医梦园执业医师技能考试全真模拟第三套

为了执业

诶 看的我头疼啊

胖胖

参加测试

胖胖

病史采集
一、根据主要症状询问：
1.病因及诱因：发病是否与饮食、酗酒有关，
2.主要症状特点：腹痛起病缓急（急骤、缓慢），部位、性质、是否有放射痛，持续时间，加重及缓急因素等；
3.皮肤黄染的部位，颜色，持续时间，二便的颜色；
3.伴随症状：是否伴有寒战、高热、肩背部放射痛，是否有血压下降，意识不清等
5.发病以来饮食、二便、体重、睡眠有何变化
二、1.发病以来是否到医院看过？做过何种检查？
2.做过哪种治疗？效果如何？
三、1.药物过敏史、手术史？
2.与该病有关的其他疾病  如以往是否患有病毒性肝炎？胆囊炎？胆结石病史？
病例分析
一、诊断  1.2.脾破裂
3.左侧肋骨骨折
4.失血性休克
5.继发性腹膜炎
二、诊断依据
1.闭合性胸腹部损伤，左侧肋骨骨折   车祸致伤后左胸部、腹部持续性疼痛伴头晕乏力，左下胸部可见皮下瘀斑，有明显挤压痛。腹壁无伤痕，
2.脾破裂   腹痛，尤以左上腹部为重。腹腔穿刺抽出不凝固血液。叩诊移动性浊音阳性；
3.继发性腹膜炎腹部对称，略膨隆，全腹压痛、反跳痛，无腹肌紧张，听诊肠鸣音减弱。  
4.失血性休克   BP80／50mmHg
三，鉴别诊断
1.肝破裂
2.肠管破裂
3.肾破裂
四、进一步检查
1.腹部b超
2.血尿便常规
3.胸腹部拍x线片
4.CT MRI 等进一步明确出血部位
五、治疗
1.输血、补液抗休克治疗
2.密切观察病情，必要时手术治疗
3.骨折处加压包扎固定
4.对症治疗

ADDCCAABBAD

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我要答案

binxuehao

{:39:}看看可以

hjy7779502

{:39:}第四nga会少年宫

tianxiayixing

一 现病史
根据主诉及鉴别诊断询问：
1 病因诱因 受凉，药物、食物、毒物摄入史
2 腹痛的特点：是否急性起病，腹痛的部位，性质，程度，有无放射，间歇性还是持续性，与进食 ，呼吸，体位的关系对症状有无缓解

3黄染出现的时间，黄染的程度。
4 有无皮肤瘙痒，厌油腻，恶心，呕吐，腹胀。
5起病以来饮食，睡眠，二便，体重变化情况如何。
诊疗经过：
1 有无到医院、门诊看过？做过何种检查，如肝功能，B超等
2 用过何种药物治疗？效果如何？
二 既往史
1 药物 食物过敏史，手术史,吸烟、饮酒史冶游史
2 与该病相关病史，有无肝病病人接触时，肝炎史，胆道疾病，血吸虫接触史。

病例分析：
一 初步诊断为：1 腹部闭合性损伤（脾破裂的可能性大） 2 失血性休克
诊断依据：
1 左胸腹部 外伤史
2 血压  左下胸皮下瘀斑，明显压痛
3 全腹压痛，反跳痛 左上腹为重，移动性浊音阳性，腹穿抽出不凝血
二 鉴别诊断
1 肝破裂
2 小肠破裂
3 结肠破裂
4 胰腺损伤
5肝脾混合破裂
6消化道穿孔
7肾破裂
三 进一步检查
1床边 B超
2 胸腹部X线、CT、MRI、ECT
3 三大常规 肝肾功能 电解质 血糖 糖化血红蛋白 HIV RPR  凝血四项 输血前五项
4 血淀粉酶 尿淀粉酶
5血气分析
四 治疗
1 一般治疗，卧床，吸氧、禁食，记24小时尿量，心电监护
2 适当抗生素预防感染
3 抗休克治疗、扩容，输血，开腹探查。
4向上级医师请示有什么补充。
第2站
1、插胃管法：

1）备齐用物至病人床边。对神志清醒者做好心理护理，讲清治疗的意义和注意事项，进行精神安慰与鼓励，消除病人的紧张恐惧情绪，使病人能积极主动配合操作。

2）协助神志清醒的患者取平卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。

3）用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm，一手用纱布托持胃管，另一手用镊子夹住胃管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14-16cm处）病人可能出现恶心反应，及时与患者沟通，指导患者做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。插入不畅时可将胃管抽回一小段，再向前推进。

4）胃管插入长度在《基础护理学》中的测量方法是从病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度，成人约为45-55cm。在临床应用时，认为用此方法置管时胃管前端仅达到胃贲门或胃体部，不易吸出胃内容物。通过临床多次试验，采用眉心——脐的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃窦部，可有效地观察胃内容物或进行胃肠内营养支持。

5）昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头快速插管法，即将两枕垫于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，置胃管入鼻腔后双手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃内，此方法适用于昏迷不能合作者，快速有效，可减轻对咽喉部粘膜的刺激。

6）置管到预定长度时，可用抽吸胃液法或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。

7）用胶布粘贴法固定胃管于鼻翼或颊部。由于病人鼻部出汗或分泌油脂、病人翻身活动等，胶布都有可能脱落，从而导致胃管脱出。我病区的固定方法是使用两根小线穿过胃管，系于患者的耳后，定期观察患者耳后皮肤情况。



2、灌注法：

1）鼻饲前：脑血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及贲门括约肌处于开放状态胃液易返流而造成误吸，甚至合并肺炎。鼻饲前应将床头抬高30-35度，可避免进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等情况，减少肺炎的发生。

2）鼻饲法：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的反应。

3）鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端盖帽固定，并用纱布包好，皮筋系紧，用安全别针固定于枕旁。保持半卧位30-60分钟后再恢复平卧位。

4）整理床单位，清理用物，将注射器洗净后放入治疗碗内，盖纱布备用。

5）根据医嘱记录病人反应及鼻饲量。

3、拔管法：用于患者停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时。

1）准备换药碗至病人床前，做好患者心理护理，以取得配合。

2）将弯盘置于患者颌下，揭去固定物。

3）用纱布包裹鼻孔处的胃管，指导患者做深呼吸，待慢慢呼气时轻柔地一次性完成拔管动作，纱布包裹胃管置于弯盘内。昏迷病人拔管到咽喉处时返折胃管快速拔出，以免液体滴入气管。

4）清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，取舒适卧位，整理床单位，清理用物。

5）护理记录单及时记录拔管时间和病人反应。

6）如为更换胃管的患者，应于夜间末次鼻饲后拔出胃管，次日清晨鼻饲前从另一侧鼻孔置管。

置管后的护理：

1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。

2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。

1）下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者应技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。

2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。

3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。

4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。

5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。

3、留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。胃管留置时间按《基础护理学》要求，长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。

4、与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。

    总之，为了减轻患者的痛苦，使患者得到及时的治疗，获得足够的营养，我们仍然需要不断的学习，结合临床经验，采取有效的防护措施，减少并发症，提高护理质量。

管饲饮食的内容 佉椻HJ赆?
①混合奶：把食物混合在奶中，为流质状食物，内容为奶、蛋、糖、油、盐。为了操作方便，把食物以“一”份为单位，即“一”瓶奶（500ml）中放“一个”蛋黄，“一杯”糖（5g）““汤匙”油，“一g”盐。把五个“一”混合在一起。为了便于营养计算，将lml混合奶产生的热量估为4．18kJ。 ?带J暹瞭  
②混合粉：把各种食物混合在面粉中，是粉状食物，内容有面粉、油、盐。为了操作方便，也以“一”数为单位，即一两（50g）面粉中，放1匙（5g）豆粉，一钱（5g）食油。为了便于计算，每100g混合物可按2100千kJ计算。 9Q椵ㄆ觯?  
③米油汤状：将米汤上面的原汁作为补充碳水化合物及水分用，也可用它冲淡奶粉。 5鷘磯6濍  
④菜水：将蔬菜切碎，煮成汤，加盐，用来补充维生素及无机盐。 囈t????
⑤匀浆奶：将煮热的蛋、菜、肝泥放在高速捣碎器中打匀，然而加入上述各种混合奶中!

如何检查胃管已插入胃内?置管到预定长度时，可用抽吸胃液法或用听诊器在胃部听气过水声等方法确定胃管在胃内。
锥体束反射有 ，巴宾斯基征，奥本海姆征，查多克征，戈登征，霍夫曼征
巴宾斯基征 检查者用钝头棉签 自患者足底外侧缘从后到前划至小指关节然后向内，阳性者出现拇指背伸，其余四指呈扇形展开
奥本海姆征 检查者用食指和中指第二指节从上到下滑压 患者胫骨前缘，阳性者痛巴宾斯基正
查多克征 检查者用钝头棉签从足背外踝下方开始从后到前划至小指关节处向内，阳性者同巴宾斯基正
戈登征，检查者用手指挤捏患者腓肠肌，阳性者同巴宾斯基证
霍夫曼征 检查者用中指和食指夹住被检者中指末节用拇指指节轻划被检者中指指甲，阳性者出现拇指内收
布鲁津士征、克尼格式征、颈强征统称为脑膜刺激征。
出现后表示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血！
建议你做头CT检查。
再或者是你腰椎有问题！
第3站
5A 6C 7B 8A 9C 10A 11A 12B 13B 14A 15D

流年

{:21:}；
于台烟

流年

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第二题好像是房颤么，答案会不会错了？

xzkqwh

学习一下  谢谢{:39:}