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执业医师考试同步复习第三节 支气管哮喘

一、概述：本质是 气道慢性炎症 ；气流受限完全可逆  好发于清晨和夜间

二、病因和发病机制:

   1.免疫—炎症机制外源性哮喘： I型变态反应，IgE↑,嗜酸性粒细胞↑‚内源性哮喘：多见于成年人，由上呼吸道感染而诱发，发病季节以秋冬为多，发作时除有哮鸣音外，两肺可闻及啰音，感染控制后哮喘得以缓解。（哮喘发作释放生物活性物质的是肥大细胞）；

   2，神经机制：

   3，气道高反应性；

三、临床表现：主要症状：发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽（呈发作性可缓解）在夜间和凌晨发作和加重常是哮喘的特征性之一。

体征：广泛哮鸣音，呼气相延长。重度哮喘，寂静胸、心律增快、奇脉、胸腹反复运动

      和发绀。

四、实验室检查：1.痰涂片：咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸杆菌可确诊；

      2.肺功能检查：支气管激发试验（乙酰甲胆碱激发试验）‚支气管舒张

试验（测定气道可逆性）ƒ呼气峰流速（PEF）24h波动》20%，也符合气道可逆性改变。

      3.动脉血气分析：

早期，呼吸浅而快（呼吸性碱中毒），最常见，过度通

气PaO2下降，PaCO2下降 PH上升；

危重，缺氧加重而出现CO2潴留 （呼酸+代酸）：PaCO2 升高。

      4.X线：鉴别诊断；

      5.特异性变应原：IgE 外源性哮喘 升高；内源性无。

五、诊断和鉴别诊断：轻中重：脉率：中度是100~120  ‚奇脉：重度常有；中度 可有ƒPaO2   中度 60%~80% ；PaCO2 重度>45mmHg；

鉴别诊断：1.心源性哮喘：两肺底可闻及湿罗音咳粉红色泡沫痰。

   支气管哮喘和心源性哮喘都能使用氨茶碱；

       吗啡只能使用于心源性哮喘；肾上腺素只能作用于支气管哮喘。异丙肾上腺素不能使用于支气管哮喘（副作用太大，会引起心律失常）

              2.喘息型慢支：长期咳嗽、咳痰、喘息病史

             3.过敏性肺炎：X线  多发性淡薄斑片浸润阴影。

     并发症：气胸等。

六、治疗：

   1.脱离变应原。  

   2.支气管舒张药：ß2受体激动剂：作用于激活 腺苷酸环化酶；

     ‚抗胆碱药：异丙托溴铵 降低迷走神经兴奋性；ƒ茶碱类：氨茶碱；抑制二磷酸酯酶；安全浓度10~20mg/kg；最好在用药中监测血浆茶碱浓度；

   3.激素类：糖皮质激素：作用于激活腺苷酸环化酶+抑制磷酸二酯酶；（布地奈德副作用最小），激素吸入治疗师长期抗炎治疗哮喘的最常用办法。糖皮质激素的作用： 抑制炎症反应、减少组胺生成、促进ß受体数量、降低气道反应性。

   4.酮替芬可抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放生物介质，可促进ß受体功能恢复。

   5.色甘酸钠可用于预防哮喘发作。作用：抗炎、抑制肥大细胞释放介质；

   6 .机械通气。


注：1. 轻度哮喘：间断吸入或口服糖皮质激素   +ß2间断吸入

       中度哮喘：规则吸入或口服激素        +ß2 iv 规则吸入加用口服

       重度哮喘：iv  激素                   +ß2  雾化吸入

       短效ß2受体激动剂只能适用于轻度哮喘。

2.原发性肺癌 肺部局限性哮鸣音，对ß2受体激动剂疗效不佳；支气管哮喘两肺满布哮鸣音对ß2受体激动药效果好；喘息性支气管炎哮鸣音与湿罗音并存，对抗生素反应比较好。


3.酸中毒能降低支气管扩张药的疗效。支气管扩张药在酸性条件下效果会降低，主要是支气管扩张药作用于腺苷酸环化酶和磷酸二酯酶，在酸性条件下酶的作用效果降低。治疗重症支气管哮喘使用5%NaHCO3 能增强支气管扩张剂的疗效。

4.支气管哮喘有2型呼衰 CO2潴留  直接上呼吸机，机械辅助通气

5.检查首选依次为    X线  支气管激发实验   血气分析   痰涂片；

6.急性肺水肿：端坐呼吸，两肺底水泡音；

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