临床执业医师考试妇产科复习重点

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第五节　妊娠期高血压疾病

　　（一）概念
　　子痫前期-子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
　　（二）子痫前期-子痫高危因素与病因学说
　　1.子痫前期-子痫高危因素 初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况，均与子痫前期--子痫发病风险增加密切相关。
　　2.病因学说 较合理的学说有：
　　（1）异常滋养层细胞侵入子宫肌层学说：子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，蜕膜血管与血管内滋养母细胞并存，子宫螺旋动脉发生广泛改变，使螺旋动脉不能适应常规功能，引起胎盘血流量灌注减少，引发一系列症状。
　　（2）免疫机制学说：妊娠是成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用。
　　（3）血管内皮细胞受损学说：可能来源于胎盘及蜕膜的炎性介质可能促成氧化应激，产生大量毒性因子，引起血管内皮损伤，使血压升高，导致一系列病理变化。
　　（4）遗传因素学说：家族多发性提示遗传因素与该病发生有关。
　　（5）营养缺乏学说：已发现多种营养如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。
　　（6）胰岛素抵抗学说：子痫前期一子痫患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症导致N0合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2合成，增加外周血管的阻力，升高血压。认为胰岛素抵抗与子痫前期-子痫的发生密切相关。
　　（三）子痫前期-子痫基本病理生理变化
　　本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
　　（四）子痫前期-子痫对母儿的影响
　　1.对孕产妇的影响 可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。
　　2.对胎儿的影响 胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。
　　（五）分类
　　妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压。
　　（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140／90mmHg并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
　　（2）子痫前期
　　1）轻度：妊娠20周以后出现BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。
　　2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或随机尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。
　　（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，其问患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。
　　（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。
　　（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
　　（六）诊断
　　根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。
　　1.病史 患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。
　　2.高血压及尿蛋白 舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化，是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。尿蛋白是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”，全身水肿或伴有腹水“++++”。
　　3.辅助检查
　　（1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。
　　（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。
　　（3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。重度子痫前期患者应每日检查一次尿蛋白。
　　（4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度，可反映本病的严重程度。通常可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。
　　（5）其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。
　　（七）鉴别诊断
　　子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
　　（八）治疗
　　治疗目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。
　　1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
　　（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
　　（2）镇静：精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。
　　（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。
　　2.子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
　　（1）休息：同妊娠期高血压。
　　（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）。苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg异丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶10Omg氯丙嗉50mg异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，1／3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（＞5分钟）。余2／3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注，用于硫酸镁治疗效果不佳者。
　　（3）解痉：首选硫酸镁。用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐，用药过程中可监测血清镁离子浓度。
　　硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为2～3.5mmol／L，超过5mmol／L。发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时应监测血镁浓度，产后24～48小时停药。
　　（4）降压：目的是为了延长孕周或改变围生期结局。血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg，以及原发性高血压于妊娠前已用降压药，均需应用降压药。理想降压药：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量。不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。
　　可用肼屈嗪：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。心力衰竭禁用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。也可用拉贝洛尔：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。尼莫地平：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250m1中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。硝普钠：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。
　　（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，选用人血白蛋白、血浆、全血等。
　　（6）利尿药物：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。
　　（7）适时终止妊娠
　　1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
　　2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴 道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。
　　3）延长妊娠指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时尿蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。
　　产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。
　　3.子痫 应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。
　　（1）处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。
　　1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟），继之用以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。
　　2）血压过高应给予降压药。
　　3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧；适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
　　4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。
　　（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。
　　（3）密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。
　　（九）预防
　　做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。
　　1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。
　　2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。
　　3.指导孕妇合理饮食与休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。
　　（十）HELLP综合征
　　HELLP综合征是严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。胎儿因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，易导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。
　　1.临床表现 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等症状，少数轻度黄疸。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有重度子痫前期的特征。可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前，产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。
　　2.诊断 本病多为非特异性症状，通过实验室检查确诊。
　　（1）血管内溶血；血红蛋白60～90g/L。血清总胆红素>20.5μmol／L，以非结合胆红素为主，血细胞比容<0.30，网织红细胞>0.015。
　　（2）肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。
　　（3）血小板减少：血小板计数<100×109/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征分3级：Ⅰ级：血小板≤50×109/L；Ⅱ级：血小板>50×109/L，<100×109/L；Ⅲ级：血小板>100×109/L，<150×109/L。
　　门冬氨酸转氨酶和和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度也有密切关系。
　　3.鉴别诊断 HELLP综合征与重度子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝有极相似的临床表现和实验室结果，应予鉴别。右上腹的症状和体征，需与胆囊炎、肝炎、胃肠炎、胰腺炎等疾病相鉴别。
　　4.治疗
　　（1）积极治疗重度子痫前期，以解痉、镇静、降压及合理扩容、利尿为治疗原则。
　　（2）肾上腺皮质激素可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增多，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。
　　（3）控制出血、输注血小板： <20×109/L或有出血应输浓缩血小板、新鲜冻干血浆。
　　（4）血浆析出疗法：用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。对改善HELLP综合征临床症状及降低围生期病死率极有效。
　　5.产科处理 孕龄≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，期待治疗4日内终止妊娠。HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：阴 道分娩采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。
　　例题：（共用备选答案）
　　A.硫酸镁
　　B.哌替啶
　　C.肼苯哒嗪
　　D.阿托品
　　E.甘露醇
　　1.重度妊高征孕妇首选解痉药物是 ，随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。。用药方案：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20m1中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g/h。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g
　　 [答疑编号500751080301]
『正确答案』（A）
　　2.妊高征孕妇伴脑水肿时首选药物是
　　 [答疑编号500751080302]
『正确答案』（E）
第六节　妊娠剧吐

　　妊娠剧吐是指早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命。
　　（一）病因
　　至今病因尚不明确。妊娠剧吐可能与血hCG水平升高有关，也可能与精神、社会因素有关。近年发现妊娠剧吐可能与感染幽门螺旋杆菌有关。
　　（二）临床表现及诊断
　　多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。
　　（三）鉴别诊断
　　妊娠剧吐主要应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别。
　　（四）治疗
　　对情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌肉注射。止吐剂如异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪或甲氧氯普胺（胃复安）等肌肉或静脉给药。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳。治疗2～3日后病情多好转。在呕吐停止后，试进少量流质饮食，元不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。
　　多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，发现持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38℃以上、心动过速（≥120次／分）等危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。
第七节　胎盘早剥

　　（一）概念
　　妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。是妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，处理不及时能危及母儿生命。
　　（二）病因
　　胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与孕妇患严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变、外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压等机械性因素、宫腔内压力骤减（双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多时破膜后羊水流出过快）、子宫静脉压突然升高（子宫静脉压突然升高）等，均可使胎盘早剥的发生率增高。
　　（三）病理
　　胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。底蜕膜出血形成胎盘后血肿，胎盘剥离面逐渐扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，称显性剥离或外出血。胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定已衔接，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性剥离或内出血。子宫内有妊娠物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血。血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，宫底随之升高，出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流，称混合型出血。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。
　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。
　　（四）临床表现及诊断
　　1.分度及临床表现根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。
　　（1）Ⅰ度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
　　（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛。
　　（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴 道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
　　2.辅助检查
　　（1）B型超声检查：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。
　　（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验，包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml于干燥试管中，轻叩管壁，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。
　　（五）鉴别诊断
　　Ⅰ度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。
　　（六）并发症
　　1.DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因，伴有死胎时约1／3发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。
　　2.产后出血 胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血，经治疗多能好转。若并发DIC，产后出血的可能性更大且难以纠正。大量出血导致休克、多脏器功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死。
　　3.急性肾衰竭 主要原因是大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病等。肾血管痉挛也影响肾血流量。
　　4.羊水栓塞 胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环。羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞。
　　（七）对母儿的影响
　　胎盘早剥对母婴预后影响极大。贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高。胎盘早剥出血可引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率增高，25倍于无胎盘早剥者。
　　（八）处理　（必会）
　　胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极处理。
　　1.纠正休克 对休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血。既补充血容量，又补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml／h。
　　2.及时终止妊娠　胎儿娩出前，胎盘剥离有可能继续加重。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。
　　（1）阴 道分娩：适用于外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴 道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应及时剖宫产结束分娩。
　　（2）剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。
　　剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中。
　　 ，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时，行子宫次全切除术，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴 道流血或流血量不多，贫血程度与阴 道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活
第八节　前置胎盘

　　（一）概念
　　前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴 道流血最常见的原因。
　　（二）病因
　　目前尚不清楚，可能的因素有：子宫内膜病变或损伤（多次刮宫、分娩、子宫手术史等），是前置胎盘的高危因素；双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍；受精卵滋养层发育迟缓等。
　　（三）分类
　　根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3类。
　　1.完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
　　2.部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
　　3.边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
　　胎盘位于子宫下段，胎盘边缘接近但未达到宫颈内口，称为低置胎盘。
　　（四）临床表现及诊断　（必会）
　　1.症状　晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴 道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。
　　2.体征　一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。
　　3.B型超声检查。
　　4.产后检查 胎盘和胎膜前置部位的胎盘母体面有陈旧血块附着，胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，可诊断前置胎盘。
　　（五）鉴别诊断
　　前置胎盘主要应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。
　　（六）对母儿的影响
　　1.产后出血 子宫下段胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。
　　2.植入胎盘 胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生产后出血。
　　3.产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴 道上行发生感染。
　　4.早产及围生儿死亡率高。
　　（七）处理
　　处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴 道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等，综合判定。
　　1.期待疗法 适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴 道流血量不多。
　　2.终止妊娠
　　（1）终止妊娠指征：孕妇发生休克，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄达孕36周以上；胎肺已成熟；胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常；出血量多，危及胎儿；胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。
　　（2）剖宫产：剖宫产是处理前置胎盘的主要手段：完全性前置胎盘，持续大量阴 道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。
　　（3）阴 道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴 道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
　　例题：前置胎盘时的阴 道流血特征是
　　A.阴 道流血常有外伤史
　　B.子宫收缩时阴 道流血停止
　　C.无痛性阴 道流血
　　D.有痛性阴 道流血
　　E.阴 道流血量与贫血严重程度不相符。指征有、一般情况良好的孕妇。强调住院治疗。左侧卧位，绝对卧床休息，血止后方可轻微活动，禁性生活；定时间断吸氧每日3次，每次1小时；保持心态平静，适当给予地西泮等镇静剂；密切观察阴 道流血量；禁止阴 道检查及肛查；采用阴 道B型超声检查时，操作应轻柔，减少出血机会；监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等；纠正孕妇贫血状况，维持正常血容量，适当输血，使血红蛋白维持在≥100g/I.，血细胞比容>0.30；给予广谱抗生素预防感染。在期待治疗期间，常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。估计孕妇近日需终止妊娠，胎龄<34周，应促胎肺成熟。地塞米松5～10mg/次，每日2次肌注，连用2～3日。情况紧急时，羊膜腔内注入地塞米松10mg。期待治疗至36周，胎儿已成熟，可适时终止妊娠　能清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多，可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
　　 [答疑编号500751080401]
『正确答案』C
　　
第九节　双胎妊娠 （不讲）

　　（一）概念
　　一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿称双胎妊娠。近年辅助生殖技术广泛开展，双胎妊娠发生率明显增高。
　　（二）分类
　　分为双卵双胎和单卵双胎两类。
　　1.双卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎。约占双胎妊娠70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个受精卵的遗传基因不完全相同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间有两层羊膜、两层绒毛膜。
　　2.单卵双胎 一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎。约占双胎妊娠30%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型。
　　（1）双羊膜囊、双绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊。两个羊膜囊之间，隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个。约占单卵双胎30%。
　　（2）双羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎。
　　（3）单羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第9～13日分裂，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。占单卵双胎1%～2%。
　　（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。
　　（三）并发症
　　1.孕妇的并发症 有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产等。
　　2.围生儿并发症 有早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征（是双羊膜囊、单绒毛膜、单卵双胎的严重并发症）、脐带互相缠绕或扭转、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形等。
　　（四）诊断
　　1.病史及临床表现 双卵双胎多有家族史，孕前曾用促排卵药或体外受精多个胚胎移植。早孕反应重。中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显，妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。
　　2.产科检查 子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。
　　3.B型超声检查 孕6～7周时宫腔内两个妊娠囊，孕9周时两个原始心管搏动；判断双胎类型，胎儿性别不一致，可以确诊为双卵双胎；胎儿性别一致，根据两个羊膜囊间隔厚度估计，间隔厚度：>2mm提示双羊膜囊、双绒毛膜双胎，间隔厚度<2mm提示双羊膜囊、单绒毛膜双胎；还可确定两个胎儿的胎位。
　　（五）处理
　　1.妊娠期 进食含高蛋白质、高维生素及必需脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。防治早产是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量，产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴 道流液，应住院治疗。及时防治妊娠期并发症：妊娠期应注意血压及尿蛋白变化，发现妊娠期高血压疾病及时治疗。监护胎儿生长发育情况及胎位变化。B型超声发现胎位畸形，应终止妊娠。终止妊娠的指征：①合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；②胎儿畸形；③母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时；④已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。
　　2.分娩期 多数双胎妊娠能经阴 道分娩。第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。应固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴 道流血情况，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。下列情况之一应考虑剖宫产：①第一胎儿为肩先露、臀先露；②宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳；③胎儿窘迫，短时间内不能经阴 道结束分娩；④联体双胎孕周>26周；⑤严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如重度子痫前期、胎盘早剥等。
　　 ：分裂发生在受精后第4～8日，胚胎发育处于胚泡期。胎盘为一个，两个羊膜囊之间有两层羊膜，约占单卵双胎68%
第十节　巨大胎儿及肩难产

　　（一）概念　（了解）
　　胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。
　　（二）诊断　（必会）
　　1.病史及临床表现 孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。
　　2.腹部检查 腹部明显膨隆，子宫长度＞35cm。触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。听诊时胎心位置较高。
　　3.B型超声检查 常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。
　　（三）处理
　　1.巨大胎儿的处理
　　（1）妊娠期处理：发现胎儿巨大或有分娩巨大儿史，应检查孕妇有无糖尿病，若为糖尿病应于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况，择期终止妊娠。
　　（2）分娩期处理：估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应了解有无软产道损伤，并预防产后出血。
　　（3）新生儿处理：预防新生儿低血糖，生后30分钟监测血糖，于生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血糖口服葡萄糖纠正，严重者静脉输注葡萄糖。
　　2.肩难产的处理 一旦发生，一般的助产手法难以奏效。缩短胎肩娩出时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产采用下述方法助产。
　　（1）屈大腿法：使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，适当用力牵引胎头娩出前肩。
　　（2）压前肩法：向后下加压胎儿前肩部使双肩径缩小，助产者牵拉胎头，相互配合持续加压与牵引。
　　（3）旋肩法：后肩已入盆，助产者以食、中指伸入阴 道将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，后肩逐渐转至前肩位置时娩出。
　　（4）牵后臂娩后肩法：助产者的手沿骶骨伸入阴 道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出。
　　（5）断锁骨法：上述方法无效时，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。
　　 ，正常女性骨盆，为防止母儿产时损伤应行剖宫产。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆，也应行剖宫产。胎头双顶径已达坐骨棘下3cm、宫口已开全，应以产钳助产。胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产

不要刷分

第十一节　羊水过多

　　（一）概念
　　妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。羊水量在数日内急剧增多称急性羊水过多；羊水量在较长时期内缓慢增多称慢性羊水过多。
　　（二）病因
　　约1／3羊水过多的原因不明称特发性羊水过多。2／3羊水过多与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。①胎儿畸形：约25%合并胎儿畸形，中枢神经系统畸形多见于无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷；消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导致羊水积聚而发生羊水过多。②双胎妊娠：双胎妊娠羊水过多的发生率约为单胎妊娠10倍，以单卵双胎居多。③糖尿病孕妇的胎儿血糖也增高，产生渗透性利尿及胎盘胎膜渗出增加，使羊水过多。子痫前期、急性病毒性肝炎、重度贫血时，均易发生羊水过多。
　　（三）临床表现及诊断
　　1.急性羊水过多较少见。多发生在妊娠20～24周。羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列压迫症状。腹壁皮肤发亮，皮下静脉清晰可见。下肢及外阴部水肿及静脉曲张常见。子宫明显大于妊娠月份，胎位不清、胎心遥远或听不清。
　　2.慢性羊水过多较多见。多发生在妊娠晚期，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较陕，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状能忍受。子宫长度及腹围大于同期妊娠，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。
　　3.辅助检查
　　（1）B型超声检查：能了解羊水量和胎儿情况，如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿及双胎等。羊水过多超声诊断标准：①测量羊水平段>7cm，诊断为羊水过多。②计算羊水指数>18cm诊断为羊水过多。经比较，判断羊水量，羊水指数明显优于羊水平段。
　　（2）甲胎蛋白检测：母血、羊水甲胎蛋白明显增高，提示胎儿畸形。胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化道闭锁等，羊水甲胎蛋白明显增加。羊水甲胎蛋白平均值，超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上；孕妇血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床诊断。
　　（四）鉴别诊断
　　羊水过多应与葡萄胎、双胎妊娠、巨大胎儿等相鉴别。
　　（五）对母儿影响
　　1.对母体影响容易并发子痫前期，是正常妊娠3倍。胎膜早破、早产发生率增加。突然破膜宫腔内压力骤然降低，容易发生胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度，产后出血发生率明显增多。
　　2.对胎儿影响胎位异常增多；破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。早产儿发育不成熟，围生儿死亡率增加7倍。
　　（六）处理
　　处理取决于胎儿有无畸形、孕周及孕妇自觉症状严重程度。
　　1.羊水过多合并胎儿畸形一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠。
　　（1）人工破膜引产：应行高位破膜，放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降。羊水流出过程中密切观察孕妇血压、心率变化。注意阴 道流血及宫底高度，及早发现胎盘早剥。破膜后多能自然临产，若12小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素诱发宫缩。
　　（2）经羊膜腔穿刺：放出适量羊水后，注入依沙吖啶50～10Omg引产。
　　2.羊水过多合并正常胎儿
　　（1）对孕周＜37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕周。自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水，缓解压迫症状。一次放羊水量不超过1500ml。穿刺放羊水时，监测胎心，给予镇静剂预防早产。必要时3～4周后再次放羊水。
　　（2）应用吲哚美辛：2.2～2.4mg/（kg.d），分3次口服。用药期间，每周需做一次B型超声监测羊水量。吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用，不应长期应用。
　　（3）病因治疗；积极治疗糖尿病、子痫前期等并发症。
　　（4）分娩期处理；妊娠足月或自然临产，可行人工破膜。警惕脐带脱垂和胎盘早剥发生。破膜后子宫收缩乏力，静滴低浓度缩宫素。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血发生。

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第十二节　羊水过少

　　（一）概念
　　妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%。
　　（二）病因
　　主要与羊水产生减少或羊水吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：胎儿畸形（胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等）、胎盘功能减退（过期妊娠、胎儿生长受限、子痫前期等）、胎膜早破（羊水外漏速度超过羊水生成速度）、孕妇脱水（血容量不足）、孕妇服用利尿剂、吲哚美辛等，均能引起羊水过少。
　　（三）临床表现及诊断
　　1.临床表现胎动时孕妇感腹痛，胎盘功能减退时胎动减少。子宫长度、腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限更明显。轻微刺激易引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。阴 道检查发现前羊膜囊不明显，胎膜紧贴胎先露，人工破膜时羊水量少。
　　2.B型超声检查妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少；≤5cm诊断为羊水过少。超声检查能较早地发现胎儿生长受限，胎儿肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻等畸形。
　　3.胎心电子监护仪检查羊水过少容易使脐带及胎盘受压，子宫收缩脐带受压加重，出现胎心变异减速和晚期减速。
　　（四）对母儿的影响
　　1.对胎儿影响围生儿死亡率明显增高。发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发生在妊娠中晚期，子宫外压力作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足畸形等）。羊水过少是胎儿危险的重要信号。
　　2.对孕妇影响手术产率和引产率均增加。
　　（五）处理
　　根据胎儿有无畸形和孕周大小，选择处理方案。
　　1.羊水过少合并胎儿畸形一经确诊尽早终止妊娠。多选用依沙吖啶引产法。
　　2.羊水过少合并正常胎儿
　　（1）终止妊娠：妊娠足月应终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术；胎儿贮备力好，无宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水性状。
　　（2）增加羊水量期待治疗：妊娠未足月、胎肺不成熟，应增加羊水量期待治疗，延长孕周。经羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异减速率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低，提高围生儿存活率。羊膜腔灌注法：在超声引导下行羊膜腔穿刺，以每分钟10～15ml速度输入37℃0.9%氯化钠液200～300ml。同时用宫缩抑制剂预防流产。
　　
第十三节　胎儿生长受限

　　（一）概念
　　胎儿生长受限是指胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重＜2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。
　　（二）病因
　　影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有；
　　1.孕妇因素最常见，占50%～60%。营养因素（孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足）、妊娠并发症（子痫前期、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等）、妊娠合发症（心脏病、慢性高血压、肾炎、重度贫血等）均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
　　2.胎儿因素胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，常伴有胎儿生长受限。
　　3.胎盘因素胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿血供不足。
　　4.脐带因素脐带过长、过细（尤其近脐带根部过细）、扭转、打结等。
　　（三）分类与临床表现
　　胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体及病因，分为3类：
　　1.内因性均称型属于原发性。在胎儿开始发育时，抑制生长因素即发生作用。胎儿体重、头围和身长均生长受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。临床表现：体重、身长、头径相称，均小于该孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，各器官的细胞数量均减少，组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。
　　2.外因性不均称型属于继发性。胚胎早期发育正常，至孕晚期受有害因素影响，如子痫前期所致慢性胎盘功能不全。临床表现：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，加重胎儿宫内缺氧，导致新生儿脑神经受损。
　　3.外因性均称型为上述两型的混合型。在整个妊娠期间均产生影响。临床表现：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良。
　　（四）诊断
　　孕期准确诊断并不容易，多在分娩后才确诊。
　　1.临床指标测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小。
　　（1）子宫长度、腹围值连续3周测量，均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标。
　　（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）一3×（月份+1），-3和+3之间为正常，小于-3提示可能为胎儿生长受限。
　　（3）孕晚期每周增加体重0.5kg。若增长停滞或增长缓慢时，可能为胎儿生长受限。
　　2.辅助检查
　　（1）B型超声测量：①测头围与腹围比值：小于正常同孕周平均值的第10百分位数，有助于估算不均称型。②测量胎儿双顶径：发现每周增长＜22.0mm，或每3周增长＜24.0mm，或每4周增长＜6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长＜21.7mm。③羊水量与胎盘成熟度：多出现羊水过少、胎盘老化的超声图像。
　　（2）彩色多普勒超声检查：妊娠晚期脐动脉S／D比值≤3为正常值，升高考虑本病可能。
　　（五）处理
　　1.孕期治疗治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。卧床休息，均衡膳食，吸氧.左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。补充营养物质：口服复合氨基酸片、脂肪乳静滴、10%葡萄糖500ml加维生素C或能量合剂静滴、适量补充维生素E.维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。药物选用硫酸镁、丹参等。
　　2.胎儿安危状况监测NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查等。
　　3.产科处理
　　（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者。
　　（2）终止妊娠指征：①治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上；②胎盘提前老化，出现羊水过少等胎盘功能低下表现；③NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S／D比值测定提示胎儿缺氧；④妊娠并发症、并发症病情加重，妊娠继续危害母婴健康或生命，均应终止妊娠。
　　（3）分娩方式选择：应适当放宽剖宫产指征。①阴 道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴 道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。②剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳。
　　

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第十四节　死胎

　　（一）概念
　　妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产。
　　（二）病因
　　1.胎盘及脐带因素如前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。
　　2.胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病等。
　　3.孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如子痫、过期妊娠、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强等。
　　（三）诊断
　　诊断孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不符，B型超声检查胎心和胎动消失。胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。死胎在宫腔内停留过久，能引起母体凝血功能障碍。胎儿死亡3周胎儿仍未排出，易引起弥散性血管内凝血。胎死宫内4周以上，更易引起弥散性血管内凝血，分娩时严重出血。
　　（四）处理
　　死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注入依沙吖啶引产。胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查。可用肝素治疗。用药期间以试管凝血时间监测，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。

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第十五节　胎膜早破

　　（一）概念
　　在临产前胎膜破裂称胎膜早破。胎膜早破时孕周越小，围生儿预后越差。
　　（二）病因
　　导致胎膜早破的因素很多，常是多因素所致。常见因素有生殖道病原微生物上行性感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、缺乏维生素C.锌及铜、宫颈内口松弛等。
　　（三）诊断
　　1.临床表现孕妇突感有液体从阴 道流出，有时混有胎脂及胎粪，无腹痛等其他产兆。肛诊上推胎先露，阴 道流液量增加。阴 道后穹隆有羊水积聚或有羊水自宫口流出，即可确诊。伴羊膜腔感染时，阴 道流液有臭味，并有发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增多、C反应蛋白升高。
　　2.辅助检查阴 道液pH值测定：阴 道液pH≥6.5，提示胎膜早破，准确率90%。阴 道液涂片检查：阴 道液干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水，准确率95%。羊膜镜检查：直视胎先露，看不到前羊膜囊，可诊断胎膜早破。胎儿纤维结合蛋白测定：宫颈及阴 道分泌物内含量>0.05mg/L时，容易发生胎膜早破。超声检查羊水量少。
　　（四）对母儿的影响
　　1.对母体的影响破膜超过24小时，感染率增加10倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。
　　2.对胎儿的影响常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等危及新生儿生命。
　　（五）处理　
　　1.期待疗法:适用于妊娠28～35周胎膜早破不伴感染、羊水平段≥3cm。应绝对卧床，密切观察产妇体温、心率、宫缩、阴 道流液性状和血白细胞计数。破膜超过12小时，抗生素预防感染。有宫缩者，静脉滴注硫酸镁等。妊娠35周前，倍他米松12mg，静脉滴注，每日1次，共2次，或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。
　　2.终止妊娠
　　（1）经阴 道分娩：适用于妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟。无禁忌证可引产。
　　（2）剖官产：适用于胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫。抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。

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第十六节　胎儿窘迫

　　胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。
　　（一）病因　
　　1.胎儿急性缺氧系母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍：①前置胎盘、胎盘早剥；②脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结；③孕妇休克；④缩宫素使用不当造成过强及不协调宫缩；⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量抑制呼吸。
　　2.胎儿慢性缺氧①母体血液含氧量不足，如心力衰竭、重度贫血等；②子宫胎盘血液灌注不足，如重度子痫前期过期妊娠等；③胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，致胎儿运输及利用氧能力下降等。
　　（二）临床表现及诊断
　　1.急性胎儿窘迫主要发生在分娩期。多因脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。
　　（1）胎心率变化：是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期胎心率＞160次／分；缺氧严重时＜120次／分，可出现多发晚期减速、重度变异减速；胎心率＜100次／分，基线变异＜5次／分，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。
　　（2）羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。
　　（3）胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，最终消失。
　　（4）酸中毒：胎儿头皮血pH＜7.20（正常值7.25～7.35），P02＜10mmHg（正常值15～30mmHg），PC02>60mmHg（正常值35～55mmHg），可诊断胎儿酸中毒。
　　2.慢性胎儿窘迫主要发生在妊娠末期，常延续至临产并加重。多因重度子痫前期、慢性肾炎等所致。
　　（1）胎动减少或消失：胎动＜10次／12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日监测胎动可预测胎儿安危。
　　（2）胎心率异常：①在无胎动与宫缩时，胎心率>180次／分或＜120次／分持续10分钟以上；②基线变异频率＜5次／分；③NST无反应型：即持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速≤15次／分，持续时间≤15秒；④OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。
　　（3）胎儿生物物理评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。
　　（三）处理
　　1.急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态，尽快终止妊娠。宫口未开全：应立即行剖宫产，指征有：①胎心率＜120次／分或＞180次／分，伴羊水污染Ⅱ度；②羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少；③胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；④胎儿头皮血pH<7.20。宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴 道助娩。均需做好新生儿窒息抢救准备。
　　2.慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。①左侧卧位。定时吸氧，每日2～3次，每次30分钟。治疗妊娠合并症及并发症。②孕周小行期待疗法，估计胎儿娩出后存活可能性小，争取胎儿成熟后终止妊娠。③终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分<3分，均应剖宫产。

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第九单元　妊娠并发症
第一节　妊娠合并心脏病

　　妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。
　　（一）妊娠对心血管系统的影响
　　1.妊娠期 总血容量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰；心排出量至妊娠4～6个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.5～3cm，并可有轻度收缩期杂音。
　　2.分娩期 分娩期为心脏负担最重的时期。每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时孕妇需屏气。
　　3.产褥期　产后3日内仍是心脏负担较重的时期。子宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回到体循环。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。
　　（二）种类和对妊娠的影响
　　1.先天性心脏病 左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病，对妊娠的影响不大。右向左分流型（法洛四联症及艾森曼格综合征）多有复杂的心血管畸形，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。无分流型先天性心脏病（肺动脉口狭窄、主动脉缩窄）不宜妊娠，已妊娠于孕早期终止妊娠。
　　2.风湿性心脏病 轻度二尖瓣狭窄，可以耐受妊娠。伴肺动脉高压，已妊娠宜早期终止。二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全，能较好耐受妊娠。主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。
　　3.妊娠期高血压疾病性心脏病 诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。
　　（三）对胎儿影响
　　流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机会多。
　　（四）常见并发症
　　1.心力衰竭 最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
　　2.亚急性感染性心内膜炎 若不及时控制，可诱发心力衰竭。
　　3.静脉栓塞和肺栓塞 妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。
　　（五）诊断
　　纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：①Ⅰ级：一般体力活动不受限制。②Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。③Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。④Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
　　诊断时应注意以下有意义的诊断依据：妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。心电图有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线检查显示心脏显着扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
　　根据心脏病种类、病变程度等，综合判断耐受妊娠的能力。
　　1.心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。
　　2.心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄在＞35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。
　　（六）处理
　　心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者应从妊娠早期开始，定期进行产前检查。是否进行系统产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍。
　　1.妊娠期
　　（1）不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，应密切监护，积极防治心力衰竭，度过妊娠与分娩。定期产前检查能及早发现心衰的早期征象。在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次。在妊娠20周后，尤其是32周后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利也应提前住院待产。
　　（2）防治心力衰竭：保证充分休息，每日至少10小时睡眠。避免过劳及情绪激动。限制体重过度增长，整个孕期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充。及时治疗心力衰竭。不主张预防性应用洋地黄，早期心力衰竭给予作用和排泄较快的制剂，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不主张用饱和量，以备心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
　　2.分娩期 于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。
　　（1）经阴 道分娩及分娩期处理：仅适用于心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好孕妇，在严密监护下经阴 道分娩。
　　（2）剖宫产：对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
　　3.产褥期 产后3日内，尤其产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
　　 ，肺循环压力增加出现发绀。胎儿胎盘娩出后，回心血量增加。患心脏病孕妇极易发生心力衰竭

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第二节　妊娠合并急性病毒性肝炎

　　病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因，文献报道孕妇病毒性肝炎发病率为0.8%～17.8%。重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因。
　　（一）妊娠期肝脏的生理变化
　　孕期肝脏不增大，肝功能无改变或略有改变，孕晚期约半数血清总蛋白低于60g/L，白蛋白降低，球蛋白略增加，白蛋白／球蛋白比值下降。少数孕妇血清丙氨酸转氨酶和门冬酸转氨酶在妊娠晚期略升高。碱性磷酸酶（ALP）升高。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%。
　　（二）妊娠对病毒性肝炎的影响
　　妊娠使肝脏抗病能力降低及肝脏负担增加，可使病毒性肝炎病情加重，重症肝炎及肝性脑病发生率较非妊娠期高数十倍。妊娠并发症引起的肝损害，极易与急性病毒性肝炎混淆。
　　（三）病毒性肝炎对妊娠的影响
　　妊娠早期病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。妊娠晚期合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病的发病率增加、产后出血发生率增高；重症肝炎发生率较高。早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。
　　肝炎病毒的母婴垂直传播：甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿。乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是HBV传播的主要途径。其方式有：
　　1.宫内传播可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成。
　　2.产时传播是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过产道时传播。
　　3.产后传播与接触母乳及母亲唾液有关。
　　（四）临床表现及诊断
　　妊娠期诊断病毒性肝炎与非孕期相同，应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。
　　1.病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史等。
　　2.临床表现 妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。妊娠早中期可触及肝大，并有肝区叩击痛。
　　3.辅助检查 血清ALT、血清胆红素增高、尿胆红素阳性。血清病原学检测有价值肝脾超声有助于鉴别诊断。
　　重症肝炎：肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等；黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。肝功能明显异常：酶胆分离，白／球蛋白倒置，血清总胆红素值>171μmol／L（10mg/dl）。DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。
　　（五）鉴别诊断
　　妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别；妊娠晚期应与子痫前期引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。
　　（六）处理　
　　1.妊娠期轻症肝炎 处理与非孕患者相同。有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。
　　2.妊娠期重症肝炎 保肝治疗；预防及治疗肝性脑病；防治凝血功能障碍。
　　3.产科处理
　　（1）妊娠期：早期患急性肝炎，轻症积极治疗，继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。中、晚期患急性肝炎，尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响。加强母儿监护，适时终止妊娠。
　　（2）分娩期：经阴 道分娩增加胎儿感染病毒几率，主张剖宫产。经阴 道分娩尽量避免损伤和擦伤，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。重症肝炎，经控制24小时后剖宫产终止妊娠。
　　（3）产褥期：不宜哺乳者应及早回奶。回奶禁用雌激素对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
　　（七）预防
　　1.加强围生期保健 重视孕期监护，加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查。
　　2.预防乙肝病毒母婴传播 应从妊娠前开始。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后再妊娠。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。丙型肝炎尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。
　　例题：
　　妊娠早期合心力衰竭
　　A.继续妊娠
　　B.立即终止妊娠
　　C.静注西地兰
　　D.治疗心力衰竭的同时终止妊娠
　　E.治疗心力衰竭好转后终止妊娠
　　 [答疑编号500751090101]
『正确答案』E
　　26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是
　　A.立即行负压吸宫术终止妊娠
　　B.控制心力衰竭后继续妊娠
　　C.边控制心力衰竭边终止妊娠
　　D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
　　E.控制心力衰竭后行钳刮术
　　 [答疑编号500751090102]
『正确答案』D
　　妊娠早期合并重症肝炎
　　A.继续妊娠
　　B.先终止妊娠
　　C.治疗肝炎
　　D.治疗肝炎的同时终止妊娠
　　E.治疗肝炎好转后终止妊娠
　　 [答疑编号500751090103]
『正确答案』E

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第三节　妊娠合并糖尿病

　　（一）类型
　　妊娠期间的糖尿病有两种，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。
　　（二）妊娠期糖代谢的特点
　　孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，系因：①胎儿从母体获取葡萄糖增加；②孕期部分孕妇排糖量增加；③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇于妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。
　　（三）妊娠与糖尿病的相互影响
　　高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，甚至胎儿死亡。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。羊水过多、巨大胎儿发生率明显增多。容易发生糖尿病酮症酸中毒。胎儿畸形发生率增高。妊娠容易发生糖尿病酮症酸中毒。新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率增高。
　　（四）临床表现及诊断
　　1.病史 有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、胎儿畸形史等）。
　　2.临床表现 妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴 道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。
　　3.实验室检查
　　（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。
　　（2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
　　（3）糖筛查试验：妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖≥7.8mmol／L为糖筛查阳性，查空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常再行葡萄糖耐量试验。
　　（4）葡萄糖耐量试验：我国多采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol／L，1小时10.3mmol／L，2小时8.6mmol／L，3小时6.7mmol／L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
　　4.依据发生糖尿病的年龄、病程、是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情严重程度及预后：
　　A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。
　　B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
　　C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年。
　　D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
　　F级：糖尿病性肾病。
　　R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
　　H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
　　T级：有肾移植史。
　　（五）处理
　　1.糖尿病患者可否妊娠的指标
　　（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。
　　（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
　　2.孕期母儿监护 妊娠早期妊娠反应防止发生低血糖。妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。
　　3.分娩时机 原则应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。
　　4.分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。
　　5.产后处理 产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
　　

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第十单元　遗传咨询、产前筛查与产前诊断
　　出生缺陷是指出生前已经存在（在出生前或生后数年内可以发现）的结构或功能异常。出生缺陷的预防可分3级：一级预防是受孕前干预，防止出生缺陷胎儿的发生；二级预防是产前干预，是在出生缺陷胎儿发生之后，通过各种手段检出严重缺陷的胎儿，阻止其出生；三级预防是出生后干预，在缺陷儿出生之后，及时检测诊断，给予适当的治疗，防止致残。遗传咨询、产前遗传学筛查和产前诊断是出生缺陷一级和二级防治的主要方法。
　　（一）遗传咨询的目的、对象、程序
　　1.目的
　　及时确定遗传性疾病患者和携带者，并对其生育患病后代的发生风险进行预测，商讨应采取的预防措施，从而减少遗传病儿的出生，降低遗传性疾病的发生率。
　　2.对象
　　（1）遗传病或先天畸形的家族史或生育史。
　　（2）子女不明原因智力低下。
　　（3）不明原因反复流产、死胎、死产或新生儿死亡。
　　（4）孕期接触不良环境因素及患某些慢性病。
　　（5）常规检查或常见遗传病筛查发现异常。
　　（6）婚后多年不育，或孕妇年龄＞35岁。
　　3.程序
　　（1）通过家系调查、家谱分析、临床表现和实验室检查等手段，对其遗传性疾病的影响应做正确的估计。根据其临床表现，进行系统的体格检查和实验室检查，以明确诊断。
　　（2）确定遗传方式，评估遗传风险。根据遗传性疾病的类型和遗传方式，可以预测该疾病患者子代再发风险率。
　　（3）提出医学建议，必须确信咨询者充分理解提出的各种选择。面临较高风险时，通常有如下选择：①不能结婚；②暂缓结婚；③可以结婚，但禁止生育和限制生育。
　　（二）产前筛查常用方法
　　产前筛查是防治出生缺陷的重要步骤。最理想方法是对每一个胎儿直接做遗传病或先天畸形的产前诊断。产前诊断方法复杂，需付出高昂费用。目前首先采用经济、简便、无创伤及安全的生化检测进行初步检查，筛查出高风险人群；再用各种产前诊断方法对高风险人群进行确诊试验，这样可达到事半功倍效果。
　　产前筛查常用的方法有：羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、超声检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检测、胎儿心动图、磁共振成像等。
　　（三）产前诊断的对象、方法
　　1.产前诊断的对象
　　（1）35岁以上的高龄孕妇。
　　（2）生育过染色体异常儿的孕妇。
　　（3）夫妇一方有染色体平衡易位。
　　（4）生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏病儿者，其子代再发生几率增加。
　　（5）性连锁隐性基因携带者，男性胎儿有1／2发病，女性胎儿有1／2携带者，应做胎儿性别预测。
　　（6）夫妇一方有先天性代谢疾病，或以生育过病儿的孕妇。
　　（7）在妊娠早期接触过化学毒物、放射性物质，或严重病毒感染的孕妇。
　　（8）有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇。
　　（9）原因不明的流产、死产、畸胎或有新生儿死亡史的孕妇。
　　（10）本次妊娠有羊水过多、羊水过少、发育受限等，疑有畸胎的孕妇。
　　2.常用的方法
　　（1）观察胎儿结构：利用超声检查、X线检查、胎儿镜检查、磁共振成像等，观察胎儿结构有无畸形。
　　（2）染色体核型分析：利用羊水、绒毛、胎儿细胞培养，检测胎儿染色体疾病。
　　（3）基因检测：利用胎儿DNA分子杂交、限制性内切酶、聚合酶链反应技术、原位荧光杂交等技术，检测胎儿基因的核苷酸序列，诊断胎儿基因疾病。
　　（4）检测基因产物：利用羊水细胞、绒毛细胞或血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测，诊断胎儿神经管缺陷、先天性代谢疾病等。