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主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）

（一）下丘脑-垂体病
1.垂体腺瘤
泌乳素（PRL）腺瘤+生长激素（GH）腺瘤+促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤+促甲状腺激素（TSH）腺瘤+促性腺激素（FSH/LH）腺瘤+核磁共振（MRI）=垂体腺瘤
月经稀少/闭经+不育+持续触发泌乳+体重增加（“发胖”）+性欲减退+骨质疏松=闭经-泌乳综合征
视力下降+视乳头水肿+视神经萎缩+中线为界的双颞侧视野缺损、偏盲（*）=视神经交叉受压
头痛+偏盲型视野缺损+视力下降+海绵窦综合征=垂体肿瘤压迫症状
育龄女性+闭经-泌乳综合征+垂体瘤压迫症状=泌乳素（PRL）腺瘤
育龄女性+闭经+泌乳+发胖+鞍区磁共振检查（MRI）=泌乳素（PRL）腺瘤
青壮年+肢端肥大症+MRI/CT示垂体有肿瘤+血GH（生长激素）↑、IGF-1↑=生长激素分泌瘤

2.腺垂体功能减退症
性腺功能减退+甲状腺功能减退+肾上腺皮质功能减退=腺垂体功能减退症
产后大出血+产后无乳汁分泌+低血糖+头痛、视野缺损=Sheehan综合征（希罕综合征、希恩综合征）
应激（感染等）+胃肠道症状（严重厌食、恶心、呕吐）+高热、低血糖+神智障碍、休克、昏迷=腺垂体功能减退危象

3.中枢性尿崩症
突然起病+多尿、烦渴、多饮+喜饮凉饮料或狂饮自来水+禁水试验（＋）+垂体后叶素试验（尿量↓）+鞍区MRI有占位=中枢性尿崩症






（二）甲状腺疾病
1.功能失调
（1）功能亢进
代谢亢进症（怕热、多汗、多食、体重下降）+多系统兴奋症（烦躁、兴奋、房颤、腹泻、低钾性周期软瘫）+甲状腺弥漫性肿大、血管杂音、震颤+突眼+血清FT3↑、FT4↑、TSH↓=甲状腺功能亢进症
甲亢+心律失常（主要为房颤）/心脏扩大/心力衰竭/心绞痛/心梗/二尖瓣脱垂=甲亢性心脏病
应激（感染、劳累等）+甲亢症状加重（躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、脉率↑、发热）=甲状腺危象
应激+甲亢症状加重+脉率120～159次/分+体温39度以下=甲状腺危象前期
应激+甲亢症状加重（前期+呕吐腹泻、大汗淋漓、谵妄昏迷、抽搐）+脉率>160次/分+体温39度以上=甲状腺危象期
（2）功能低下
胎儿期或新生儿期起病+脑发育障碍（严重智力低下、聋哑）+粘液性水肿+生长发育障碍=呆小病
成人期起病+代谢降低表现（畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝、动作缓慢）+粘液性非凹性水肿+记忆力↓、智力↓、幻觉+心悸、气短、心动过缓+食欲减退、便秘、性欲减退+T3↓、T4↓、FSH↑=成年性甲减
老年人甲减+诱因（寒冷、感染、镇清静麻醉剂）+低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降+昏迷、休克、呼吸衰竭=粘液性水肿昏迷

2.炎症
甲状腺肿大+血T3↓、T4↓、TSH↑+血中多种抗甲状腺抗体（+）+细针穿刺示“大量淋巴细胞”=慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）上感+甲状腺突然胀、痛伴颞部放射+ TPOAb、TGAb滴度↑+分离现象（基础代谢率略高，而甲状腺摄取131I量↓）=亚急性甲状腺炎；

3.肿瘤
流行病学（缺碘）+甲状腺弥漫性肿大（对称、光滑，质软）+后期多发结节+压迫症状=单纯性甲状腺肿
颈部圆结节（单发、稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动）+组织学检查有完整包膜=甲状腺腺瘤
甲状腺肿块（质硬，不光滑，吞咽时活动度低）+吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、Horner综合征+穿刺活检=甲状腺癌
颈部包块（质硬、无痛、可推动）+融合成团+寒性脓肿、窦道或慢性溃疡=颈淋巴结结核



（三）肾上腺疾病
满月脸+水牛背+多毛+多语+多汗+痤疮+精神症状（欣快、失眠、情绪不稳）+易感染=类肾上腺皮质功能亢进征
类肾上腺皮质功能亢进征+血皮质醇↑+24小时尿游离皮质醇(UFC)↑；小剂量地塞米松抑制试验（-）或过夜地塞米松抑制试验（-）=库欣综合症（糖皮质激素分泌过多）
反复出现的肌无力、肌麻痹+下肢软瘫+肢端麻木、抽搐+呼吸机麻痹+补钾后缓解=低钾血症
高血压+低血钾症候群+肾上腺CT扫描有腺瘤=原发性醛固酮增多症（原醛症）
皮质醇缺乏症（乏力、淡漠、纳差、体重↓）+醛固酮缺乏症（多饮+稀释性低钠血症）+口腔黏膜色素沉着+血浆总皮质醇↓、24小时尿游离皮质醇(UFC) ↓=原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）
阵发性高血压+24小时尿儿茶酚胺↑、香草扁桃酸(VMA) ↑+影像学检查=嗜铬细胞瘤


（四）胰腺疾病
多尿+多饮+多食+体重↓=“三多一少”
青少年+起病急+“三多一少”+空腹血糖≥7.0mmol/L=1型糖尿病
中老年+肥胖+起病缓+“三多一少” +空腹血糖≥7.0mmol/L =2型糖尿病
糖尿病症状加重+消化道症状+呼吸深大、呼气中有烂苹果味+意识障碍+血糖16.7～33.3mmol/L=糖尿病酮症酸中毒、
中、老年人+糖尿病症状轻+神经精神症状+血糖33.3～66.6mmol+血钠达155mmol/L以上=高渗性非酮症性糖尿病昏迷
交感神经过度兴奋症状（心慌、脉快、出冷汗、手足颤等）+神经低糖症状（头晕、视矇、幻觉、昏迷、抽搐等）+血糖＜2.8mmol/L =低血糖症








（五）代谢疾病
1.水、电解质代谢紊乱
病因 临床表现 治疗
等渗性缺水 ①消化液急性丧失：肠外瘘、大量呕吐
②体液短期丧失：腹腔感染、肠梗阻、烧伤等；
③反复大量放胸、腹水等。 ①恶心、厌食、乏力、少尿等；
②不口渴；
③舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。 ①消除病因：治疗原发病。
②补液：平衡盐溶液
注意：不宜用等渗盐水大量输入，有导致高氯性酸中毒危险；注意预防低钾血症
低渗性缺水 ①消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压；
②大创面慢性渗液；
③排钠过度；
④补水过多。 无口渴
①（轻度）疲乏、头晕、手足麻木；尿Na＋减少。
②（中度）上述症状+恶心、呕吐，脉搏细速，血压下降，静脉萎陷，视力模糊，晕倒；尿量少，尿少钠和氯。
③（重度）神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，昏迷；休克。 ①消除病因：治疗原发病。
②补液：含盐溶液或高渗盐水。
静脉输液原则：先快后慢，分次完成，动态监测，随时调整
高渗性缺水（原发性缺水） ①进水不够：食管癌、高浓度肠内营养液；
②水分丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、尿崩症 ①（轻度2～4％）口渴
②（中度4～6％）极度口渴+乏力、尿少、尿比重增高，唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁
③（重度＞6％）上述症状+躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。 ①消除病因：治疗原发病
②补液： 5％葡萄糖溶液
低渗的0.45%氯化钠溶液，
注意：
①补液400～500ml/丧失体重的1％;
②含每天正常需要量2000ml；
③补钠+补钾。
水中毒
（稀释性低血钠） ①抗利尿激素分泌过多；
②肾衰：排尿能力下降；
③机体入水或输液过多。 发病急
①颅高压症状：头痛、嗜睡、躁动、谵妄，昏迷。
②脑疝的神经定位体征。
③原发病症状。 ①立即停止水分摄入
②利尿：渗透性利尿剂（20％甘露醇），呋塞米(速尿)


2.低钾血症&高钾血症
病因 临床表现 治疗
低钾血症 ①长期进食不足；
②不当利尿，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期→钾从肾排出过多；
③补液时补钾不足；
④肾外途径丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等
⑤钾向组织内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素，代碱、呼碱 ①肌无力：四肢、躯干、呼吸肌，致呼吸困难；软瘫（腱反射减退）；
②肠麻痹表现：厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失；
③心脏受累表现：传导阻滞和节律异常；
④代谢性碱中毒。 ①对因治疗：处理原发病
②补钾原则：尽量口服，禁用静注；
静脉补钾，严格控制（3g＞氯化钾/升输液）
总量控制，分次补钾，密切观察，3～4天；
先晶后胶，见尿补钾。
高钾血症 ①入钾太多：大量输库存血；
②排钾太少：保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）；
③胞内钾移出：溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒。 ① 低血压表现：皮肤苍白、发冷、青紫；
② 心脏表现：心动过缓，心律不齐，心搏骤停。
心电图：早期T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽。
③确诊：血钾＞5.5mmol/L 高钾血症，立即治疗
（1）促使K＋转入细胞内：
①碳酸氢钠溶液
②葡萄糖溶液及胰岛素：
25％GS100～200ml(糖:正规胰岛素=5g:1U)，
（2）阳离子交换树脂
（3）透析疗法：
（4）对抗心律失常： 10％葡萄糖酸钙










3.酸碱代谢紊乱（酸碱平衡失调）
如何做血气分析？
“苗氏四步法”
呼吸：吸入O2, 呼出CO2
第一步：CO2反映呼吸（PaCO235～45mmHg）
原则：PaCO2是反映呼吸的唯一指标
即，PaCO2↑→呼酸
PaCO2↓→呼碱
第二步：HCO3﹣反映代谢（HCO3﹣22～27mmol/L）
原则：PaCO2正常，HCO3﹣不正常就说明是代谢的问题
即，HCO3﹣↑→代碱
HCO3﹣↓→代酸
第三步：pH值看是否代偿（pH:7.35～7.45）
原则：pH值在范围内→代偿
pH值超出范围→失代偿
第四步：碱剩余反映代谢(BE:-3～+3)
原则：兜里碱越来越多→代碱
越欠越多，往负值发展→代酸

加特林

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毒菇囚●熊

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