一个经典病例--由咳嗽胸痛到急性心肌梗塞

孤独浪子

上夜，我正打算查一遍房睡觉，这时由急诊科收入一病人，男，58岁，藏族，已婚， 退休职工，病人精神较好，步入病房，主诉“咳嗽、咳痰3天，胸痛1天”。一听主诉，给我们的映像是一个肺部疾病所致胸痛，让我们一起来看看这个病人的具体情况。         
    患者3天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色粘液痰，量多易于咳出，伴发热、出汗，无寒战高热，无咯血，无呼吸困难，病人就诊于外诊所，给予口服药物治疗后症状无缓解，于昨日下午开始出现胸痛，以胸骨后针刺样疼痛，疼痛呈持续性，不能自行缓解，呼吸及活动时疼痛不加重，无压榨样感，无心慌胸闷气短等不适症状，病人于今晚来我院就诊，门诊做胸片示：两中肺感染性病变，心电图示：心率70次/分，窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高，遂门诊以“肺部感染、下壁心肌梗死？”收住院。患者病来，夜休、食欲尚可，大小便无特殊。有高血压病史示5年，间断服药治疗，未监测血压，有痛风病史4年，经治疗后症状可以缓解。否认“肝炎”“结核”病史，无药物过敏史，无外伤手术史，无烟酒史。入院后查体：T：35.5℃（测了两次） P:74次/分 R：18次/分 BP:220/140mmHg，表情一般，对答切题，查体合作，扁桃体不大。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，胸壁未见皮疹。腹平软，无压痛，肝脾不大。双下肢不肿，甲床无发绀。入院后初步诊断：
    1.胸痛原因待查
         肺部感染
        下壁心肌梗死
    2.高血压病3级 极高危
    3.痛风
    诊疗计划：
    1.低盐低脂饮食
    2.吸氧.
    2.抗炎，止咳化痰，降血压，改善循环，对症支持等治疗。
    由于夜间不能急查血生化检查，故心肌酶谱和其他相关检查待次日再做。次日上午再次复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段正常，可见早搏，于是今日下医嘱做心电图3次，以了解心脏情况。治疗上加用硝酸甘油5mg静滴,扩张冠状动脉,并降血压，下午患者仍诉前胸部疼痛,胸骨后明显,呈持续性刺痛,无放射,无明显心慌胸闷气短,少咳,余无特殊不适,今日中午、下午再次复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,窦性心律,75次/分,心脏彩超:左房右房轻度增大,室间隔增厚,主动脉瓣前向血流加速,腹部彩超:脂肪肝,胆囊壁增厚毛糙,胸部CT:右肺下叶外后基底段钙化,大便常规未见异常,尿常规:蛋白+3,血常规:白细胞:6.5x109/L,中性:75.8%，血红蛋白:208g/L，红细胞:6.93x1012/L，生化检查:磷酸肌酸激酶(CK):1312I/L；乳酸脱氢酶（LDH）425I/L；谷草转氨酶：134u/L；谷酰转肽酶：149I/L；尿酸：483umol/L；总胆固醇：6.42mmol/L；血糖：6.0mmol/L；CEA(+)、RF(+)，余生化检查未见异常，结合症状体征及辅助检查分析，目前诊断为1.急性下壁心肌梗死；2.高血压病3级3.肺部感染4.高原红细胞增多症5.痛风明确。病人目前诊断明确，治疗上给予了严密监护、止痛、镇静、吸氧、保持水电平衡，保持大便通畅。 由于我院非专科治疗，故建议病人转上级医院治疗。
    临床上胸痛原因较多，其临床思路决不能脱离心脏疾病这个思维，有典型的，有不典型的，常见的有急性心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛等等，临床应仔细询问病史，有无冠心病病史，并根据医院或诊所条件做相关的检查，比如心电图，这是很有必要的。

珊n珊

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