病例分析-根尖周炎

秋之枫

一）急性化脓性根尖周炎（急性根尖脓肿）

三个阶段：根尖脓肿  骨膜下脓肿和黏膜下脓肿。主要症状为疼痛和肿胀，严重者伴有全身症状，牙髓无活力。

（一）      根尖脓肿  1，患牙有自发性，持续性，定位性剧烈跳痛，患牙浮出感，咬合痛。2，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛，牙髓无活力，叩痛++ — +++ 松动II—III度。3，相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

（二）      骨膜下脓肿  1，患牙持续性跳痛更加剧烈，牙齿浮起伸长，松动，触诊剧烈疼痛更加明显，影响睡眠和进食还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。2，相应颌面部软组织肿胀，压痛，牙龈红肿，移行沟变浅，有明显的触痛，扪诊深部有波动感，患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。3，检查患牙有龋或非龋疾病，牙髓无活力，叩痛+++松动III度。4，严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。

（三）      黏膜下脓肿  1，自发性胀痛及咬合痛随之减轻，全身症状缓解。2，根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。3，检查患牙有龋或非龋疾病，牙髓无活力，叩痛+ — ++ 松动I度

鉴别诊断

1，  急性牙周脓肿  多无明显的牙体病变，有深牙周袋，长期牙周炎病史，牙松动明显，消肿后仍很松动，脓肿多靠近龈缘区，牙髓活力测试可有反应，X线片示牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋，病程相对较短，一般3—4天可自溃。

2，  急性牙髓炎  阵发性痛，不能定位，有温度刺激痛，叩痛不剧烈，常有探痛，根尖周牙片可无明显异常。

治疗原则：

1，    建立引流途径  1）开髓，拔髓和通畅根管引流。2）应掌握时机行骨膜下或黏膜下脓肿切开排脓。2，全身症状对症治疗，全身给抗生素和支持疗法。

3，根管治疗术，牙髓塑化术（慎用）

例1诊断 16急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 16隐裂  

鉴别：急性牙周脓肿  

治疗原则：1，16先行应急治疗，建立引流途径  1）开髓，拔髓和通畅根管引流，2）行骨膜下脓肿切开排脓。2，全身给抗生素和支持疗法，3，急性症状消除后行根管治疗术，根管不通可行牙髓塑化术，因系隐裂牙，永久充填材料用树脂，不能用银汞充填，建议16作全冠修复。4，必要时治疗后冠修复。

例2  诊断46急性根尖周炎  与急性牙髓炎 急性牙周脓肿相鉴别 治疗：1，应急处理  开髓根管引流，调合  服用抗生素  待脓肿形成后切开引流。2，牙髓治疗 症状缓解后进行必要时治疗后冠修复。

（二）慢性根尖周炎

主要症状：1，一般无明显的自觉症状，可有咀嚼不适感，也有牙龈反复起脓包的主诉，可有自发痛史。2，患牙可查及深龋洞，充填体或其他可累及牙髓的牙体硬组织疾病。3，牙冠变色，失去光泽，深洞内探诊无反应，牙髓活力测试无反应，根尖周致密骨炎患牙可能有牙髓活力。4，叩痛(—)或叩痛不适，一般不松动。5，有时可于患牙根尖部的牙龈表面，可查及粟粒大小的乳头状窦道口（龈窦）。

（一）       根尖周肉芽肿  根尖部有圆形的透射影像，边界清楚，周围骨质正常或稍显致密，透射影区范围较小，直径不超过1cm

（二）       慢性根尖周脓肿  根尖部透影区边界不清楚，形状不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。

（三）       根尖周囊肿  如根管内发现清亮的液体，镜下见到胆固醇结晶，大的囊肿在根尖区可见圆形或椭圆形边界清晰的透射影像，周围骨质致密呈清楚的阻射白线，可因囊肿压迫致使邻牙移位或牙根吸收。

（四）       根尖周致密性骨炎  根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像无透射区，多在下颌后牙发现。

鉴别诊断  1，X线检查  2，成釉细胞瘤

治疗原则

1，    根管治疗  根管过细或弯曲者可试做塑化治疗。

2，    有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后，需行根管封药，以彻底清除根管系统的感染，待窦道口闭合后再行根管充填。

3，    较大的根尖周囊肿在根管治疗的基础上，有时还需做根尖切除和倒充术。

4，    根管治疗后，择期进行牙冠的修复，可根据剩余牙体组织的量选择复合树脂直接粘结修复，嵌体修复或全冠，桩核冠修复。

5，    无法完成根管治疗，根尖周病变顽固不愈，或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除。