老年高血压病的治疗
[摘要]
老年人血压病是可引起高血压本身有关症状以外，尚存在胰岛素抵抗，糖代谢及脂代谢异常等，由于长期血压升高还可成为多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，高血压病也是心血管疾病死亡的主要原因之一，并可影响重要脏器如心脑肾的功能障碍。其发病率随着年龄的增长而增加。因此，对于老年人高血压病应尽早给予临床干预，在选用降压药物方面应具有效降压、耐受性良好、使用方便且对代谢无明显影响等特点，在其它方面要重视心脑血管危险因素的纠正和治疗，最大限度地将血压恢复到正常或稳定在一个较为理想的水平，降低老年患者的心脑血管疾病及其并发症的发生率，从而达到延长老年患者的预期寿命和提高生活质量的目的。
1 老年人高血压患者的临床特点
1.1单纯收缩期高血压(ISH)多见
在ISH患者中,老年人占86%。在老年人高血压患者中, ISH占60% ,其余为混合性高血压,ISH是大动脉粥样硬化使其顺应性降低的结果,随着年龄增长,ISH逐渐增多,而混合性高血压减少。因此,老年人ISH不仅比非老年人多见,而且是老年高血压最重要的特征,老年收缩压升高是单项最强的心血管危险因素,其预示作用强于其他血压因素。
1.2脉压增大
大动脉顺应性减退35%,可以使收缩压升高25% ,舒张压下降12% ,导致脉压增大,而脉压增大已被流行病学研究和证明可能是心血管重构的重要因素,它也是老年人ISH另一大特征。脉压反映了血液循环的波动性,是衡量大动脉僵硬程度的可靠指标。最近研究表明,<50岁组舒张压仍然是发生心血管事件最强的预测因子; 50～59岁组舒张压、收缩压和脉压在心血管事件的预测价值相似;而≥60岁组老年人脉压是心血管事件最重要的预测因子,而且都伴有收缩压升高。脉压每升高 10mmHg,冠心病发生率增高36%,脑卒中增高11%,总病死率增高16%。目前认为,对老年人而言,脉压和收缩压已经取代了舒张压,成为预测心血管事件最重要的指标。
1.3 血压的波动性大
老年人存在不同程度的器官退行性病变,血压调节功能减退,致使老年人高血压患者的血压波动范围明显大于非老年人,尤以女性、收缩压为甚。引起老年人血压波动的因素有以下几点: (1)体位:由于老年人压力感受器调节血压的敏感性降低,因此老年人高血压患者从蹲位、卧位快速变为坐位、直立位时可发生体位性低血压, 重者血压可下降80/30mmHg,而且恢复时间比非老年人长,因此对老年人测血压时强调测量立位血压。(2)昼夜:一般老年人高血压患者昼夜节律常消失,尤其在80岁以上的高龄患者中,但一天内血压可波动在40/20mmHg,个别可达到90/40mmHg,易误诊为嗜铬细胞瘤。(3)季节: 1/3的老年患者血压呈季节性变化,通常表现为夏季低、冬季高,一年内收缩压可波动61±36mmHg。(4)进食:老年人高血压患者餐后低血压发生率为48.9% ,多发生于早餐后20～80分钟,一般血压下降20～40/10～25mmHg,高碳水化合物饮食后明显。其机制可能为餐后内脏血液灌注增加、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足有关。老年人血压波动范围大,不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价,而且在选择药物时需特别谨慎,避免短时间大幅度降压。
1.4并发症多
老年人高血压的发病基础是动脉硬化。随着病情进展,血压持续升高,造成靶器官损害,最终导致各种并发症。与高血压本身有关的并发症有心力衰竭、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等;与加速动脉粥样硬化有关的并发症有冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、肾动脉狭窄、周围血管病等。老年人高血压病患者的并发症发生率为40%,明显高于非老年人(20.4%)。并发症的发生与血压密切相关,收缩压升高10～12mmHg或舒张压升高5～6mmHg,脑卒中的危险性就增加35%～40% ,急性冠脉综合征增加20%～25%。与正常血压相比,老年高血压患者心衰发生率高2倍,冠心病高3倍。老年人在出现这些致命性并发症之前,通常没有任何症状,或仅有一些轻度的头晕、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等症状,往往是以并发症为首发症状,故常称高血压为 “隐性杀手”。同时,老年人高血压常与糖尿病、血脂代谢异常、痛风、动脉粥样硬化、前列腺肥大、青光眼、慢性支气管炎、肾功能不全等疾病共存。这些疾病的存在,它们之间相互影响,加之治疗频繁用药,极大地影响高血压的治疗效果,使老年人高血压的治疗变得更加复杂。
1.5 致残、致死率高
老年人高血压患者的致残、致死率明显高于非高血压老年人。老年患者的病死率为13% ,而非高血压老年人仅为6.9%。在我国,老年人高血压死因以脑卒中最多,其次为心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万,幸存的600万人中75%以上的患者留有不同程度的残疾,其中大部分是老年人。残疾不但降低了老年人的生活质量,也给家庭和社会带来了沉重的负担。
2 降压治疗的必要性
我国老年收缩期高血压临床试验协作组于1988年5月～1991年4月入选病例2394例，以钙抗剂为一线药物，少数加卡托普利，噻嗪类，经过4年的随访，结果示每治疗1000例老年收缩期高血压的患者5年可减少55例死亡，39例脑卒中或59例主要的心血管事件的发生，且均无严重副作用，说明了老年高血压治疗的必要性及安全性［2］。
临床研究发现不管使用何种降压药，只要能持久地控制血压，经心脏二维超声等检查证实，左心室肥厚可以消退，且降压可缓解肾脏的损伤和并发症，从而对肾脏起保护作用
3 老年人高血压病的治疗
3.1老年人高血压非药物干预
3.1.1控制体重
在影响血压的诸多因素中，老年高血压超重和肥胖是最重要的因素，降低体重是肥胖和超重老年高血压患者非药物治疗的重要措施，可给患者制定切实可行的减重目标，坚持缓慢减重，以达到最佳理想体重。
3.1.2合理饮食
饮食中摄入过多的盐是高血压发病的重要因素，初发老年轻度高血压患者适时限盐饮食，可使血压恢复正常。特别是合并心肾功能不全的高血压病人，摄盐量更要严格限制，减少膳食脂肪含量高的食物，补充适量蛋白质，多食水果蔬菜，严格限烟限酒。
3.1.3适量运动
有规律的有氧运动可保持动脉弹性，促进血管舒张并可以降低血压，但必须在运动之前了解自己的血压水平和身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频率和持续时间。对于老年高血压患者步行则是最安全并容易做到的运动。
3.1.4保持心理平衡
精神紧张、情绪变化，不仅可以引起血压增高，而且还会扰乱日常生活习惯;尤其是愤怒、焦虑、仇恨与血压关系更为密切;提倡保持乐观情绪，心胸豁达，学会倾诉，学会以正确的方法减少心理压力，保持心理平衡。
3.2药物治疗
3.2.1老年高血压的用药原则 (1)
因为老年高血压患者24h SBP处于较高水平，较夜间明显增高，当血压的昼夜节律消失时提示靶器官功能损害严重［9］，因此，在治疗老年高血压时，应选用能够控制24h血压总体水平，并能恢复24h血压节律的药物，避免靶器官受损害。另外老年人对降压药较敏感，肝脏代谢药物及肾脏排泄药物的功能均减退，患者本身的调节功能及生理性代谢机制均有不同程度的减退。因此开始用量应较年轻人为小，逐渐增量，达到满意降压疗效。一种药无效可能是剂量不够，应逐渐增量到最大剂量，仍无效应放弃该药或加用其他药，但剂量要减。
老年高血压的用药原则 ：(1)应根据老年人的生理及药动学特点，降压治疗方案要简单化、个体化、有效化。(2)老年高血压病主张联合用药，即发挥不同药物的协同作用，可提高疗效，减少单药剂量增加引起的不良反应，从而更好地应对老年患者因并发症带来的多种治疗矛盾。(3)在保证疗效的前提下，降压药物从小剂量开始，缓慢降压，密切观察降压幅度和不良反应，避免降压过快过猛。(4)推荐使用长效降压药物，以利于平稳降压，提高治疗顺应性。(5)老年高血压患者自身慢性疾病种类多，选用降压药物需注意与治疗其他疾病药物之间的反应。
3.2.2老年高血压药物选择
(1)利尿药：适用于无并发症的老年单纯收缩期高血压，小剂量噻嗪类利尿剂应用可明显降低脑卒中和冠心病事件发生，逆转左室肥厚[2]。但避免使用大剂量和强效利尿剂，防止发生电解质紊乱及低血压，建议高血压伴痛风者禁服利尿剂，高血压合并高血脂、糖尿病慎用。合并帕金森病或抑郁病者应避免使用利尿剂。
(2)钙拮抗剂：作为治疗高血压病的传统用药，具有明显降低外周血管阻力及扩冠作用，有效地抗血小板聚集，防止动脉粥样硬化的形成，保护血管内膜。其优点是降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响[2]，特别是长效制剂能与其他降压药物广泛联合使用，使用于老年高血压合并冠心病、心绞痛、糖尿病、肾病等。对合并心率偏快的心绞痛患者可选用非二氢吡啶的钙拮抗剂。
(3)β受体阻滞剂能显著降低脑卒中等心脑血管的发病率和死亡率，老年高血压患者应使用有选择性的β受体阻滞剂，尤其是高血压合并快速心律失常、急性冠脉综合征、心肌梗死后的患者。对于哮喘及慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心脏传导阻滞应避免使用。长期应用需终止用药时应遵医嘱缓慢停药。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂ACEI能安全有效降低血压，尤其能有效降低心衰的残病率和死亡率，能有效延缓糖尿病肾病的进展。在老年高血压人群中具有良好的耐受性，为高血压合并心力衰竭、糖尿病肾病的首选药物，不良反应为刺激性干咳。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB具有与ACEI相同的降压效果，减少心血管疾病的危险性，保护肾脏功能。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。但起效慢，不利于急救。
(6)α1-受体阻滞剂的作用机制为选择性阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动脉及静脉，降低外周阻力，其主要不良反应是体位性低血压。但由于该类药物有改善血脂质代谢，对糖代谢无影响且能减轻前列腺增生患者的排尿困难，对老年高血压合并脂质代谢障碍或前列腺增生的患者有一定疗效，需密切关注血压变化，慎重选择。 |
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