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第一章　慢性阻塞性肺疾病（COPD）
  
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
　　【要求】掌握3点：1.COPD 2.不完全可逆 3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。
　　【例题】慢性阻塞性肺病（COPD）包括（　）
　　A.慢支、肺气肿、肺不张
　　B.慢支、哮喘、肺结核
　　C.慢支、肺不张、哮喘
　　D.慢支、肺气肿、肺脓肿
　　E.以上都不是

　　[答疑编号502733010101：针对该题提问]

  

   
『正确答案』E




　　一、慢性支气管炎（简称慢支）（补充内容）
　　1.概念 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
　　2.病因 吸烟（与慢支发生关系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌，其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌，）是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素；大气污染；环境变化；内因（如植物神经功能失调---副交感神经功能亢进）等。
　　【要求】掌握3点：1.吸烟 （举例） 2.感染（举例） 3.内因
　　【例题】慢性支气管炎患者呼吸道感染时，最常致病的革兰阴性杆菌为（　）
　　A.克雷伯杆菌
　　B.流感嗜血杆菌
　　C.大肠杆菌
　　D.变形杆菌
　　E.铜绿假单胞菌

　　[答疑编号502733010102：针对该题提问]

  

   
『正确答案』B



　　注意：急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌。
　　3.病理★★★
　　各种致病因子首先作用在纤毛-粘膜系统，导致粘膜上皮细胞纤毛脱落，鳞状化生，腺体增生、肥大。主要的病理改变是：支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变如下：
　　（1）呼吸功能最主要的变化：小气道（内径 <2mm）功能异常，闭合容积增加。
　　（2）最敏感的指标：动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢支有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，呼气流速减低。
　　（3）肺功能其他检查：最早出现流速-容量曲线降低，注意：X线多无异常。
　　随着病情的进展，支气管周围组织增生，气道变窄、阻力增加和气流受阻，且可逆性越来越小，肺组织结构和功能发生改变，发展为肺气肿及COPD。
　　【要求】掌握3点:1.病理改变 2.小气道（内径 <2mm）3.呼吸功能变化
　　【例题】慢性支气管炎早期呼吸功能的最主要变化是（　）
　　A.大气道功能异常　　　　B.小气道功能异常　　　　C.大、小气道气流阻塞
　　D.限制性通气功能障碍　　E.阻塞性通气功能障碍

　　[答疑编号502733010103：针对该题提问]

  

   
『正确答案』B



　　【例题】慢性支气管炎伴小气道阻塞时最早出现的肺功改变是 （　）
　　A.MVV↓（ <预计值80%）
　　B.流速-容量曲线降低（MEFV↓）
　　C.FEV1／FVC% <70%
　　D.RV／TLC明显↑ E.PEF明显↓

　　[答疑编号502733010104：针对该题提问]

  

   
『正确答案』B



　　4.临床表现 ★★★
　　（1）症状：①咳嗽、咳痰（最早的表现）。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿（是慢支最常见的并发症）时可有气促。
　　【例题】慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是（　）
　　A.咳嗽加重
　　B.咳白色泡沫痰与黏液痰
　　C.咳脓性痰且痰量增加
　　D.肺部有哮鸣音
　　E.肺底部有细湿啰音

　　[答疑编号502733010105：针对该题提问]

  

   
『正确答案』C



　　（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。
　　【要求】掌握3点: 1.最早表现2.脓性痰的意义3.并发症
　　5.分型及分期
　　（1）分型：喘息型；单纯型。
　　（2）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
　　【掌握1点】分型，注意没有混合型。
　　6.辅助检查★
　　（1）X线：早期无特异性改变
　　（2）呼吸功能：早起病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。
　　7.诊断 ★★★★★
　　主要依据是病史和症状。主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个月，X线或肺功能异常也可以诊断。
　　【要求】掌握1点：症状连续2年，每年持续3个月。
　　8.治疗
　　控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痉平喘。注意：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物，如可待因。
　　【要求】掌握2点1.主要或首选措施 2.年老体弱者要避免使用强镇咳药物
　　【例题】对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢支患者，不宜使用的药物为（　）
　　A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲司坦D.氨溴素 E.可待因

　　[答疑编号502733010106：针对该题提问]

  

   
『正确答案』E



　　总结：
　　1.男，67岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20多年，活动后气急4年，查体：双肺散在干湿啰音，心脏正常。血WBC 11×10 9／L，胸片双肺中下肺野纹理增强。此患者最可能的诊断是慢性支气管炎。该患者做胸部X线检查目的是 （E）
　　A.确定诊断B.了解病情变化C.帮助判定预后
　　D.疗效的客观指标E.鉴别诊断和确定有无并发症
　　2.慢性喘息型支气管炎，急性发作期的主要治疗措施是控制感染。
　　3.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治疗：不恰当的措施是长期连续应用抗生素，以求彻底治愈。
　　4.慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

　　二、慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）（补充内容）
　　1.概述 由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
　　2.病因 最常见的病因是慢性支气管炎。
　　3.病理生理改变 是机体缺氧--V/Q比例失调。
　　4.病理分型 全小叶型：肺气肿型（PP型）、小叶中央型支气管炎型（BB型）、混合型，最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。
　　5.机制 支气管不完全阻塞，阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。
　　【例题】在慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是（　）
　　A.细支气管腔不全阻塞　　B.肺泡残气增多　C.肺泡壁弹性减弱或破坏
　　D.二氧化碳分压增高E.血液PH值相应性改变

　　[答疑编号502733010107：针对该题提问]

  

   
『正确答案』A



　　6.临床表现 ①症状：逐渐加重的呼吸困难；②体征：望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型（肺气肿型）、紫肿型（支气管炎型）、混合型。
　　7.诊断标准 残气量/肺总量大于40%。
　　8.治疗目 改善呼吸功能。
　　【要求】掌握4点：1.病因 2.机制 3.诊断标准 4.临床分型
　　【例题】肺气肿患者为改善其呼吸功能，主要措施为（　）
　　A.应用抗生素预防感染　B.长期服用祛痰止咳药　C.长期应用解痉平喘药
　　D.长期吸入糖皮质激素　E.进行呼吸肌功能锻炼

　　[答疑编号502733010108：针对该题提问]

  

   
『正确答案』E



　　表12-1 肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）
临床 肺气肿型PP （A）红喘型 支气管炎型BB型 （B）紫肿型
病理 全小叶型  小叶中央型（最常见）：特点为呼吸性细支气管扩张，外周正常。
年龄 年老 年龄相对较轻
体型 体型消瘦 体型肥胖
临床表现 呼吸困难重，无紫绀，无明显缺氧。呼吸道感染症状少，咳嗽轻。一般无右心衰竭。 呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染、咳嗽较重，易发生肺心病、右心衰、呼衰。
X线表现 心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显， 肺纹理少，透明度↑，（净肺）  心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）
可逆 少 病情有不同程度恢复。
　　【例题】男65岁。活动后气急5年，轻咳，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加-肺气肿明显，膈肌低平。该病例诊断为（　）
　　A.慢性支气管炎　　B.支气管哮喘　C.慢性肺源性心脏病
　　D.慢性阻塞性肺气肿（气肿型）E.慢性阻塞性肺气肿（支气管炎型）

　　[答疑编号502733010109：针对该题提问]

  

   
『正确答案』D



　　【例题】男性，68岁，慢性咳嗽史10年，咳少量粘痰，活动后气急4年，体检：唇无发绀，桶状胸，两肺呼吸音弱，无干湿性啰音。胸片示：肺透亮度增加，肺纹理稀少，心影狭长。临床诊断肺气肿型（红喘型）
　　1.该患者实验室检查一般不出现 （　）
　　A.残气量增加
　　B.FEV1减低
　　C.红细胞比积 <45%
　　D.静息时PaO2显著降低
　　E.PaC02晚期升高

　　[答疑编号502733010110：针对该题提问]

  

   
『正确答案』D



　　2.询问家族史，其父、兄均有肺气肿，该患者发病最可能与哪种因素有关（　）
　　A.吸烟
　　B.污染
　　C.粉尘吸入
　　D.植物神经功能紊乱
　　E.α1-抗胰蛋白酶缺乏