病史采集
病史采集主要是通过问诊。通过问诊可以全面了解疾病的发生，发展，病因，诊治经过和过去健康情况，根据患者的具体情况，既要全面又要重点突出，深入细致的询问。问诊主要针对患者的主诉，现病史，既往史，和家族史展开。1， 主诉 往往是患者最痛苦也是最迫切需要解决的问题，是疾病所表现的最主要症状。正确的主诉记录包括最主要的症状，部位和患病的时间。举例：‘右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包3个月；‘1周来左上后牙遇冷热疼痛’。2， 现病史 先根据患者的主诉内容判断可能引起主诉的疾病，然后围绕主诉内容进行询问并记录。包括发病时间，诱因，原因，症状，疾病发展的形式（如初发还是再发，逐渐加重还是逐渐减轻），已做过的检查和治疗，其结果和效果如何等。举例：主诉刷牙时牙龈出血1—2年，现病史应记为1—2年来刷牙时牙龈常有出血，咬硬物时出血，月经来潮时出血更明显。近半年来清晨起床时牙龈自发性出血，牙龈有肿胀感，咬硬物无力。3， 既往史 对与口腔疾病密切相关的既往健康状况和生活习惯要询问和记录。包括家庭生活，饮食，营养，睡眠，职业和劳动条件，嗜好，习惯等。对女性患者应了解月经及妊娠史。4， 家族史患者家庭成员的身体健康及口腔健康状况，对于一些有遗传倾向的口腔疾病如遗传性乳光牙本质等要特别询问家庭其他成员的发病情况。一，牙痛（一）现病史1，疼痛的性质和程度。牙痛的尖锐痛，剧烈痛，跳痛，钝痛，隐痛，胀痛等。2，疼痛出现的时间和持续时间。白天还是晚上，吃饭时还是饭后，持续性还是间断性疼痛，每次疼痛和间隔的时间等。3，疼痛部位的确定及放散的范围。牙痛时局限性，放散性或牵涉性疼痛。4，疼痛激惹因素。牙痛有无激惹因素，何种激惹因素，引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失和持续，自发性还是激发痛。5，患者疼痛史与治疗的关系。是否做过治疗，那些治疗？治疗对疼痛的影响及效果。（二）既往史1，可疑患牙的治疗，修复，牙外伤和牙正畸史。2，牙外科正畸或拔牙史。3，口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。（三）全身情况 有无冠心病，高血压，神经官能症，癔症等，是否月经期或更年期等。病因：1，龋病2，急慢性牙髓炎3，急慢性根尖周炎 4，牙周脓肿5，牙本质过敏症 6，龈乳头炎7，牙隐裂 8，三叉神经痛 9，急性上颌窦炎 10，干槽症 11，智齿冠周炎等二，牙松动（一）现病史1，松动的时间，起病诱因，牙齿松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动。2，是否伴有牙齿移位及松动的幅度。3，牙龈肿胀情况，肿胀的部位和范围，有无流脓。4，牙龈出血情况，出血部位。5，是否伴有牙痛或根尖部肿痛，牙痛的时间，牙齿有无伸长感。6，有无咬合痛或咬合不适，或咬东西时是否疼痛，出现的时间。7，有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。8，相应部位有无肿物或颌骨膨隆及出现的时间。9，患者的年龄是否为儿童替牙期。10，有无全身症状如有无发热寒战等。（二）既往史患牙的治疗史包括牙周手术治疗史；患牙的正畸或牙外科正畸史；有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病；有无牙齿因松动而脱落史。（三） 全身情况有无糖尿病，白血病，冠心病，高血压，肿瘤等疾病；是否是月经期，产褥期，更年期等；是否做过头颈部放疗。（四）家族史父母有无牙早失现象。病因：1，慢性牙周炎2，侵袭性牙周炎 3，急性根尖周炎4，牙外伤5，DOWN综合症6，糖尿病型牙周炎7，囊肿或肿瘤的压迫 8，咬合创伤 9，化脓性中央性颌骨骨髓炎三，牙龈出血（一）现病史1，牙龈出血的部位和时间。2，牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性，出血能否止住，止住出血的方法。3，牙龈出血量，有无疼痛，肿胀情况。4，牙龈乳头有无瘤样物形成。5，是否伴有牙齿松动，牙齿脱落。6，近来是否紧张，劳累，是否熬夜。（二）既往史以前有无牙龈出血史；身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象；有无白血病等血液病史；有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。（三）全身情况患者是否妊娠，是否是月经期，产褥期，更年期等；有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物；近来有无发热，纳差，体重减轻等现象。个人史：口腔卫生习惯。病因：1，慢性龈炎 2，青春期龈炎 3，妊娠期龈炎和妊娠瘤4，急性坏死性溃疡性龈炎 5，血液系统疾病（急性白血病，血友病，再生障碍性贫血等）6，肿瘤（血管瘤 牙龈瘤等）四，牙龈肥大（一） 现病史1， 牙龈肥大的部位，范围和时间。2， 有无癫痫病史，高血压病史及肾移植等病史；是否服药，服用的是何种药物。3， 增生牙龈是否影响咀嚼。4， 牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙出血，是否不易止住。5， 牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围是否妊娠。6， 有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。（二） 既往史以前有无牙龈出血史；有无白血病等血液病史；有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。（三）全身情况 患者是否妊娠；近来有无发热，纳差，体重减轻等现象。病因：1，慢性增生性龈炎 2，青春期龈炎 3，妊娠期龈炎或龈瘤 4，药物性牙龈增生 5，牙龈纤维瘤病 6，白血病性牙龈病损 7，急性多发性龈脓肿 8，牙周脓肿五，口腔黏膜溃疡（一） 现病史1， 溃疡是否有周期发作特点。2， 溃疡持续的时间，大小，深浅及数目。3， 溃疡的好发部位。4， 溃疡的疼痛情况。5， 是否有创伤因素，如残根，残冠及不良修复体。6， 伴随症状是否有发热，淋巴结肿大，单纯疱疹等。（二） 既往史1， 是否有结核病史。2， 是否有药物过敏史。3， 是否有恶性肿瘤史。（三） 全身情况1， 是否有外阴部溃疡。2， 皮肤病发病情况。3， 眼病发病情况。4， 患病以来的一般情况，精神，食欲，体重改变，睡眠，大小便制剂。病因：1，复发性口腔溃疡 2， 创伤性性溃疡 3， 结核性溃疡4，单纯疱疹 5，口腔癌6，药物过敏性口炎六，口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管（一）现病史1，就诊时是否有任何症状。2，瘘管和窦道的出现与口腔牙髓，牙周黏膜，牙槽和颌面部疾病的关系。3，瘘管是否持续有排出物，排出物的性质和量的变化。4，瘘管是否有暂时封闭情况，封闭后面部的肿胀和疼痛情况。（二） 既往史1， 牙髓，牙周炎症或不完善牙髓治疗史。2， 急性颌骨骨髓炎发热和肿痛等发病史和不良治疗史。3， 颌面部炎症，外伤及口腔内手术史。4， 头颈部肿瘤和放疗史。5， 甲状舌管囊肿史。（三）全身情况是否有发热，寒战，疲倦无力，食欲不振等全身伴随症状及轻重程度， 发病以来全身的一般情况，食欲，睡眠，尿便情况等。病因：1，慢性根尖周炎2，牙髓牙周联合病变 3，智齿冠周炎 4，慢性颌骨骨髓炎 5，涎瘘 6，先天性瘘管（先天性耳前瘘管，甲状舌管瘘，鳃裂瘘，先天性下唇窦道）七，修复后疼痛一， 询问病史要点：1， 修复治疗的内容：牙体缺损修复和固定义齿修复后常见患牙或基牙的疼痛，可摘局部义齿修复后可有基牙或软组织疼痛，而全口义齿修复后疼痛均为软组织疼痛。2， 修复后疼痛出现的时间3， 疼痛的部位和性质4， 疼痛的激惹因素和伴随症状病因：1，基牙过敏性疼痛是指温度，机械，化学刺激引起的患牙酸软痛2，基牙存在自发性疼痛，而且为阵发性痛，夜间痛加重，放散性痛，不能定位，冷热刺激加重等症状时，应考虑为牙髓炎。3，修复治疗完成后短期内基牙出现咬合痛，无自发痛，患者可感觉到修复体有咬合高点或咬合干扰时，应考虑为咬合创伤（创伤性根周膜炎）4，修复后软组织疼痛包括基牙牙龈疼痛和可摘义齿黏膜压痛。其他病因：1，继发龋2，牙本质过敏 3，牙髓炎 根尖周炎 4，牙龈乳头炎5，创伤性溃疡6，创伤性根周膜炎（咬合创伤）八，口腔黏膜白色斑纹（一）现病史1，局部创伤因素。2，吸烟，饮酒和咀嚼槟榔情况。3，白色念珠菌感染情况。4，日晒情况。5，白色病损的发病时间，发作的部位，有无对称性，病损的类型。（二）既往史1，HIV感染史。2，精神创伤史。3，梅毒病史。（三）全身情况1，HIV 感染的其他疾病情况。2，皮肤病发病情况。3，家族史，如白色海绵状斑痣是常染色体显性遗传疾病，有家族遗传性。病因：1，口腔偏平苔藓 2，口腔白斑病 3，口腔白色角化病 4，盘状红斑狼疮 5，苔藓样反应 6，迷脂症7，白色水肿8，白色海绵状斑痣 9，梅毒黏膜斑 10，黏膜下纤维化九，口腔异味（一）现病史1，患者自己感觉到异味还是周围人告知患者其口腔有异味。2，口腔异味出现的时间。3，口腔异味的出现有无诱因，是否食用了某些有气味的食物和饮料。4，有无牙痛，疼痛与冷刺激的关系，有无冷刺激痛，放射痛，夜间痛，有无残根，残冠。5，有无牙龈出血，红肿，疼痛症状，牙龈自发出血还是刷牙出血，有无脓肿或溃疡6，牙齿有无松动，脱落，单个牙还是多个牙松动。7，口腔内有无肿块，肿块有无溃疡或坏死，是否疼痛。8，近来是否过度劳累或精神紧张。9，有无鼻咽部异常症状。10，有无胃部反酸，打嗝等胃炎症状。11，吸烟情况及服用药物情况。（二）既往史口腔疾病如龋病，牙周疾病，口腔癌病史及口腔治疗史。（三）全身情况 鼻咽部疾病史；消化道疾病病史； 有无糖尿病等及其他全身性疾病史。病因：1，龋病 2，牙龈炎 牙周炎 冠周炎 3，干槽症 4，急性坏死性龈口炎 5，口腔癌 6，慢性涎腺炎 7，慢性鼻窦炎十，口干（一） 现病史1， 口干发病的时间，严重程度，病情演变过程。2， 是持续性口干还是发作性口干。3， 有无腮腺或其他唾液腺的肿大和疼痛，有无反复发作等病史。4， 是否伴有眼干，咽腔干燥及异物感，皮肤干燥等。5， 是否有关节疼痛的表现。（二） 既往史应询问患者有无头颈部恶性肿瘤放疗史，大剂量和（或）长时间使用抗生素或免疫抑制剂史。（三） 全身情况注意有无眼干及泪腺肿大，全身结缔组织疾病，糖尿病症等内分泌疾病，严重的感染性疾病，免疫低下甚至获得性免疫缺陷综合征AIDS病史等。病因：1，舍格伦综合征 2，慢性放射性口炎 3，慢性阻塞性腮腺炎 4，涎石症 5，唾液腺良性肥大 6，药物性口干（系统性疾病）十一，颌面部肿痛（一）现病史1，肿胀出现的时间（为先天性或后天性）发展过程。2，肿胀范围有无改变，有无全身反应。3，肿胀是否伴有疼痛及疼痛的性质。4，肿胀性质为质地松软还是较硬，皮肤颜色有无改变等。5，肿胀是否造成其他的功能障碍例如开口受限，吞咽困难等。（二）既往史 肿胀是否反复发作，有无外伤，手术过敏及其他治疗史。（三）全身情况 有无体温变化，是否做过末梢血象检查，是否发热，寒战，疲倦无力，食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况，食欲，睡眠，大小便情况等。病因：1，智齿冠周炎 2，间隙感染 3，颌骨骨髓炎 4，颌面颈部淋巴结炎 5，面部疖痈，6，涎腺炎症（急性化脓性腮腺炎，涎石病和下颌下腺炎）7，根尖周炎8，口腔颌面部肿瘤，囊肿继发感染。十二，张口受限（一） 现病史1， 开口受限的性质，程度和持续时间2， 是否伴有疼痛及疼痛部位3， 面部是否有肿胀或膨隆， 肿胀是否有消长史4， 关节弹响和杂音5， 有无外伤6， 口腔和颌面部皮肤是否有变化7， 面型有无异常（二） 既往史口腔颌面部外伤史，口腔颌面部感染史，颞下颌关节紊乱病史，中耳炎史，头颈部放疗史以及口腔治疗史或拔牙史（三） 全身情况有无类风关节炎史，癔症史等病因：1，颞下颌关节紊乱病 2，颞下颌关节强直 3，智齿冠周炎 4，间隙感染 5，口腔粘膜晚期恶性肿瘤 6，损伤 7，破伤风8，癔病 实验室检验一，血常规1，血红蛋白（HB）男：120—160g/ L 女：110—150 g/ L 儿：120—140 g/ L2，红细胞（RBC）男：(4.0—5.5)× 10的12方/L 女：(3.5—5.0) ×10的12方/L儿：(6.0—7.0)×10的12方/L3，白细胞（WBC） 成人：(4.0—10.0)×10的9方/L 儿：(15—20)× 10的9方/L4，白细胞分类（DC）中性杆状核粒细胞：1%—5%中性分叶核粒细胞50%—70%嗜酸性粒细胞0.5%—5%嗜碱性粒细胞0%—1%淋巴细胞20%—40%单核细胞3%—8%5，血小板（PLT）（100—300）× 10的9方/L 二，尿常规1， 酸碱度（PH）5—82， 比重1.015—1.0253， 尿蛋白(PRO), 葡萄糖(GLU),酮体(KET),胆红素(BIL), 尿胆原(UBG),亚硝酸盐(NIT)，定性阴性白细胞＜25UL，红细胞或血红蛋白≤10UL尿沉渣镜检： 白细胞＜5/HP（高倍镜视野），红细胞＜3/HP 三，粪常规黄褐色成形便，无红细胞，虫卵，细菌（大肠杆菌和肠球菌）。偶见少量白细胞或上皮细胞，粪便隐血试验OBT 阴性 四，基本生化检验血清钾3.5—5.3mmol/l 血清钠135—145mmol/l血清氯96—108mmol/l 空腹血糖(GLU)3.9—6.4mmol/l 二氧化碳结合力(CO2 CP)：22—31mmol/l 血沉ESR：男：0—15mm /第一小时女：0—20 mm/第一小时 五 肝功能1， 血清总胆红素(STB) 5.1—17.1umol/l血清结合胆红素(CB)1.7—6.8 umol/l非结合胆红素(UCB) 1.7—10.2 umol/l2，血清氨基转移酶包括丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基AST， 0—40 U/L（连续监测法）R-转肽酶（R-GT）0—50u/l3，血清总蛋白：60—80g/l （清）白蛋白A：40—55g/l 球蛋白G：20—30g/l A/G比值为：（1.5—2.5 ）：1 六 肾功能1，血清肌酐(CR)男性：44—133 umol/l 女性：70—106umol/l2，血清尿素氮(BUN) 2.9—8.2 mmol/l3，血清尿酸(UA) 90—420 umol/l 乙型肝炎病毒免疫标志物：HBsAg 抗-HBs HBeAg抗-HBe 抗-HBc 抗-HBc-IgM均为阴性
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