临床执业医师考试妇产科复习重点

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第三节　子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是子宫平滑肌瘤的简称，是发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的肿瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。
　　（一）分类
　　根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种。
　　1.肌壁间肌瘤 最常见，占60%～70%。肌瘤较大时，可使宫腔及子宫表面变形，也可使子宫均匀性增大。
　　2.浆膜下肌瘤 约占20%，肌瘤向子宫浆膜下生长，突出于子宫表面，部分可形成明显的瘤蒂。
　　3.黏膜下肌瘤 约占10%～15%，肌瘤突向宫腔，表面覆盖子宫内膜。
　　若不同类型的子宫肌瘤同时发生或肌瘤数超过2个，称多发性子宫肌瘤。
　　（二）病理
　　1.巨检 肌瘤为实性结节，常为多发，也可单发。肌瘤大小不等，小者仅在镜下可见，大者可达几十千克。肌瘤压迫周围的肌层组织形成假包膜，使其与周围肌层间形成清楚界限。肌瘤呈灰白色，质地硬，切面呈旋涡状。
　　2.镜检 平滑肌瘤由梭形平滑肌细胞和纤维组织构成，纵横交错，排列成旋涡状或栅栏状。根据切面不同，细胞核呈圆形或杆状。子宫肌瘤一般无核分裂象。
　　（三）变性
　　肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性。
　　1.玻璃样（透明）变 最常见。切面漩涡状结构消失，代之以均质透明状物。镜下见变性区域平滑肌细胞消失，为透明的无结构区。
　　2.囊性变 常继发于玻璃样变，组织坏死液化所形成。肌瘤内出现大小不等的囊腔，可为单房或多房，内含清亮液体或胶冻状物。镜检囊腔内壁无上皮覆盖。
　　3.红色变 多发生于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速增大。临床上可有急腹症表现，常伴有发热和腹痛。肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。
　　4.脂肪变 多见于绝经后患者，肌瘤剖面呈黄色，旋涡状结构消失。
　　5.钙化 继发于脂肪变性，脂肪分解为甘油三酯，与血液中的磷酸盐、碳酸盐结合，形成钙化。
　　6.肉瘤变 即肌瘤恶性变
　　子宫肌瘤红色变常发生在
　　A.青春期
　　B.生育期
　　C.妊娠期
　　D.围绝经期
　　E.绝经后期，发生率低于l%。多见于年龄较大患者。肌瘤在短期内增长迅速，出现不规则阴 道流血或绝经后肌瘤继续增大，应考虑有肌瘤恶变的可能。
　　 [答疑编号500751160301]
『正确答案』C
　　常伴有发热和腹痛的子宫肌瘤变性是
　　A.玻璃样变
　　B.囊性变
　　C.红色变
　　D.肉瘤变
　　E.钙化
　　 [答疑编号500751160302]
『正确答案』C
　　（四）临床表现
　　1.症状 多数患者无症状。子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。
　　（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状。主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。
　　（2）下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
　　（3）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
　　（4）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。
　　2.体征 体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块。妇科检查时，肌壁间肌瘤表现为子宫增大，活动，质硬，外形不规则，有单个或多个结节突起，浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫呈均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴 道内。
　　（五）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）通常根据病史、症状和体格检查容易作出初步诊断。
　　（2）辅助检查
　　1）B型超声：可较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、位置及数目，尤其适用于肥胖患者或肌瘤较小时。
　　2）MRI：可清楚显示子宫浆膜层、肌层及子宫内膜的结构，准确，但费用高。
　　3）宫腔镜检查：可协助诊断黏膜下肌瘤，确定黏膜下肌瘤大小、位置。
　　4）诊断性刮宫：通过探针探测宫腔大小、宫腔形态及宫腔内有无突起。对有异常出血症状的患者应行诊断性刮宫，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以排除子宫内膜病变。
　　2.鉴别诊断 应与以下情况相鉴别，包括妊娠子宫、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤、子宫畸形、子宫肥大症、卵巢肿瘤和盆腔炎性包块等。
　　（六）处理
　　对子宫肌瘤的处理应根据患者年龄、症状、生育要求、肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血等情况进行个体化治疗。
　　1.随访观察。每3～6个月行妇科检查及B型超声检查，如肌瘤大小稳定或增长缓慢，可每年随诊1次。对生长迅速或绝经后肌瘤继续长大者，应考虑手术治疗。出现月经过多或不规则阴 道流血，应行诊断性刮宫。
　　2.药物治疗 近绝经期，症状较轻或不能耐受手术者。也用于术前减小肌瘤体积。
　　（1）非甾体抗炎药：通过抑制前列腺素合成，减少月经量和盆腔不适。
　　（2）雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩；直接作用于子宫，使肌层及血管平滑肌收缩，减轻盆腔充血，减少出血。丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg，以防发生男性化。
　　（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：长效GnRH-a抑制垂体-卵巢轴，降低雌、孕激素水平，从而抑制肌瘤生长。可皮下埋植或肌肉注射给药，每4周1次，连续应用3～6个月。通常在用药3个月后肌瘤明显缩小，但停药后肌瘤可迅速恢复至原来大小。主要用于经阴或微创手术前的治疗，目的是缩小肿瘤，有利于手术操作。主要副作用为低雌激素症状。
　　3.手术治疗
　　（1）手术指征：适用于：①子宫超过10周妊娠大小；②重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者；③出现膀胱和（或）直肠压迫症状；④肌瘤生长迅速，疑恶变者；⑤肌瘤致反复流产和不孕；⑥肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者。
　　（2）手术方式
　　1）肌瘤切除术：适用于年轻或有生育要求的患者。肌壁间及浆膜下肌瘤可开腹或行腹腔镜手术。黏膜下肌瘤（<5cm）突向宫腔者，可在宫腔镜下切除；突出宫颈口或阴 道内者，可经阴 道切除。术中疑肌瘤恶变者，应立即行冷冻切片组织学检查，必要时扩大手术范围。
　　2）全子宫切除术：适用于肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者。50岁以下或未绝经者，若卵巢外观正常，应予保留。
　　（七）子宫肌瘤合并妊娠
　　1.肌瘤对妊娠分娩的影响取决于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产；较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘；分娩过程中，较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产，还可影响宫缩致产程延长或产后出血。
　　2.妊娠对肌瘤的影响 妊娠期平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。
　　3.处理 妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。肌瘤较小、无症状者，特别是近绝经期患者，多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤

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第四节　子宫内膜癌

　　子宫内膜癌又称为子宫体癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。近年来，发病率有不断增高的趋势，在某些欧美国家其发病率已居妇科恶性肿瘤首位。
　　（一）病因
　　确切原因尚未阐明，可能与下列因素有关。
　　1.内源性雌激素刺激增加 无排卵性功血、初潮早、绝经晚、不孕、分娩次数少及多囊卵巢综合征、卵巢内分泌肿瘤患者子宫内膜癌的发病率升高。
　　2.外源性雌激素 应用雌激素替代治疗的妇女，子宫内膜癌的发病风险增加，与雌激素剂量、疗程长短及是否有孕激素拮抗有关。
　　3.体质因素 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征。
　　4.遗传因素 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险性增高。
　　内、外源性雌激素长期刺激导致子宫内膜增生，进而发展为子宫内膜样腺癌，，恶性程度高，预后差。
　　（二）病理
　　1.巨检 分为局限型和弥漫型两种类型。
　　2.组织学类型及镜检 国际妇科病理协会将子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。
　　（1）内膜样腺癌：发病率占80%。包括乳头型、分泌型、纤毛细胞型和腺癌伴鳞状上皮分化四种亚型。
　　（2）乳头状浆液性腺癌：占10%。癌细胞具有高度异型性，乳头状或簇状生长。恶性程度高。具有高度侵袭性，预后差。
　　（3）透明细胞癌：不到5%。癌细胞呈片状、腺管样或乳头状排列。恶性程度高，易发生早期浸润及转移。
　　（三）转移途径
　　子宫内膜癌大多生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。
　　1.直接蔓延 为最常见途径，沿子宫内膜蔓延、生长，向上至输卵管，向下至宫颈管、阴 道，浸润肌层达浆膜面延至输卵管、卵巢，种植于盆腹腔腹膜、大网膜，形成广泛转移。
　　2.淋巴转移 淋巴转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶经阔韧带上部和骨盆漏斗韧带淋巴管网向上至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结；下段及宫颈管癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结；后壁癌灶可沿宫骶韧带至直肠淋巴结；前壁癌灶向前至膀胱、阴 道前壁。
　　3.血行转移 较少见。晚期可至肺、肝、骨骼等。
　　（四）分期
　　目前多采用FIGO制订的手术-病理分期法。见表16-8。
　　
　　（五）临床表现
　　1.症状 早期可无症状，出现症状时多表现为：
　　（1）阴 道流血：绝大多数患者首发症状为异常阴 道出血。绝经前月经期延长、周期紊乱、经量过多；围绝经期以不规则阴 道流血为主；绝经后阴 道流血量一般不多，持续或间断性。
　　（2）阴 道排液：阴 道排液增多，呈浆液性或血水样；合并宫腔积脓时则呈脓性或脓血性，伴恶臭味。
　　（3）疼痛：晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹或腰骶部酸痛，可向下肢放射。
　　（4）全身症状：晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等。
　　2.体征 早期无明显异常，随疾病进展，子宫增大，质软，有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆，出血。若浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规则结节状肿块。
　　（六）诊断
　　1.除根据病史和临床表现外，还需行辅助检查来确定诊断。
　　2.辅助检查
　　（1）超声检查：了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌层浸润等。
　　（2）病理组织学检查：是子宫内膜癌的确诊依据。常用方法为：诊断性刮宫、分段诊刮和子宫内膜活检。其中，分段诊刮最常用，先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔。
　　（3）宫腔镜检查；可直视子宫内膜病变，对可疑部位进行活检。
　　（4）其他检查：细胞学检查、CA125等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值。CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移等有益。
　　（七）鉴别诊断
　　应与引起阴 道流血的各种疾病相鉴别，如老年性阴 道炎、子宫内膜炎伴宫腔积脓、绝经过渡期功血、黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉、宫颈癌、子宫肉瘤、输卵管癌等。
　　（八）治疗
　　子宫内膜癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗。根据手术一病理分期和组织病理学高危因素决定是否给予术后辅助治疗。
　　1.手术治疗 Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，透明细胞癌和浆液性乳头状腺癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。存在以下因素应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：①G2／G3（根据组织学分类Ⅰa期Ⅰb期分3个亚期：G1：高分化腺癌；G2：中分化腺癌；G3未分化腺癌）；②高危组织类型如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌等；③肌层浸润≥1／2；④肿瘤直径超过2cm；⑤肿瘤位置低。Ⅱ期多采用广泛性全子宫加双侧附件切除、盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术。晚期患者行肿瘤细胞减灭术。
　　2.放疗 单纯放射治疗仅适用于全身性疾病不能手术或病灶无法切除的患者；术后辅助放疗，用于低分化、深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、阴 道切除长度不足或有残留病灶者。
　　3.化疗 过去化疗主要用于晚期及复发子宫内膜癌，近年来，化疗适用于以下情况：①Ⅰc期及以上；②透明细胞癌或浆液性乳头状腺癌；③雌、孕激素受体阴性；④术前CA125升高。
　　4.激素治疗 主要用于晚期及复发患者，大剂量孕激素至少用药12周以上，孕激素受体阳性者反应率高。也用于ⅠA期高分化子宫内膜腺癌保留生育功能患者的治疗。
　　
　　例题：
　　1.子宫内膜癌确诊依靠
　　A.子宫输卵管碘油造影检查
　　B.B型超声检查
　　C.CT检查
　　D.宫腔镜检查
　　E.分段诊刮病理学检查被称为Ⅰ型子宫内膜癌，患者相对年轻，预后较好。另有部分特殊类型子宫内膜癌（Ⅱ型）与雌激素无关，不经过子宫内膜增生阶段，此类肿瘤多见于老年妇女
　　 [答疑编号500751160401]
『正确答案』E
　　2.I期子宫内膜癌患者的治疗首选
　　A.手术治疗
　　B.化学治疗
　　C.放射治疗
　　D.内分泌治疗
　　E.免疫治疗
　　 [答疑编号500751160402]
『正确答案』A

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第五节　卵巢肿瘤

　　卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，可发生于任何年龄，组织学类型复杂。卵巢恶性肿瘤是妇科三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。
　　（一）组织学分类及分级
　　1.组织学分类 卵巢组织成分复杂，是全身各脏器中原发肿瘤类型最多的器官。普遍采用世界卫生组织（WHO）制订的分类法。
　　（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种米勒管上皮的潜能，可形成浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性，分为良性、交界性和恶性。
　　（2）生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化形成畸胎瘤，向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌。
　　（3）性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%。来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。
　　（4）转移性肿瘤
　　2.组织学分级 Ⅰ级为高分化；Ⅱ级为中分化；Ⅲ级为低分化。
　　（二）卵巢恶性肿瘤转移途径
　　主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道。
　　（三）卵巢恶性肿瘤临床分期
　　现多采用FIG0手术一病理分期（表16-9）。
　　
　　（四）临床表现
　　1.卵巢良性肿瘤 体积较小时多无症状，常在妇科检查时发现。体积中等大小时，患者可感腹胀或腹部触及肿块：妇科检查在子宫一侧或双侧触及包块，多为囊性，边界清楚，表面光滑，活动。肿瘤长大充满盆、腹腔时可出现压迫症状；查体腹部隆起，腹部叩诊浊音区位于中腹部，鼓音区于侧腹部。
　　2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，不易发现，偶行妇科查体时发现，约2／3的患者就诊时已届晚期。无特异性症状，主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。
　　（五）诊断与鉴别诊断
　　1.卵巢肿瘤的诊断 卵巢深居盆腔，早期又无特异性症状，因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。
　　（1）影像学检查：B超是最常用的辅助检查；能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴 道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率＞90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。
　　（2）肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。（3）腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
　　（4）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
　　2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 应与以下疾病相鉴别：卵巢瘤样病变（包括滤泡囊肿、黄体囊肿、黄素化囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿和单纯囊肿等）；输卵管卵巢囊肿；妊娠子宫；子宫肌瘤等；巨大卵巢囊性肿瘤应与腹水鉴别。
　　3.原发性卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
　　（1）子宫内膜异位症：常有进行性痛经，B超、腹腔镜检查是最有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
　　（2）生殖器结核：多有肺结核史，常见于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，界限不清，不活动。胸部及胃肠X线检查、腹部B超检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查。
　　（3）盆腔非生殖道肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌及乙状结肠癌等。
　　（4）转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。可来自胃肠道、乳腺等。
　　（5）慢性盆腔结缔组织炎：常有下腹坠胀、疼痛及腰骶部疼痛，妇科检查子宫多活动受限，附件区有不规则包块或片状增厚、压痛。抗生素治疗可缓解症状，使肿块缩小。
　　（六）良、恶性卵巢肿瘤鉴别诊断见表16-10。
　　表16-10　卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别也是重要的转移途径。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏：占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。
　　鉴别内容　　　　　　良性肿瘤　　　　　　　　　　恶性肿瘤
　　病史　　　　　　　病程长，生长缓慢　　　　　　　病程短，迅速增大
　　一般情况　　　　　良好　　　　　　　　　　　　　可有消瘦、恶病质
　　包块部位及性质　　多单侧，囊性，光滑，活动　　　多双侧，实性或囊实性，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不规则，固定，后穹隆
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实性结节或包块
　　腹水征　　　　　　多无　　　　　　　　　　　　　常有腹水，可查到恶性
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　细胞
　　B型超声　　　　 　为液性暗区，边界清晰，　　　　液性暗区内有杂乱光团
　　　　　　　　　　　可有间隔光带　　　　　　　　　、光点，肿块界限不清
　　CA125（>50岁）　　<35U/ml 　　　　　　　　　　　>35U/ml

　　注：大于50岁患者，若有卵巢肿瘤伴CA125升高。则恶性者可能性太，有鉴别诊断意义。
　　（七）并发症
　　1.蒂扭转组成。典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。
　　2.破裂 分为自发性和外伤性破裂两种。症状的严重程度取决于破裂口大小、流入腹腔的囊液量和性质。
　　3.感染 多继发于卵巢肿瘤蒂扭转或破裂，临床表现为腹膜炎征象。应在抗感染后手术切除肿瘤，若短期内不能控制感染，则应急诊手术。
　　4.恶变 早期无症状，不易发现。若发现卵巢肿瘤生长迅速，尤其是双侧卵巢肿瘤，应考虑恶变。
　　（八）治疗
　　1.良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。对年轻患者应行肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中应明确肿瘤良恶性，剖视肿瘤，并行冷冻切片组织学检查。
　　2.恶性肿瘤 治疗原则以手术和化疗为主，辅以放疗及其他综合治疗。
　　（1）手术：手术目的和范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而定。
　　卵巢上皮性癌早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）应行全面分期手术，包括留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、腹腔，对可疑病灶及易发生转移部位多点活检；全子宫和双附件切除；大网膜切除；盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。保留生育功能（保留子宫和对侧附件）的手术，必须具备以下条件：①患者年轻，有生育要求；②Ⅰa期；③细胞分化好（G1）或交界性肿瘤、非透明细胞癌；④对侧卵巢外观正常、剖探阴性；⑤有随诊条件。肿瘤细胞减灭术适用于晚期卵巢癌，术式与全面分期手术相同，手术目的是尽量切除原发灶和转移灶，残余病灶越小越好，残余肿瘤直径小于1～2cm为理想手术。
　　恶性卵巢生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，常为单侧，对化疗敏感，因此，对渴望保留生育功能的年轻患者，只要子宫及对侧附件未受累，无论期别早晚，均应行保留生育功能的手术，即仅切除患侧附件，同时行全面分期手术。
　　恶性卵巢性索间质肿瘤Ⅰ期、有生育要求的年轻患者，可考虑行患侧附件切除术；无生育要求者应行全子宫及双附件切除术。晚期行肿瘤细胞减灭术。
　　（2）化学治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感。常用于术后辅助治疗，复发性卵巢癌的治疗和暂无法施行手术的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危类型上皮性癌以外，其他均应化疗。多采用以铂类药物为主的联合化疗：TC方案（紫杉醇+卡铂）、TP方案（紫杉醇+顺铂）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）。化疗途径可采用静脉化疗或（和）腹腔化疗。化疗疗程数早期患者一般为3～6个，晚期患者为6～8个。
　　恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、BVP方案（博来霉素+长春新碱+顺铂）、VAC方案（长春新碱+放线菌素+环磷酰胺）。疗程数同卵巢上皮性癌。
　　（3）放射治疗；无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。但由于无性细胞瘤患者多年轻有生育要求，放疗已较少应用，仅作为手术和化疗的辅助治疗。放疗对于卵巢上皮癌的治疗价值尚有争议。
　　（4）生物治疗：尚处在实验室或临床试验阶段。可分为三类：免疫治疗、肿瘤增殖病毒治疗和基因治疗。
　　（九）随访与监测
　　卵巢癌易复发，应长期随访和监测。1年每3个月1次；2年视病情每4～6个月1次；5年以后者每年1次。应详细复习病史，仔细体格检查，排除复发定期检查肿瘤标记物；必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。
　　例题：
　　1.分泌女性激素的卵巢肿瘤是（　）
　　A.无性细胞瘤
　　B.颗粒细胞瘤
　　C.畸胎瘤
　　D.内胚窦瘤
　　E.浆液性囊腺瘤 为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤。瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管
　　 [答疑编号500751160501]
『正确答案』B
　　2.良性卵巢肿瘤伴右侧胸水形成可见于（　）
　　A.浆液性囊腺瘤
　　B.粘液性囊腺瘤
　　C.卵泡膜细胞瘤
　　D.纤维瘤
　　E.皮样囊肿
　　 [答疑编号500751160502]
『正确答案』D
『答案解析』纤维瘤：为较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2%～5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征（Meigs syndrome），腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失。
　　3.女，20岁。夜间排尿后突然右下腹剧痛，随后恶心、呕吐。平时月经规律，末次月经为10天前。妇科检查子宫右侧可触及手拳大小囊实性包块，触痛，推移后疼痛加剧。首先考虑（　）
　　A.输卵管妊娠破裂
　　B.急性阑尾炎
　　C.急性附件炎
　　D.卵巢囊肿蒂扭转
　　E.卵巢黄体破裂
　　 [答疑编号500751160503]
『正确答案』D

不要刷分

第十七单元　妊娠滋养细胞疾病
　　概念及分类
　　妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）。

　　一、葡萄胎
　　葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄而得名。分为完全性和部分性葡萄胎。
　　（一）发病相关因素
　　1.完全性葡萄 可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。另有10%核型为46XY，系一个空卵在受精时和两个单倍体精子（23X和23Y）结合而成。
　　2.部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关。90%以上为三倍体，多余的一套染色体通常来自父方，系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。或由一正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂失败的双倍体精子（卵子）受精而成。
　　（二）病理 了解
　　1.完全性葡萄胎
　　（1）巨检：水泡状物大小不一，占满整个宫腔，其间有纤细的纤维素相连，形似葡萄。无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
　　（2）镜检：①绒毛间质高度水肿；②滋养细胞不同程度的增生；③间质内无胎源性血管。
　　2.部分性葡萄胎
　　（1）巨检：部分绒毛呈水泡状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。
　　（2）镜检：①部分绒毛水肿；②滋养细胞轻度增生，常仅为合体滋养细胞增生；③间质内可见含有有核红细胞的胎源性血管；④可见胚胎和胎膜的组织结构。
　　（三）临床表现 必会
　　1.停经后阴 道流血 一般在停经8～12周出现，部分患者在阴 道流血之前可出现阵发性下腹痛。
　　2.子宫异常增大、变软 约有1／3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份，并伴有血清HCG水平异常升高。
　　3.妊娠呕吐 较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。
　　4.子痫前期子痫征象 可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严重。
　　5.卵巢黄素化囊肿 常为双侧，若发生扭转或破裂，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。
　　6.腹痛 葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为下腹阵痛。若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。
　　7.甲状腺功能亢进征象 约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。
　　（四）诊断及鉴别诊断 必会
　　1.诊断
　　（1）病史：凡出现停经后不规则阴 道流血，子宫大于停经月份、变软，子宫如孕5个月大时仍无胎动和胎心搏动。不能触及胎体，较早出现子痫前期一子痫表现、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，应怀疑为葡萄胎。如在阴 道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。
　　（2）辅助检查：HCG滴度往往高于相应孕周的正常值，血β-HCG大多在100KU／L以上；B型超声检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”。
　　2.鉴别诊断 应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测、B超检查以明确诊断。
　　（五）治疗及随访 掌握
　　1.清宫 一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
　　2.卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。
　　3.预防性化疗 葡萄胎恶变率为10%～25%，对具有高危因素（①β-HCG值过高；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm；④年龄>40岁；⑤重复葡萄胎）和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单一药物化疗1疗程。
　　4.子宫切除术 对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
　　5.自然转归与随访 正常情况下，葡萄胎排空后血清HCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴 道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查，胸部X线检查等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。

　　二、妊娠滋养细胞肿瘤
　　包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
　　（一）病理
　　1.侵蚀性葡萄胎
　　（1）巨检：子宫肌壁内有大小不等的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。
　　（2）镜检：子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。
　　2.绒癌
　　（1）巨检：绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。
　　（2）镜检：在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。
　　（二）临床表现及诊断 掌握
　　1.临床表现
　　（1）无转移性滋养细胞肿瘤：大多数为继发于葡萄胎后的侵蚀性葡萄胎或绒癌，仅少数为继发于流产、早产或足月产后的绒癌。
　　1）阴 道流血：在葡萄胎清宫、流产或分娩后，出现持续的不规则阴 道流血，可继发贫血。
　　2）子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎清宫后4～6周子宫未恢复到正常大小；也可因肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。
　　3）卵巢黄素化囊肿：在葡萄胎清宫、流产或足月产后，持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。
　　4）腹痛：病灶穿破子宫浆膜层可引起急性腹痛及其他腹腔内出血征象。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛和脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
　　5）假孕症状：由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴 道、宫颈着色，生殖道质地变软。
　　（2）转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌，主要经血行播散。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴 道、盆腔、肝和脑等。
　　1）肺转移：表现为胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。
　　2）阴 道转移：出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴 道流血，甚至大出血。
　　3）肝转移：表现为上腹部或肝区疼痛，如病灶穿破肝包膜可致腹腔内出血。
　　4）脑转移：预后凶险，为致死的主要原因。出现脑血管栓塞、颅内高压、脑疝等相应症状。
　　5）其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。
　　2.诊断
　　（1）病史：根据葡萄胎清宫后或流产、分娩、异位妊娠后出现阴 道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等辅助检查。临床诊断可以确立。继发于葡萄胎1年以上发病者，一般为绒癌；半年以内发病者，多为侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来讲，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。
　　（2）临床表现：有典型的临床表现。
　　（3）辅助检查
　　1）血β-hCG测定：在葡萄胎清宫后血βHCG符合下列任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断葡萄胎后滋养细胞肿瘤：①血β-hCG测定4次呈平台状态（±10%），并持续3周或更长时间，②血β-hCG测定3次升高（>10%），并持续2周或更长时间，③血β-hCG水平持续异常达6个月或更长时间。流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG持续高水平，或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。
　　2）超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块，也可表现为子宫弥漫性回声增强，内部伴不规则低回声或无回声区。彩色多普勒超声显示丰富的低阻力型血流信号。
　　3）胸部X线检查：肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶多见于双侧肺中下部。
　　4）CT和MRI：CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。
　　（4）组织学诊断：滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。但要全面、准确地判断瘤细胞浸润子宫肌层的深度和范围必须根据手术切除的子宫标本。组织学证据对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。
　　（5）临床分期：滋养细胞肿瘤临床分期标准依据解剖学分期（FIG0，2002，见表16-11）和预后评分系统（FIG0，2000）两部分。
　　表 16-11 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2002年）
Ⅰ期　病变局限于子宫 Ⅲ期　病变转移至肺，有或无生殖系统病变
Ⅱ期　病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴 道、阔韧带） Ⅳ期　所有其他转移

　　表 16-11 便蚀性葡萄胎、绒癌与其他疾病的鉴别
　 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT 胎盘部位反应 胎盘残留
先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产、足月产
潜伏期 无 多在6个月以内 常超过12个月 多在1年内 无 无
绒毛 有 有 无 无 无 有，退化
滋养细胞增生 轻→重 轻→重，成团 重，成团 中间型滋养细胞 散在，无增生 无
浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层
组织坏死 无 有 有 无 无 无
转移 无 有 有 少 无 无
肝、脑转移 无 少 较易 少 无 无
HCG ＋ ＋ ＋ ＋或－ － ＋或－

　　（三）鉴别诊断 掌握
　　侵蚀性葡萄胎、绒癌和PSTT之间及其与胎盘部位反应、胎盘残留的鉴别要点见表16-12。
　　（四）治疗及随访 了解
　　侵袭性葡萄胎和绒癌治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。
　　1.化疗 目前常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、放线菌素-D（Act-D）或国产更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。
　　（1）化疗方案：低危患者首选单药化疗，高危患者首选EMA-C0或以5-Fu为主的联合化疗方案。
　　（2）疗效评判：在每疗程结束后，应每周测定1次血β-HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束后l8日内，血β-HCG下降至少1个对数为有效。
　　（3）毒副反应：化疗主要的毒副反应有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。
　　（4）停药指征：症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次β-hCG，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。
　　2.手术 对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上应行手术治疗，手术方式主要为全子宫切除术，生育期妇女可保留一侧或双侧卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若子宫耐药病灶为单个，且血HCG水平不高，子宫外转移灶已控制，可考虑病灶切除术。对年龄较大、无生育要求、病灶局限于子宫的患者，初次治疗时可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。若子宫外耐药或复发病灶较为局限，可行局部病灶切除，如肺叶切除、部分肠切除、脑转移瘤切除等。
　　3.放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
　　4.随访 患者治疗结束后应严密随访，第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次共3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎，HCG正常后一年内应严格避孕。
　　例题：
　　1.绒毛膜癌最常见的转移部位是（　）
　　A.阴 道
　　B.盆腔
　　C.肝
　　D.肺
　　E.脑
　　 [答疑编号500751170101]
　　『正确答案』D
　　A2
　　2.女，35岁。停经3个月，阴 道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑（　）
　　A.自然流产
　　B.双胎妊娠
　　C.妊娠合并子宫肌瘤
　　D.葡萄胎
　　E.羊水过多
　　 [答疑编号500751170102]
　　『正确答案』D

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第十八单元　生殖内分泌疾病
第一节　功能失调性子宫出血

　　功能失调性子宫出血（DUB）简称功血，是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。
　　（一）无排卵性功能失调性子宫出血
　　1.病因及病理生理 病因尚未明确。机体内外各种因素诸如精神紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱、内分泌失调均可通过中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，从而导致月经失调。多发生于青春期和绝经过渡期，亦可见于生育年龄。
　　无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平，可发生少量、长时间、间歇性出血；如雌激素维持在高水平，长时间闭经，可发生急性突破性大量出血。
　　无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为组织脆性增加，子宫内膜脱落不全致修复困难，血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒张因子异常等。
　　2.病理 子宫内膜呈增生期变化，后者多见于绝经过渡期患者。
　　3.临床表现 最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适，持续时间长或出血多者可导致贫血。
　　4.诊断及鉴别诊断
　　（1）病史：注意患者的年龄、月经史、妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施等。
　　（2）体格检查：包括全身检查和妇科检查，以排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病。
　　（3）辅助检查
　　1）诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。
　　2）超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。
　　3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。
　　4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。
　　5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。
　　6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。
　　7）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴 道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。
　　8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
　　9）其他：血常规、凝血功能检查等。
　　（4）鉴别诊断
　　1）生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤和子宫肌瘤等。
　　2）生殖器官感染：如急性阴 道炎、急慢性子宫内膜炎和子宫肌炎等。
　　3）妊娠并发症及异常妊娠：如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
　　4）性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血。
　　5）生殖道损伤：如阴 道裂伤出血。
　　6）全身性疾病：如肝损害、女性生殖系统疾病及甲状腺功能改变等。
　　5.治疗
　　（1）支持治疗：贫血患者应加强营养，可补充铁剂、维生素c和蛋白质，严重贫血者需输血。对于出血时间长者应给予抗生素预防感染。避免过度劳累。
　　（2）药物治疗：青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。
　　1）止血：对大量出血患者，性激素治疗要求8小时内见效，出血在24～48小时内基本停止联合用药：青春期功血可采用孕激素占优势的口服避孕药1片，每6小时1次，血止后按前述方法递减至维持量，每日1片，共20日停药。绝经过渡期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，可用三合激素（黄体酮12.5mg、苯甲酸雌二醇1.25mg、丙酸睾酮25mg）2ml肌肉注射，12小时1次，血止后每3日1次递减至维持量，共20日停药。⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD：孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血。⑥其他止血药：仅有辅助止血作用。如前列腺素合成酶抑制剂氟芬那酸；抗纤溶药氨基己酸或氨甲环酸；促凝药血凝酶（立止血）等。
　　2）调整月经周期：止血后需调整月经周期。可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。对绝经过渡期可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮8～12mg/d，连用10～12日。
　　3）促排卵：适用于生育期功血尤其是不孕症患者。①枸橼酸氯米芬（CC）：于出血第5日起，每日50～150mg培，连续5日。②尿促性素（HMG）：适用于要求生育者。单用时从月经第5日起每日2支；联用CC／HMG时从月经第3日起每日应用CC10Omg，连用5日，之后加用HMG1～2支。用药后当优势卵泡直径达到18mm及子宫内膜达到8mm以上时，肌肉注射HCG5000～10000IU，注射后2日内性交。③绒促性素（HCG）：通常与其他促排卵药联合应用。
　　（3）手术治疗：刮宫术适用于已婚患者，具有诊断和治疗作用。青春期功血患者一般不刮宫。宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗，仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。子宫切除术适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。
　　（二）排卵性功能失调性子宫出血
　　排卵性功血较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女，常见类型为有排卵的黄体功能异常。
　　1.黄体功能不足 指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
　　（1）病因及病理生理：以下任何一个环节缺陷均可引起黄体功能不足：①神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体、下丘脑正反馈不足；②LH脉冲峰值不高，促进黄体形成的功能减弱；③LH排卵峰后LH低脉冲缺陷，使黄体发育不全；④卵泡期颗粒细胞数量减少和功能缺陷，引起排卵后颗粒细胞黄素化不良。
　　（2）病理：子宫内膜受孕激素的影响不足，分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显，或腺体与间质发育不同步。子宫内膜活检显示分泌反应落后2日以上。
　　（3）临床表现：通常为月经周期缩短，月经频发
　　（4）诊断：有月经周期缩短、不孕或早孕流产病史。基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于11日；子宫内膜活检显示分泌反应不良。
　　（5）治疗
　　1）促进卵泡发育：卵泡期应用小剂量雌激素或枸橼酸氯米芬。
　　2）促进月经中期LH峰：监测到卵泡成熟时应用HCG5000～10000IU1次或分2次肌肉注射。
　　3）黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日肌肉注射HCG2000～3000IU，共5次。
　　4）黄体功能替代疗法：在排卵后或预期下次月经前12～14日开始肌肉注射黄体酮10～20mg，每日1次，连用10～14日。
　　5）黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗：溴隐亭每日2.5～5.Omg口服。
　　2.子宫内膜不规则脱落
　　（1）病因及病理生理：由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
　　（2）病理：正常月经第3～4日，分泌期内膜全部脱落，由再生的增生期内膜取代。黄体萎缩不全时，子宫内膜脱落不全，于月经期第5～6日，仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。子宫内膜病理表现为混合型，新的增生期内膜和残留的分泌期内膜及出血坏死同时存在。
　　（3）临床表现：月经周期正常，但经期延长，甚至可达10天以上，且出血量多。
　　（4）诊断：除典型临床表现外，基础体温双相，但下降缓慢。在月经期第5～6日行诊断性刮宫，病理检查可见分泌期内膜与增生期内膜并存。
　　（5）治疗
　　1）孕激素：使黄体及时萎缩，内膜完整脱落。自下次月经前10～14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连用10日，有生育要求者可肌肉注射黄体酮。无生育要求者可口服单相避孕药。
　　2）HCG：有促进黄体功能的作用。用法同黄体功能不足。
　　 : 指在月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全。。有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长、黄体期缩短。常表现为不易受孕或易发生流产。，若治疗后96小时以上仍未止血，应考虑非功血原因引起。①雌激素：适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血。血止后每3日递减1／8量直至维持量（如妊马雌酮为每日0.625～1.25mg；戊酸雌二醇每日1mg），持续到血止后20日左右。雌激素停药前7～10日，加用甲羟孕酮10mg，每日1次，同时停药后发生撤退性出血，一般7日内血止。②孕激素：适用于体内已有一定雌激素水乎的患者。常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮（妇康片）等。血止后每3日递减1／3量至维持量，持续到血止后第20日停药，停药3～7日后发生撤退性出血。③雄激素：雄激素可增强子宫平滑肌张力及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量，同时有拮抗雌激素作用，适用于绝经过渡期功血。④，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜

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第二节　闭经

　　闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；或年龄超过14岁尚无第二性征发育。继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上，或按自身原来月经周期计算时间超过3个月经周期以上者
　　（一）病因与分类
　　1.子宫性闭经 由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征、子宫内膜炎致内膜破坏、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后、米勒管发育不全综合征（即MR-K-H综合征）、完全型雄激素不敏感综合征等。
　　2.卵巢性闭经 因卵巢分泌性激素水平低下或缺乏周期性变化导致闭经。包括卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤、对抗性卵巢综合征及先天性卵巢发育不全或缺如（特纳综合征、46，XY单纯性腺发育不全、46，XX单纯性腺发育不全）。
　　3.垂体性闭经 腺垂体的病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，主要表现为继发性闭经。原因有垂体梗死或损伤、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等。
　　4.下丘脑性闭经 最常见的一类闭经，以功能性原因为主。中枢神经系统及下丘脑功能失调或病变可影响GnRH分泌，导致闭经，以继发性闭经多见。原因有精神性因素、体重下降和神经性厌食、运动性闭经、药物性闭经、颅咽管瘤及遗传缺陷导致的原发性闭经等。
　　5.其他 先天性下生殖道发育异常，如处女膜闭锁、先天性无阴 道、阴 道闭锁等，均可引起经血排出障碍而发生闭经。其他内分泌异常，如肾上腺、甲状腺等功能异常也可引起闭经。
　　（二）诊断及诊断步骤
　　闭经只是一种症状，诊断时必须首先寻找病因，然后再明确是何种疾病所引起。
　　通过病史（月经史、婚育史、生长发育史、家族史、子宫手术史、服药史及可能的发病诱因如精神因素、环境改变、各种疾病及用药等）及体格检查（全身发育及智力状况，有无畸形，内、外生殖器的发育、第二性征、有无溢乳等）初步诊断或排除器质性病变或妊娠，然后按步骤进行下列检查。
　　1.药物撤退性试验 孕激素试验方法为每日肌肉注射黄体酮20mg，或口服甲羟孕酮，每日10～20mg，连用5日。若停药后3～7日出现撤退性出血，为阳性反应，属Ⅰ度闭经。可通过超声、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、诊断性刮宫等检查寻找原因。
　　2.子宫外原因的寻找 雌、孕激素序贯试验阳性时，为确定原发病在卵巢、垂体还是下丘脑，需测定血清FSH、LH、PRL水平。PRL>25μg/L时称高催乳激素血症，应排除垂体肿瘤。
　　若PRL正常，FSH>40U／L，提示卵巢功能障碍；如FSH、LH值均<5U／L，提示下丘脑-垂体轴功能障碍，病变可能在垂体或下丘脑，如希恩综合征等；若LH／FSH≥2，则高度怀疑为多囊卵巢综合征。
　　3.GnRH试验 即垂体兴奋试验，用以区别垂体与下丘脑病变。以100μgLHRH静脉注射（30秒内完成），若注射后15～60分钟LH值较注射前升高2～4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或升高不明显，提示病变在垂体，如希恩综合征。
　　4.其他检查 可选用蝶鞍影像学检查、盆腔超声、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、诊断性刮宫、基础体温测定、阴 道脱落细胞学、宫颈黏液检查、性激素（E2、P及T）测定、染色体核型分析及显带检查、甲状腺功能、肾上腺功能测定等，有助于诊断和鉴别诊断。
　　（三）处理
　　1.全身治疗 继发于精神心理和应激反应的闭经要给予患者适当的精神支持和医学咨询，以促进患者建立正确的健康观念和生活方式。若闭经是由于潜在的疾病或营养缺乏引起，应积极治疗全身性疾病，合理营养，提高机体素质。
　　2.内分泌治疗 根据病因及病理生理，应用相应激素补充其不足或拮抗其过多，达到治疗目的。
　　（1）性激素替代治疗：对先天性卵巢发育不全、卵巢早衰患者可用性激素替代治疗，应用性激素后出现周期性撤退性出血，类似月经来潮，一方面可改善患者的生理和心理状态；另一方面可维持和促进生殖器官和第二性征一定程度的发育。长期应用激素替代治疗，还可预防骨质疏松，减轻和消除雌激素缺乏引起的症状。根据情况选用雌、孕激素序贯疗法、雌激素替代疗法（无子宫患者）或单用孕激素。
　　（2）诱发排卵：适用于有生育要求者。常用枸橼酸氯米芬（CC）、促性腺激素或促性腺激素释放激素（GnRH）治疗。
　　（3）溴隐亭；适于高催乳激素血症者。
　　（4）其他激素治疗：肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生症导致的闭经。甲状腺素适用于甲状腺功能减退导致的闭经。
　　3.手术治疗 生殖器畸形一经确诊应尽早手术矫治。Asherman综合征应扩张宫腔并放置宫内节育器，术后给予人工周期3～6个月。待月经来潮2～3次后取出节育环。肿瘤一旦确诊，根据情况选择合适的手术。
　　4.辅助生育技术 见不孕症章节。
　　例题：
　　1.女，34岁。月经量进行性减少，现闭经半年，泌乳3个月，首选检查项目应是
　　A.孕激素试验
　　B.血HCG测定
　　C.血PRL测定
　　D.性激素测定
　　E.诊断性刮宫如孕激素试验无撤退性出血，则为阴性反应，应进一步做雌、孕激素序贯试验，患者每日服戊酸雌二醇1～2mg或妊马雌酮1.25mg，连服20日。最后5日加用甲羟孕酮，每日10mg，停药后3～7日发生撤退性出血为阳性，属Ⅱ度闭经，提示闭经原因不在子宫。无撤退性出血为阴性，则应重复激素序贯试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。。根据闭经发生的环节不同，闭经又分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经。
　　 [答疑编号500751180201]
『正确答案』（C）
　　2.闭经分类不包括
　　A.阴 道性闭经
　　B.子宫性闭经
　　C.卵巢性闭经
　　D.垂体性闭经
　　E.下丘脑性闭经
　　 [答疑编号500751180202]
『正确答案』（A）
　　3.闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴 道流血，表示
　　A.子宫内膜呈萎缩型
　　B.子宫内膜有结核病灶
　　C.体内缺乏雌激素
　　D.子宫内膜对雌激素不起反应
　　E.子宫内膜已受雌激素影响
　　 [答疑编号500751180203]
『正确答案』（E）

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第三节　多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征。是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。呈高度异质性，是导致生育期女性月经失调的最常见疾病。
　　（一）病理生理与内分泌特征
　　1.LH与FSH分泌失常
　　2.高雄激素血症 主要是卵巢源性雄激素过多，部分雄激素来源于肾上腺的过多分泌。表现为毛发旺盛，皮脂腺分泌过多，出现痤疮。过高的雄激素可抑制优势卵泡发育及成熟。
　　3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症 胰岛素抵抗是指机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织及细胞吸收、利用葡萄糖效能下降的一种代谢状态。高胰岛素血症会产生相应的特征性临床表现：①影响了卵泡的发育从而导致无排卵；②子宫内膜增生；③胰岛素直接刺激卵巢雄激素的分泌，抑制肝合成性激素结合球蛋白（SHBG），使循环中游离睾酮升高。
　　4.雌酮／雌二醇比例倒置 雌激素分泌特征是雌酮（E1）明显增高，主要由雄激素在周围脂肪组织中转化而来。由于卵泡不能发育成熟，E2仅相当于卵泡早、中期水平。
　　（二）病理
　　1.卵巢的变化 双侧卵巢明显增大，包膜增厚、质韧，包膜厚度是正常的3～4倍。在包膜下的卵巢皮层中可见许多大小不等、直径<1cm的囊性卵泡。镜检卵巢白膜增厚、纤维化，皮层内可见多个处于不同发育期的未成熟卵泡和闭锁卵泡。
　　2.子宫内膜的变化 因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，主要表现为不同程度的增生性变化，甚至发展为子宫内膜癌。
　　（三）临床表现
　　1.月经失调与不孕 无排卵性功血、月经量少、稀发或继发性闭经，不孕。
　　2.多毛、痤疮 不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。
　　3.肥胖 PCOS患者中肥胖的发生率约50%。
　　4.黑棘皮症 呈对称性，但非特异性表现。
　　（四）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断 目前采用的诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；④以上3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。血LH增高、LH／FSH比值增高是非肥胖型多囊卵巢综合征特征。对肥胖型多囊卵巢综合征，应检查有无胰岛素抵抗、糖耐量异常和异常脂质血症。
　　2.鉴别诊断 应与间质泡膜增殖症、先天性肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的肿瘤及与下丘脑性闭经、垂体腺瘤、甲状腺功能异常、药物性高雄激素血症及单纯卵巢多囊相鉴别。
　　（五）治疗
　　PCOS近期治疗目的是纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的；远期目标是减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险。治疗原则为对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者减轻体重。
　　1.肥胖的治疗 低热量饮食及加强运动、锻炼。
　　2.降低血雄激素水平 应采用综合性抗雄激素药物，联合用药。
　　（1）口服避孕药（OCs）：常用短效口服避孕药，周期性应用。从月经第5日开始服用，每日1次，连用22日，每3～6个周期为1疗程。
　　（2）螺内酯（安体舒通）：可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，并与睾酮竞争毛囊雄激素受体。多主张与其他药物合并应用，对多毛、肥胖有效率为50%。每日50～200mg。
　　（3）糖皮质激素：为抑制肾上腺来源雄激素的首选药物，常用地塞米松每晚0.25mg口服，隔日1次，连用4个月后复查DHEAS。若不降低可增量至0.25mg，每晚口服1次，晚上服用可抑制ACTH在夜间的释放。
　　（4）氟他胺：为非甾体类抗雄激素制剂，对DHEAS抑制效果最好。一般剂量为250mg，
　　每日1次，疗程为6～24个月。
　　（5）酮康唑：可抑制类固醇激素形成酶，降低T和A2的水平。剂量为20mg，每日1次。
　　（6）甲羟孕酮：可直接影响下丘脑一垂体轴，减少GnRH分泌及促性腺激素的释放，适用于多毛症患者。每日口服20～40mg，或长效制剂150mg肌肉注射，每6周至3个月1次。
　　（7）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：可降调垂体分泌促性腺激素，选择性抑制卵巢雄激素的分泌。主要药物有曲普瑞林、戈舍瑞林。为防止雌激素降低引起骨质丢失等副作用，可采用反向添加疗法，同时给予雌激素或口服避孕药。
　　3.促排卵治疗
　　（1）枸橼酸氯米芬（CC）：适用于无排卵或月经稀发导致不孕，且患者有生育要求，血PRL正常者。
　　（2）促性腺激素：适用于CC治疗无效的患者。但需要严密监测卵泡发育，以防止卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
　　4.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗 可用胰岛素效能增强剂，目前临床常用二甲双胍（甲福明）及罗格列酮（文迪雅）。临床上多将二甲双胍（每日750～1500mg）与促排卵药物配伍应用，对伴胰岛素抵抗的PCOS患者疗效较好。
　　5.手术治疗
　　（1）腹腔镜手术：适合于药物促排卵无效者。行腹腔镜下卵巢表面电灼术或激光打孔术。
　　（2）卵巢楔形切除术：楔形切除部分卵巢组织，可使雄激素水平下降，纠正胰岛素抵抗，FSH水平上升，恢复LH／FSH的正常比例及排卵。
　　6.辅助生殖技术 对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗仍无排卵并亟待妊娠的患者，或同时存在其他IVF-ET指征的，可选择辅助生殖技术。
　　 PCOS患者存在GnRH脉冲发生频率增高，较高频率的Gn-RH脉冲对LH分泌的促进作用强于对FSH分泌的促进作用，故LH／FSH比值升高（LH／FSH≥2）。

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第四节　绝经综合征

　　（一）概念
　　绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。绝经分为自然绝经和人工绝经。
　　（二）内分泌变化
　　卵巢衰退是绝经前最早出现的变化。然后表现为下丘脑和垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，而促性腺激素分泌增多，但FSH／LH仍小于1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。
　　（三）临床表现
　　1.月经紊乱 是绝经过渡期的常见症状，约持续2～8年。表现为月经周期不规则，出血持续时间长，经量增加甚至大出血，也可表现为淋漓出血。
　　2.与雌激素下降有关的症状
　　（1）精神神经症状：情绪烦躁、易激动、失眠、头痛、注意力不集中等兴奋型表现；或焦虑、内心不安、记忆力减退、情绪低落、抑郁寡欢等抑郁型表现。
　　（2）血管舒缩症状：潮热为围绝经期的标志性症状，表现为面部和颈部皮肤潮红，伴轰热，继之出汗。持续时间数秒至数分钟，夜间或应激状态更易发生。
　　（3）自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠等自主神经失调症状。
　　（4）心血管疾病：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加。
　　（5）泌尿生殖道症状：主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴 道干燥、性交困难、盆腔脏器脱垂、排尿困难及反复发生的尿路感染。
　　（6）骨质疏松：绝经后骨质吸收速度快于骨质生成，围绝经期约25%妇女患有骨质疏松症。严重者易骨折，多发生于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。
　　（四）诊断
　　根据病史及临床表现易作出诊断。应注意除外相关症状的器质性病变、甲状腺疾病及精神疾病，卵巢功能检查等实验室检查有助于诊断。
　　1.FSH及E2测定 围绝经期妇女血FSH>10U／L，提示卵巢储备能力下降；闭经、FSH>40U／L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。
　　2.枸橼酸氯米芬（CC）兴奋试验从月经第5日开始服用CC，每日50mg，连续5日，停药1日后测定血FSH，如FSH>12U／L，提示卵巢储备能力降低。
　　（五）治疗
　　1.一般治疗 对症状轻微者，可给予耐心解释、安慰，以消除顾虑。必要时根据病情选用适量的镇静药以助睡眠。谷维素有助于调节自主神经功能。补充钙剂和维生素D。
　　2.性激素治疗（HT） 在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。原则是：生理性补充、个体化处理、以最小量达到最好效果。HT应在有适应证而无禁忌证的情况下，科学、合理、规范的应用并定期监测。
　　（1）适应证：①绝经相关症状；②泌尿生殖道萎缩症状；③低骨量及绝经后骨质疏松症。
　　（2）禁忌证：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴 道流血或子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；6个月内患有活动性血栓疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤。
　　（3）治疗方案：根据患者具体情况个体化治疗，选用最小有效剂量。
　　1）单一雌激素治疗：适用于已行子宫切除术的妇女。
　　2）单一孕激素治疗：适用于绝经过渡期，存在雌激素应用禁忌证者，可周期性应用或连续性应用。
　　3）雌、孕激素联合治疗：适用于有子宫患者。可连续序贯治疗、周期序贯治疗、连续联合应用。
　　4）雌、雄激素联合应用适用于不需要保护子宫内膜而需要雄激素者。
　　5）雌、孕、雄激素联合应用适用于有子宫并需加用雄激素患者。
　　3.其他药物治疗如钙剂、维生素D、降钙素及双磷酸盐类等。绝经后卵巢几乎已不能分泌雌激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH／LH>1。

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第十九单元　子宫内膜异位症及子宫腺肌病
第一节　子宫内膜异位症

　　（一）概念与病因
　　1.概念 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见。内异症虽属良性疾病，但有侵袭性和复发性。
　　2.病因 内异症的发病机制目前尚未完全阐明，主要学说有：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、内分泌学说、遗传学说、淋巴及静脉播散学说、环境学说、在位子宫内膜决定论学说等。
　　（二）病理
　　基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生、粘连和囊肿形成。
　　1.巨检
　　（1）卵巢内异症：卵巢的异位内膜病灶分为微小病变型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点、小囊；典型病变型又称囊肿型，即卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，表面呈灰蓝色，常与子宫后壁、阔韧带后叶及侧盆壁粘连、固定，活动度差。
　　（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段内异症：轻者局部有散在紫色斑点状出血，宫骶韧带增粗或呈结节样改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。少数患者在直肠阴 道隔内形成异位病灶。
　　（3）盆腔腹膜内异症：多发性，典型病灶呈紫色、蓝色或黑色结节。早期病变无色素，包括红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等类型。
　　（4）输卵管内异症：少见。若输卵管浆膜层受累，可见紫蓝色斑点，输卵管常与周围组织粘连，但管腔多通畅。
　　（5）宫颈内异症：病灶表浅者，表现为宫颈表面暗红色或紫色颗粒，经期略增大。深部病灶，在宫颈剖面呈点状紫蓝色或含陈旧血液的小囊腔。
　　（6）其他部位内异症：阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色、红色或棕色的小点状或片状病损改变。会阴及腹壁瘢痕处异位病灶因反复周期性出血致局部纤维组织增生形成圆形结节。
　　2.镜检 典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。如异位内膜反复出血，组织结构破坏，难以出现上述典型病变，镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。　　
　　
　　（三）临床表现
　　因人而异，随病变部位不同而不同。
　　1.症状
　　（1）痛经及慢性盆腔痛：疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。
　　（2）不孕：内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。
　　（3）月经失调：表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。
　　（4）性交痛：直肠子宫陷凹的内异症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴 道穹窿受阴茎碰撞引起性交疼痛，以经前期最明显。
　　（5）盆腔以外内异症的临床表现：病变部位周期性出血导致相应症状。
　　2.体征 部分患者可无阳性体征。典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。卵巢子宫内膜异位囊肿患者，妇科检查可触及与子宫粘连的肿块，压痛、固定。直肠阴 道隔受累时，在阴 道后穹隆或直肠阴 道膈可触及痛性结节。
　　3.并发症
　　（1）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：多发生于经期前后或性交后，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀，类似于输卵管妊娠破裂。
　　（2）恶性变：恶变率为1%。
　　（四）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）病史：大多数患者有进行性加重的痛经及不孕病史，育龄期妇女慢性盆腔痛应首先考虑内异症。
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　1）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法。在腹腔镜下见到典型病灶即可确诊内异症，并可进行临床分期。1985年美国生殖学会制订了修正的腹腔镜下内异症分期法（AFS-r），将病变分为Ⅰ～Ⅳ期。
　　2）影像学检查：超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴 道膈内异症的重要方法。囊肿一般有较明显的界限，呈椭圆形或圆形，囊内有细小的絮状光点。CT和MRI具有诊断意义。
　　3）CA125：内异症患者血清CA125水平增高，但很少超过200U／ml。
　　4）抗子宫内膜抗体：抗子宫内膜抗体是内异症的标志性抗体。
　　2.鉴别诊断 应与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病等鉴别。
　　（五）处理
　　内异症治疗的目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。
　　1.期待疗法 适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微痛经。常用药物为非甾体抗炎药。
　　2.药物治疗 适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。
　　（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。
　　（2）达那唑：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素的分泌，并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，此称为假绝经疗法。
　　（3）雌激素加孕激素或单纯高效孕激素：使患者产生类似妊娠的闭经，称假孕疗法。
　　（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬（三苯氧胺）、米非司酮和口服避孕药。
　　3.手术治疗 适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿；②盆腔疼痛；③不孕；④生殖系统外内异症，如泌尿道或消化道内异症伴梗阻。手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的标准治疗。
　　（1）保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系，剥除囊肿，保留正常卵巢。
　　（2）保留卵巢功能手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。
　　（3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。
　　4.药物与手术联合治疗 术前给予3～6个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗。
　　5.内异症合并不孕的处理 对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。
　　 。异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢

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第二节　子宫腺肌病

　　（一）概念与病因
　　1.概念 具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。异位内膜组织多在子宫肌层内弥漫性生长，亦可局限性增生形成团块，后者称为子宫腺肌瘤。
　　2.病因 目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致，其发病机制与内异症不同，对药物治疗反应性差。
　　（二）病理特征
　　1.巨检 子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小
　　2.镜检 子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。　　
　　（三）临床表现及诊断
　　1.临床表现
　　（1）症状：约1／3的患者无任何症状。
　　1）痛经：约30%患者有继发性痛经，其特点为进行性加重。部分患者呈经前或经后某一固定时间内下腹疼痛，且疼痛逐渐加重。
　　2）月经异常：约50%患者出现月经增多、经期延长。
　　3）其他症状：患者可有性交痛及慢性盆腔痛，但较少见。增大的子宫刺激和压迫膀胱出现尿频等。另外，早期流产的发生率增加。
　　（2）体征：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质地硬并有压痛。经期子宫体较平时增大，压痛更加明显。
　　2.诊断 根据病史和临床表现可作出初步诊断。本病易与子宫肌瘤混淆，有时两者并存。B型超声、CT、MRI有助于鉴别。B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。
　　（四）治疗
　　根据患者年龄、生育要求和症状而定。
　　1.药物治疗 目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。
　　2.手术治疗 症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，卵巢去留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤，若患者年轻或有生育要求可行病灶切除术，但术后易复发。弥漫性子宫腺肌病年轻患者可行病灶大部切除术，但术后妊娠率低。术前可应用GnRH-a治疗3个月，使病灶缩小以利手术。经腹腔镜骶前神经切除术或子宫骶骨神经切除术可用于缓解痛经。
　　【习题】
　　1.女性，42岁，G4P1，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动；子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是
　　A.阑尾周围脓肿
　　B. 卵巢子宫内膜异位囊肿　　
　　C.输卵管卵巢脓肿
　　D.卵巢系膜囊肿
　　E.子宫肌瘤。少数腺肌病病灶呈局限性生长，形成子宫腺肌瘤。弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液。腺肌瘤与周围正常子宫肌层无明显界限。
　　 [答疑编号500751190101]
　　『正确答案』B
　　2.女，35岁。5年前出现痛经并逐渐加重，经量较多。妇科检查子宫如60天妊娠大小，质韧，触痛明显，活动好，盆底无触痛结节。考虑诊断为
　　A.子宫肌瘤
　　B.子宫肉瘤
　　C.子宫内膜癌
　　D.子宫腺肌病
　　E.子宫内膜异位症
　　 [答疑编号500751190102]
　　『正确答案』D