外科主治医师手术指导：颅底重建手术

雪在烧

外科主治医师手术指导：颅底重建手术

1.游离瓣(free grafts)：曾经用过的游离移植物包括皮肤、颅骨膜、颞筋膜和阔筋膜等。阔筋膜的生物学特性和张力强度酷似硬脑膜，用以修复硬膜缺损，除在静脉窦旁或颅神经的硬膜袖套等缝合修补困难外，一般可做到不漏液。用一层厚皮片覆盖修复硬脑膜，由于难以使皮片绝对粘连固定于硬脑膜，皮片的成活就无从保证;但如果在皮片表面再覆盖一片带蒂颅骨膜瓣，常可使缺损区迅速愈合，因而为一些学者所推崇。自体脂肪不宜应用，因为缺血的脂肪在鼻咽腔易于感染，若术后行放疗更可使脂肪崩解吸收。

2.带蒂瓣(pediculated flaps)：与游离移植物相比，带蒂瓣容易成活，较少收缩，不易感染，可耐受放疗，因此，对其深部结构能提供较好的保护作用。采用何种蒂瓣，取决于颅底缺损的部位和范围，还要考虑蒂瓣形成是否容易，是否需要二次手术，是否可因蒂瓣转移而酿成新的缺陷。设计转移蒂瓣时，应确保蒂瓣不扭曲， 血供无影响，缝合无张力。蒂瓣体积较大者还要注意避免因重力所致的缝合处裂开。蒂瓣形成后，在移植前应检查其活力，因为只要有部分瓣不能成活，就有感染和脑脊液漏的危险。色泽正常、出血和毛细血管充盈良好通常提示蒂瓣有活力。其他一些检测方法，如测定蒂瓣温度、pH值、PO2和PCO2，注入染料观察色泽变化和血管造影等均有助于判定蒂瓣活力，但用于临床多不切实际。若用带血管游离瓣，可用激光多普勒技术检测拟行吻合血管的通畅情况。

(1)头皮瓣：前额部皮肤血供来自颞浅动脉、额动脉、眶上动脉和滑车上动脉，相当丰富。许多学者用以修复颅前窝底、眼眶、面部和口腔缺损。这种瓣转移较容易;缺点是可能需要二期手术断蒂，供瓣区需植皮。

(2)额骨膜瓣：额骨膜瓣接受来自前下方的眶上动脉、滑车上动脉和侧方的颞浅动脉的供血，因而其基部(蒂)可在前下方，亦可在侧方。额底硬脑膜修复后，将额骨膜瓣铺在颅前窝底，瓣缘与硬脑膜缝合或固定在蝶骨平台和蝶骨嵴。如在该瓣下方加一层游离皮片，鼻腔内暂时填塞予以支撑，则更好。额骨膜瓣可能不像其他瓣可靠，但方法简易，目前已成为颅前窝底重建的主要材料。笔者在颅鼻眶部肿瘤手术中也多用额骨膜瓣修复颅前窝缺损，效果较好。

(3)颞肌瓣：颞肌供血来自颌内动脉的颞支，颞肌瓣基部应在侧方。用它来修复颅中窝和颅前窝后部的缺损，可为硬脑膜提供有良好血供的覆盖物，或为移植皮片提供支撑。因长度受限，一般用以修复颅底外侧缺损，欲将颞肌瓣用来重建颅前窝中部是困难的。此外，由于颞肌深浅两面均有筋膜附着于颧弓，颞肌瓣前旋时，常需离断一部分，此时应注意勿损伤面神经的额支。用颞肌瓣修复颅前窝缺损时，为避免血管扭结，便于操作，可将部分额骨和蝶骨大翼磨除。有人用颞肌帽状腱膜瓣重建颅底，据报道最大覆盖范围可达200cm.

(4)肌皮瓣：近20多年来，在头颈部重建中用肌皮瓣者逐渐增多。肌皮瓣可提供较大面积的皮肤和肌肉，血供丰富，容易愈合，抗感染力强，可耐受放疗，无需二期手术断蒂。如果需要，还可提供有血运的骨骼，如斜方肌-锁骨瓣，胸肌-肋骨瓣等。设计肌皮瓣时要特别注意，避免二者分离及因为牵拉等原因造成的血管蒂损害。如果肌皮瓣体积过大，可切断其支配神经，使肌肉皱缩。


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