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[知识辅导] 中医内科学考点汇总——哮病

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发表于 2019-9-17 10:55:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
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哮病是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击所引起的发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚至喘息不能平卧为主要表现。

哮病是内科常见病证之一,在我国北方更为多见,一般认为本病发病率约占人口的2%左右。中医药对本病积累了丰富的治疗经验,方法多样,疗效显着,它不仅可以缓解发作时的症状,而且通过扶正治疗,达到祛除夙根,控制复发的目的。

《内经》虽无哮病之名,但有“喘鸣”、“够贻”之类的记载,与本病的发作特点相似。

汉·《金匮要略》将本病称为“上气”,不仅具体描述了本病发作时的典型症状,提出了治疗方药,而且从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”,堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的渊薮。隋·《诸病源候论》称本病为“呷嗽”,明确指出本病病理为“痰气相击,随嗽动息,呼呷有声”,治疗“应加消痰破饮之药”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名,阐明病机专主于痰,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则,不仅把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来,成为一个独立的病名,而且确定了本病的施治要领。明,《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘,故一般通称“哮喘”,为-与喘病区分故定名为“哮病”。

根据本病的定义和临床表现,本病相当于西医学的支气管哮喘,西医学的喘息性支气管炎、或其他急性肺部过敏性疾患所致的哮喘均可参考本病辨证论治

哮病的发生,为宿痰内伏于肺,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素,以致痰阻气道,肺气上逆所致。

1.外邪侵袭

外感风寒或风热之邪,未能及时表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。如《临证指南·哮》曾说:“宿哮……沉痼之病……寒入背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”他如吸入花粉、烟尘,影响肺气的宣降,津液凝聚,痰浊内蕴,亦可导致哮证。

2.饮食不当

贪食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或因进食海羶发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生,上干于肺,壅阻肺气,亦可致成哮证。《医碥·喘哮》说:“哮者……得之食味酸成太过,渗透气管,痰入结聚,一遇风寒,气郁痰壅即发。”故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。

3.体虚病后

素质不强,或病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒咳嗽日久等,以致肺气耗损,气不化津,痰饮内生;或阴虚火盛,热蒸液聚,痰热胶固。素质不强者多以肾为主,而病后导致者多以肺为主。

诊断要点:

1.呈发作性,发无定时,以夜间为多,但有个体差异,发作与缓解均迅速,多为突然而起,或发作前有鼻塞、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。每因气候变化、饮食不当、情志失调、疲乏等因素而诱发。

2.发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩。不能平卧,或口唇指甲紫绀。

3.哮病的发作常有明显的季节性,一般发于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季则缓解。但也有常年反复发作者。

4.缓解期可有轻度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等症状,但也有毫无症状者;久病患者,缓解期可见咳嗽、咯痰、自汗、短气、疲乏、腰膝酸软等症状。

5.大多起于童稚之时,有反复发作史,有过敏史或家族史。

6.发作时,两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿哕音。

7.血嗜酸性粒细胞可增高,痰液涂片可见嗜酸细胞。

8.胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿影象改变,查体可见肺气肿体征。

类证鉴别:

1.喘病哮病与喘病都有呼吸急促的表现,哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以气息言,以呼吸急促困难为主要特征;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征。哮为一种反复发作的独立性疾病,喘证并发于急慢性疾病过程中。

2.支饮支饮虽然也有痰鸣气喘的症状,但多系部分慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成,病势时轻时重,发作与间歇界限不清,咳和喘重于哮鸣,与哮病间歇发作,突然发病,迅速缓解,哮吼声重而咳轻,或不咳,两者有显著的不同。

辨证论治:

发作期

寒哮

1.症状

寒哮者,呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦滞带青,口不渴或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,或有恶寒发热、头身痛,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

2.证候分析

寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅[9]。

寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,痰气相搏,以致呼吸急促而哮鸣有声。痰不能从咳而出,肺气郁闭,不得宣畅,则见胸膈满闷如塞,咳反不甚而咯痰量少,面色晦滞。阴盛于内,阳气不能宣达,故面色晦滞带青,形寒怕冷。病因于寒,内无郁热,故口不渴而喜热饮。外寒每易引动内饮,故天冷或受寒则发,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧,皆为寒痰之象。

3.治法

温肺散寒,化痰平喘。

4.方药治疗

寒哮/冷哮可用射干麻黄汤(《金匮要略方论》)治疗。药用射干、麻黄宣肺平喘,豁痰利咽;干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆;紫菀、款冬甘草化痰止咳;五味子收敛肺气,大枣和中。痰涌喘逆不得卧,加葶苈子泻肺涤痰,若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤。酌配杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气。

热哮:

1.症状

热哮者,气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,咳痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,伴有发热,不恶寒,舌苔黄腻,舌质红,脉滑数或弦滑。

2.证候分析

痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。

热哮者,痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘而气粗息涌,痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作。热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咯痰粘浊稠厚不利,色黄或白。痰火郁蒸,则烦闷,自汗,面赤,口苦。病因于热,肺无伏寒,故不恶寒而口渴喜饮。喘息哮鸣,为痰气相搏,与冷哮无异;胸高气粗,呛咳阵作,痰稠黄胶粘,烦闷口渴,为痰热内伏于肺、肺气壅盛的特征。舌质红,苔黄腻,脉滑数,均是痰热内盛之征。

3.治法

清热宣肺,化痰定喘。

4.方药治疗

热哮可用定喘汤(《摄生众妙方》)治疗。药用麻黄宣肺定喘,黄芩、桑白皮以清热肃肺,杏仁、半夏、款冬、苏子化痰降逆;白果以敛肺气。甘草和中。若寒邪外束,肺热内盛,可加石膏,以解肌清里;表寒重者酌配桂枝、生姜;肺气壅实,痰鸣息涌不得卧,加葶苈子、广地龙;内热壅盛,舌苔燥黄者可用大黄、芒硝通腑以利肺;痰吐稠黄胶粘,酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等加强清化之力。

缓解期

肺虚证

1.症状

肺虚者,平素自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发,发前打嚏,鼻塞流清涕,气短声低,或喉中常有轻度哮鸣音,咳痰清稀色白,面色白,舌苔薄白,质淡,脉细弱或虚大。

2.证候分析

肺主气,外合皮毛,卫气虚弱,不能充实腠理,外邪易侵,故自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发。肺虚不能主气,气不化津,痰饮蕴肺,故气短声低,咯痰清稀色白。鼻塞喷嚏乃风寒外束之象。面色白,舌淡苔白,脉象虚细,皆属肺气虚弱之征。

3.治法

补肺固卫。

4.方药治疗

肺虚型哮证可用玉屏风散(《世医得效方》)加减治疗。药用黄芪益气固表,白术健脾补肺;防风祛风以助黄芪实表固卫。若怕冷畏风明显,加桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。若气阴两虚,咳呛,痰少质粘,口咽干,舌质红者,可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴。

脾虚证

1.症状

平素食少脘痞,大便不实,或食油腻易于腹泻,往往因饮食失当而诱发,痰多,倦怠,气短不足以息,语言无力,舌苔薄腻或白滑,质淡,脉细软。

2.证候分析

脾虚气弱,健运无权,故食少脘痞,大便不实,常因饮食不当而引发。中气不足则倦怠气短,语言无力。脾虚不运,湿浊不化,聚而成痰,故平素痰多。舌苔薄腻或白滑,质淡,脉象细软,皆属脾虚气弱之候。

3.治法

健脾化痰。

4.方药治疗

脾虚型哮证可用六君子汤(《医学正传》)治疗。药用党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;陈皮、半夏理气化痰;若脾阳不振,形寒肢冷便溏加桂枝、干姜以温脾化饮。

肾虚证

1.症状

平素短气息促,动则为甚,吸气不利,心慌,脑转耳鸣,腰疫腿软,劳累后喘哮易发。或畏寒,下肢欠温,自汗,小便清长,面色苍白,舌苔淡白,质胖嫩,脉沉细;或颧红,烦热,汗出粘手,舌质红少苔,脉沉细。

2.证候分析

久病肾虚,摄纳失常,气不归元,故气短,动则喘甚,吸气不利。肾虚精气亏乏,不能充养,故脑转耳鸣,腰疫腿软,劳累易发,下肢欠温,小便清长。若属阳虚可见外寒之征,阴虚则生内热之候。

3.治法

肾摄纳。

4.方药治疗

肾虚型哮证可用金匮肾气丸或七味都气丸治疗,应辨其阴阳进行化裁。

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