病例分析-颌面部间隙感染
口腔颌面部感染的途径有牙源性，腺源性，损伤性，血源性，医源性（一）眶下间隙感染感染来源：多来自上颌尖牙及第一前磨牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿。临床表现：眶下区脓肿，常波及内眦，眼睑颧部皮肤，肿胀区皮肤发红，张力增大，眼 水肿，裂变窄，鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀，压痛，极易扪及波动。少数可由此自行穿破，有脓液溢出，感染期由于肿胀炎症激惹眶下神经，可引起不同程度的疼痛，眶感向上可向眶内直接扩散形成眶内蜂窝织炎，可并发海绵窦血栓性静脉炎。治疗原则：眶下间隙蜂窝织炎阶段可从局部外敷中药及针对感染病灶牙的处理着手，一旦脓肿形成应及时作切开引流术，按低位引流原则常在口内上颌前牙及前磨牙区口腔前庭黏膜转折处做切口，横行切开黏骨膜达骨面，用血管钳向尖牙窝方向分离脓肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔留置橡皮引流条。（二）颞下间隙感染感染来源：可从相邻间隙，如翼下颌间隙等感染扩散而来也可因上颌结节，卵圆孔，圆孔阻滞麻醉时带入感染或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。临床表现：颞下间隙位置深在，隐蔽，故感染发生时外观表现常不明显，仔细检查可发现颧弓上，下及下颌支后方微肿，有深压痛，伴有不同程度的张口受限，但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染。因此可伴有颞部，腮腺咬肌区，颊部和口内上颌结节区的肿胀，以及出现该合并间隙感染的相应症状。治疗原则：应积极应用大剂量抗生素治疗，若症状缓解不明显，经口内（上颌结节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时，应及时切开引流。切开引流途径可由口内或口外进行，口内在上颌结节外侧口前庭黏膜转折处切开。以血管钳沿下颌升支喙突内侧向后上分离至脓腔。口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后，通过下颌升支后缘与翼内肌之间进入脓腔。（三），咬肌间隙感染感染来源：主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎，扩散而进入咬肌间隙，也可来源于磨牙后三角区黏膜的感染。临床表现：咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀，充血压痛伴明显张口受限，由于咬肌肥厚坚实，脓肿难以自行溃破，也不易触到波动感，若炎症在一周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有浓液时，应行切开引流，否 则由于长期脓液蓄积，易形成下颌骨升支部的边缘性骨髓炎。治疗原则：咬肌间隙蜂窝织炎除全身应用抗生素外，局部可用物理疗法或外敷中药，一旦脓肿形成应及时引流，口内引流易发生边缘性骨髓炎，常用口外途径切开引流，口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切口长3—5cm逐层切开皮下组织，颈阔肌以及咬肌在下颌角度的部分附丽用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流。次日换敷料时抽去纱条，换胶皮管或橡皮条引流，如有边缘性骨髓炎形成，脓液减少后应早期施行死骨刮除术，术中除重点清除骨面死骨外，不应忽略咬肌下骨膜面附着之死骨小碎块及坏死组织，以利创口早期愈合。咬肌间隙感染缓解或被控制后，应及早对引起感染的病灶牙进行治疗或拔除。（四）翼下颌间隙感染感染来源：常见为下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎症扩散所致，下牙槽神经阻滞麻醉时，消毒不严也可引起下颌间隙感染，此外相邻间隙，如颞下间隙，咽旁间隙炎症也可波及。临床表现：常常先有牙痛史，继之出现张口受限，咀嚼吞咽疼痛，口腔检查见翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀，深压痛。由于翼下颌间隙的位置深在，即使脓肿已形成，亦难由临床直接触及波动，常需穿刺方可确定，因而常易延误诊断，致使炎症向邻近间隙扩散，形成颞下，咽旁，下颌下颌后等多间隙感染导致病情复杂化。治疗原则：翼下颌间隙脓肿的切开引流可从口内或口外进行，口内切开因受张口度的限制，较少采用。口外途径具有易于暴露间隙及姿势引流的优点，口外切口与咬肌间隙切口类似。（五）下颌下间隙感染感染来源：多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙尖周炎，牙槽脓肿等牙源性炎症的扩散，其次为下颌下淋巴结炎的扩散，化脓性下颌下腺炎有时亦可继发下颌下间隙感染。临床表现：多数下颌下间隙感染是以下颌淋巴结炎为其早期表现，临床表现为下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大，压痛，化脓性下颌下淋巴结炎向结外扩散形成蜂窝织炎，下颌下间隙蜂窝织炎临床表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，按压有凹陷性水肿，脓肿形成后，中心区皮肤充血可触及明显波动。下颌下间隙因与舌下间隙相续感染极易向舌下间隙扩散，此时可伴有口底后份肿胀，舌运动疼痛吞咽不适等症状。治疗原则：下颌下间隙形成脓肿时范围较广，脓腔较大，但若为淋巴结炎引起的蜂窝织炎，脓肿可局限于一个或数个淋巴结内，则切开引流时必须分开形成脓肿的淋巴结包膜始能达到引流的目的，下颌下间隙切开引流的切口部位，长度应参照脓肿部位，皮肤变薄的区域决定，一般在下颌骨体部下缘以下2cm做与下颌下缘平行之切口，切开皮肤，颈阔肌后，血管钳钝性分离进入脓腔，如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜，同时注意多个淋巴结脓肿的可能术中应仔细检查，予以分别引流。（六）口底多间隙感染感染来源：可来自下颌牙的根尖周炎，牙周脓肿，骨膜下脓肿，冠周炎，颌骨骨髓炎以及下颌下腺炎，淋巴结炎，急性扁桃体炎，口底软组织和颌骨的损伤等，其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎，也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎。临床表现：1，颌周有自发性剧痛，灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬，肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性，随着病变发展，深层肌肉组织发生坏死，溶解，有液体积集而出现波动感。皮下因有气体产生，可扪及捻发音，切开后有大量咖啡色，稀薄，恶臭。混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色。结缔组织为灰白色，但无明显出血，病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开合状。舌下肉阜区黏膜有出血，可见青紫色疹斑，由于舌体僵硬运动受限常使患者语言不清，吞咽困难不能正常进食，如肿胀向舌根发展则可出现呼吸困难，以致患者不能平卧，严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫发绀，甚至出现‘三凹’征，此时有发生窒息的危险，个别患者的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。 全身症状常很严重，多伴有发热，寒战，体温可达40度以上，但在腐败坏死性蜂窝织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升，患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降出现休克。治疗原则： 除经静脉大量应用广谱抗菌药物，控制炎症的发展外，还应着重进行全身支持疗法，如输液，输血，必要时给以吸氧，维持水电解质平衡等治疗并应及时行切开减压及引流术。1，难于确定脓肿形成的部位时，也可先进行穿刺确定脓肿部位后，再行切开。2，如肿胀已波及整个颌周或已有呼吸困难现象时，则应作广泛性切开，‘衣领’‘倒T’形切口。3，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。
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