临床助理医师--肺炎的临床表现和辅助检查

雪在烧

肺炎的临床表现和辅助检查

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

一、肺炎链球菌肺炎临床表现

（1）症状：典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有：①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；②起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39——40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；③胸痛，并可放射至肩部或腹部；④咳嗽、咳痰。但痰少，可带血或呈铁锈色；⑤食欲缺乏，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。

（2）体征：急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气管移位。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。自然病程1——2周。

二、肺炎的辅助检查

肺炎链球菌肺炎：

1.实验室检查：①血白细胞计数升高达（10——20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低，但中性粒细胞的百分比仍高。

②痰涂片（革兰染色）镜检，可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌。

③痰培养可以确定病原体。

④血培养，10%——20%合并菌血症患者可培养出肺炎链球菌。

⑤合并胸腔积液者宜进行胸腔积液培养。

⑥聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

⑦尿SP抗原可阳性。

2.胸部X线检查：早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3——4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。

【进阶攻略】

掌握肺炎球菌肺炎临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征。考试题型多为A1和A2型题，也可见于B型题。

【易错易混辨析】

肺炎的临床表现主要决定于宿主和病原体的状态，呈多样化。

其主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛伴发热，严重者有呼吸困难。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.下列哪项是肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状

A.突然寒战、稽留热

B.咳嗽、胸痛

C.气急发绀

D.咳铁锈色痰

E.恶心、呕吐、腹胀

二、A2型选择题

1.男性，20岁，高热四天，咳铁锈色痰，查体左肺上部叩实，呼吸音弱，其胸片表现最大可能是

A.左上肺纹理增粗

B.双肺散在片絮状影

C.左上肺淡片状模糊影

D.左上肺大片状均匀致密影

E.左上肺浓淡不均影，可见少许透亮区

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状是咳铁锈色痰，这是记忆类题型。

二、A2型选择题

1.D

【答案解析】此题主要是考查我们对肺炎的掌握，铁锈色痰是大叶性肺炎的典型临床表现，大叶性肺炎X线表现大片状均匀致密影，所以，本题选D。

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