全科医生如何能“下得去、留得住、用得好”

不要刷分

在日前由卫生部委托北京协和医学院承办的全国首届全科医生师资培训研修班上，针对当前制约全科医生队伍发展完善的诸多问题，来自各方的专家学者各抒己见。他们认为，高水平的师资力量、合理的激励机制、灵活的执业方式将有效加强全科医生队伍建设，推动全科医生制度的实施。


　　对话嘉宾

　　国务院医改办副主任：张汉东

　　卫生部科教司副司长：金生国

　　北京协和医学院校长：曾益新

　　北京友谊医院教育处处长：刘力戈

　　北京市方庄医院党委书记：赵  静


　　■全科医生师资一定要了解基层，熟悉全科医生的工作性质

　　金生国：我国医学教育体系尚未健全，主要体现在院校教育多以培养医学生到大型医疗机构工作为主要方向，缺少基层工作意识和全科医学知识培训。而在毕业后教育方面，多以自发性的短期培训为主，尚未建立全国规范性的毕业后教育制度。

　　目前我国全科医生师资少、质量参差不齐的问题十分严重。全科医生师资主要分为三类：第一类是院校理论师资，主要是对在校医学生进行全科医学理论教育，但这类师资多数不是全科医生，有的甚至不是临床医生，其带教难免与基层医疗实际脱节。第二类是大型教学医院的专科医生，这类师资虽然具有丰富的临床经验和带教经验，但由于对全科医学了解甚少，也不能完全满足全科医生的需求。第三类是长期在基层工作的医疗卫生技术人员，这类师资熟悉基层情况，但是因为自身教育“先天不足”，缺乏带教意识和医学基础理论知识，也难以担当重任。因此下一阶段，我国急需启动全国性的全科医生师资培训工作，由国家制定培训大纲，设立国家级的区域培训基地，分层培训，属地管理。

　　全科医生师资一定要了解基层，熟悉全科医生的工作性质、方式、特点，再在这个基础上学习、掌握全科医学的基本理念。在带教方面，我们既要兼顾临床技能和综合素质，更要为全科医生树立坚定的专业发展方向，让他们更加热爱基层工作，热爱全科医生这个职业，而不是在培训后只想着跳槽到综合医院。全科医生和专科医生的发展必须同质化，二者的专业素质、技术水平应该是一样的，仅仅是分工不同。

　　刘力戈：北京友谊医院从1999年开始承担全科医生的培养工作，目前已经培养了127人。在这些年的实践中，我体会到师资培训是全科医生培养过程中的重中之重。

　　对于全科医生师资的认证，以往我们也走过弯路。经过积累我们发现，业务水平、学历职称是认证师资的硬指标，但是具有一定语言表达和教学能力的人才能真正担负起这项重任。同时，还要注重对全科医学理念的提升。我们究竟是培养全科医生还是专科医生，关键就在于理念。因此，带教师资要走进社区，看看社区医生在干什么，他们的岗位需要什么，这样才能在带教中有所侧重。

　　为此，我们将带教阵地前移，采取与社区联手的培训模式，将社区全科医生请到医院来，和医院的专科医生共同查房，在查房的过程中发现他们的思维方式到底有哪些不一样，这样在今后的带教中才能有的放矢。在医院，我们重点培养全科医生的医疗技能，比如对于社区常见病的诊治、急重症患者的转诊，以及慢性病患者的日常管理；回到社区后，我们则强化全科医生的服务意识，加强沟通能力的培养，建立社区临床思维。

　　■如果没有好的激励机制，全科医生是肯定“下不去”的

　　金生国：全科医生为何稀缺？我认为，首要的问题是全科医生的从业激励机制还不够完善，不足以吸引大批优秀人才。如果不能给予全科医生一个合理的报酬，或者报酬低于他们合理的潜在期待，那就会在客观上阻碍全科医生的培养。而从广义上来说，这些合理的报酬可以理解为实际收入、福利待遇、竞争机会、职业发展空间等，整个社会需要更加理性地认识这一问题。

　　张汉东：为保障全科医生有合理的预期收入，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中对全科医生的激励机制进行了创新：一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。

　　从国外经验看，政 府多按人头付费的方式给予全科医生补偿，这在一定程度上决定了全科医生聚集在人口众多的地方，因此政 府要对边远地区的全科医生有所倾斜。在我国，也的确需要制定一些特殊的政策，从而鼓励全科医生到艰苦偏远地区工作。从我国的情况来看，全科医生按签约居民数收取费用将成为主要的收入渠道，具体标准和保障范围由各地根据当地的医疗卫生服务水平、签约人群结构以及基本医保基金和公共卫生承受能力等因素确定。服务费由医保基金、公共卫生服务经费和个人承担，可对不同人群实行不同的标准，但要与医保门诊统筹和付费方式改革相结合。

　　曾益新：“强基层”的内涵有两点，一是基础设施建设，二是人才队伍建设，而后者更为重要。没有好的医生，再好的设施都是摆设。按照现在的计划每年培养一定数量的全科医生，但是这些人能否下到基层工作还是要靠机制，包括薪酬待遇、职称晋升、继续教育、家庭福利。如果没有好的激励机制，全科医生是肯定“下不去”的，哪怕培养得再好，质量再高。

　　为此，我建议建立特聘全科医生制度，目前全国有近5万家乡镇卫生院及社区卫生服务中心，以每个单位设立两个特聘岗位为标准，每人每年额外给予10万元特殊津贴。在过渡时期，可以从已经完成两年或两年以上住院医师培训的人员中进行招聘，再进行1年全科医生强化训练，分年度配置，争取在2年~3年内使10万名特聘全科医生全部到位。

　　赵  静：从2000年起，来我们这里工作的专科医生凡是通过全科医师资格考试，我们都会奖励300元钱，并报销参加培训及考试的费用。为了创造学习环境，我们会选送一些通过考核的全科医生到香港、台湾进修，一般为期一个月。这个过程对他们掌握全科医学理念、提升服务技能大有裨益，工作积极性也提高了不少。我们还一直鼓励全科医生申请国家级和北京市级的科研项目，让他们有动力，有干劲，给他们创造广阔的空间。

　　■执业管理制度的本质，是为了更好地发挥医务人员的积极性

　　张汉东：在国外，由于全科医生长期为相对固定的签约人群服务，对服务对象的基本情况较为熟悉，能够迅速对服务对象的健康问题作出初步判断，保证了大部分常见健康问题能够在基层解决。我国推行全科医生制度，将服务责任落实到全科医生个人，以促进全科医生主动对居民的健康和医疗花费进行管理。这一过程需要完善的制度保障，如逐步明确各级医院转诊标准，在有条件的地区先行开展全科医生首诊，引导居民选择全科医生作为首诊医生，大病通过全科医生预约转诊，病情稳定后可以转回到全科医生处进行疾病的管理、治疗和康复。

　　此外，执业方式改革也是推行全科医生制度的动力之一。全科医生既可以是基层医疗卫生机构的全职或兼职工作人员，也可以独立开办诊所或与他人开办合伙制诊所。这样既可促进全科医生的合理流动，提高医疗卫生的服务水平，也可以调动全科医生的积极性，通过服务获得合理收入，提高全科医生的职业吸引力。

　　金生国：国外大部分全科医生是自由执业者，而国内基本上是在编工作人员，因此部分基层医务人员有这样的困惑：未来是否会考虑将全科医生转变为自由执业者？随着改革的逐步深入，这项内容应该会纳入议事日程，但要马上实施还是不太现实。从本质上说，医生的执业管理制度是为了最大限度地发挥医务人员维护人民健康的能力，哪种体制或制度最有利于达到这个目的，更有利于发挥医务人员的积极性，我们就会朝着哪个方向走。