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[内科] 心力衰竭

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发表于 2013-6-13 11:01:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。
诱因:
1、感染:肺部感染、上呼吸道感染、IE
2、心律失常:房颤最多见
3、水、电解质紊乱:妊娠、输液、盐过多过快
4、过度劳累
5、环境、气候急剧变化
6、治疗不当:洋地黄用量不足
7、高动力循环:体循环动静脉瘘、严重贫血、甲亢、脚气病
8、肺栓塞
9、原有心脏病加重
症状与体征:
左心功能不全
1. 症状
    肺淤血:进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸急性肺水肿
    咳嗽、咳痰、咯血
    心输出量: 疲劳、乏力、神志异常
    少尿、肾功能损害
2. 体征
    原心脏病体征、HR增快、奔马律P2增强、两肺底湿啰音(下垂部位)、哮鸣音。
右心功能不全
1. 症状
    体循环淤血的表现:纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多
2. 体征
    颈静脉充盈、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、水肿:下肢、全身、胸水、腹水,紫绀:周围性。
辅助检查
—、χ线检查
二、超声心动图
三、心电图
四、放射性核素
五、运动实验
六、有创性血流动力学检查
鉴别诊断
(—)左心衰:应与支气管哮喘、肺部疾病引起的呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血鉴别。
(二)右心衰:应与肾性水肿、肝硬化腹水、心包病变等引起的水肿、肝大、腹水等鉴别。
一、一般治疗
(—)去除病因和诱因  
(二)休息与运动训练  避免静脉血栓形成
(三)吸氧  BiPAP机械通气
(四)饮食  低盐饮食,少量多餐,易消化的清淡饮食。
入院应该立刻给予无创的监护,包括动脉血氧饱和度、血压、呼吸频率和持续的心电监护。密切监测尿量,收集所有入院患者的心电图资料,所有患者入院时均需行胸片检查,及超声心动图检查,患者如果血流动力学不稳定,且伴有以下情况应该放置肺动脉导管监测心排血量和灌注压:1、对规范的治疗没有反应。2、对初始治疗难以控制同时有肺淤血和低灌注容量和灌注情况不明或是临床显著低血压并治疗过程中肾功能恶化。
二、抗RAAS药物的应用
(—)ACEI  卡托普利,依那普利,小剂量开始,逐渐递增,达有效剂量,长期维持。不良反应:咳嗽、血管神经性水肿、皮疹、肾功能损害、低血压等。
(二)AngⅡ受体桔抗剂(ARB)氯沙坦、缬沙坦(代文)、伊贝沙坦等
(三)醛固酮拮抗剂  螺内酯
三、利尿剂的应用
1.排钾利尿剂噻嗪类、袢利尿剂。
2.保钾利尿剂螺内酯、氨苯喋啶。
副反应:脱水,电解质紊乱,尤其低钠、低钾。噻嗪类抑制尿酸排泄,高尿酸血症,引起痛风。保钾利尿剂易发生高钾血症。脂质代谢(升高LDL,降低HDL) ;听力障碍。
四、ß受体阻滞剂
β受体阻滞剂必须从极低剂量开始应用,在数周或数月内缓慢加量,或用最大耐受量维持。应用过程中应注意监测患者血压、心率、体重及心功能。
五、正性肌力药物
(一)洋地黄类药物  不宜应用于下列病症:
(1)W—P—W合并房颤;
(2)二度或三度A—VB;
(3)病窦;
(4)单纯舒张性心衰;
(5)肥厚型心肌病;
(6)单纯二狭伴窦律而无右心衰者;
(7)AMI,24h内;
(8)低钾血症;
(9)肺心病。
中毒反应:
①心外反应:胃肠反应和神经系统反应。
②心脏反应:各类心律失常,
(二)非洋地黄类正性肌力药物
肾上腺素能兴奋剂
磷酸二酯酶抑制剂 “氨力农”和“米力农”,主要适用于老年急性左心衰, 终末期和难治性左心衰及慢性心衰急性失代偿期而常规治疗无效者, 而且应短期应用。
六、血管扩张剂
(一)神经内分泌拮抗剂1.ACEI  2.ARB
(二)单纯血管扩张剂硝普钠、硝酸酯类、α1受体阻滞剂、钙拮抗剂:
七、心理和精神治疗
八、新药
(一)脑利钠肽(新活素)新活素被临床上广泛应用,并已成为治疗失代偿性急、慢性心力衰竭的新一代药物。尿量增加,抑制 RAS系统,使血管平滑肌舒张,扩张动、静脉,降低血压,降低心室前负荷。
(二)左西孟旦  钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。
九、舒张性心衰的治疗
(—)禁用正性肌力药物:尤其是洋地黄类药物。
(二)β受体阻滞剂:改善心肌顺应性。
(三)钙拮抗剂:降低心肌细胞内Ca2+浓度,改善心肌主动舒张功能。
(四)改善心肌、血管重构:ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。
(五)适量选用硝酸酯类、利尿剂,但不宜过度。
十、非药物治疗
(—)电生理治疗
   1.1 心脏再同步化起搏治疗(CRT)
     1.2 置入式自动复律除颤器(ICD)
1.3 CRTD
(二)IABP主动脉球囊反搏
(三)心肌修复—干细胞治疗
(四)左心室辅助装置
(五)全人工心脏
(六)左心室减容术
(七)背阔肌心肌成形术
(八)心室机械复形装置
(九)心脏移植
(十)血液净化治疗

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发表于 2013-6-13 11:04:03 | 显示全部楼层

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发表于 2013-6-13 11:06:18 | 显示全部楼层
感谢楼主分享~
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发表于 2013-6-13 11:33:07 | 显示全部楼层
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发表于 2013-6-13 14:00:41 | 显示全部楼层
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