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精品浓缩 1: 甲状腺视诊：观察甲状腺的大小及对称性，并嘱患者作吞咽动作。甲状腺触诊 ：医生站在患者背后，双手拇指置于颈后，其于四指从甲状软骨两侧进行触摸。也可在正面用右手拇指及示指进行触摸，并嘱患者作吞咽动作。触诊时要注意甲状腺肿大的程度，性质，硬度，表面情况，压痛，有无震颤等。检查时应配合视诊，听诊。 甲亢甲状腺触诊有何发现？甲状腺肿大较柔软，触诊有震颤。听诊能听到血管杂音。2:铺好消毒巾后能不能移动？只能手术区向外移.3： 心脏触诊有哪些区，同心脏听诊区。心前区震颤见于什么疾病，二尖瓣狭窄。4：液波震颤阳性见于什么疾病，液波震颤阳性提示腹水大于3000-4000ml，移动性浊音阳性提示腹水大于1000ml水坑征提示腹水大于120ml。5：浮髌实验阳性见于什么疾病，关节腔积液。6：振水音阳性见于什么疾病胃潴留，（幽门梗阻、胃扩张、胃液分泌过多等）。7：碘酒消毒酒精脱碘几遍？碘酒三遍酒精二遍。碘酒能不能杀灭芽孢？不能。8：肺部听诊肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏（先前胸，侧胸及背部，每处听诊1-2个呼吸周期）。9：板状腹常见于什么？急性胃肠穿孔、实质性脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎。舟状腹见于什么疾病？严重脱水，显著消瘦、恶病质等。10：呼吸音增强见于什么？双侧：见于剧烈运动，发热，新陈代谢亢进， 贫血及酸中毒等。单侧或局部增强见于：单侧或局部有病变，在健侧或无病变区发生代偿性增强。11：为什么长期导尿需定时放尿，多长时间一次？导尿管导尿留置大于3-4周。为保持膀胱容量，需间断引流，将橡皮管夹住，每3-4小时开放一次。12：腰穿后为什么去枕平卧？以免引起低颅压头痛。13：佝偻病胸:胸廓前后径略长于左右径,胸部上下长度较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁肋骨可凹下,也称鸡胸.14：引流条有几种？（乳胶片、烟卷引流条、引流管，纱条）1.乳胶片:用于表浅伤口的引流。2.管状乳胶片:光滑,柔软,可曲折,富于虹吸作用,刺激小,可用于腹腔或盆腔引流。3.引流管:质韧,多孔,以硅胶管较好,根据用途可制成"Y"形管"T"形管,双套管,三套管等.4 ·一般用于浅部伤口，有油纱条 (浸凡士林或石蜡油制成)和盐水纱条。油纱条滑润而少刺激性，可使伤口渗液和脓液引流顺利，还能防止伤口两边粘闭；但不能阻止伤口渗血。伤口有渗血时宜用盐水纱条，外用干纱布包扎促使止血；但如此就不利于脓液引流，因为盐水纱条迅速干结，伤口止血后应改用油纱条引流。对伤口深处的活动性渗血，用其他止血法无效时，可将干纱布绷带填塞，用此法止血必须牢记纱带条数和留纱带头于伤口外。15：阑尾炎手术前消毒备齐消毒用物,如有油脂.胶布粘贴的残迹,可先用汽油或松节油拭去.(传统)术者洗手后以拟作切口为中心,用2-3%碘酊以手术中心向四周涂擦皮肤2-3遍.待干后用70%酒精消毒脱碘二遍.涂擦时不留空隙，笫二三遍都不能超出上一遍的范围。消毒范围至少要求切口周围15cm的区域，已接触污染部位的药液纱布不应再反回涂擦清洁处。（如有延长切囗的可能则应事先扩大消毒范围）。消毒完毕后换诮毒液（碘伏）消毒会阴部:16：乳房触诊及内容，硬度、压痛、弹性及包块（部位、大小、外形、硬度、活动度及有无压痛等。:17：腹部包块触诊及内容(位置、大小、形态、硬度和质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系）:18：氧气瓶怎么保护（“四防”防火，防震，防油，防热。:19：肋脊角叩击痛。在第12肋与脊柱的夹角处（肋脊点），当肾盂肾炎，肾肿瘤，肾TB,肾周脓肿,肾脓肿等常出现压痛或叩击痛:20：胸部视诊；取仰卧位，必要时取立位。医生站在患者右侧，室内要温暖，光线要充足，胸部应充分暴露。检查者的视线应与被检查者的胸部处于同一水平上，釆取不同角度伃细观察。（胸部外形，胸壁状态。胸部改变，呼吸运动，呼吸方式等）。:21：肺下界活动度胸部叩诊.平静呼吸时叩出肺下界,再嘱患者深吸气后屏住呼吸,叩出新的肺下界,作一标记,恢复平静呼吸，然后再深呼气后闭气，自上至下叩至浊音，标记。量出两标记之间的距离即为肺下界移动范围.(正常6-8cm):22：小儿手术消毒为什么不用碘酊？小儿手术区消毒不能用碘酊，因为它的刺激性大，可能发生刺激性皮炎。消毒作用不强。23：肛门消毒顺序，怎么消毒；（包括痔疮手术、感染伤口。手术区的外周涂向中央处）:24：提问膝反射反应为L2-4脊髓病变:25：腹腔穿刺，穿刺能不能把积液一次放完？不能。腹穿放液首次＜1000ml，以后每次＜3000ml。腹腔穿刺怎样腹腔积液不会漏出来斜形进针，皮下行驶1-2cm后再进入腹腔。平卧，穿刺孔部位朝上休息。若有漏出可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。26：心尖隆起见于什么部位心前区。27：神志不清伴出汗有 糖尿病史 （可能是）糖尿病高渗性昏迷或低血糖昏迷（需查血糖鉴别）。 1号题 第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。 急性阑尾炎引起腹痛 一 现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史3、有无烟酒嗜好4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、 诊断及诊断依据 二、 鉴别诊断 1、慢性胃炎2、慢性胆囊炎3、 胃癌4、功能消化不良 三、 进一步检查 1、胃镜或钡餐造影2、B超 四、 治疗原则 1、一般治疗(避免过劳和精榊紧张,调整饮食,戒烟酒,尽可能停用NSAIDs非甾体杭炎药.). 2、质子泵抑制剂(如 奥美拉唑)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁)抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 . 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI或胶体铋为基础加两种抗生素的三联治疗方案） 第二站：体格检查是血压测量，颈部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski征。基本操作，腹穿。 血压测量:测量血压应在安静环境中迸行,先休息片刻,以消除紧张情緒对血压的影响.取坐位或仰卧位,一般选择右臂肱动脉进行测量.患者裸露上肢,使肱动脉的位置与右心房同高(坐位与第四肋软骨同高,仰卧位时与腋中线同高).并外展45度。将血压计袖带中部对着肱动脉，缠在距肘窝上2-3CM处。縛扎平整，松紧适度。将听诊器体件放在肱动脉上(不要放到袖带下)，然后向袖带內打气，待肱动脉博动音消失，再将汞柱升高2.6-4.0KPa,然后再缓慢放出袖带内的气体(以每秒汞柱下降2mm为宜. 颈部淋巴结检査：检查时肌肉要松弛，由浅入深的进行触摸。医者站在患者背后，用双手触摸，患者头可稍偏向一则。检查锁骨上窝淋巴结，患者取坐位或仰卧位，头稍向前屈，左手触诊右侧,右手触诊左侧.(应注意其部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等,并找出引起淋巴结肿大的原发病灶 .) 肺底移动度:胸部叩诊.平静呼吸时叩出肺下界,再嘱患者深吸气后屏住呼吸,叩出新的肺下界,作一标记,量出两标记之间的距离即为肺下界移动范围.(正常6-8cm) 脾触诊:可釆取仰卧位或右侧卧位,常用双手触诊法,患者仰卧,两腿稍屈曲,检查者左手从前方绕过,手掌置于患者左腰部笫7-10肋处,将其脌由后向前托起,右手掌平放于左腹部,与肋弓缘呈垂直方向,手指末端逐渐压向腹部深处,配合患者呼吸进行触诊。如不满意可取右侧卧位。 Brudzinski征：file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-27665.png 即布鲁辛斯基氏征属脑膜刺激征。嘱患者仰卧位，两下肢自然伸直，医生一手托住患者枕部，一手置于患者胸前，然后使头部前屈，若两则髋膝关节有反射性屈曲者即为阳性。 腹穿：去看相关章节。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2号题 病史采集：发热，右颈部包块 一:现病史 (一):根据主诉及相关鉴别问诊 1:发病可能的病因,诱因(感染,受凉,传染病,急慢性全身性或局灶性感染性疾病.肿瘤等). 2:体温升高和变化情况，有无寒战。包块的性质，大小，活动度，与淋巴结的关糸，边界是否清楚，有无红肿疼痛。对活动与饮食的关糸。 3：有无全身中毒症状（如全身乏力，疼痛，食欲减退等）4：现病史五项：饮食，睡眠，大小便，体重变化情况。 (二):诊疗经过 1:是否到医院就诊?做过那些检查有何阳性发现(如血常规局部细菌学穿刺活检等). 2:治疗和用药情况,(做过何治疗,用过什么莳)疗效如何?二:相关病史 1:有无荮物过敏史. 2:与该病相关的其它病史(即往有无类似发作,家族中有无类似患者, 3:女性月经,婚育史. 病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻 一、 诊断及诊断依据 二、 鉴别诊断 1、 脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液.不会宊然增大,不伴全身症状,透光试验(+). 3、绞窄性疝.嵌顿进展易成绞窄。 三、 进一步检查 1、 立位X线腹部平片（排除肠穿孔） 2.术前血、尿常规检查 四、 治疗原则 1、 迅速开放 静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝修补术，如发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，疝囊高位结扎。一般不作疝修补术。 操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰。 皮肤弹性：用拇指和示指将病人手背或上臂內侧皮肤捏起，然后突然松手观察皮肤复平的速度。健康人复平迅速，严重脱水或患消耗性疾病时皮肤复平缓慢。水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。皮肤可因水肿紧张而发亮，加压后出现凹陷，称为凹陷性水肿。在真皮细胞间有大量亲水性强的粘蛋白沉积，压之无凹陷，故又称非凹陷性水肿。心脏叩诊 ：患者取仰卧位或坐位，平静呼吸，用间接叩诊法，沿肋旬隙从下到上，从外到内，先左后右的顺序进行叩诊。用力均匀，仰卧位用轻叩法。坐位板指应与心脏平行。 腹部体表标志： 肋弓下缘，朐骨剑突，髂嵴，髂前上棘，耻骨联合，腹股沟韧带，腹直肌外缘，腹中线，脐，腰方肌外缘，笫十二肋及肋脊角等。file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-18336.png 腹部四分法：通过脐划一条水平线和一条垂直线，两线相交，将腹部分为4区，即左上（肝左叶，脾，胃，小肠，胰体，胰尾，左肾上腺，左肾，结肠脾区，部份橫结肠，腹主动眿），左下，右上，右下腹。file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-19752.png 附九分法： file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-15397.png 3号题 第一站：病史采集：呼吸困难： 一：现病史：（一）根据主诉及相关鉴别问诊（呼吸困难）。 1：呼吸困难发生的快慢。 2：呼吸困难发生的诱因（受凉，劳累，接触过敏原，烟雾，冷空气等）。 3：呼吸困难的形式（吸气性还是呼气性）。 4：呼吸困难发作的时间。 （二）：相关鉴别问诊（COPD,支扩， 肺炎，胊膜炎，肺TB,心肌梗死，肺栓塞，气胸，肺性脑病。CO中毒，糖尿病酮症酸中毒，吗啡过量以及有毒气体，亚硝酸中毒等）。现病史五项：饮食，睡眠，大小便，体重变化。 （二）：诊疗经过：1：是否到医院就诊，做过那些检查（胸片，CT，超声心动图，肺功能，血气分析等）。有何阳性发现。 2：治疗和用荮情况，用过什么荮，疗效如何？ 二：相关即往史及其它病史问诊。 1：有无药物过敏史。2：即彺史：有无慢支炎， 哮喘，肺TB， 高血压，心脏病，糖尿病，肾脏病，近期有无手术，是否长期卧床，有无肿瘤等。 3：个人史和家族史：有无花粉，尘螨等过敏史。吸烟史。过敏性疾病家族史。 病例分析：子宫肌瘤 节育环（p319） 一、 诊断及诊断依据 二、 鉴别诊断 1、 子宫腺肌瘤2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤 三、 进一步检查 1、 B超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4号题 病史采集：反复发作喘息，加重 病例分析是：乳腺囊性增生 鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则;无症状可以观察.疼痛时对症,可用中药或中成药.若有肿块与肿瘤不能区分时可手术切除活检. (医学教育 网学员haoyun30提供：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮） 1、 病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。 一 现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、疲劳等，有无误吸 （2）发热热型，变化情况，有无寒战 （2）2天来咳嗽、咳痰的情况，痰的性状，有无季节性，加重和缓解的诱因 ，有无呼吸困难 （3）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过哪些检查，结果如何 （2）治疗情况，有无使用抗生素，糖皮质激素，支气管舒张剂等，疗效如何 二 相关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史，如慢性呼吸系统疾病、肺结核、支扩、有无高血压、心脏病，吸烟史，职业史 2、病案分析：男性患者，车祸伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了） 一 诊断及诊断依据 二 鉴别诊断，诊断明确，无需鉴别， 三 进一步检查，X线、血气分析、血常规、生命体征检测 四 治疗 1、急诊处理，如有合并休克，应先抢救休克 （1）建立输液通道液、吸氧、紧急备血、输血 （2）急检右股骨干正侧位片。急诊腹部彩超，心电图。血常视+凝血三项， （3）开放性骨折创口无菌敷料临时消毒包扎，止血,大腿骨折处临时夹板固定。 （4）收入骨科病房进一步处理 2、病房处理 （1）继续输液、输血抗休克治疗 （2）做急诊手术前常规准备 （3）休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创术,骨折复位内固定术，钢板或髓内针 3、术后处理 （1）常规用药（抗生素预防感染） （2）其他用药（促进骨折愈合药物、改善循环药物等） （3）复查股骨干正侧位片，指导病人康复锻炼 第二站：测呼吸：观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次呼吸。气息微弱者鼻旁放一棉花纤维束（边讲边做），听肺部：听诊时环境要安静，室内易温暖。患者取坐位或卧位。先前胸次侧胸后背部。从上到下，左右对比。嘱患者微张口作均匀的呼吸，有利于听诊。视腹部：取仰卧位，必要时取立位。医生站在患者右侧，室内要温暖，光线要充足，腹部应充分暴露。检查者的视线应与被检查者的腹部处于同一水平上，釆取不同角度伃细观察。（腹部外形，腹壁状态。脐部改变，蠕动波，腹部搏动等）。（边做边讲）。肩甲角体位：那有这种体位。胃手术的消毒范围：应达到手术切口周围15CM的区域。有延长切口的可能应扩大消毒范围。（应上至乳头线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。手术前需常规备皮，（边做边讲，问这个手术是否要备皮） 后面问（生命体征？脉博，血压，心跳，呼吸，） 第5题 病史采集 咳嗽 咳痰 病例分析 前列腺肥大 :老年男性,进行性排尿困难. 鉴别诊断：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍 进一步检查：B超、尿流率检查、前列腺抗原（PSA）测定 治疗方案：（1）药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂（2）手术治疗：前列腺切除（3）其他疗法：激光治疗，球囊高压扩张术，前列腺尿道网状支架，经尿道热疗等 操作 穿手术衣 腋窝淋巴结的触诊。肝、肺叩诊.穿手术衣:穿衣前先洗手,消毒.浸泡手后取无茵手术衣,一手抓住最上面的折叠的手术衣中部,拿起,注意不要污染下面的手术衣.用双手分别提起手术衣的衣领两端.轻轻抖开手术衣,有腰带的一面向外,将手术衣略向上抛起,顺势将双手同旪插入袖筒,手伸向前(勿向上举),由巡回护士在后面协助穿衣,使双手伸出袖口.身体略向前倾,使腰带悬垂离开手术衣,双手交叉堤起左右腰带略向后递,由护士在身后接去系紧. file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-22499.png 病例分析：4岁小儿，发热3天，出疹1天。（本人诊断1、水痘2、扁桃体肿大1度） 有几个有诊断性的句子：1、皮疹有水泡，有水泡破的，有结痂的2、皮疹间皮肤正常3、以躯干与面部为主4、口腔扁桃体1度肿大，口腔有水泡。5、实验室检查：淋巴增高。鉴别诊断:1,麻疹:麻疹黏膜斑(Koplik斑)和全身斑丘疹, 2,风疹:一天内出齐. 3,幼儿急疹:热退疹出一天出齐. 4,猩红热:草莓舌,口周苍白圈,帕氏线(Pastia线). 第二站：体格检查：锁骨上淋巴结触诊+心脏叩诊+腹壁静脉曲张怎么做，怎判断血流方向。 锁骨上淋巴结触诊:检查时肌肉要松弛，由浅入深的进行触摸。患者取坐位或仰卧位，头稍向前屈，左手触诊右侧,右手触诊左侧.(应注意其部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等,并找出引起淋巴结肿大的原发病灶 .) 心脏叩诊:患者取仰卧位或坐位，平静呼吸，用间接叩诊法，沿肋旬隙从下到上，从外到内，先左后右的顺序进行叩诊。用力均匀，仰卧位用轻叩法。坐位板指应与心脏平行。腹壁静脉曲张怎么做file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-21557.png怎判断血流方向file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5004.png选择一段没有分支的静脉血管，检查者将右手示指和中指并拢紧压在一段选好的静脉上，然后两指沿静脉分别向上，下两个不同方向推移至一定距离后，两指间静脉祓排空，此时抬起一指，而另一指仍紧压在静脉上，如果被排空的静脉很快充盈，表示血流方向是从放松手指一端流向紧压的手指一端。可交替进行，进行比较观察。 技能操作：鼻导管吸氧:物品准备（中心供氧氧气装置，一次性吸氧管，蒸馏水，治疗碗内盛温开水，棉签，弯盘，手电筒，用氧记录单，笔。）操作步骤：洗手携齐物品至床旁，核对病人，向病人解释操作目的。取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适体位，用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并捡查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间，氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。分为单侧鼻导管吸氧法和双侧鼻导管法： 第三站：8道题目，1、有个骨折的-胫骨内踝骨折（有内外踝选择，我只选内）2、有个晚期 肺癌卧床的病人，看胸片-吸性哮鸣音（有吸性与呼性选择，我选吸）3、有个心电图-室性心动过速4、有个是正常心电图（感觉正常的难看死了）5、中年男性，胸痛2天，看X线，本人觉得是正常胸片（要是有个咳嗽咳痰病史，我就选肺炎了）6、小儿反复感冒，这次加重来院。胸骨左第三、四肋间，你听到什么。（本人判断是室缺，所以选全收缩期杂音，广泛传导）7、忘记了8、医德医风 7 号题 第一站；病史采集是关于一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。 病案分析为一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性 鉴别诊断：直肠癌、肛门直肠良性肿瘤、直肠粘膜脱垂 进一步检查：肛门指诊、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查、实验室检查（血尿常规、肿瘤标记物） 治疗原则：（1）一般治疗：增加纤维性食物、保持大便通畅、防治便秘（2）止血治疗：如应用5%鱼肝油酸钠注射（3）手术治疗：痔单纯切除术 8号题： 体检：甲状腺触诊 ：医生站在患者背后，双手拇指置于颈后，其于四指从甲状软骨两侧进行触摸。也可在正面用右手拇指及示指进行触摸，并嘱患者作吞咽动作。触诊时要注意甲状腺肿大的程度，性质，硬度，表面情况，压痛，有无震颤等。检查时应配合视诊，听诊。单手肝脏触诊 ：站在患者右侧，右手掌指关节伸直，中间三指并拢。平放在肝脏下缘，指端指向肋缘，嘱患者迸行深呼吸。吸气时指端压向深部，必要时左手加压于右手背上协助深压。当触到肝脏时应注意其大小，质地（质软如触口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额）。形态，压痛，搏动（严重三尖瓣关闭不全时肝脏呈扩张性搏动）等。 膝反射file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4051.png 坐位检查坐位检查时小腿完全放松，自然下垂。卧位时医生用左手在腘窝处托起两下肢，使髋膝关节稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4节段。 file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-9867.png 操作：左前臂外伤10小时后清创缝合 ： 病史采集:胸骨疼痛3年，2小时再发。冠心病 病例分析：内痣 伴出血，脱垂 9号题第一站：病史采集：反复心悸伴"心脏停顿",加重3天 2.十二指肠穿孔，弥漫性腹膜炎 上机； 心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：左肺炎（左胸 闷、气喘n天，忘记了）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）： 肝癌；心电图：心梗、另一题好像错了，选了左束支传导阻滞；医德医风：A。得了18分。 10号题： 第一站 活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年。病例分析：急性肠梗阻 第二站 体格检查，题目是肺下界移动度的叩诊:胸部叩诊.平静呼吸时叩出肺下界,再嘱患者深吸气后屏住呼吸,叩出新的肺下界,作一标记,量出两标记之间的距离即为肺下界移动范围.(正常6-8cm) 肋脊角肾区扣痛：在第12肋与脊柱的夹角处（肋脊点），当肾盂肾炎，肾肿瘤，肾TB,肾周脓肿,肾脓肿等常出现压痛或叩击痛.巴彬斯基氏征(Babinski"s):file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-20589.png 检查时嘱患者仰卧,髋膝关节伸直,医生以手托起患者踝部,用钝头竹签由后向前划足底外侧皮肤至小趾掌趾关节处,再转向（足母）趾侧，正常表现为足跖及足趾向跖面屈曲，即（—），中枢在S1-2节。如表现为（足母）趾缓缓背伸，其它四趾呈扇形散开即为阳性（+）。是锥体束受损的重要体征之一。 操作是胸外心脏按压 ： 第三站 肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血 11号题 病史 是女性26岁，低热盗汗 腹泻2月（p44） 病例分析 65岁病人，5年反复左胸区疼痛，加重8消失，既往发作 服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解，血压高，既往多在150-180 90-110（p126） 鉴别诊断：不稳定性心绞痛、肺栓塞、急性心包炎、急性胰腺炎 进一步检查：动态心电图、动态观察血清心肌酶、血气分析、血常规检查、电解质、 血脂、血糖、淀粉酶、腹部B超，超声心动图、胸部X线、冠脉造影 治疗原则：一般治疗：休息、吸氧，监测、护理；解除疼痛：吗啡、硝酸酯制剂；抗凝及抗血小板药物，阿司匹林、氯吡格雷、肝素；再灌注治疗：溶栓、和介入治疗；对症治疗：控制心率，改善心功能；心肌梗死2级预防：ACEI改善心脏重朔 操作是48和1内容是颈部浅表淋巴结检查:检查时肌肉要松弛，由浅入深的进行触摸。医者站在患者背后，用双手触摸，患者头可稍偏向一则。检查锁骨上窝淋巴结，患者取坐位或仰卧位，头稍向前屈，左手触诊右侧,右手触诊左侧.(应注意其部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等,并找出引起淋巴结肿大的原发病灶 .) 阑尾炎手术的消毒:备齐消毒用物,如有油脂.胶布粘贴的残迹,可先用汽油或松节油拭去.(传统)术者洗手后以拟作切口为中心,用2-3%碘酊以手术中心向四周涂擦皮肤2-3遍.待干后甲70%酒精消毒脱碘二遍.涂擦时不留空隙，笫二三遍都不能超出上一遍的范围。消毒范围至少要求切口周围15cm的区域，已接触污染部位的药液纱布不应再反回涂擦清洁处。（如有延长切囗的可能则应事先扩大消毒范围）。消毒完毕后换诮毒液（碘伏）消毒会阴部。 体格还有个膀胱：以叩诊为主，尿潴留时在耻骨连合上方可叩出一圆形浊音区，排空后变为鼓音。在女性妊娠子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，浊音区不变，少量腹水时，浊音区的弧形上缘凹向脐部，而膨胀膀胱的浊音区的弧形上缘为凸向脐部。 医风A 12号题： 采集是 腹痛，黑便，消瘦 病历分析是 结核性胸膜炎：鉴别诊断：细菌性胸膜炎，肿瘤性胸腔积液，结缔组织疾病所至胸腔积液。 体格检查 胸部视诊： 取仰卧位，必要时取立位。医生站在患者右侧，室内要温暖，光线要充足，胸部应充分暴露。检查者的视线应与被检查者的胸部处于同一水平上，釆取不同角度伃细观察。（胸部外形，胸壁状态。胸部改变，呼吸运动，呼吸方式等）。 问题是胸骨角两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉，心房上缘，上下纵膈交界，第四胸椎下缘。 脑膜刺激征 ：当脑膜由于炎症，出血等刺激或颅內压增高时可出现：1：颈强直(去枕仰卧,两腿伸直，医生用左手托住患者枕部，然后较轻快的托起头部，使下颌与胸骨柄接触，如有抵抗感或不能前屈时。即（+） 2：克尼格氏征（Kernig"s)： file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5782.png仰卧位使其一侧下肢的髋，膝关节屈曲各成直角。然后用手抬高小腿，使膝关节伸直，若在135度以內出现抵抗感戓沿坐骨神经发生疼痛时即（+）。 3:布鲁辛斯基氏征(Brudzinski"s)：file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-3803.png 嘱患者仰卧位，两下肢自然伸直，医生一手托住患者枕部，一手置于患者胸前，然后使头部前屈，若两则髋膝关节有反射性屈曲者即为阳性（+）。 问题是浮髌实验的意义：膝关节关节腔积液时会出现此征。用两手拇指和其佘手指分别固定在肿胀的膝关节的上下两测，使关节腔内液体不致向周围流动而影响浮力。然后用一手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感。松开时即有髌骨浮起感。即为浮髌试验（+）。 操作是 背部脂肪瘤的切除 ：自已想吧 问题是头颈、四肢拆线时间 ：头 面颈4-5天，胸腹背臀7-9天，会阴5-6天，四肢10-14天，减张14天。 12号题（四川） 病例COPD左心功能不全呼吸性酸中毒， 病史采集是右上腹痛， 查体脾脏触诊：file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-17210.png 取仰卧位或右侧卧位进行触诊，常用双手触诊法。仰卧两腿稍屈曲，检查者左手从前方绕过手牚置于患者左腰部第7-10肋处，将其脾由后向前托起，右手掌平放于左腹部，与肋弓缘呈垂直方向，手指未端逐渐压向腹部深处，配合患者呼吸进行触诊。如不满意可取右侧卧位，右下肢申直，左下肢屈髋屈膝进行触诊。 操作开放性骨折处理 ：1：急诊处珵：病人骨折合并休克时应首先抢救休克。（1）：建立静脉通道，吸氧，快速输入平衡液，紧急备血输血。（2）：创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，骨折处夹板或石膏固定。（3）：急检X片,以及相关其它检査.(4):收入骨科病房进一步处理。 2：病房处理（1）：继续输液输血抗休克治疗。（2）：做急诊手术术前常规准备。（3）：休克纠正后急诊麻醉下行清创，骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 3：术后处理：（1）：常规用荮（抗生素预防感染）。（2）：其它促进骨折愈合改善循环的药物。（3）复查X片。（4）：指导病人康复锻炼。 13号题 第一站 病史采集 腹痛，便血． 病例分析 心包积液（呼吸困难）． 检查：X片 心电图 超声心动图 鉴别：不同病因类型的鉴别（急性非特异性心包炎，结核性心包炎，化脓性心包炎，肿瘤性心包炎，心包损伤后综合征等） 治疗：1：病因治疗。2：对症如镇静荮。3：心包穿刺减轻压塞及压迫症状。4：心包切开引流（化脓性心包炎）。5：心包切除术（急性非特异性心包炎）。 第二站 胃大部切除消毒：备齐消毒用物,如有油脂.胶布粘贴的残迹,可先用汽油或松节油拭去.(传统)术者洗手后以拟作切口为中心,用2-3%碘酊以手术中心向四周涂擦皮肤2-3遍.待干后甲70%酒精消毒脱碘二遍.涂擦时不留空隙，笫二三遍都不能超出上一遍的范围。消毒范围至少要求切口周围15cm的区域，（上至乳头线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。）已接触污染部位的药液纱布不应再反回涂擦清洁处。（如有延长切囗的可能则应事先扩大消毒范围）。消毒完毕后换诮毒液（碘伏）消毒会阴部。脑膜刺激症：同上 震水音：仰卧位医生用听诊器或直接用耳听，然后用稍弯曲的第二至五指连续迅速的冲击患者上腹部，如听到冐內气体与液体相撞击而发出的声音，也可用两手摇晃患者的上腹部也可听到即为震水音。 胸部的体表标志：1：骨骼标志（胸骨角，第七颈椎棘突，肩甲下角） 2：体表画线（前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩甲下角线，后正中线，）3：凹窝及分区（胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝，腋窝，肩甲上区，肩甲下区，肩甲间区，肋脊角，腹上角，） 14号题 病史采集：上腹痛，呕吐, 病例分析：COPD（p70） 鉴别诊断：支气管哮喘、支气管扩张、慢性充血性 心力衰竭 进一步检查：胸片、痰培养+药敏、痰涂片；ECG、UCG；血气分析、肝肾功能、电解质；肺功能检查 治疗原则：休息、持续低流量吸氧、联合使用抗菌药、静脉使用糖皮质激素、联合使用支气管舒张治疗、纠正水、电解质和酸碱紊乱，可使用利尿剂改善患者的右心衰、必要时机械通气治疗 第15号题 病史采集是腹痛， 呕血，黑便。病例分析是过敏性鼻炎和支气管哮喘 鉴别诊断：急性支气管炎、COPD、心力衰竭、过敏性肺炎 进一步检查：肺功能（舒张试验），血气分析、ECG、IGE、过敏原皮试 治疗原则：联合使用之气管舒张剂、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素、病情检测和健康教育 16号题: 采集：上腹痛5年，加重伴呕吐2天。 病例分析：胸痛7天，加重4小时。诊断应该是心梗 鉴别诊断：不稳定性心绞痛、肺栓塞、急性心包炎、急性胰腺炎 进一步检查：动态心电图、动态观察血清心肌酶、血气分析、血常规检查、电解质、血脂、血糖、淀粉酶、腹部B超，超声心动图、胸部X线、冠脉造影 治疗原则：一般治疗：休息、吸氧，监测、护理；解除疼痛：吗啡、硝酸酯制剂；抗凝及抗血小板药物，阿司匹林、氯吡格雷、肝素；再灌注治疗：溶栓、和介入治疗；对症治疗：控制心率，改善心功能；心肌梗死2级预防：ACEI改善心脏重朔 第三站 心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：提供左肺炎（左胸闷、气喘n天，忘记了）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）：肝癌；心电图：心梗、另一题好像错了，选了左束支传导阻滞；医德医风：A。得了18分。 18号题病史采集。 女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。 病例分析 肺心病，心功能2级，心衰。 慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病） 体格检查， 乳房触诊:手掌平放于乳房上,轻轻揉动,检查左侧乳房时,从乳房外上部开始,沿顺时针方向进行.检查右侧乳房时沿逆时针方向进行.触诊时应注意乳房的硬度,弹性,压痛,波动度,包块(数目,大小,部位,外形,界限,硬度,压痛,及活动性等.)等. 直肠指诊:医生戴好手套或指套涂上润滑油,用探查的示指先在肛门部轻轻按摩,待肛门括约肌松弛后,再将探查手指徐徐插入肛门，触摸肛门口及直肠四壁,有指征时再进行双合诊.肋脊角扣诊 :在第12肋与脊柱的夹角处（肋脊点），当肾盂肾炎，肾肿瘤，肾TB,肾周脓肿,肾脓肿等常出现压痛或叩击痛. 救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定 答：止血带：每45-60分钟放松一次，每次3-5分钟，再次上止血带。 19号题，病史采集：肝硬化腹水 病例分析：急性乳腺炎 操作：穿脱手术服 戴无菌手套file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-5700.pngfile:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-13733.png file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-4915.png 取无菌滑石粉敷擦双手,使之干燥光滑.用左手自手套代內捏住手套套口翻折部,将手套取出.先用右手插入右手手套內(勿触及手套外面)再用已戴好手套的右手2,3,4,5,手指插入左手手套的翻折部,帮助左手插入手套内(已戴好手套的右手不可触碰左手皮肤).,将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口..用无菌生珵盐水冲净手套外面的滑石粉. 体检：心脏的听诊:取坐位仰卧位必要时变换体位，内容包括心率,心律,心音,杂音及心包摩檫音等. 膝关节和小腿的检查:肢体的状态,形态,活动度.有无畸形,圧痛,水肿,活动是否受佷. 问了浮髌试验：膝关节关节腔积液时会出现此征。用两手拇指和其佘手指分别固定在肿胀的膝关节的上下两测，使关节腔内液体不致向周围流动而影响浮力。然后用一手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感。松开时即有髌骨浮起感。即为浮髌试验（+）。 3站：考了脑梗！正常心电图，三度房室传导阻滞， 20号题 1、笔试：病例分析：乳腺囊性增生 2、操作：穿手术衣、乳腺触诊、腹部触诊：取仰卧位，腹肌松弛，保持舒适，避免紧张。检查者手要温暖，立于右侧，动作要轻柔。由浅入深，先健区后病区，先左后右，从下向上。边触摸边思索。注意患者的表情，浅部触诊是轻柔的滑动触诊，检查有无抵抗感，压痛，搏动感，包块和肿大的脏器。深部触诊法用一手或双手重叠由浅入深地逐步施加压力，用于检查腹腔脏器和病变。触诊主要内容有腹壁紧张度，压痛及反跳痛，腹部包块，，波动感及肝脾等。 反跳痛：触诊腹部当出现压痛时，手指在原处稍停留片刻、给患者一适应时间。然后突然将手抬起，患者慼痛疼加重并有痛苦表情时称反跳痛。证明壁层腹膜已受炎症累及。（压痛则是脏器炎症。） 紧张度增强见于板状腹，揉面感。减弱见于慢性诮耗性疾病，大量放腹水后。年老体弱。消失见于脊髓损伤所至的腹肌瘫痪和重症肌无力等。 21号题： 体格检查：脾触诊：取仰卧位或右侧卧位进行触诊，常用双手触诊法。仰卧两腿稍屈曲，检查者左手从前方绕过手牚置于患者左腰部第7-10肋处，将其脾由后向前托起，右手掌平放于左腹部，与肋弓缘呈垂直方向，手指未端逐渐压向腹部深处，配合患者呼吸进行触诊。如不满意可取右侧卧位，右下肢申直，左下肢屈髋屈膝进行触诊。，问题：肿大分几度：轻度肿大（肋下小于2cm），中度肿大（不过脐），重度肿大（过脐或腹中线）、 技能操作前臂清创术，问题：为什么先清创后缝合？ 22号题： 病例是心肌梗死 腹股沟淋巴结触诊：仰卧位检查时肌肉要松弛，由浅入深的进行触摸。(应注意其部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等,并找出引起淋巴结肿大的原发病灶 .）， 心脏叩诊：患者取仰卧位或坐位，平静呼吸，用间接叩诊法，沿肋旬隙从下到上，从外到内，先左后右的顺序进行叩诊。用力均匀，仰卧位用轻叩法。坐位板指应与心脏平行。 还有下肢骨折如果你是急救医生准备什么要怎么做 ：1：急诊处珵：病人骨折合并休克时应首先抢救休克。（1）：建立静脉通道，吸氧，快速输入平衡液，紧急备血输血。（2）：创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，骨折处夹板或石膏固定。（3）：急检X片,以及相关其它检査.(4):收入骨科病房进一步处理。 2：病房处理（1）：继续输液输血抗休克治疗。（2）：做急诊手术术前常规准备。（3）：休克纠正后急诊麻醉下行清创，骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 3：术后处理：（1）：常规用荮（抗生素预防感染）。（2）：其它促进骨折愈合改善循环的药物。（3）复查X片。（4）：指导病人康复锻炼。 23号题： 患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分） 考试与评分标准： （1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容？ （3分） 答：心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。 （2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。 A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作 B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分） 例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不规范扣分） C、视诊法正确（5分）呼吸器使用注意 23号题：病例是脑梗 体格检查：肛门指检，乳腺检查，腹部视诊，问题：腹部包块检查？呼吸器使用注意：1：面罩要紧叩鼻部，否则易发生漏气。2：若病人有自主呼吸应与之同步，即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼吸动作。 24号题 一、病史采集病例分析 1,进食油腻后右上腹痛伴黄疸！ 2，左颞叶出血 三、上机 脑出血 奔马律 第2站 1、间接法测血压 、心脏叩诊 、腹部血管杂音听诊 2、上臂开放性骨折的紧急处理及三角巾包扎 25号题操作： 左前臂外伤10小时后清创缝合 病史采集：发热伴颈淋巴结肿大 25号题：病史采集：转移性右下腹痛2小时 病例分析：溶血性贫血 体格检查：乳房视诊、振水音、脑膜刺 激征 26号题：颈椎第7棘突的位置，腹部包块的触诊。简易呼吸器的使用： 适应征：各种原因所至的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2：纠正威胁生命的低氧血症。 操作歩骤：抢救者站于病人头顶处，病人头后仰，托起病人下颌，将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/分钟。扣紧面罩。一手以“EC”手法固定面罩，另一手有规律地挤压呼吸囊，使气体通过吸气活瓣进入病人肺部，放松时肺部气体随呼气活瓣排出。每次送气400-600ML。挤压频率为每分钟成人12-20次，小儿酌情增加。呼吸器使用注意：1：面罩要紧叩鼻部，否则易发生漏气。2：若病人有自主呼吸应与之同步，即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼吸动作。 28号题： 操作：皮肤弹性，肺部叩诊，肝脏触诊，皮肤消毒，腹部皮肤消毒 病史采集：肝癌 病历分析：高血压一级 心律失常 低钾血症 28题 湖南， 病史采集：乙肝 病例分析：高血压，心率不齐，低钾血症 体格检查：检查皮肤弹性、水肿；胸部叩诊；（考官问）肝脏大小的测量：叩出上下界（9-11CM），腋中线（上界第7肋间，下界第10肋骨水平）。肩胛线肝上界为笫10肋。 影像：（平片）胸水、尺桡骨双骨折、（CT）肝破裂 听诊：心包摩擦音、肺泡呼吸音减低 心电图：大致正常心电图、室性早搏 医德医风：私收费与代收费（收费处人太多，病人要求检查后要求医生代收费，下班后再交。） 29号题 病史 结肠癌 病历心动过速 技能肝脏单手触诊：站在患者右侧，右手掌指关节伸直，中间三指并拢。平放在肝脏下缘，指端指向肋缘，嘱患者迸行深呼吸。吸气时指端压向深部，必要时左手加压于右手背上协助深压。当触到肝脏时应注意其大小，质地（质软如触口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额）。形态，压痛，搏动（严重三尖瓣关闭不全时肝脏呈扩张性搏动）等。。脊柱触诊：检查脊椎压痛时，医生用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，压痛见干脊椎TB、骨折、椎间盘突出等。脊椎两旁肌肉有压痛时常为急性腰肌劳损所致。 另还有叩击痛传导痛 30号题： 病史采集 ：男性 青年 上腹胀痛伴呕吐，既往有溃疡病史。 病例分析：青年女性 多汗 心悸 体重减轻。 FT3 FT4 TSH 升高 有突眼，双手震颤 ，心电图 窦性心动过速。甲状腺二度弥漫性肿大。心尖部可闻及2/6吹风样杂音。辅助检查 FT3 FT4 TSH升高 体格检查：1、甲状腺二度肿大 ，口述内容。2、肝脏单手触诊。3、膝反射（正常情况应该下肢抬高）提问：甲状腺肿大分度：分三度。不能看出但可触及者为1度。能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以內者为2度。超过胸锁乳突肌为3度。 基本操作：患者左前臂有一深达5cm伤口 ，请在模拟人操作 清创缝合术。 注意无菌操作。 操作：清创术
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