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[试题交流] 2020年临床执业医师消化系统考点试题 第十单元

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二、A2

  1、男,70岁。健康体检时B超发现胆囊内有一直径约0.8cm结石,随体位活动,口服法胆囊造影胆囊显影,充盈缺损不明显。既往无胃病史,无胆囊炎发作史,无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议是

  A、观察、随诊

  B、溶石疗法

  C、中药排石

  D、择期行胆囊切除术

  E、择期行腹腔镜胆囊切除术

  2、女性,47岁,胆囊结石病史4年,曾先后发作性胆绞痛4次,BUS显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种

  A、口服排石饮液

  B、口服熊去氧胆酸片

  C、口服利胆素片

  D、胆囊切除术

  E、经皮胆镜取石术

  3、男性,47岁,右上腹痛伴有明显黄疸,BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张,为确定诊断应选择哪一项检查

  A、核素肝扫描

  B、十二指肠低张造影

  C、PTC

  D、ERCP

  E、MRI

  4、张某,男性,49岁。饮酒后突然出现右上腹部剧烈疼痛,无寒战、发热,Murphy征阳性,首先应考虑为

  A、急性胰腺炎

  B、急性胆管炎

  C、急性胆囊炎

  D、急性上消化道穿孔

  E、急性胃肠炎

  5、周某,男性,42岁。2天前突然出现右上腹部疼痛,经检查诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,给予禁食、抗生素等治疗无缓解,最佳的处理方法应是

  A、加大抗生素的用量

  B、调整抗生素

  C、胃肠减压

  D、行术前准备,常规胆囊切除

  E、行术前准备,腹腔镜胆囊切除

  6、女,31岁。腹痛、寒战、高热、黄疸反复发作3年。1天来上腹部持续性疼痛,伴阵发性绞痛,恶心,无呕吐。查体T38.6℃,巩膜黄染,右上腹压痛(+),无反跳痛,胆囊大,Murphy征(+)。最佳处理措施是

  A、胆总管奥狄括约肌切开术

  B、胆囊造瘘术

  C、单纯胆囊切除术

  D、胆囊切除+胆总管探查T管引流术

  E、胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术

  7、女性,42岁,3年来经常夜间上腹部不适,2日前进油腻食,突然右上腹部阵发性绞痛伴恶心,入院时体温38℃。巩膜轻度黄染,右上腹肌紧张。压痛明显,肠鸣音减弱,WB16×109/L,血清淀粉酶为128温氏单位,应首先考虑诊断为何种疾病

  A、高位急性阑尾炎

  B、急性胰腺炎

  C、溃疡病穿孔

  D、急性化脓性胆囊炎

  E、胆道蛔虫症

  8、女性,60岁,诊断为急性胆囊炎。经非手术治疗已5天,目前仍疼痛加剧,伴高热,右上腹广泛压痛,反跳痛,腹肌紧张,肠音减弱。体温39℃,白细胞计数18×109/L,应做

  A、胆囊切除术

  B、胆囊切除及胆总管引流

  C、胆囊造瘘及腹腔引流术

  D、胆囊切除及腹腔引流术

  E、胆总管十二指肠引流术

  9、男,65岁。皮肤巩膜黄染进行性加重1个月来诊,自述尿色深黄,粪便呈灰白色,查体:胆囊无肿大,Murphy征阴性,腹部未触及肿块,诊断首先考虑为

  A、胰头癌

  B、胆总管下端癌

  C、乏特壶腹癌

  D、肝门部胆管癌

  E、十二指肠腺癌

  10、男,57岁。皮肤黄染、尿色变深伴皮肤瘙痒3周。查体:皮肤巩膜黄染,右上腹可触及无痛性圆形肿块,随呼吸上下活动。该肿块可能为

  A、胆总管囊肿

  B、肝脏囊肿

  C、肿大胆囊

  D、胰头癌

  E、胆管癌

  11、男,65岁。皮肤黄染进行性加重1个月。伴上腹胀、隐痛,食欲差、乏力,10天前感皮肤瘙痒,大便呈陶土样。查体:消瘦,巩膜黄染,腹部稍胀,无明显压痛,未触及包块,胆囊无肿大。血AFP5μg/L。最可能的诊断是

  A、胰头癌

  B、胆囊癌

  C、肝癌

  D、胆总管下段癌

  E、肝门部胆管癌

  12、男性,60岁,进行性加重的黄疸已1月,伴有上腹部胀痛,恶心呕吐,体重减轻。检查:周身黄染,肝大肋下4cm,可扪及扩大的胆囊,无触痛。Courvoisier征阳性,BUS显示肝外胆管扩张,胰头部无肿块,此病人可诊断为

  A、胆囊癌

  B、胰头癌

  C、幽门管癌

  D、胆管癌

  E、肝细胞癌

  13、男性,52岁。右上腹痛已半年,近半个月出现黄疸,体重下降,食欲减退,既往患胆囊结石已5年。检查:巩膜及全身皮肤黄染,右上腹扪及6cm×6cm的肿块,无移动性,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变,并可见强光团及声影。此病人可能的诊断是

  A、胆囊息肉

  B、高位胆管癌

  C、胆囊癌并胆囊结石

  D、充满型胆囊结石

  E、幽门管癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移

  14、女,48岁。2天前餐后突然出现右上腹阵发性绞痛,恶心,尿色呈浓茶样,以往有类似发作。查体:急性病容,巩膜黄染,腹部无肌紧张,右上腹深压痛,最可能的诊断是

  A、胆总管结石

  B、胆道蛔虫病

  C、胆总管囊肿

  D、急性胰腺炎

  E、急性胆囊炎

  15、女性,45岁,突发右上腹及心窝部刀割样绞痛伴阵发性加剧1天,发病后12小时寒战、高热,巩膜黄染,剑突偏右侧深压痛,右上腹轻度肌紧张,体温38℃,WBC14×109/L,血清总胆红素30μmol/L,尿胆原(-),尿胆素(++),应诊断为

  A、溃疡病穿孔

  B、急性胰腺炎

  C、急性胆囊炎

  D、胆总管结石

  E、高位阑尾炎

  16、女性,43岁,因右上腹阵发性绞痛,伴恶心呕吐4小时来院。检查:体温37℃,右上腹深在轻度压痛,无腹肌紧张,Murphy征阴性,为确诊进一步检查应首选

  A、白细胞计数和分类

  B、腹部X线平片

  C、BUS

  D、测血清淀粉酶

  E、PTC

  17、女性,49岁,于2年前曾行胆总管探查取石,T形管引流术,术后至今先后发作性右上腹绞痛,黄疸4次,每次均经消炎疗法而愈。此次又发作性疼痛,黄疸,肝大肋下2cm,血清胆红素为20mmol/L,BUS显示直径为1.0cm,为进一步诊断应采用何种方法

  A、PTC

  B、ERCP

  C、低张性十二指肠造影

  D、MRI

  E、静脉法胆道造影

  18、男性,15岁。突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时,疼痛时大汗淋漓,辗转不安,痛止时又平息如常,体检:剑突偏右方有深在压痛,无腹肌紧张及反跳痛,为明确诊断应采取简单安全的方法是

  A、BUS

  B、右E腹X线平片

  C、测定血清淀粉酶

  D、十二指肠引流液检查

  E、ERCP

  19、女性43岁,突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天,寒战高热,恶心呕吐。体检:全身黄染,体温39℃,脉搏120次/分,血压80/60mmHg,谵妄,神志不清,剑突偏左腹肌紧张,肝肋下2cm,WBC15×109/L,中性80%,血清总胆红素50μmol/L,本例治疗最重要的是

  A、抗休克,抗感染治疗

  B、胆囊切除,腹腔引流术

  C、胆囊造口术

  D、胆总管减压引流

  E、溃疡病穿孔缝合

  20、男性,10岁,突发剑突下阵发性剧烈绞痛3小时,发作时辗转不安,呻吟痛苦,伴恶心呕吐,发作过后如常人。检查无发热无黄疸,腹平软无明显压痛,白细胞计数正常,应诊断为何病

  A、急性胃炎

  B、急性胆囊炎

  C、肠套叠

  D、胆道蛔虫症

  E、胃溃疡穿孔

  21、男性,43岁。突然右上腹绞痛,并出现寒战高热,于16小时后出现明显黄疸。检查:意识尚清楚,巩膜及周身黄染,BP130/70mmHg,体温38.5℃,右上腹轻度压痛,此病最可能为

  A、Courvoisier征

  B、Murphy征

  C、Charcot征

  D、Grey-Turner征

  E、Reynolds征
二、A2答案部分

  1、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆囊结石治疗原则是手术切除病变胆囊,而对于无症状的静止的胆囊结石,一般可不施行手术,随诊观察。

  【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

  2、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 教材中有如下描述:应该强调,胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁,其胆囊也属于病理性胆囊,因此,企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础;其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高,应用前途明显受限。经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术,待1~2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内窦道,并逐步增粗引流导管至4~5mm。约3~5周后,坚实的窦道已经形成。此时,即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。

  【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

  3、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者目前需要判断有无梗阻性黄疸,需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张,提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小,当无胆管扩张时,ERCP显示胆管的成功率高,并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI,但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值,甚至可替代有创性ERCP检查。

  【该题针对“胆囊结石”知识点进行考核】

  4、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 患者饮酒后发作右上腹痛,Murphy征阳性,首先考虑急性胆囊炎;因此患者疼痛部位和典型的Murphy征阳性体征,因此排除急性胰腺炎。

  【该题针对“急性胆囊炎”知识点进行考核】

  5、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性胆囊炎手术适应证

  1.发病在48~72小时以内者。

  2.经非手术治疗无效且病情恶化者。

  3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

  【该题针对“急性胆囊炎”知识点进行考核】

  6、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 一般慢性胆囊炎急性发作,手术时切除胆囊;患者腹痛、高热寒战、黄疸,考虑合并胆总管结石,应探查胆总管并引流。

  【该题针对“急性胆囊炎”知识点进行考核】

  7、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 淀粉酶增高不明显,因此不支持B。

  急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病,因高脂饮食能使胆囊加强收缩,而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,但寒战少见,黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满,胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。

  急性胰腺炎:腹痛,为最早出现的症状,往往在暴饮暴食,或极度疲劳之后发生,多为突然发作,位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。

  恶心、呕吐,为迷走神经被炎性刺激的表现,发作频繁,起初为进入食物胆汁样物,病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎),很快即进入肠麻痹,则吐出物为粪样。

  黄疸,急性水肿型胰腺炎出现的较少,约占1/4。黄疸的出现多由于:同时存在胆管结石嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的胰头压迫胆总管下端;或因病情重笃,因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

  脱水,急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹,呕吐所致,这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱,主要原因是因后腹膜炎症刺激,可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙,似无形丢失。出血坏死型胰腺炎,发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象,无尿或少尿。

  【该题针对“急性胆囊炎”知识点进行考核】

  8、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 做这个题目,我们关键抓住题干的右上腹广泛压痛,反跳痛,腹肌紧张,肠音减弱,治疗后疼痛加剧,说明效果不佳,有穿孔,坏死的可能,对于这种情况一般已不能直接做切除手术,需要先胆囊造瘘,减轻症状,控制感染,Ⅱ期再切除胆囊。

  【该题针对“急性胆囊炎”知识点进行考核】

  9、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者胆囊无肿大,提示梗阻部位在胆囊管上段,肝门部胆管癌是指发生在左、右肝管,左右肝管分叉部和肝总管上段的癌,表现为黄疸,肝内胆管扩张,肝外胆管正常,胆囊空虚,肝门部占位病变。

  【该题针对“胆管癌”知识点进行考核】

  10、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 肿大的胆囊在膈肌下,呼吸时膈肌上下运动,从而压迫肿大的胆囊,上下运动。

  【该题针对“胆管癌”知识点进行考核】

  11、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 肝门部胆管癌梗阻胆道,使胆红素排除受阻,无法和食物残渣融合上色,到后期大便成形因没有胆红、胆汁上色而呈现陶土样。

  【该题针对“胆管癌”知识点进行考核】

  12、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 题干显示肝外胆管扩张,提示肝外胆管有梗阻,而Courvoisier征:胰腺肿瘤或胰腺囊肿,胆管下端癌时,因胆总管阻塞,使黄疸明显加深,肝和胆囊因胆汁淤积而肿大,胆囊常可触及,但无压痛。但胰头部无肿块,因此只有D符合要求。

  【该题针对“胆管癌”知识点进行考核】

  13、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 右上腹扪及6㎝×6㎝的肿块提示占位,BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变提示肿瘤可能,强光团及声影提示结石。确诊后,看是否有手术的指征来决定。手术指征:反复发作引起临床症状;结石导致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔;慢性胆囊炎致胆囊无功能;结石充满胆囊致胆囊无功能。教材在提到无症状性胆囊结石的处理时,描述到:少数病人患胆囊结石,但无临床症状,偶然在体检中发现胆囊结石。部分病人无急性发作,只有轻微症,如饱胀、嗳气、消化不良等。由于胆囊结石病人随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎,甚至胆囊坏疽等并发症,又由于胆囊结石与胆囊癌发病密切相关,因此,无症状性胆囊结石应定期随访观察,必要时择期手术。

  B.高位胆管癌:不能解释题中所述的BUS显示胆囊部位有一实质性占位病变,并可见强光团及声影,暂不考虑B。

  C.胆囊癌并胆囊结石:本身也可以出现黄疸。胆囊结石导致胆管阻塞,是可以引起黄疸的。考虑为C。

  【该题针对“胆管癌”知识点进行考核】

  14、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 尿液呈浓茶样,提示大量结合胆红素经尿液排出,正常胆红素排泄路径受到梗阻才会有这种情况的出现,所以只有A是。

  【该题针对“肝外胆管结石”知识点进行考核】

  15、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 肝外胆管结石临床表现:取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时,其典型的临床表现为Charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。顺序也要注意,痛后热是外科病的特点,内科常是热后痛。

  1、腹痛:发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致。

  2、寒战高热:胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温高者可达39~40℃。

  3、黄疸:胆管梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。

  16、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 根据中年女性无明显诱因出现,右上腹阵发性绞痛,伴恶心呕吐,体温37℃,而Murphy征阴性排除急性胆囊炎,考虑胆管疾病,结石的可能性较大。B超为无创性检查,方便易行,是肝内胆管结石诊断的首选方法,一般估计诊断准确率为50%-70%。故进一步首选检查应选择C。

  【该题针对“肝外胆管结石”知识点进行考核】

  17、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP),是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。

  ERCP经内镜逆行胰胆管造影

  (一)适应证

  1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

  2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

  3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

  4.胰腺疾病:胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

  (二)禁忌证

  1.严重的心肺或肾功能不全者。

  2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。

  3.严重胆道感染

  4.对碘造影剂过敏

  PTC(经皮肝穿刺胆道造影)

  (一)适应证(注:如有胆管扩张,则优先考虑PTC)

  ⑴了解梗阻性黄疸的梗阻原因、部位、范围及程度。

  ⑵需鉴别是肝外胆道梗阻引起的黄疸还是肝内胆汁淤积引起的黄疸。

  ⑶了解胆道结石的数量和部位。

  ⑷内镜逆行胰胆管造影失败的胆道疾病。

  ⑸经其它检查仍不能明确诊断的胆道扩张。

  (二)PTC的禁忌证

  ⑴碘过敏者。

  ⑵心、肝、肾功能损害严重或全身情况差者。

  ⑶凝血酶原时间明显延长,应用维生素K无明显改善者。

  ⑷急性胆道感染者,应先行经皮肝穿刺胆道置管引流术。

  【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

  18、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 胆道蛔虫病诊断要点:

  1.突然发作上腹部剧烈绞痛,持续数分钟至十几分钟,痛时翻滚哭叫,坐立不安,冷汗淋漓。可伴发热,恶心呕吐或吐虫,黄疸。

  2.疼痛时常取屈曲位,双手按腹。剑突下或右侧有压痛,但无肌紧张和反跳痛。

  3.B超(BUS)可显示胆道内蛔虫影像。

  【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

  19、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 选择题要综合考虑,题干中胰腺炎的信息少。患者的临床表现考虑为急性胆道感染(急性梗阻性化脓性胆管炎),治疗原则是紧急手术,切开胆总管减压,取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。

  【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

  20、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 这个题目使用排出法做,(胆道蛔虫可以没有黄疸)。

  患者是绞痛,一般提示空腔器官病变,而急性胃炎一般是隐痛,故排除,而胃溃疡穿孔,患者不会发作后好转,而是进行性加重,故排除,突发剑突下痛,提示病变在上腹部,病变部位提示胃小肠,而胆囊炎腹痛在右上腹,而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高,与题干不符合,肠套叠腹痛多在下腹部,因此排除。

  【该题针对“急性梗阻性化脓性胆管炎”知识点进行考核】

  21、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 以下内容请参考:

  库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时,发生明显黄疸,且逐渐加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为Courvoisier征,又称胆总管渐进阻塞征。

  胆囊病变所表现出来的一种症状,医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部,左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处,让病人缓慢深吸气,如在吸气过徎中因疼痛而突然停止,则为MURPHY征阳性。

  Grey-Turner征中,急性胰腺炎时,青紫的皮肤在左侧腰背部。

  Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和精神症。

  雷诺氏综合征以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象,是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点,常为情绪激动或受寒冷所诱发。



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