银屑病诊治

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患者男性，34岁，寻常型银屑病病史10年，皮疹初发于双肘及双小腿伸侧，为少许鳞屑性红斑、丘疹，瘙痒明显，自述发病与工作紧张有关。经当地医院外用药物治疗1个月后皮疹痊愈。5年后皮疹复发，一直未愈，口服中药及外用药物治疗后皮疹时有缓解，但仍多次反复。另患者体型肥胖，睡眠打鼾多年，家人观察其睡眠时有呼吸暂停现象。体检发现脂肪肝7年，高脂血症2年，否认高血压和糖尿病病史。后求治于皮肤科门诊，为进一步改善皮疹和整体状态，患者要求入院治疗。入院查体：体温35.9℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，身高175cm，体重115kg，体重指数37.6kg/㎡，查体心肺腹无明显异常。专科情况：躯干、四肢散在鳞屑性红斑、丘疹，部分融合成大片，边界清楚，侵润较明显，以四肢伸侧为重，奥氏征（+），皮疹面积约占体表面积的10%。入院诊断：（1）寻常型银屑病；（2）高甘油三酯血症；（3）脂肪肝；（4）高血压。
    入院后利用微动敏床垫式睡眠监测系统连续测定患者睡眠情况，发现患者存在严重的睡眠呼吸暂停，夜间睡眠呼吸暂停低通气指数AHI>60次/小时，以阻塞性为主，伴夜间低氧血症，最低血氧75%。患者既往未诊断高血压，7月28日行24小时动态血压监测显示：全天正常血压昼夜节律消失，全天平均血压157/100mmHg，白天平均血压151/93mmHg，夜间平均血压167/112mmHg，收缩压和舒张压负荷均明显增高，收缩压最高218mmHg，舒张压最高142mmHg。入院后补充诊断：睡眠呼吸暂停综合征和高血压III级（极高危）。入院后化验及检查结果异常的项目有：血生化示血甘油三酯1.74mmol/L，血谷丙转氨酶81U/L，胆碱酯酶470U/L。腹部彩超示：脂肪肝。
    针对患者存在的整体失调状态，治疗安排：（1）多次对患者进行详细的心理谈话和认知教育，减轻患者心理负担，教育患者养成良好的饮食、运动习惯和健康的生活方式；（2）分析睡眠呼吸暂停综合征和高血压密切关联，通过侧卧、俯卧的睡眠体位改善患者睡眠呼吸暂停及高血压；（3）坚持每日2次的生物反馈放松训练，提高自主神经调节能力，改善血压高情况；（4）低脂、低糖、低盐饮食及适当运动，控制体重；（5）给予维生素C，复合维生素B口服，及外用他克莫司软膏、卡泊三醇软膏、优瑞霜改善破损症状。经过2周的综合调理，患者的整体状态明显改善：通过侧睡纠正睡眠呼吸暂停后，患者自述睡眠状况、精神状态和体力均较前明显好转，打鼾症状明显减轻；微动敏感床垫式睡眠监测系统连续监测患者睡眠情况提示：患者睡眠呼吸暂停和低通气指数较前明显降低，夜间平均血氧有所提高，深睡眠时间增长，睡眠质量提高。后复查动态血压结果显示：24小时平均血压较之前明显下降至133/86mmHg，最高收缩压169mmHg，最高舒张压114mmHg，均显著降低，白天平均血压140/91mmHg，夜间平均血压下降更明显，为118/75mmHg，此结果表明睡眠呼吸暂停改善后血压随之降低。后患者出院，一般情况好，瘙痒明显减轻，银屑病皮疹较前缓解，部分消退，双小腿及双肘伸侧红斑、丘疹，较前变淡、变平，鳞屑减少，皮疹面积<10%。出院诊断：（1）寻常型银屑病；（2）高血压；（3）睡眠呼吸暂停综合征；（4）高甘油三酯血症；（5）脂肪肝。
    出院后继续应用”健康医学模式“治疗方案，嘱患者：放松心情，注意侧睡，素淡饮食，坚持生物反馈训练以及适当运动。并记录实施情况，定期与主管医生联系。出院3个月时患者反馈情况：一般情况较好，未使用治疗银屑病及降压药物，皮疹面积较出院时进一步改善，血压基本正常。
    讨论：银屑病是一种典型的心-身失调性疾病，从系统论的角度认识：银屑病病情的发展方向取决于体内两种力量，即疾病的病理损害趋势与自修复力之间的力量的对比。对待银屑病也有两种态度及不用结果：一种直接用药物去控制表皮细胞代谢，即生物医学模式。时间已经证明，这种针对细胞代谢的药物治疗，是急功近利的疗法，也即“对抗治疗”，停药易反复。另一种是应该倡导和实施的，即针对心身失调的原因，从整体上去调整健康状态，包括心理谈话，纠正不良生活方式以及其他的促进健康的做法，即”健康医学模式“的态度，帮助病人重建自愈能力，从而依靠病人重新恢复过来的”健康力“，使表皮细胞代谢正常。