谢谢诸位的参与 您们的发言都很精彩 都想各自点评大家几句 呵呵 没敢怕触犯园规 在这里再致谢一把 希望大家到论坛来是快乐的学习着~~~
话外题做个铺垫：
一：一个疾病的诊断大致学要三个要点：①采集资料（病史、症状、体征和辅助检查）②评定资料（对收集来的资料评估其真实性和准确性，判断其反映疾病做出属性诊断）③分析揣测判断（在评定所有资料的基础上进行综合、分析、联想、推理，然后作出诊断）。三点缺一不可，反之将不能够成立，也会被推翻。
二：然而在基层有太多的限制而使得其失去完整性，譬如必要的辅助检查（不能做、不做），真实的病史采集不完善（不够仔细、叙述不详、隐瞒、个人条件、技术等）分析判断不透彻（知识水平有限、思维不活跃、整体缺乏联系等）这些条件收到限制时就不能够达到一个准确的诊断，为了弥补这些必要的条件，在基层、个体医生唯独选择“试验性诊断或实验性治疗”根据其疾病的发生、发展、规律变化、询症辨别利用有效方法观察排查其疗效，做出因果
|三：纵观病例：
一般情况：男性，年轻，从事装修工作十余年，看似有过敏物质密切接触史。
症状：发作性（可以理解为刺激性，可惜没有朋友提出这个问题）、阵发性咳嗽，可伴有少量白色痰，严重时伴有胸闷气短（理解清楚只有在严重时发生，咳嗽剧烈时胸腹部肌肉张力增大、腹腔和胸腔压力上升肺及大血管受到压迫出现胸闷气短，受压后反应性颈及脑部血管扩张出现咽部充血而咽喉疼痛，大脑血管扩张而头痛等证），而使咳嗽加重的原因是平卧、弯腰饱餐后加重（大家有没有仔细推断其原理，后面详谈）。
体征：消瘦、咽部充血、双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音，平卧后哮鸣音增多明显、上腹部压痛明显等阳性体征。-
病史：患者4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重。每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久，未因渐愈。（看似为慢支和变异性哮喘要点，反之又是个鉴别点）。诊疗经过：按哮喘处理无效，大环内酯类抗生素则会加重是何缘故，是解痉平喘药不敏感还是缺少激素的应用。
这个病例给人留下的印象就是常年咳嗽，咳嗽性质为发作性、阵发性其发作时间不等（时间长短看来跟诱发因素有关，是什么原因？祥问咳嗽的发生经过可以察觉）伴有少量白色痰液，咳嗽严重时伴有胸闷气短等症状，其加重因素为平卧、弯腰饱餐后，看到这点我想留意观察的朋友几乎可以想到是什么疾病的特点啦。
四：病例分析判断
1 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息症状，每年发病三个月或以上，连续发作两年或以上的，结合X线助诊已经可以明确诊断，唯有不足之处就是解痉平喘药无效（存在药物敏感性问题）。此诊断成立。
支气管哮喘：是一种过敏性疾病多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快,且以呼气性困难为特点；哮喘停止后如同正常人一样，但发作与体位无关，不能够解释清楚。
3 喘息性支气管炎：病人除有慢性支气管炎的症状：长期咳嗽、咳痰外；还伴有明显的喘息，并多在呼吸道感染时加重。通常在寒冷季节发病，以中老年人居多数。解痉平喘药物凑效，显然排除。
心源性哮喘：病人通常有冠心病，风湿性心脏病，心肌病或高血压病，出现左心衰竭，造成肺部瘀血、气体交换障碍，发生哮喘。这种喘息常在夜间发作，多在睡熟后1、2小时突然发生呼吸困难。病人因胸闷气憋而突然惊醒，被迫坐起来喘气、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，排除。
职业性哮喘（变异性）：就是说哮喘与某些职业有关，例如工作中接触某些化学或金属化合物，引起哮喘。它们的主要特点是：与某种特定物质接触或在某些特定环境里，可引起本病发作，一旦脱离接触，症状消失，但发作与体位无关系，不易排除。)
6 肺结核：有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血及夜间盗汗，胸片不支持但似乎不能够完全排除。
鼻后滴漏综合征：是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。出现哮喘比较少见但也不能够完全排除。
8 相关性哮喘：比如食管贲门失弛缓症、胃食管反流病症状貌似需要有钡餐、胃镜和胃酸测定助诊，不能够排除。
五：实验性诊断
概括来讲，根据自己的理解分析再结合大家的思路大体有两种疾病（咳嗽变异性哮喘和某疾病相关性哮喘），如果想直接有个明确的诊断，结合必要的辅助检查（肺功能测定等）方可水落石出、真相大白啦，基层就是这样，个体诊所医生有太多的限制，只能够有目的的选用有效手段，边治疗边观察，做出因果性诊断。扎西老师曾说过，在没有明确诊断之前一般选用实验性治疗，用药越单一，越简单越好，不得其法、安得其所之意。安宁老师擅长呼吸科，聊天中学到有很多貌似呼吸系统症状不宜用呼吸系统疾病解释时总是采用简单的综合性（联合）治疗，但不是“撒网捕鱼”取得疗效后在进行有目的排查诊断（当然需要有一定经验的医生才行，避免错失而延误病情）。 处理用药（前辙为鉴）氨苄，硫酸镁，氢化考的松三组静点，前两组顺利进行，患者没有感觉明显不适，患者自觉胸闷似有所改善，但不明显，看得出硫酸镁为钙离子拮抗剂，具有松弛呼吸道平滑肌，解除支气管痉挛，抑制哮喘发作作用要优于氨茶碱。但是静点氢考时就不尽人意啦，大约输入时间有20多分钟，患者自觉上腹部不适（并没有说疼痛或烧心症状胸闷也没有加重）更换西咪替丁静点，患者由于输液时间过长，平卧休息，约几分钟出现刺激性咳嗽，无痰，肺部哮鸣音增多，坐位后逐渐缓解。分析：平卧后膈肌上升，回心血容量增多，发生咳嗽同时肺血管收缩，支气管粘膜淤血水肿，发生支气管痉挛出现咳嗽及哮喘发作。这只能够说明某原因刺激迷走神经诱发支气管痉挛出现咳嗽和哮喘，氢化考的松具有抗炎、抗过敏以及阻止迟发反应、速发反应和降低气道高反应性等作用，效果不及甲强龙（糖皮质激素），但对哮喘应该凑效，短时间静点患者便出现明显的上腹部不适，可以肯定说明两个问题：一个是咳嗽变异性哮喘不成立（即便不能够控制哮喘，也不会加重哮喘）还有就是：氢化考的松即便有应激性溃疡的副作用，一般情况下应该静点几天以后出现，而患者静点氢化考的松短时间就发生上腹部不适，再结合曾经静点阿奇后哮喘加重事件，已经足以说明患者存在“潜在的或隐性胃部疾患”再结合曾经治疗过以胸痛为表现的GERD患者，因此目前着重考虑此患者为“胃食管反流病相关性哮喘”因此把西咪替丁改为奥美拉唑其他不变，口服山莨菪碱片抑制迷走神经，吗丁啉促进胃动力，继续治疗，三天后患者咳嗽明显减少，哮喘发作也有所缓解，肺部哮鸣音减少，继续连续静点两周咳嗽得到控制，哮鸣音消失，弯腰平卧未发生不适情况，著改口服奥美拉唑肠溶胶囊，山莨菪碱片，吗丁啉，阿某西林四周后复诊。禁：生冷油腻烟酒食物，睡觉时头位高等。
根据疗效此病例可以认为是“胃食管反流病”但有几个问题：病人4年病史每次发作后为什么没有消化道症状？比如烧心？泛酸？恶心？呕吐？由于患者的不配合我们只能够分析、猜测、推断来说明成因。
分析此病之前首先要明白食管反流病是一种与胃酸及胃动力障碍有关的疾病，只有这两项发生异常时才会发作。胃动力发生异常运动就会出现食管下段括约肌功能失调（关闭不全），任何原因导致胃酸过多，而胃酸在胃动力失调基础上通过关闭不全的食管下段括约肌发生返流，造成一系列并发症出现。
消化道外症状的发病机制目前存在几种假设：
1 胃内容物反流入气管，胃酸直接刺激气管和支气管黏膜引起炎症及支气管痉挛，导致支气管哮喘经久不愈。
2 弯腰、平卧或饱餐后刺激食管喉反流使咽喉直接与胃液接触，从而引起咽喉部强烈反应或水肿和炎症。
3 由于气管支气管树和远端食管均由胚胎时期的肺芽发育而来 ，远端食管黏膜受胃酸的侵袭，可引起反射性咳嗽、支气管分泌和咳痰。
4 我在上一个GERD病例中提到，食管与心脏同属迷走神经支配，当然食管与支气管共同受迷走神经支配，食管中、下段黏膜感受器受反流的酸性胃内容物的刺激，反射性引起支气管痉挛，诱发哮喘。
分析问题：
为什么患者没有烧心等症状：（假设几种可能与大家共讨）. ^/ ~: A# ~* Z: y* G) ^/ s
1 如果患者存在食管裂空疝，疝囊增大，一部分胃通过此裂空入胸腔，发生返流。)
2 食管肌群瘢痕形成出现运动功能下降，长期返流的胃酸刺激黏膜在反复受损与修复造成，使之功能降低，感觉削弱。
3 由于职业问题，长期在外，说话多，饮水少，口腔干燥，唾液减少从而不能够中和返流到食管及咽喉部的胃酸出现咽喉疼痛，甚至发生口腔溃疡等。
4 四年来长期使用药物从而降低食管下括约肌舒缩功能发生返流。
5 某些疾病或长期精神紧张导致胃肠神经功能紊乱，出现胃动力发生异常。
最后诊断：胃食管反流病（胃食管返流性哮喘）
|
立即注册
登录
抢沙发
