西医临床用药经验集

草木灰

神经病理性疼痛的治疗
治疗原则

     药物治疗是为了减轻绝大部分患者的症状,用药方案应做到个体化。用药剂量应从小剂量开始,尤其对老年患者和易于出现不良反应的患者。大部分药物的剂量应缓慢滴定,以减轻副作用。由于外周神经病理性疼痛的特点是在夜间较重,所以增加夜间短效药物的剂量可能是有益的。由于药物的治疗效果可能是逐渐表现出来的,因此应当给予足够的时间,然后再确定某种药物有效或无效。联合应用一类或多类药物,可能产生相加或协同作用。一旦患者持续几个月无痛,应当考虑逐渐减量。
三环类抗抑郁药和

    其他抗抑郁药

     抗抑郁药和抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的一线药物。

抗癫痫药

     第一代抗癫痫药苯妥英(phenytoin)、卡马西平和丙戊酸(valproic acid),已经用于治疗神经病理性疼痛。其中,卡马西平是第一个用于治疗三叉神经痛的药物,而且已经获得FDA批准。小型临床试验表明,该药对糖尿病周围神经病变有一定的治疗作用。

     在二代抗癫痫药中,加巴喷丁(gabapentin)最常被用于治疗神经病理性疼痛。大规模双盲、随机、安慰剂对照试验证明,加巴喷丁治疗糖尿病周围神经病变性疼痛和带状疱疹后疼痛是有效的。在该试验中,加巴喷丁的剂量由900 mg/日开始滴定,直至最大可耐受剂量(3600 mg/日),并在试验维持阶段保持稳定。患者疼痛评分改善的同时伴有睡眠、情绪和生活质量的改善。加巴喷丁用于治疗癌症、幻肢痛、格林-巴利综合征(Guillain-Barré syndrome)和脊髓损伤引起的神经病理性疼痛也有效。
抗心律失常药

     已有研究探讨Ⅰb类抗心律失常药美西律治疗糖尿病周围神经病变的效果。应用阻滞钠通道的抗心律失常药治疗神经病理性疼痛的理论基础为,新生的神经纤维去极化阈值较低,该类药物可以抑制神经元去极化,减少自发放电。该类药也可加重心律失常,狭窄的治疗窗限制其广泛应用。

    局部用药

     局部用药治疗神经病理性疼痛的理论优势为:减少副作用,无药物间相互作用,通常不需要剂量滴定。由红辣椒提取的辣椒素是最广泛使用的局部药物,其剂型为膏状。该药的临床试验结果并不一致。其副作用为皮肤烧伤、红斑和喷嚏。

     FDA已经批准5%利多卡因贴剂治疗带状疱疹后疼痛。该药对有痛觉异常的患者最有效。在24小时内,仅12小时可以使用1次,每次最多可用3片。副作用为轻度的皮肤反应,如红斑和水肿。全身吸收很少,贴剂不能用于破损或红肿发炎的皮肤。最近,有研究表明,利多卡因贴剂可以改善糖尿病痛性周围神经病变患者的神经病理性疼痛,并提高生活质量。

    阿片和非阿片类止痛药

     非典型的阿片类止痛药曲马多治疗糖尿病外周神经病变可能有效。

草木灰

全身糖皮质激素在支气管哮喘急性发作中的应用
上海交通大学医学院附属瑞金医院     邓伟吾
全身糖皮质激素的适应证

     糖皮质激素全身应用的指征为:(1)哮喘急性中重度发作;(2)哮喘急性轻度发作,支气管舒张剂治疗无效;(3)以往急性发作需全身用药,近期曾用糖皮质激素治疗;(4)哮喘急性危重发作,有死亡风险。口服与静脉用药均有良好效果,但对病情重者,仍应首选静脉途径给药。

     中华医学会呼吸病学分会制定的“支气管哮喘防治指南”对糖皮质激素口服和静脉用药的建议如下:

     1. 口服给药:急性发作病情较重的哮喘或重度持续(四级)哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服糖皮质激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙(美卓乐®)等。短程口服糖皮质激素可用泼尼松30 mg/日或甲波尼龙(美卓乐)24 mg/日,共5~10天,当症状缓解,肺功能恢复至个人最佳值,即可停用或采用吸入糖皮质激素作为维持治疗。对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每日或隔日清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对脑垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂量最好≤10 mg/d。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。

     2. 静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(400~1500 mg/d)或甲泼尼龙(甲强龙®)(80~500 mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3~5天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或不较长时间使用。

草木灰

月经过多的长期治疗选择
左炔诺孕酮与子宫内膜切除术均为治疗月经过多的理想选择,这是芬兰Duodecim医学会Rauramo等的一项随机试验得出的结论。

     为比较宫内使用左炔诺孕酮和经宫颈子宫内膜切除术治疗月经过多的疗效,Rauramo等进行了一项为期3年的开放标签随机研究。月经过多的妇女随机进入子宫内使用左炔诺孕酮组(n=30)和经宫颈宫内膜切除术组(n=29)。

     结果表明,左炔诺孕酮组30例妇女中,有19例完成了3年的随访,而子宫内膜切除术组29例妇女中有22例完成。左炔诺孕酮组妇女的Pictorial失血评分从基线水平的261.5(60~1503)降至7(0~101),P<0.001;内膜切除组的评分则从311(81~2506)降至4(0~182),P<0.001。 [Obstet Gynecol 2004, 104(6):1314]

     研究提示:上述两种疗法均可有效减少月经出血量。两种疗法的较高续用率提示,宫内使用左炔诺孕酮和经宫颈子宫内膜切除术的疗效相当。

草木灰

甲磺酸加替沙星胶囊治疗急性细菌性感染的疗效评价
西安交通大学医学院第一附属医院     薛挥
甲磺酸加替沙星是近年来继加替沙星、司帕沙星等药物之后,研制开发的又一新型氟喹诺酮类抗生素。药效学研究表明,该药的抗菌谱更广,对于G+菌、G-菌、厌氧菌、衣原体和支原体等均具有较强的抗菌作用,且中枢神经不良反应及光敏毒性较小。甲磺酸加替沙星是在加替沙星的基础上制备成的甲磺酸盐,其稳定性也远远优于加替沙星本身,同时水溶性好,可达到30%左右,而加替沙星仅为0.15%左右,因此更有利于口服吸收。甲磺酸加替沙星胶囊人体相对生物等效度试验研究显示,甲磺酸加替沙星胶囊和加替沙星片在人体内的代谢过程均呈一室开放模型,前者的AUC较后者略高。甲磺酸加替沙星胶囊相对于加替沙星片的生物利用度为107.4%。两种制剂在人体内具有生物等效性[1]。
细菌学疗效评价

     一项临床试验研究分别给予274例细菌性感染患者甲磺酸加替沙星胶囊和加替沙星片,并对二药进行细菌学疗效评价[2]。结果显示,甲磺酸加替沙星胶囊组(115例)分离培养出致病菌103株,细菌阳性率为89.6%,其中G+菌42株,G-菌61株,细菌清除率为97.1%;加替沙星片组(108例)分离培养出致病菌93株,细菌阳性率为86.1%,其中G+菌42株,G-菌51株,细菌清除率为89.2%,两组细菌清除率和阴转率有显著性差异(P<0.05)。甲磺酸加替沙星胶囊的体外抗菌活性对G+菌及G-菌有良好的抗菌作用[2],说明甲磺酸加替沙星胶囊对临床分离菌株的体外抗菌作用更佳,其广谱抗菌作用较强。

    临床疗效评价

     李力宏等进行的“甲磺酸加替沙星胶囊用于治疗急性细菌感染性疾病”研究显示,给予试验组甲磺酸加替沙星胶囊400 mg,对照组加替沙星片400 mg治疗呼吸道和泌尿系统感染7~14天,随机入选病例265例,剔除6例,脱落14例,其中呼吸道感染182例(试验组、对照组各91例),泌尿系统感染63例(试验组33例,对照组30例)。试验组与对照组病例分别为124例和121例。试验组治疗后治愈98例,显效23例,改善3例,痊愈率和有效率分别为79.03%和97.58%。对照组治疗后痊愈92例,显效22例,改善7例,痊愈率和有效率分别为76.03%和94.21%,两组临床疗效和平均疗程均无显著性差异。

    安全性评价

     加力宁®胶囊的处方工艺研究采用了正交试验设计,选用微晶纤维素、羧甲基淀粉钠等作为辅料,消除了辅料可能对人体的不良影响,使甲磺酸加替沙星胶囊在人体内的药代动力学特性优于加替沙星片,有利于药物的吸收、分布和疗效的发挥。

     在甲磺酸加替沙星胶囊的研究中,大多数不良反应轻微,其发生率为3.5%~12.5%,患者出现的不良反应主要为恶心、头痛、眩晕、腹泻等,停药后症状消失。加替沙星片的不良反应发生率为3.7%~13.9%,两组无显著性差异;临床应用中未见光敏反应发生及其他严重不良反应。

    总 结

     加替沙星是新一代氟喹诺酮类广谱抗菌药物,其在高效杀灭G-菌的基础上,增加了对G+菌的杀菌活性。国外临床研究表明[3-5],其对社区获得性及医院内感染有很好的治疗作用及较低的不良反应发生率。

     综上所述,甲磺酸加替沙星胶囊对临床分离菌株的体外抗菌作用佳,优于加替沙星片,说明其广谱抗菌作用较强且细菌清除率高。甲磺酸加替沙星胶囊治疗细菌感染性疾病有良好的临床疗效,不良反应发生率低且轻,因此适用于治疗呼吸道、泌尿生殖道等各种敏感细菌所致的感染。因此,甲磺酸加替沙星胶囊是一种疗效确切、不良反应少、服用方便、具临床推广价值的抗菌药物。

草木灰

维生素D在预防骨质疏松性骨折中的作用
中国医学科学院北京协和医院     孟迅吾 夏维波
骨质疏松及其引起的骨折是老年人的常见病,他们越来越严重地威胁我国公众的健康,探索基于全民的骨质疏松性骨折的防治方案十分重要。近期的研究使我们对维生素D(VD)防治骨质疏松性骨折的作用有了新的认识。
VD对骨骼健康至关重要,能增加肠道钙吸收,提高下肢活动能力,降低摔倒危险,进而防止骨折;需将血清25OHD维持在一个较高的水平才能有利于骨骼健康,老年人群每日至少需补充VD800 IU才能使血清25OHD 达到预期水平;补充活性VD3效果优于普通VD。在老年人群中普遍补充VD可能是一种低耗、安全的防治骨质疏松性骨折的手段,但是针对我国人群合理的VD补充剂量尚需探讨。

草木灰

左氧氟沙星可引起致命性低血糖
本报讯 美国Friedrih等报告了1例老年糖尿病患者因接受左氧氟沙星治疗而发生致命性低血糖的病例报告。(Pharmacotherapy 2004，24∶1807)

     氟喹诺酮类通常被认为是一类较安全的抗生素，药物相互作用和不良反应相对较少。因此，被广泛用于社区及院内获得性感染的治疗。

     所有氟喹诺酮类药物均有有关引起低血糖事件的报告，尽管这种低血糖并不常见。在接受口服降糖药治疗的老年2型糖尿病患者中，接受氟喹诺酮类药物治疗更易发生低血糖事件，其确切的发病机制目前尚不清楚，可能与胰腺β细胞膜上5’-三磷酸腺苷敏感的K离子通道的阻断有关。

     1例老年糖尿病患者因接受左氧氟沙星治疗而发生致命性低血糖。与其他氟喹诺酮类药物相比，左氧氟沙星引起的低血糖严重而且持续时间长。临床医师应重视这种潜在的不良反应，密切监测正在接受左氧氟沙星治疗的糖尿病患者。

循环专刊

草木灰

坐骨神经痛的西医治疗方法

(一)现代西医西药治疗方法
    (1)急性期：泼尼松10毫克，每日3次，服药7～10天后，疼痛逐渐缓解，逐渐减量停药。严重病例可用地塞米松10毫克／天静脉滴注7—10天。
    (2)止痛剂：小剂量阿司匹林1.0克，每日3次；布洛芬200亳克，每日3次。
    (3)B族维生索：维生素B1 100毫克，每日]次，肌肉注射。维生素B12 100—300毫克，每日1次，肌肉注射。
    (二)封闭治疗
    常采用1％一2％普鲁卡因与泼尼松龙各l毫升椎旁封闭，3～5天后重复注射。
    (三)手术疗法
    如腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，可行椎间盆摘除术。

草木灰

痛风
痛风是尿酸代谢异常所引起的全身疾病，主要表现为血尿酸增高，反复发作的关节炎，约75%在拇趾的关节，其他为膝关节。关节、肾脏或其他组织中尿酸盐沉积而引起这些器官的损害和痛风石的形成。可分为原发性痛风和继发性痛风两种，原发性痛风10-60%有家庭遗传特点，继发性病风常继发干血液病、肾脏病、恶性肿瘤等.多见有突然发作的关节疼痛，关节红肿，剧痛难忍，伴关节渗液，体温升高，皮下静脉怒张，外观上和蜂窝织炎相似，皮肤暗红，肿胀范围常超过关节的解剖范围......
急性发作期治疗药物

    ①秋水仙碱：对本病有特效，开始每小时0 5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等肠道反应时停用。一般需4～8mg，症状可在6～12小时内减轻，24～48小时内控制，以后可给0.5mg，每日2～3次，维持数天后停药。胃肠道反应过于剧烈者可将此药1 ～2 mg溶于20ml生理盐水中于5～10分钟内缓慢静脉注入，但应注意勿使药物外漏，视病情需要6 ～8小时后再注射，有肾功能减退者24小时内不宜超过3mg。对诊断困难病例可作试验性治疗，有助于鉴别诊断。副作用为秃发、白细胞降低。

    ②保泰松或羟基保泰松：有明显抗炎作用，且能促进尿酸排出，对发病数日者仍有效。初剂量为0.2～0.4g，以后每4～6小时0.1g，症状好转后减为0.1g,每日3次，连续数日停药。本药可引起胃出血及水钠潴留，在活动性溃疡病患者及心脏功能不全者忌用。白细胞及血小板减少的副反应偶有发生。

    ③消炎痛：疗效与保泰松相仿。初剂量25～30mg，每8小时1次，症状减轻后25mg，每日2～ 3 次连服2、3日。副作用有胃肠道刺激、水钠潴留、头晕、头痛、皮疹等，有活动性消化道溃疡者禁用。

    ④布洛芬：每次0.2～0.4g，每日2～3次，可使急性症状在2～3天内迅速控制。本药副作用较小，偶有肠胃反应及转氨酶升高。

    ⑤炎痛喜康：每日20mg，1次顿服。偶有胃肠道反应，长期用药应注意血象及肝肾功能。

    ⑥萘普生：口服每天500～750mg，分两次服用。副作用小。

    ⑦ACTH与强的松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中静脉滴注，或用40～80mg分次肌肉注射，此药疗效迅速，但停药后易于“反跳”复发，可加用秋水仙碱0.5mg，每日3次，以防止“反跳”。口服强的松亦有速效，但停药容易复发。因长期用激素易致糖尿病，高血压等并发症，二者尽量不用。

草木灰

甘力欣与西替利嗪联合治疗过敏性皮肤病临床观察
叶 晗 2004-9-22 14:28:00 皮肤科学杂志

治疗方法 治疗组采用甘力欣针30ml加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，连用3～7d;西替利嗪片每次10mg，口服每日1次，10d为1疗程;对照组特非那丁片每次60mg，口服，每日2次，10d为1疗程

一般资料 本组138例病例均系皮肤科门诊患者，临床症状典型并确诊为急慢性荨麻疹（包括血管性水肿、人工荨麻疹）70例，有关瘙痒性皮肤病（包括湿疹、接触性皮炎、瘙痒症）68例;临床诊断依据赵辨主编《临床皮肤病学》第三版;随机分为两组，治疗组82例，男45例，女37例，年龄17～75岁，平均32.7岁，疗程3天～18年，平均5.65个月;对照组56例，男30例，女26例，年龄18～72岁，平均33.4岁，疗程4天～17年，平均6.13个月。两组患者均无重要脏器疾患，性别、年龄、病程及皮损程度经统计学处理差异无显著性（P>0.05）。
.3 疗效观察及评定标准


    1.3.1 评分标准 根据皮疹面积、发作频率、瘙痒程度及全身症状的轻重，采用0～3的4级评分法，以1、2、3分别代表症状和体征的轻、中、重，以皮疹、瘙痒作为评分的主要指标。皮疹面积占体表面积>30%为3分，15%～30%为2分，<15%为1分;瘙痒严重反复搔抓影响睡眠为3分瘙痒较严重能忍受控制不抓为2分，瘙痒轻可不抓为1分。按同一标准评分并计算治疗指数，以治疗指数作为痊愈、显效、好转、无效的评分标准。治疗指数=（治疗前总分值-治疗后总分值）/治疗前总分值×100%。


    1.3.2 疗效判定标准 痊愈为症状体征全部消失，治疗指数为100%;显效为症状及体征消退≥60%，治疗指数为60%～99%;好转为症状及体征消退≥30%，治疗指数为30%～59%;无效为症状体征消退不足30%，治疗指数<30%。有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。


    2 结果


    2.1 两组患者疗效比较 见表1。 表1 治疗组与对照组疗效比较 例（略）注:组间比较经Ridit分析 ˇ P<0.05


     2.2 不良反应 治疗组轻度嗜睡3例，头晕2例，口干2例。对照组轻度嗜睡3例，头晕2例，倦怠3例。


    3 讨论


    过敏性皮肤病为皮肤科常见病、多发病，传统抗组胺药治疗效果不理想，并具有不同程度的嗜睡等中枢神经系统症状。甘力欣主要成份为甘草酸二胺，现代药理学研究表明，可明显抑制肥大细胞脱颗粒，具有抑制组胺、5-羟色胺、缓激肽等炎症介质的释放。本药可能通过抑制细胞膜磷脂释放氨基酸（AA）或抑制磷脂酶A 2 （PLA 2 ）活性，从而减少氨基酸（AA）经环氧酶和酯氧酶代谢产物CT 3 和PLA。因此，甘草酸二胺可能通过控制炎症因子和免疫性因子而发挥治疗湿疹皮炎的作用 ［1］ 。西替利嗪为新一代抗组胺药，除能阻断H 1 受体外，还对在过敏反应 后期起重要作用的嗜酸性细胞有强大抑制作用，能直接对抗组胺的作用并降低变态反应部位组胺的浓度 ［2］，因而有独特的双重抗变态反应作用。


    本文临床资料显示，治疗组总有效率达91.5%，明显优于对照组（P<0.05）。说明两药联用具有协同作用，既增强了对各种炎症介质的抑制作用，抑制过敏反应，迅速改善临床症状，且药源广泛，无明显不良反应，安全有效，临床不失为一种有效的治疗方法。

草木灰

运德素与肽丁胺软膏联用治疗扁平疣68例
陆国琪 贺士英 2004-9-22 15:49:00 皮肤科学杂志
我们于2001年6月～2002年12月应用运德素（北京三无基因工程有限公司生产）肌肉注射合并肽丁胺软膏（浙江经纬药业有限公司生产）外用，治疗68例扁平疣取得较好疗效，并与聚肌胞（浙江万马药业有限公司生产）肌肉注射合并肽丁胺软膏外用进行对比观察，现报告如下。


    1 资料与方法


    1.1 一般资料 130例扁平疣患者均为门诊患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组68例，男38例，女30例，年龄16～40岁，病程2个月～3年。对照组62例，男36例，女26例，年龄15～38岁，病程2个月～3.5年。疣体多数发生于面部，少数发生于手背部，有1/3病例以上2个部位同时发病 ［1］。


    1.2 治疗方法 治疗组以运德素（注射用重组人干扰素alb）100U肌肉注射，隔日1次，局部外用肽丁胺软膏 ［2］  ，每日3次，涂擦患处，20天为一疗程。对照组以聚肌胞注射液2mg肌肉注射，每日1次，局部外用药物同上，20天为一疗程。治疗组和对照组在治疗期间均停用其他药物和化妆品，20天后观察结果。


    2 结果


    2.1 疗效标准 痊愈为疣体全部脱落消失;显效为疣体消失75%以上;有效为疣体消失50%以上;无效为疣体消失不足50%或无明显变化，总有效率以痊愈加显效计算。


    2.2 两组治疗结果 见表1。1 治疗组与对照组疗效比较 例（略）经统计学处理，治疗组与对照组总有效率比较差异有非常显著性（χ 2 =27.51，P<0.01）。


    2.3 药物副作用 治疗组在治疗过程中，有11例在开始治疗时出现轻度发热，关节酸痛，全身不适，但均能耐受，继续坚持治疗。


    3 讨论


    扁平疣以人类乳头病毒感染为主，主要好发于青少年，大多骤然起病，多发于面部，手背部等外露部位 ［2］  ，影响美观，给患者造成较重的心理负担。本病往往是由于人体免疫功能下降后感染了人乳头病毒所致。而干扰素具有广泛抗病毒及免疫调节功能，其作用机理是通过诱导多种抗病毒蛋白，抑制病 毒在细胞内的复制，增强NK细胞活性及其他免疫调节作用，有效地遏制病毒侵袭和感染的发生。肽丁胺软膏也是抗病毒药物，其作用机理是抑制病毒DNA（脱氧核糖核酸）和蛋白质的早期合成，两者联用治疗起效快，方法简便，疗程短，副作用少，疗效确切，值得临床推广应用。


    参考文献


     1 魏克勤，贾中华，刘凤玲，等.胸腺肽治疗扁平疣102例疗效观察.中国皮肤性病学杂志，2000，14（2）:136.


    2 李世泰.皮肤病·性病·求医问药丛书.北京:科学技术文献出版社，2000，33-34.