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[知识辅导] 临床助理医师--肝癌的病理及临床表现

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发表于 2021-2-25 10:01:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
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肝癌的病因、病理及临床表现、诊断及治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

1.病因 目前认为原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素、嗜酒及饮水污染等因素有关。

2.病理

(1)原发型肝癌按病理形态分型:巨块型、结节型(最常见)、弥漫型。

(2)按起源分类:肝细胞癌(我国最常见)、胆管细胞癌、混合型癌。

(3)按大小分类:微小肝癌≤2cm;小肝癌(>2cm,≤5cm);大肝癌(>5cm,≤10cm);巨大肝癌>10cm。

3.肝癌的转移:原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散,属于血行转移。

4.肝癌最常见转移方式:血行转移,通过门静脉转移。

肝癌最常见的转移部位:肝脏本身。

肝癌最常见的肝外转移部位:肺,其次是骨,脑及肝脏邻近器官如胃,胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

5.临床表现

原发性肝癌早期一般缺乏典型症状,就诊的时候一般都是晚期了。

(1)肝区疼痛:肝癌的首发症状,多呈持续性胀痛或钝痛,如果出现剧痛,那就是肝表面的癌结节破裂。

(2)肝肿大:进行性肝肿大、质硬,是中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肿大的肝质地坚硬,凹凸不平,有大小不等的结节,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面,则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

(3)黄疸和全身及消化道症状。肝硬化征象,恶性肿瘤的一些全身症状,转移灶的症状等。

6.肝癌的辅助检查。

肝癌血清标志物检测:

(1)血清甲胎蛋白(AFP)——对诊断肝细胞癌有相对专一性。

(2)血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性,作为辅助诊断。

影像学检查:

(1)B超:首选。普查工具。能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。

(2)CT:可检出微小癌灶。

(3)MRI:对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT,并可显示血管和胆道内有无癌栓。

(4)选择性腹腔动脉或肝动脉造影:创伤性检查。

(5)B超引导下肝穿刺活检。

(6)放射性核素肝扫描、腹腔镜检查或剖腹探查。

7.诊断与鉴别诊断

(1)非侵入性的诊断标准

1)两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

2)影像学结合AFP标准:一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变,同时又有AFP≥400μg/L(排除妊娠,生殖系胚胎源性肿瘤,活动性肝炎及转移性肝癌)。

(2)组织学诊断标准:对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节,我们就要用穿刺活检。

主要说一下与活动性肝病鉴别,因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下:

(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大;

(2)AFP增高,ALT正常或由高降低(曲线分离),那么原发性肝癌的可能性大。

血清甲胎蛋白(AFP)鉴定:对原发性肝癌的诊断有肯定价值。

确定原发性肝癌的方法为病理。

8.治疗:早期手术切除是首选,也是最有效的方法。

(1)根治性肝切除,适应证包括:

①单发的微小肝癌;

②单发的小肝癌;

③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,边界较清,被破坏的肝组织少于30%;

④多发性的肿瘤,肿瘤结节少于3个,局限在肝的一段或一叶内。

(2)姑息性的肝切除:根治性的手术不能做的,就用姑息性的肝切除。

(3)化疗:肝癌原则上不用全身化疗。

(4)放疗:对于一般情况好,肝功能尚好者可以放疗,禁忌证(肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张),肿瘤较局限的可以做放疗。

【进阶攻略】

首先应重点掌握病理,一般如果出现进行性的肝肿大,我们就想到肝癌(食管癌-进行性的吞咽困难;胆管癌-进行性的黄疸)。因临床表现没有特异性,建议了解首发症状和主要体征即可。病理内容考试题型多为A1型。该知识点应重点掌握辅助检查(特别是AFP对原发性肝癌的诊断,CT等)、诊断和治疗。记住首选检查、首选治疗方式、适应证等;主要为A1和A2型题。该知识点配B型拉分题供同学们练习。

【易错易混辨析】

肝癌最常见的转移部位:肝脏本身。

肝癌最常见的肝外转移部位:肺,其次是骨,脑及肝脏邻近器官如胃,胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

AFP相对而言,实验室检查最有意义。

B超是首选,也用来做高危人群的普查。

穿刺活检用来确诊。


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