普外科74种常见手术之腹部手术

仁医圣手

经腹切开引流术
[适应证]
    脓肿比较表浅，在耻骨上可以触到或直肠指诊不易扪清脓肿位置，或需要进行探查时，要考虑经此途径引流。
[麻醉]
    局麻或腰麻。
[手术步骤]
    平卧位，在耻骨上作正中纵切口，长约5cm～7cm。切开腹壁后，应先找到膀胱或子宫，将其向前下方推开，以纱布保护好盆腔。探查时沿直肠的前壁向下顺行至直肠膀胱（或子宫）凹，以血管钳分开脓腔壁，即有脓液流出，吸净脓液，放置1～2根香烟引流或软胶管至脓腔底部，由切口处引流。
[术中注意事项]
    1.术前排尿，使膀胱空虚，必要时可导尿。
    2.开腹后，如见有小肠与脓肿壁粘连，应仔细分离，以免损伤肠壁。
    3.脓肿切开后，应以手指探入脓腔，轻轻分离纤维粘连，吸净脓液，不必冲洗脓腔，以免污染腹腔。
[术后处理]
    术后注意引流通畅，一般需引流5～7日，过早拔除引流条，有发生残余脓肿的可能。

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径直肠盆腔脓肿切开引流术
[术前准备]
    1.术前1～2日改进低渣饮食。
    2.手术前夜灌肠通便，手术当日早晨清洁灌肠。
    3.术前排尿。
[麻醉]
    1.肛门周围局麻。
    2.鞍麻或全麻。
[手术步骤]
    1.体位　截石位，臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘。
    2.留导尿管　会阴部及直肠粘膜1∶1000新洁尔灭液消毒后，放置置导尿管，排空膀胱。
    3.扩肛　复查和确定直肠前脓肿的部位和范围，然后用手指扩张肛门，使括约肌松驰。
    4.脓肿穿刺　放入肛门镜，显露脓肿在直肠前壁上的隆起部位，用长穿刺针在隆起部试验穿刺。当抽得脓液后，将穿刺针头留于脓腔内作引导，用有槽探针顺穿刺针插入脓腔，然后拔出针头。
    5.切开　用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁，排出脓液。再用弯止血钳扩大切口，伸入手指分开脓腔内的纤维隔，并嘱病人增加腹压或压下腹部，以便排尽脓液。
    6.置入引流　排尽脓液后，于脓腔内放入香烟引流。
[术中注意事项]
    1.切开脓肿前必须先试验穿刺，抽出的液体须与小肠液区别。脓液一般均匀，黄色，有臭味，镜检见脓细胞；小肠液一般不均匀，有块状物，稍有臭味，颜色不一，有部分清冻样物，镜检无脓细胞或可见蛔虫卵。
    2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在，试验穿刺抽得物为肠内容物时，不可采用本法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术。
    3.经直肠切开时，切开方向应尽量向上前方，不可完全向前。要避免在直肠壁上作横切口。引流的位置要低，切口应够大，以使引流通畅。
    4.探入脓腔时应轻柔，以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应基本上与直肠壁相平行，探入不宜过深，以免脓腔壁向腹内破裂而引起感染扩散。
    5.脓液常规送细菌培养及药物敏感度试验。
    6.男性病人经直肠行盆腔脓肿切开，手术扩大引流后，应从导尿管向膀胱内注入200～300ml生理盐水。若有注入液自引流口流出，说明有膀胱损伤，应在放置引流后进行膀胱修补术。原因器械及敷料应全部更换，手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三角区和输尿管间嵴部可找到损伤处，用肠线间断缝合损伤的肌层和粘膜；膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管，最后关闭膀胱及腹壁。
[术后处理]
    1.术后1～2日给流质或低渣饮食。
    2.术后1～2日采半坐位以利引流；术中如有膀胱损伤进行修补者，术后应取头低足高或俯卧位，3～4日后改为平卧位。
    3.术后3～4日内保持引流；一般在排便时引流管常脱出，不必再放。但引流条在24小时内脱掉将影响引流，或虽未脱掉但引流不畅时，应在局部消毒后，作肛门指诊，用手指或血管钳沿切口探入，扩大肠壁引流口，使残余脓液排出，并再次放入引流条。如引流口比较大，也可不再放引流条。

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经阴 道盆腔脓肿切开引流术
[适应证]
    适用于已婚妇女直肠触诊包块不显著而后穹窿突出明显者。
[术前准备]
    同经直肠盆腔脓肿切开引流术。
[麻醉]
    局麻。
[手术步骤]
    1.体位　截石位。
    2.消毒、留置导尿　充分冲洗阴 道，用1∶1000新洁尔灭消毒会阴，放置导尿管。以阴 道扩张器扩开阴 道，用1∶1000新洁尔灭消毒阴 道；然后用子宫颈钳向上提起宫颈后唇，进行穿刺。
    3.穿刺　在后穹窿用长针头试验穿刺。抽得脓液后保留针头，将有槽探针沿穿刺针插入脓腔。
    4.切开　拔出针头，用尖刃刀沿探针槽切开脓腔。用血管钳或手指探入切口内扩大伤口，分开纤维隔，放出脓液。
    5.放置引流　按脓腔大小，放入1～2条香烟引流，自阴 道引出。
[术中注意事项]
    1.产后、孕期、经期妇女，应避免经此途径引流。
    2.术前排空膀胱、通便。
    3.其余参考经直肠切开引流术。
[术后处理]
    同经直肠盆腔脓肿切开引流术。

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剖腹探查术
[适应证]
    1.腹部损伤
    ⑴有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或X线检查有气腹者。
    ⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。
    ⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。
    ⑷腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。
    ⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。
    2.急性弥漫性腹膜炎
    ⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。
    ⑵虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。
    ⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。
    下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。
    3.急性上消化道出血
    ⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者。
    ⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。
    ⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。
    ⑷过去曾有多次类似出血史者。
    4.腹部肿块
    ⑴腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。
    ⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。
    ⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。
    ⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。
    凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。
    5.急性肠梗阻
    ⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。
    ⑵急性肠梗阻，合并休克。
    ⑶急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。
    ⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。
[术前准备]
    1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。
    2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。
    3.病程长者宜适当补充钾离子。
    4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。
    5.使用抗生素防治感染。
    6.镇静、止痛，使病人精神安宁。
    7.备血。
    8.腹部外伤　①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时，应作X线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。
    9.急性弥漫性腹膜炎　①病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴 道后穹窿穿刺液检查；X射线检查；心电图检查。②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。③禁用灌肠。
    10.急性上消化道出血　①术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；B超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。
    11.腹部肿块　①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；B超检查；CT检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。
    12.急性肠梗阻　①术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，X线腹部平片等。②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
[麻醉]
    病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。
[手术步骤]
    1.体位　平卧位。
    2.切口选择　一般切口应选择在最靠近病变的部位。
    腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。
    急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。
    急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。
    腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。
    肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。
    3.切开腹膜时的观察　切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。
    4.清除腹腔内血液及渗液　进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。
    5.探查　清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。
    ⑴一般腹腔探查次序如下：
    肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。
    食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。
    脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。
    胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。
    十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。
    胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。
    胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部。
    小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔。
    阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变。
    横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻。
    降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。
    膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件。
    ⑵腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。
    ⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。
    ⑷急性上消化道出血探查的步骤：
    1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。
    2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，以免误入门静脉，造成判断错误。
    3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因。
    4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏。
    5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见。如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。胃内除溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。
    6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。
    7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视，因此须细致寻找。
    ⑸腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。
    若包块体积大，涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除，但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围组织间有无一定间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带，中上腹部的肠系膜上动脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉，两侧的输尿管，下腹部的髂动脉。上述组织在探查中应避免损伤。
    查明上述情况后，可决定是否需要进一步探查。进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始，逐渐扩大并接近深部及内侧。如遇下列情况，肿块不能切除：肿块包绕腹主动脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉，无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，没有间隙可以分离。
    探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管。在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无损伤钳钳夹暂时阻断，以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥。
    若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列条件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常，输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉。
    在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理。这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时，也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤，可使手术处于困难境地。
    体积较大的肿块，常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系，逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕，取下肿块时，才明确包块的来源。
    有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查，如胰腺假性囊肿、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情，作必要的手术处理。
    有时肿块性质已经明确，四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除，如肝癌要探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除。
    ⑹急性肠梗阻的探查须知：
    1)剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液，可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体，应考虑绞窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫，可判定肠坏死穿孔无疑。
    剖腹后，寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处。寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外，向膨胀及变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在。肠壁可由于炎症而变脆，易被撕裂，故操作宜轻柔，不要强拉，对绞窄坏死的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时，应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查。因探查而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大，牵拉系膜压于切口边缘，严重阻碍静脉回流，肠壁可因此变为紫黑色。应快速作肠减压术，吸出肠内积液。
    2)因粘连而引起梗阻时，要先分离粘连。分离粘连时应用锐器，勿损伤肠管浆膜层，手指钝性分离容易分破肠壁。
    3)因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理。切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若流入腹腔，常可迅速产生严重休克。
    4)发现系肠扭转时，应迅速以相反方向予以复位，应辨清方向及扭转度数，以免加重扭转或复位不彻底。
    5)病变解除后，因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采用温可卡因水湿纱布垫多次包敷，肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因100～200ml）等方法，3～5分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复，以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常，若有可疑，即应切除。
    6)凡有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻，可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间。若在盲肠与横结肠中段之间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时，要探查脾曲横结肠及降结肠。
    7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外，也不应忽视罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿，以及各种内疝的嵌顿等。
    8)找到病变，见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止时，探查才可告终。
    6.处理病变
    ⑴对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后，即应予以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修补、楔状切除或半肝切除，如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯修补或切除术；严重结肠损伤则宜先行肠外置术。
    ⑵对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面。如阑尾炎、美克耳（Meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊炎、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出脓液，清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流。
    ⑶上消化道出血，应根据出血的原因，进行缝扎或切除，以达止血的目的。
    1)不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血，应尽可能使溃疡摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡，再加胃大部切除术，以保证不再出血。
    2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定，应加行脾切除术或胃横断术。
    3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血，但效果不肯定。如胆囊内有大量积血，应在引流胆总管的同时切除胆囊，结扎肝动脉。
    4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术，应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌，切除病变，将胃提至胸腔内，与食管下端吻合。
    若探查阴性，而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血。如病变不在切除范围之内，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的负担，促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术，再观察疗效。
    ⑷对于腹部肿块的处理，实际上分离肿块的过程，就是切除的过程。探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变，或明确肿块不能切除而中止手术。
    对于与肿块相连的周围组织，在探查分离过程中受损伤时，应按能补则补，不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时，可用一段游离的肠段代替。如血管受损不能端端吻合时，可用人造血管代替。
    ⑸对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理，如粘连松解，套迭返纳，扭转复位，内疝返纳和修补，引起梗阻的肿瘤切除或明确的坏死肠段切除。
    因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻，应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小肠折叠术。
    因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死，只有切除才能暂时挽救生命，再根据存活的小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术。
    为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠管内减压，近上端的可将胃肠减压管通过幽门，从上引到需要减压的肠管内；近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管，通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘。小肠内所有蛔虫，应通过减压处取出，或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位。
    7.清洁腹腔　脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处，勿使污液积存。腹腔污染不重者，可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿，或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗，以免将感染扩散。
    关于腹腔内应用抗生素问题，如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤，可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重，或有空腔脏器损伤，尤其有结肠损伤时，腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类，溶于生理盐水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液冲洗腹腔。
    腹膜炎病人清除病原后，如病情允许，应尽量做到吸尽脓液，清洁腹腔。腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行。
    8.腹腔引流　下列情况的腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤，尤其是腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者。
    对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流，其适应证是：①无法切除的炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切除，但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已有限局性脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。
    较大而与周围有粘连的肿块切除后，该部也应放置引流为妥。
    引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而定。对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引，或用较大口径的软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎，可用香烟引流。
    引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出。
    引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。
    9.切口缝合　一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。
    对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。
[术中注意事项及异常情况的处理]
    1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时，要立即剖腹探查，腹内大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降。此时，应加速输血，清除积血，判明出血点，压迫止血。迅速、准确的止血，是抢救的关键。在控制出血中，显露很重要，必要时迅速扩大切口，分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理。应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度。应用吸引器吸引，用大纱布垫拭，很快清除积血，看清出血点，正确止血。
    在探查空腔脏器外伤性穿孔时，要仔细全面，切勿遗漏，否则会导致全盘失败。局部负压引流，对防止术后并发症有重要意义。
    2.对急性腹膜炎病人，切口选择要适当，否则会造成探查困难。剖腹后，应迅速找出病变部位，不宜忽上忽下，徒使感染扩散。腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复，而且被吸收后将加重全身中毒，同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽量吸净。腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗，要根据不同情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内，可给予冲洗，然后吸净冲洗液，尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留。如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗，以免使感染扩散。
    3.上消化道出血病人，术前短期非手术治疗可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术，可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心，越是困难越要镇定，才能不遗漏病变，达到手术止血的目的。若发现病变而未见出血，可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况。在拨除凝血块后，经常有大量出血，应即以手指压迫出血点，迅速缝扎出血。同时加快输血，并考虑是否需要其他辅助手术。切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常会有害无益。如全部探查均为阴性，不要立即结束手术，应快速输血提高血压，稍加等待，以观察血压提高后是否重见出血。
    4.腹部肿块探查分离前，要估计肿块能否切除，腹腔余地有无转移扩散。分离肿块时一定要先外侧后内侧，先易后难，在适当的间隙内进行，容易而较少出血。在离断任何组织时，一定要辨认是何组织，切忌盲目切断，而损伤其间可能包有的重要内容。特别要注意管形组织，特别是较大的管形组织。没有把握时不要切断大血管，以致造成不可挽回的损伤。对肿块性质不明者，可先行穿刺，除外血管瘤，以免分离切除造成危险。探查越近内侧越要细致，不求快，求安全。在分离到最后，发现与腹主动脉等重要组织无法分离时，宁可先留下部分肿块组织，也不要损伤重要组织，待取出肿块细致检查后，再考虑如何处理。
    5.急性肠梗阻探查手术的注意事项，将于各类肠梗阻中分述。
[术后处理]
    1.体位　腰麻、硬膜外麻醉者平卧6小时，全麻者待病人苏醒、血压平稳后可改半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔内。因盆腔腹膜的吸收力较上腹部为差，可减轻中毒反应，一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流。同时，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响。
    2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。
    3.禁食、胃肠减压、记液体出入量　禁食期间，应静脉输液，恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排为止。拔除胃管后，可开始进流质，逐渐改为半流质和普食。
    4.尽早解除腹胀　轻轻按摩腹部；针刺足三里、上脘、中脘、天枢、合谷等穴，有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤（生黄芪15g 太子参10g 苏梗10g 桃仁10g 枳壳10g 大黄15g 炒莱菔子20g 广木香10g 赤芍15g 蒲公英30g）1/4剂水煎液经胃管注入，每日2～4次，连续3日，每日排便超过3次后减量或停药。如上述处理后腹胀不能缓解，可行肛管排气或低压灌肠。术中如未涉及胃肠道，可及早应用新斯的明0.5～1mg，作两侧足三里穴位封闭，以促进肠蠕动的恢复。
    5.运用抗生素　最好根据腹腔渗液培养出的病源菌，及对药物的敏感度选用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加链霉素或氯霉素，或庆大霉素，同时应用甲硝哒唑。
    6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记引流量。及时更换敷料，保持引流通畅，每日转动香烟引流条，向外拔出少许，一般不超过4～5日后完成拔除。
    7.术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。
    8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张，腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，一旦发生，应及时处理。
    9.切口如发生感染，必要时应及早引流。

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脐疝修复术
    脐疝分为3型，即脐膨出（婴儿型或胚胎性脐疝）、小儿型和成人型。
    脐膨出最少见，发生率为1/5000，是一种先天性缺损，突出到脐带内的腹内脏器仅被覆一层羊膜和腹膜，无皮肤遮盖。如暴露在空气中时间较长，会很快干燥并发生坏死，以致内脏从缺损处膨出体外。
    小儿型脐疝较多见，发生率为1%，多发生在2岁以内，常由于先天脐部腹壁缺损和腹内压力增高所致。疝囊外被覆着皮肤和腹膜。
    成人型脐疝较少见，多发生在中年以上。发病原因一方面是由于脐部有缺损，另一方面是由于腹内压力增高。
[适应证]
    1.脐膨出应在出生后稍事准备即行手术。
    2.小儿型脐疝，如在2岁以内，直径在2cm以下，可试用胶布内翻固定，如直径大于2cm，或2岁以后仍不自愈，应手术修复。
    3.成人型脐疝，虽嵌顿发生率不高，但因其不易自愈，均应手术治疗。
    4.各种嵌顿性脐疝应紧急手术治疗。
[术前准备]
    1.如有腹内压增高的因素（如咳嗽、便秘等），应在术前消除。
    2.其他术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。
[麻醉]
    一般可用局麻；较大的脐疝可以用腰麻或硬膜外麻醉；小儿脐疝可以用骶管麻醉或用全麻。
[手术步骤]
    以小儿型脐疝为例。沿脐疝下方边缘做一弧形切口，切口长度以能上翻皮瓣、显露疝囊为度。皮肤切开后，继续向下切开皮下浅筋膜，显露腹直肌前鞘，钝性分离出脐疝疝囊，在其基部作椭圆形切口，切开腹中线筋膜和部分腹直肌前鞘。分离疝囊周围的粘连组织并切开疝囊，切开时需注意避免损伤疝内容物。分离出疝环四周的腹膜后，用止血钳提起、张开，再用小指探入疝环，检查附近有无重要脏器和粘连。将疝囊清理完毕后，剪去多余的疝囊腹膜，将腹膜作间断外翻褥式缝合，闭合腹腔。重叠腹中线的筋膜切缘和两侧腹直肌前鞘（上瓣重叠于下瓣之上约2～3cm），用4-0或7-0号丝线将下瓣间断褥式缝合于上瓣之下，然后将上瓣覆于下瓣外面作间断缝合。缝针不宜过深，以免损伤腹腔内脏器。
    待筋膜修复完毕后，先用示指将皮肤切口上瓣的脐孔撑开，松解周围的粘连，再用另手示指敷以纱布将脐孔下压。然后，将脐孔部位的皮下组织缝合固定在中线的筋膜面，最好将浅筋膜也固定在深面的筋膜和腹直肌前鞘上。最后，间断缝合皮下组织和皮肤。对较大的分离创面，应于皮下和筋膜上之间放置香烟引流。
[术中注意事项]
    小的疝囊无粘连，分离切开常无困难；但大的疝囊病史久，常与内脏有粘连，在分离、切开疝囊时，要注意避免损伤疝内容物。如果在疝囊远端切开时，因粘连不能进入腹腔，可将疝囊提起，分离出腹直肌前鞘和疝囊颈的交界处（该处多无粘连），然后在此处切开疝囊，用小指伸入探查，推开粘连。如为肠管，可推回腹腔；如为大网膜，可与疝囊一并切除。
[术后处理]
    注意控制腹胀、便秘、咳嗽等可使腹内压力增高的因素，切口可用腹带包扎1周左右，待拆线后去除。皮下引流48小时后拔除。

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前侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
[适应证]
    适用于右上前间隙、右肝下、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。
[麻醉]
    一般多用局麻。
[手术步骤]
    1.体位　平卧位，季肋部垫高。
    2.切口　采取肋缘下2cm斜切口，如脓肿在左侧取左肋缘下斜切口，脓肿在右侧则取右肋缘下斜切口。逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横肌及腹横筋膜。若脓肿靠近外侧，则不必切开腹直肌前鞘及腹直肌，而是切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。显露腹膜但不切开。
    3.引流　根据脓肿所在部位，用示指在腹膜和膈肌之间向右上或左上分离，触及脓肿壁，用针试验穿刺，抽得脓液后，沿穿刺针切开脓肿至脓腔底部，放出脓液送培养，作药敏测定。再用示指伸入脓腔向各个方向探摸，估计脓腔深度及大小，并分开纤维隔，通畅引流。然后，于脓腔底部放置引流条，以及一长一短多孔软塑料管，引出体外，并妥善固定。
[术后处理]
    1.全身治疗　继续应用抗生素，根据培养及药敏测定选择敏感抗生素。体弱病人应多次少量输血，以增强身体的抗病能力。
    2.鼓励病人起床活动　可先在床上多行深呼吸运动，使膈肌早期恢复功能，促进脓液排出，加速脓腔闭合。
    3.引流物的处理　置香烟引流者，术后及时更换被脓液浸透的敷料，根据排出脓液的多少及全身情况，逐步拔出引流条。如所置的是软胶管引流者，换药时可用抗生素生理盐水冲洗。观察引流脓液的多少，估计脓腔大小，或行脓腔造影，或根据能灌入的液体量。当脓腔缩小至10ml以下时，可拔除引流管，进行一般换药。

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小儿腹股沟斜疝修复术
    小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致，疝囊常与精索和睾丸紧密愈着。因小儿处于发育过程，所以手术时，仅需高位结扎疝囊，多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁。常用方法有经腹股沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种。
    经腹股沟疝囊高位结扎术
[手术步骤]
    1.切口、显露疝囊　在病儿耻骨上，相当于腹直肌外缘处的皮肤自然皱襞做斜切口。此切口需较成人的切口略高和较平。切开皮下浅筋膜后，可见到腹外斜肌腱膜和较成人比例为大的外环。小儿腹股沟管较短，多在1cm左右，用小拉钩向上外方向拉开外环，再用止血钳分开提睾肌，即可显露出精索和疝囊。
    2.分离疝囊　分出疝囊，用止血钳提起后剪开。扩大疝囊切口，并将其边缘用止血钳提起，平铺展开。在内环和外环之间，用一把组织剪伸到囊壁和精索之间，环绕疝囊锐性分离，并将疝囊壁横断。上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部。
    3.缝扎囊颈　用左手示指伸入疝囊，将囊内容物推回腹腔，再将疝囊颈部拧绞后缝扎，并剪去多余的上段疝囊。下半段疝囊不需切除，在止血后放回阴囊原位。检查精索，不要扭曲，防止睾丸血运障碍。
    4.缝合　仔细止血后，缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜。再逐层缝合皮下组织和皮肤。
[术中注意事项、术后处理]
    同一般腹股沟斜疝修复术。
    经腹腔疝囊高位离断术。
[手术步骤]
    1.切口　此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高。在病侧腹股沟管内环上方约0.5cm处（相当于病侧下腹部自然皱襞平面）作一长约3cm的横切口；切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘。切开皮肤和浅筋膜后，按切口大小切开腹外斜肌腱膜。再顺肌纤维方向切开腹内斜肌，并将其钝性分离，向上下拉开。然后沿皮肤切口横向切开腹横肌和腹膜，进入腹腔。注意避开髂腹下神经和腹壁下血管。
    2.显露疝囊口　用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉后，即可见内环处的疝囊口。伸入小指检查疝囊内情况。
    3.剪断疝囊口后唇腹膜　另用数把蚊式止血钳将内环处疝囊口后唇的腹膜提起，沿后唇后侧（即囊口下侧）分离并横向剪断腹膜。
    4.缝合腹膜　将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口后唇的腹膜下缘用细丝线连续缝合，闭合腹腔。这样，就可将疝囊和内环附近的腹膜一样旷置在腹腔外，腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊口进入疝囊内，达到高位处理疝囊的目的。
    5.缝合腹壁　逐层缝合腹壁各层。
[术中注意事项、术后处理]
    本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝和用其他方法修复的术后复发性斜疝。在手术过程中，切口位置十分重要。太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处，需要注意。此外，在剪断内环后唇的腹膜时，必须将腹膜与腹膜外结缔组织分开，否则会误伤输精管、腹壁下血管和膀胱。其余同“一般腹股沟斜疝修复术”。

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胸腔膈下脓肿切开引流术
[适应证]
    此法不常应用，仅在右肝上前间隙的高位脓肿或腹膜外间隙脓肿时才采用。
[手术步骤]
    1.体位　同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术。
    2.切口　按脓肿部位，沿第8、9或第10肋骨腋中线作一与肋骨平行，长约8～9cm的切口，切除一段肋骨，显露胸膜。
    3.引流　根据胸膜与膈肌有无粘连而分为一、二期手术。如已有粘连，可直接在粘连部位穿刺，获得脓液后，沿穿刺针一期切开粘连的胸膜与膈肌，引流脓腔。若无粘连形成，则用碘酒棉球涂擦胸膜，再用干纱布填塞伤口，使肋膈角胸膜与膈肌发生粘连，3～5日后再行二期手术。二期手术为切开排脓，从原切口进入，通过粘连的胸膜和膈肌，先用针穿刺，抽出脓液后，沿穿刺针切开，再以手指伸入脓腔分开纤维隔，放置引流条。
[术后处理]
    同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术

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一般腹股沟斜疝修复术
[手术原则]
    1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。
    2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。
    3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。
    4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。
    根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。临床上常使用两种方法。
[手术方法的选择]
    修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。
    除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：
    1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。
    2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。
    3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手术。
    4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。
[术后准备]
    1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。
    2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，积极采取相应的防治措施。
    3.术前排空膀胱。
[麻醉]
    成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
[手术步骤]
（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）
    1.体位、切口　仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。
    2.显露疝囊　切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层。
    用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经。
    用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱]。分离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。
    将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索。
    仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切开。
    3.高位结扎疝囊　欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环处。分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开。如粘连较重，也可使用锐性分离。
    向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。在内环处应辨清附近的组织结构。在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊壁，分离时应避免损伤。然后用手指将疝内容物推入腹腔。
    如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断；如果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出。在颈部高位用4号丝线作荷包缝合。扎紧荷包缝线后，再行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在缝线远端1cm处切除疝囊。缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，还应避免扎住腹腔内脏器。如疝囊较大，可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，保留下半段，以减少组织损伤和出血。最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。
    4.修复腹壁　在精索不移位的情况下修复腹壁各层。
    首先，将上层精索轻轻向外下方拉开，用4号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形缺损，一般需3～5针，缝合后的内环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖为准。缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管。
    其次，将提睾肌切开缘作间断缝合后，用4号或7号丝线从上方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上，针距1cm左右。待全部缝好后，自上向下依次将线打结。腹股沟韧带上的针孔要浅而宽，以防损伤股动、静脉。几个针孔不要缝在同一纤维束间，以防拉紧后撕裂，影响修复后强度。缝合时还要注意避免张力过大，影响愈合。
    然后，将两层腹外斜肌腱膜重叠，用4号丝线间断缝合。缝至外环时，需注意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新形成的外环太小，影响精索内血液返流，发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。
    5.缝合　仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小出血点均应一一结扎；然后冲洗伤口，用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。一般情况下不需引流。
（二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）
    手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。仅在修复腹壁时将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，将联合肌腱缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。修复时先用橡胶皮片将精索拉开，间断缝合腹横筋膜上的缺损。然后用4-0或7-0号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上向下约缝4～5针。先不结扎，待全部缝好后再自上而下依次扎牢。将精索放在腹内斜肌外面，间断缝合提睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜，外环处需能容纳一小指尖。最后缝合皮下组织和皮肤。
（三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术--耻骨韧带修复术（McVay）
    耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，再向外延续至耻骨梳状线上的韧带McVay根据尸体解剖证明：联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。这样做的结果，可使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。但耻骨韧带距股静脉较近，操作比较困难。
    手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。在修复时，先拉开精索，将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。然后在腹直肌前鞘纵行切开，减少缝合的张力。用左手示指触及股静脉加以保护，再用4号或7号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带3～4针。将精索置于腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜后，依次缝合皮下组织和皮肤。
（四）精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）
    此法的特点是将精索移至皮下，可利用腹部的各层肌肉加强腹股沟管的后壁，减少疝的复发。适用于年龄大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。
    修复时，拉开精索，用细丝线间断缝合内环处腹横筋膜的缺损后，再用4-0或7-0号丝线将联合肌腱缝在腹股沟韧带上，最上一针不能缝得太紧，以免压迫精索。然后将精索置于腹外斜肌腱膜外面，再将腹外斜肌腱膜重叠缝合。有时在精索自内环通出处尚需将腹外斜肌腱膜切口上端另切一横行小口，切断部分纤维，使精索不致受压。最后将精索置于皮下层，间断缝合皮下组织和皮肤。
（五）腹横筋膜修复术（Shouldice）
    Shouldice手术最本质的部分是修补内环口及腹股沟管底部的腹横筋膜。此法主要适应于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的马裤疝。
    疝囊切除前的步骤同前。分离囊颈时必须达到内环口处，把内环口周缘的腹横筋膜边缘分离出来，在颈部行荷包缝合或贯穿结扎，切除疝囊远端，任疝囊残端退缩回内环口内腹膜外间隙。此时以解剖镊子或止血钳提起内环口内侧缘的腹横筋膜，看到并向后推开腹壁下动脉及其它腹膜外脂肪组织，向耻骨结节方向剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜。
    首先提起腹横筋膜上侧瓣，分离其下的脂肪层，继而提起下侧瓣，注意来自腹壁下动脉的分支穿通该筋膜瓣走向提睾肌和精索，即精索外动脉，在分支基部予以切断、结扎。下缘筋膜瓣必须分离至其融合至腹股沟韧带深部处。充分止血后，进行腹横筋膜修补和内环重建。采用双对抗缝合技术，用4-0或7-0号丝线从下端开始向上递行交叉连续缝合。下外侧筋膜瓣重叠缝到上内侧瓣的深面，一直缝达内环外侧缘，留下精索出口。
    然后，将上内侧筋膜瓣的游离缘盖在外侧瓣上面，再把上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续自上向下缝到耻骨结节附近，与最初的一针缝线打结，缝合针距2mm～4mm，以不同深度，缝成不平的锯齿状，以增加强度。完成腹股沟管后壁修复和内环口重建。
    最后，把联合肌腱和腹横肌腱膜（弓），缝合到腹股沟韧带上，以增强腹股沟管后壁。精索置于腹外斜肌腱膜下，缝合该腱膜。
[术中注意事项]
    1.大出血　疝修复术中发生大出血会造成严重后果。最常发生出血的3条血管是闭孔动脉异常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股动、静脉。
    造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管发生出血。所以，在进行缝合时，一方面应将被缝的韧带尽量提起，使之离开血管，另一方面可用左手示指将股动、静脉向外推开。万一发生出血，小的血管损伤可用压迫止血。如压迫无效，可扩大显露范围，予以结扎（固有交通支，不会发生组织血运障碍）。但大的血管损伤时，则需及时扩大切口，暂时压迫出血的上、下血管，然后用3-0丝线修复血管破口。万不得已时，才考虑采取结扎方法。此外，由于阴囊组织疏松，即使是细小的出血点也不易自行止血，以致形成血肿。因此，操作中无论大小出血点均应仔细结扎。
    2.下腹壁神经损伤　下腹壁神经分布较密，切开腹壁各层时应避免损伤。一旦切断，宜将断端结扎，以防营养血管渗血。
    3.输精管损伤　对年轻男子，可考虑术中即行输精管吻合术。
    4.睾丸血运损伤　睾丸的供应血管较多，主支是来自腹主动脉的精索内动脉（即睾丸动脉）。此外，尚有精索外动脉、输精管动脉、膀胱下动脉、前列腺动脉和阴部动脉。这些动脉互有交通支相连，故一般不易发生睾丸缺血和坏死。即使如此，在疝修复术中，如精索与疝囊有紧密粘连，分离过程中仍应避免损伤精索的小血管。此外，尚应注意在缝合精索通过的内、外环时，不要缝得过小，以免造成精索绞窄。
    5.腹腔脏器损伤　疝的修复手术过程中，最易损伤的腹腔脏器是肠管。可能在切开疝囊时切破肠管，或在结扎疝囊时将肠管扎住，所以在进行这两个步骤前要认真检查，采用预防措施，避免损伤。膀胱也易被伤，特别是儿童的膀胱位置较高，疝囊距膀胱较近，分离疝囊或缝扎囊颈时更易受损伤，必须注意避免。如不能确定疝囊或膀胱时，可先试作穿刺；如还不能确定，即应改经腹腔途径辨别。术中一旦发生内脏损伤，均应及时修复处理。
    6.腹横筋膜双对抗缝合应在交叉不整齐的平面和深度上进行，最后形成一锯齿状缝线，以增加强度，避免撕裂。
[术后处理]
    1.保护伤口，防止尿液湿污。局部压纱袋12～24小时，并托起阴囊预防血肿。
    2.防止造成腹内压增高的因素。如控制咳嗽，防止便秘等。
    3.术后2～3日下床活动，1周后拆线，半月后作一般劳动，3个月后可作重体力劳动。
[术后并发症及处理]
    1.全身并发症　疝修复术后常见的全身并发症有肺炎、肺不张、下肢血栓性静脉炎、泌尿系统感染等，均应在术后注意防治。
    2.切口皮下（或阴囊）血肿　多因术中止血不彻底所致。小血肿可以穿刺抽出；如发现血肿逐渐增大，应在手术室无菌操作下重新拆开缝线，仔细止血。不然，常因阴囊组织疏松，血肿继续增大，以致造成切口感染，影响愈合。
    3.切口感染　术后如感觉切口跳痛，全身发热，就应及时检查。如发现切口感染，除全身使用抗生素外，局部还需视情况考虑拆线引流。
    4.睾丸鞘膜积液　常发生在疝囊下半段未切除的病人中，术中可将下半段疝囊口敞开，以减少发生积液的机会。如果发生，可小心穿刺抽液处理。
    5.复发　疝的复发大多是疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横筋膜缺损未修补，也有一部分是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。这些都应在第1次手术时注意操作，以免复发。此外，病人年龄较大、一般情况不良、术后有并发症等，都是造成复发的因素。