性，对侧相应部位阵发性抽搐（相应部分扩散——杰克逊）

2．内囊  锥体束——对侧偏瘫，丘脑皮质束，故该处损害——对侧偏身感觉减退，及视放射——对侧同向偏盲，称“三偏”征。   


例题1：右侧内囊后肢(后脚)受损，可能出现的病症是?
A．嗅觉丧失?
B．同侧肢体麻痹和半身躯体感觉丧失?
C．双眼左侧半视野偏盲?
D．对侧半身痛温觉丧失而触觉存在?
E．右耳听觉丧失?
答案：C?
解析：内囊后肢受损，可出现三偏症-----病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉障碍）。偏盲。

例题2：内囊出血所致的对侧肢体运动障碍(偏瘫)，主要是损伤了?
A．皮质脊髓束?
B．皮质红核束
C．顶枕颞桥束?
D．皮质核束?
E．额桥束?
答案：A?
解析：内囊后肢有皮质脊髓束、丘脑辐射和视放射及听放射，其损伤时表现为三偏征
对侧肢体运动障碍、感觉障碍及同向性偏盲。

例题3：男，70岁，因观看足球比赛突然晕倒而入院治疗。查体发现左侧上、下肢瘫痪，腱反射亢进，左侧眼裂以下面瘫，伸舌时舌尖偏向左侧。左半身深、浅感觉消失。双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存在。考虑病变的部位在?
A.左侧中央前、后回?
B.右侧中央前回?
C.左侧内囊?
D.右侧内囊?
E.右侧中央后回?
答案：D?
解析：患者出现典型的三偏征，定位在对侧内囊。

3．脑干 ：一侧损伤：本侧本平面的脑神经运动核+尚未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束，故引起交叉性瘫痪，即本侧本平面的脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。
如weber综合征（腹侧），本侧：动眼神经麻痹，对侧：面神经、舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪。

例题：对脑干损害有定位意义的体征是      （2003）?【ZL】
A.病损对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲?
B.构音不清，吞咽困难?  
C.双额侧偏盲?
D.病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫?
E.病侧脑神经下运动神经元瘫，同侧肢体上运动神经元瘫?
答案：D?
  
4．脊髓  ——
脊髓颈膨大以上——中枢性四肢瘫痪；
颈膨大(C5～T1)病变——上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪；
胸段脊髓病变——双下肢中枢性瘫痪；
腰膨大(L1一s2)病变——双下肢周围性瘫痪。
脊髓半侧损害(Brown—sequard综合征)——病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感觉障碍以及对侧肢体的痛温觉障碍。   

例题：造成四肢肌张力增高、腱反射亢进的中枢性瘫痪的病损部位在 （2004）?【ZL】
A.颈膨大以下脊髓  ?
B.颈膨大以上脊髓  ?
C.颈膨大前角运动细胞?
D.一侧内囊  ?
E.一侧大脑皮质?  
答案：B?

    总结：损伤平面：周围性瘫痪；损伤平面以下：中枢性瘫痪。（中脑以下）

下运动神经元：

1．脊髓前角细胞病变：引起相应节段弛缓性瘫痪，无感觉障碍。急性——如脊髓前角灰质炎；慢性——因部分未死亡前角细胞受到病变刺激可见肌束性颤动和肌纤维颤动，如肌萎缩性侧索硬化。  

例题：脊髓前角运动细胞病变时，出现          （2006）  【ZL】
A．相应节段支配肌的中枢性瘫痪，无感觉障碍
B．周围神经支配区肌的周围性瘫痪，无感觉障碍
C．周围神经支配区肌的周围性瘫痪，有感觉障碍
D. 相应节段支配肌的周围性瘫痪，无感觉障碍
E．相应节段支配肌的周围性瘫痪，有感觉障碍
答案：D?
  
2．前根瘫痪：分布亦呈节段型，无感觉障碍。
3．神经丛损害：常引起一个肢体的多数周围神经的瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍。
4．周围神经瘫痪及感觉障碍的分布与每个周围神经的支配关系一致。多发性神经炎时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，并伴手套一袜型感觉障碍。   

三、锥体外系统损害

    锥体束以外：运动神经核+运动神经传导束称为锥体外系统。与大脑皮质的联系颇为广泛，共同调节上、下运动神经元的运动功能。
锥体外系损害的临床表现锥体外系统病变所产生的症状有肌张力变化和不自主运动两类。
锥体外系统疾病，此系统疾病两大表现是：肌张力增高、运动减少综合症，如帕金森病；肌张力减低、运动过多综合症，如舞蹈症、手足徐动症、肌张力障碍（如痉挛性斜颈）。   

例题：可有痉挛性斜颈表现的病是?      (2002)
A．帕金森病?
B．锥体系损害?
C．舞蹈病?
D．脑干疾病?
E．肌张力障碍?

四、小脑损害
小脑：蚓部——躯干
小脑半球——同侧肢体
    小脑病变主要症状——共济失调，如站立不稳、摇晃欲倒(称Romberg征阳性)；醉汉步态。睁眼并不能改善此种共济失调、 “吟诗状言语”、指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、误指试验及反跳试验等呈不正确、不灵活或笨拙反应，且写字常过大。
    运动性震颤（随意运动时出现，静止时消失）或意向性震颤以及眼球震颤亦为小脑病变的特征。

例题：无眩晕、无听力障碍和肌力完好的患者，出现右上肢指鼻试验不正确和轮替动作差、右下肢跟膝胫试验差。病损部位在        ?(2003)
A．小脑蚓部?
B．右侧小脑半球?
C．左侧小脑半球?
D．左侧脑桥前庭神经核?
E．右侧脑桥前庭神经核?
答案：B?(2003)
解析：共济失调是小脑、本体感觉及前庭功能障碍。患者无眩晕、无听力障碍和肌力完好。说明脊髓、前庭和脑干正常，病损部位为同侧小脑半球，小脑蚓部病变出现平衡障碍。

第二节  感觉系统

    感觉分为特殊感觉(视、听、嗅、昧等)和一般感觉【浅感觉(痛觉、温度觉和触觉)、深感觉(运动觉、位置觉和震动觉)以及复合感觉(实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等)】。

一、解剖生理  

        浅感觉传导束        深感觉传导束
感觉类型        温度，痛觉， 粗触觉        位置觉，运动觉，震动觉，精细触觉
传导束        脊髓丘脑束        薄楔束，内侧丘系
I⊙        脊神经节        脊神经节
II⊙        后角细胞        薄楔束核
交叉        灰质前联合交叉        内侧丘系交叉
III⊙        丘脑核团        丘脑核团
   
三元两换一交叉 浅脊深延成交叉 经过内囊后脚处 定位诊断要靠它  

二、感觉障碍的临床表现
    根据病变的性质，感觉障碍可分为抑制性症状和刺激性症状两大类。
三、感觉障碍的定位诊断
    (一)周围神经周围神经末梢受损——手套或袜型；某一神经干受损时——支配区域的条、块状感觉障碍。
    (二)后根——脊髓后根受损——支配区内皮肤出现节段性带状分布的各种感觉缺失或减退。也有相应后根的放射性疼痛，称根性疼痛。
    (三)脊髓脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍，但深感觉和触觉存在(分离性感觉障碍)。脊髓半切损伤（见上）。脊髓横贯性——全部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。

例题：某病人因外伤致使脊髓腰1节段右侧半横断，损伤平面以下会出现?
A．右侧痛温觉丧失?
B．右侧粗触觉丧失?
C．左侧本体感觉丧失?
D．右侧本体感觉丧失?
E．左侧肢体随意运动丧失?
答案：D?
解析：浅感觉为皮肤、粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉；深感觉是来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉。脊髓半切综合症主要特点是：病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。

    (四)脑干延髓外侧病变
    (五)丘脑  
    (六)内囊  
    (七)皮质

运动和感觉系统临床表现总结：
        同侧        对侧
皮层                感觉，运动障碍
1局灶性病变，可以出现感觉运动分离现象（病灶只破坏很小部分的皮质）
2 分布局限，可以是单支分布，类似周围性的瘫痪（但是瘫痪的特点是上运动神经元瘫痪）
3 受损边缘部分受刺激，出现癫痫（Jackson癫痫：抽动延运动区排列顺序扩散）
皮层下                感觉，运动障碍
较少有分离，局限，抽搐现象，
内囊                偏身运动障碍，偏身躯体感觉障碍，同向偏盲
脑干*        脑神经瘫
感觉障碍        躯体运动感觉障碍，
受损平面以下脑神经瘫痪、感觉障碍
脊髓        受损平面以下深感觉障碍，躯体运动障碍        受损平面以下浅感觉障碍


第三节 脑神经

脑神经有十二对：
一嗅二视三动眼， 四划五叉六外展， 七面八听九舌咽， 迷走及副舌下全。

一、视神经
（一）解剖生理  
视网膜——视神经——视交叉——视束——外侧膝状体（换神经元）——视放射（经内囊后肢）——枕叶视中枢皮质。
光反射：不经外侧膝状体，由视束经上丘臂而人中脑上丘，与两侧动眼神经副交感埃一魏核联系。

（二）临床表现
1．视神经视神经本身病变或受压引起其传导完全中断时——该眼全盲，瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在。   
2．视交叉视交叉中部受损——引起双眼颞侧偏盲。
3.视束视束受损时，产生双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应消失。
4. 视辐射下部受损导致对侧同向性上象限盲，视辐射上部受损导致对侧同向性下象限盲。
5．枕叶视中枢视中枢受损时可引起对侧同向偏盲及视觉失认。

例题：偏盲型视野缺损最常见于?(2004)
A．糖尿病性视神经乳头水肿
B．Graves病浸润性突眼?
C．嗜铬细胞瘤阵发高血压眼底出血?
D．垂体腺瘤鞍上发展?
E．希恩(Sheehan)综合征垂体梗塞?
答案：D?(2004)
  解析：视交叉中部病变（如垂体瘤、颅咽管瘤）导致双颞侧偏盲。

二、动眼神经、滑车神经、外展神经

（一）解剖生理  
1．动跟神经——中脑上丘水平的动眼神经核—向腹侧发射——由大脑脚脚间窝穿出：1分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。2瞳孔括约肌和睫状肌是由动眼神经核上部的埃一魏核发出的副交感纤维支配的，其纤维终止于眶内睫状神经节，司瞳孔缩小或晶体变厚而视近物。      
2．滑车神经起自中脑顶部穿出，与动眼神经伴行：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。
3．外展神经——分布于外直肌。

（二）临床表现
1．动眼神经麻痹——上脸下垂，外斜视、复视、瞳孔散大、光反应及调节反应消失。眼球不能向上、向内运动，向下运动也受到很大限制。
2．滑车神经麻痹即上斜肌麻痹，向下向外运动减弱。
3．外展神经麻痹内斜视，眼球不能向外侧转动，有复视。   

三、三叉神经

（一）解剖生理
1．感觉感觉纤维：三叉神经半月节，眼支、上颌支、下颌支。（以眼裂和嘴唇大概分界）
2．运动：脑桥三叉神经运动核发出纤维，融合于下颌支内，支配咀嚼肌、鼓膜张肌等。

（二）临床表现三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。
核性：三叉神经脊束核的纤维传入排列不同
          （口周止于核上部，耳周纤维至于核下部）
四、面神经  

（一）解剖生理
1．运动  （面神经核下部以及舌下神经核只有对侧支配）
2．感觉味觉纤维   
3．副交感副交感纤维（与纤体有关）

（二）临床表现  
1．周围性面神经麻痹：鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，皱额、皱眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作不能。
2．中枢性面神经麻痹（中央前回下部一侧性损害或皮质脑干束损害引起），仅出现对侧眶部以下诸肌麻痹，而额肌及眼轮匝肌不受累，故皱额、皱眉和闭眼动作皆无障碍，且常伴有同侧偏瘫及中枢性舌下神经麻痹。

五、舌咽神经、迷走神经
（一）解剖生理
1．舌咽神经
感觉纤维舌后1／3的味蕾，传导味觉；至咽部、软腭、舌后1／3、扁桃体、两侧腭弓、耳咽管以及鼓室，接受粘膜感觉；至颈动脉窦和颈动脉球即窦神经，与呼吸、脉搏及血压的调节有关；延髓的孤束核。
运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，功能是提高咽穹窿。
副交感纤维
2．迷走神经：躯体感觉纤维；内脏感觉纤维；副交感纤维。

（二）临床表现：舌咽神经和迷走神经（真性球麻痹）受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳，检查可见病侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，咽反射消失。因该两神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状，双侧损害才引起类似球麻痹的症状，称假性球麻痹。   
中脑：III、IV（动眼神经核、滑车神经核，缩瞳核）
桥脑：V，VI，VII、VIII（展神经核、面神经核、三叉神经运动核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核）
延脑：IX，X，XII（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核）

例题1：位于延髓内的脑神经核是?
A．滑车神经核?
B．三叉神经运动核?
C．面神经核?
D．展神经核?
E．疑核?
答案：E?

例题2：只受对侧大脑运动皮层支配的脑神经运动核为?(2004)
A．三叉神经运动核?
B．迷走神经背运动核?
C．疑核?
D．舌下神经核?
E．动眼神经核?
答案：D?