病史采集
一、现病史
一）依据主诉及相关病史询问
1.发病诱因：饮食规律、辛辣饮食、情绪变化、肝胆胰腺及胃炎病史
2.腹痛的性质、发射部位、持续时间、发作频率、发作时间、与进食的关系、发作诱因及缓解因
3.呕血的特点：呕血时间、血的颜色、呕血量
4.伴随症状：有无恶心、呕吐、头晕、眼花、胸闷、心悸，有无发热、寒战，有无腹泻、腰背痛、血便、黑便等不适
二）病后是否就诊，做过何种检查，进行何种治疗，效果如何
三）发病后一般情况：食欲、睡眠及大小便情况
二、其他相关病史：有无肝胆、胃及胰腺等病史，有无药物过敏史及腹部外伤手术史
病例分析
1.诊断：1）肾挫裂伤2）失血性贫血3）失血性休克4）右腰部挫裂伤
2、诊断依据：1）右腰部外伤史，肉眼血尿
2）查体：腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹
3）化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B
超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声
3、鉴别诊断：1）肝破裂2）肠破裂
4、进一步检查：血尿淀粉酶、电解质四项、肝肾功能、心电图、腹部CT、腹腔穿刺
5.治疗
1）严密观察病情变化
2)卧床休息、吸氧
3)迅速扩充血容量，必要时输血
4）使用抗生素预防感染
5）剖腹探查，行肾脏裂伤修补术或部分切除术
6）对症支持治疗
技能操作
腹腔穿刺的适应症：大量腹水、抽腹水化验
禁忌症：严重的肝肾疾病、心力衰竭、
步骤：1.戴口罩帽子、洗手，向患者解释抽腹水原因
2.物品准备：无菌穿刺包一个、75%消毒酒精、2%碘伏液、棉签、胶布、2%利多卡因、注射器5ML一只、50ML一只、10ML试管3只、治疗盘、无菌积液瓶一只、多头腹带、无菌手套
3.嘱患者排空膀胱，取平卧位充分暴露腹部，定位（诊断性穿刺在侧卧位时：脐水平线与腋中线交叉处，脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处，脐与耻骨联合连线中点上方1CM偏左或偏右1.5CM处，少量或包裹性积液需在B超引导下穿刺）
4.常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套
5.检查穿刺针通畅性，铺无菌巾，在穿刺点自皮肤至腹壁层做局部麻醉
6.取9号穿刺针依层穿刺如腹腔，当有落空感时可考虑进入腹腔，用注射器抽取腹水，如流出为黄色液体即可知穿刺正确。
7.拔出穿刺针、盖无菌纱布，压迫片刻后用胶布固定，用束缚带束腹，穿刺完毕，整理物品
8.嘱患者相关注意事项
9.穿刺注意事项：放液不宜过快、过多，肝硬化病人每次放液少于3000ML，术中密切观察患者脸色，放液前后应测量腹围、脉搏、血压、，观察腹部体征等，有禁忌症者不宜穿刺。
答题
1.因为放腹水过快过多易引起电解质失衡，引起肝性昏迷
2.腹腔内出血为不凝固血，穿刺出血为可凝血。
3.迷路金针法防腹水外渗
体格检查
5.D 6.C 7.D 8.B 9.C 10.C 11.C 12.B 13.C 14.D |
楼主: 让医梦飞
立即注册
登录
