牙髓根尖周病的治疗
一、总论(一)治疗原则 1．保存活髓目标是消除牙髓炎症，促进牙髓恢复健康，即去除病因，护髓安抚。2.保存患牙在不能保存健康生活牙髓时，应去除病变牙髓，尽力保存患牙， （二）无菌术l.术区隔离 (l)隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器） （2）术者的无菌操作2．器械的清洗、消毒和灭菌方法 (1)清洗：一般采用清洁剂和水，通过手工或机械去除器械上组织和材料等所有外来物质，以减少器械上细菌的数量。 (2)消毒：灭活器械上的非芽胞微生物，达到无害化状态。口腔器械主要采用干热或湿热高温消毒的物理消毒法。采用全自动清洗热消毒干燥机可一次性完成车针和扩大针等器械的消毒干燥。化学消毒法用于不耐高温的器械。 (3)灭菌：是指消除所有微生物生命状态的过程，预真空压力蒸汽灭菌、干热160℃环氧乙烷灭菌和辐射灭菌（大剂量紫外线照射）等。预真空压力蒸汽灭菌最高温度达134℃，压力206kPa，保持时间为3-4分钟，传统的化学浸泡灭菌法因化学消毒剂毒副作用大，灭菌效果不稳定而甚少使用。3．灭菌程序的监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。4．基本防护措施 (l)医护人员的个人防护：防护工作服、戴工作帽并每天更换，洗刷双手，戴手套,手套一次性使用，指甲平短，不戴饰物,戴口罩，戴护目镜或塑料面罩， (2)患者的防护： 0.12%葡萄糖酸氯己定或0.02%醋酸氯己定漱口，提供防护眼镜,推荐使用橡皮障隔离术区。 (3)工作环境的防护：使用防污膜覆盖医务人员双手经常接触的物体表面（三)无痛术包括麻醉法或失活法1.麻醉法 (l)常用的局部麻醉方法1)局部浸润麻醉：适用于上下颌前牙、上颌前磨牙和乳牙。2)阻滞麻醉：适用于上颌磨牙，下牙槽神经阻滞麻醉适用于下颌磨牙以及局部浸润麻醉未能显效的下颌前牙。3)牙周韧带内注射麻醉：牙周韧带内注射法麻醉剂用量较少，一般无副作用。麻醉范围局限，不伴随唇、颊、舌等其他部位的麻醉，且作用迅速。操作中首先严格消毒龈沟或牙周袋，严重牙周疾病的患牙不宜使用该法。针头斜面背向刺入牙周间隙，但每个牙根重复注射的次数不应超过2次。4)牙髓内麻醉：多用于麻醉效果不佳的病例，操作时从穿髓孔处进针，先麻醉冠髓，然后缓缓推进加压注入麻醉剂至根髓。穿髓孔不能太大，以免麻醉剂外溢，必要时可用牙胶填塞穿髓孔。 (2)常用麻醉剂：2%利多卡因液，一次注射量为2-4ml(不能超过20ml): 4%阿替卡因液，一次注射量为17-2.2ml。(3)无痛技术及无创注射针的应用 (4)计算机控制口腔局部麻醉仪2.失活法 用于去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏的患者，常用多聚甲醛或金属砷等。(1)多聚甲醛失活封药时间为2周左右。 金属砷：但作用缓慢，较亚砷酸安全。封药时间为10-12天。(2)牙髓失活操作步骤术前说明，暴露牙髓， 置失活剂：置适量失活剂（一般如小球钻大小）于穿髓孔处，使其紧贴暴露的牙髓组织。暂封窝洞：用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。要注意不能推动失活剂，邻面的龋洞更要注意，移位，会损伤牙龈甚至牙槽骨 (3)注意事项：失活剂适量（小米粒大小）紧贴穿髓孔（四）隔离术 术区的隔离可采用棉卷隔离唾液或安置橡皮障等方法。吸唾器一般与棉卷隔湿或橡皮障联合使用。l.棉卷隔离法 唾液腺开口处及患牙两侧，这种方法简单易行，但对儿童和唾液多的患者隔湿效果差。 2．橡皮障隔离法 (l)使用橡皮障的目的； ①提供干燥、清洁和消毒的术野，不受唾液、血液和其他组织液污染，②保护患者，避免对器械和污染物的误咽和吸入，避免术中器械和药物的损伤。③保持术者视野清楚．提高工作效率。④方便医师操作，缩短手术时间，提高医疗质量。⑤防止医源性交叉感染。 二、盖髓术（一）盖髓术原理与盖髓剂保存活髓的方法，包括盖髓术和牙髓切断术，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓刨面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变，包括直接盖髓和间接盖髓术。1．盖髓剂应具备的性能 (l)有促进牙髓组织的修复再生能力。 (2)对牙髓组织无毒性和无刺激性。 (3)有较强的杀菌或抑菌作用。 (4)有较强的渗透作用。 (5)有消炎作用。 (6)药效稳定，持久。 (7)便于操作。2．常用的盖髓剂 三氧化物聚合物(MTA),氢氧化钙和MTA最具疗效的盖髓剂 (l)氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal、Life及Nu-Cap等，共同特点是均呈碱性，pH为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。氢氧化钙在形成牙本质桥的过程中还可作为一种诱导剂，激活成牙本质细胞碱性磷酸酶而促进硬组织的形成。此外，氢氧化钙还具有一定的抗菌作用。 氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面上形成牙本质桥。 (2) MTA:混合形成，主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙以及少量的氧化物如三氧化二铋等。MTA具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌功能。与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥与正常的牙本质桥相似，厚度均一。除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。（二）适应证 间接盖髓术：可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。 直接盖髓术：根尖孔未形成，因机械性或外伤性因素暴露的年轻恒牙；意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm者。（三）操作方法1．除去腐质年轻恒牙急性龋时，近牙髓的软化牙本质可保留，修复性牙本质形成后(4-8周)，再继续治疗。2.置盖髓剂 用消毒棉球拭干窝洞，禁止用气枪吹干。 3.暂封窝洞 氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞4.永久充填 ①术后2周，无任何症状，垫底后作永久充填。②若对温度刺激仍敏感，可继续观察1-2周，也可去除暂封物及盖髓剂，更换盖髓剂后暂封观察1-2周，症状消失后行永久充填。③出现自发痛、夜间痛等症状，改行根管治疗。（四）预后影响因素和疗效判断l.预后影响因素 (1)与间接盖髓术预后有关的因素：适应证的选择，操作时牙髓损伤的程度，患牙牙髓牙本质器官的修复能力，盖髓剂的选择和患者的全身健康状况。 (2)与直接盖髓术预后有关的因素：牙髓暴露的类型、范围、位置和时间，操作时牙髓损伤的程度，盖髓剂的选择，边缘渗漏的存在，患牙牙髓一牙本质器官的修复能力和患者的全身健康状况。2．疗效的判断定期复查：半年、1年、2年。判断指标：临床检查、牙髓活力测验和X线检查。三、急症处理（一）牙髓摘除术急性牙髓炎患牙可通过摘除髓腔内全部或大部分牙髓，去除病变牙髓组织， 操作方法：摘除牙髓，髓室内置一无菌棉球，用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，有条件者应做一疗次根管治疗。（二）开髓引流术 (1)目的：降低压力，缓解剧痛，是急性根尖周炎最有效的应急处理措施。 (2)方法：去除髓腔及根管内大部分感染物或充填堵塞物，疏通根管，髓室内置一棉球开放引流，若同时伴随切开引流，则不必开放髓腔，可于髓室或根管内放置消毒药后，用氧化锌丁香油糊剂封闭。 （三）切开排脓术骨膜下脓肿或黏膜下脓肿期时，应在局部麻醉或表面麻醉下切开排脓。脓肿的最低处，要切至骨膜（四）消炎止痛、适当调牙合口服镇痛药对牙髓炎和根尖周炎的镇痛效果根有限，在剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖周脓肿，局麻下开髓引流或切开排脓才能有效地止痛。急性根尖周炎早期炎症局限，在建立了通畅的引流后，一般可不用抗生素。对全身系统病患者、感染弥散或有全身症状（如发热）、无法建立根管引流通路者可以口服或者静脉使用抗生素。急性根尖周炎，还应适当调牙合，以减轻咬合压力，缓解急性疼痛症状。四、根管治疗术 (一）概述1．原理：根管治疗术的核心思想是“感染控制”，包括两个方面：一是彻底去除根管内的感染源，二是杜绝再感染，通过严密地封闭根管，堵塞空腔，消灭再感染的途径。2.适应证和非适应证 (1)适应证1)牙髓疾病：各型牙髓炎2)根尖周病 3)牙周-牙髓联合病变。4)外伤牙5)某些非龋牙体硬组织疾病6)意向性摘除牙髓的患牙：①牙体缺损过大，牙冠修复时需要去除牙髓；②错位、扭转或过长牙，义齿修复需要大量磨改牙冠，可能累及牙髓；③颌骨手术涉及的牙齿，④移植牙，再植牙。 (2)非适应证1)没有功能也没有修复价值的患牙；2)牙周情况差、缺少足够牙周组织支持的患牙；3)病灶感染的病源牙；4)患者开口受限，无法实施治疗操作；5)患者全身情况不佳，系统性疾病，无法耐受治疗：6)患者不愿意接受根管治疗。（3)临床可行根管治疗的患牙类型：患牙分为三类：1）活髓患牙：临床上视为非感染根管，对活髓患牙进行根管治疗又称为牙髓摘除术，注意避免医源性将感染带入根管深部。提倡局部麻醉下一次完成根管治疗 2)死髓患牙：牙髓坏死和根尖周病患牙，牙髓腔呈严重感染状态，又称为感染根管。有三种感染形式：髓腔和根管系统内①细菌②生物膜；细菌及其③代谢产物。对感染根管的清创，要注意清除上述三种形式的全部感染，髓腔在口腔中开放可导致根管深部菌群的改变，使根管内原本相对单纯的细菌感染变得复杂，定植的细菌毒力增强并更具致病性和抗药性。因此，临床上应慎用髓腔开放，以免增加治疗难度。3）牙髓经治患牙：既往的牙髓治疗失败，临床上需要重新进行根管治疗（根管再治疗），这类病例中多数与初始治疗中感染控制不足有关，应作为感染难以控制的根管对待。当来自口腔中的渗漏进入根管，根尖周组织液或炎症渗出物向根管的空隙反流时，原来埋藏于根管系统或根尖周组织生物膜内处于饥饿状态的细菌会重新获得营养并迅速复苏，形成新的活动性感染状态。再治疗成功的关键仍然依赖对根管内感染的有效处置3治疗前的准备 (1)必须拍摄患牙术前根尖X线片，平行投照技术，以患牙为中心，包括全部牙冠和根尖以外至少2mm范围的区域 (2)全面的口腔检查 (3)对治疗难度的分析和成功可能性的评估。 (4)术前告知和患者的知情同意。(5)器材准备4．根管治疗术的操作 原则根管治疗术由根管预备、根管消毒和根管充填三大步骤组成。现代根管治疗术将根管清理、成形、消毒合为一体，强调机械预备和化学冲洗在实现去除感染目标中的作用：通过严密堵塞根管实现杜绝再感染。<5°算作直根管，>20°视为重度弯曲根管，介于10°～20°则为中度弯曲根管。 根尖部的三个概念：①根尖孔是解剖学的概念；②牙本质牙骨质界是组织学的概念；③根尖狭窄是解剖学和临床概念。根尖狭窄一般位于距根尖2mm的水平，临床上确定操作止点通常采用的指标是：活髓患牙距X线片根尖顶端2-3mm处：死髓患牙距根尖2mm范围内；再治疗患牙应控制在距根尖1～2mm处。工作长度是指牙冠标志点到根尖狭窄部的尺寸，用于限制操作的纵向空间；工作宽度有两个指标：①初始工作宽度，通过选定初锉号数来指示根尖狭窄的大小：②终末预备宽度，是指预备后根菅根尖部的水平尺寸，（常以主锉号数来反映）。机械预备形成的人工形态，属于天然的解剖结构。根管预备三大原则：①尽量消创②适当成形，便根管形成冠根向由大到小、平滑、连续的锥度形态，不要过分扩大；③最大保存，保证根管壁有一定的厚度最被推荐使用的根管冲洗液是次氯酸钠结合EDTA，可有效去除根管壁的玷污层。超声清洗技术可提高根管内消除感染的效果，氯已定溶液因其可螯合到牙本质壁上，可起到缓释作用，更适宜用作再治疗根管的末次冲洗：现代根管治疗术并不强调根管内封药，鼓励在有效控制根管内感染的前提下一次完成根管治疗。活髓患牙一般不需要做，一次完成；死髓牙感染封药，在根管中封入有效的抑菌药物，若存在严重的肿痛症状或活动性渗出，最好经根管封药减缓症状后再行根管充填。目前更提倡使用杀菌力强的糊剂（如氢氧化钙糊剂） ①平齐根管口或于根管口下 1-2mm切断牙胶尖并垂直压实，暂封前擦净髓室内的糊②暂封物厚度大于3.5mm，最好使用双层材料才能提必要的封闭-氧化锌类暂封物持续的时间一般为1周左右，玻璃离子水门汀持续时间可至1～3个月③及时进行永久修复，根尖部根充物的剩余量至少要保留5mm以上，髓腔长期开放在口腔中根充物裸露于唾液，没有症状，检查也无阳性体征，X线像无根尖周阴影，此种情况最好重新进行根管治疗后再做冠部的永久修复，如果检查时发现根充物仅为糊剂或根尖，则必须重做根管治疗。根管治疗过程中控制和消除感染的原则是：①不使感染扩散，②不增加新的感染，③尽可能清除感染，④将残存的感染封闭并使之无害化。医疗干预性措施最终的目的是帮助机体的修复而不可能取而代之，在施加控制感染措施的同时，要特别考虑机体的反应，考虑机体自身的免疫抗炎能力和修复再生能力。（二）髓腔进入和初预备1．各组牙齿入口洞形和便宜形的操作要点 (1)上前牙组：一般只有一个根管，髓腔与根管分界不明显 (2)下前牙组：多为单根管，约30%～40%的下切牙有唇舌向排列的两个根管。以免牙颈部侧穿。 (3)上前磨牙组：上颌第二前磨牙单扁根管多见，双根管约24%。近中颈部牙，应警惕该部位的穿孔。 (4)下前磨牙组：多为1个根管，约25%有2个根管。从牙合央窝偏颊侧处平行于牙长轴钻入，避免从舌侧穿孔。 (5)上磨牙组：避免牙颈部侧穿，①入口洞形：钝圆三角形， MB2口通常位于近中颊根管口(MB)的舌侧近中，定位MB2的方法：在MB根管口和腭根管口(P)的连线上，由远中颊根管口(DB)向MB-P连线引一条垂线，两线交点的近中部位即为MB2根管口的位置区域。(6)下磨牙组：避免发生舌侧颈部穿孔， DB根管口位于远中(D)根管口的颊侧偏近中。定位远中根管口时，可在近中二根管的连线中点向远中做垂线或顺着髓室底表面近远中向的暗线向远中探寻，若远中根管口恰好位于垂线之上或暗线的尽头，多数为一个远中根管；若远中根管口偏于垂线或暗线的一侧（多为舌侧），则还应在其对侧（颊侧）找到第四根管口(DB根管)。2.髓腔进入和初预备的操作步骤 (1)确定患牙冠、根、髓腔的解剖位置 (2)去除龋坏组织（3)设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶 (4)修整髓室侧壁，形成便宜形 (5)定位根管口：①循着髓室底暗线查找根管口，②辅助放大系统，如使用光纤照射仪、放大镜和显微镜，③用DG-16探针稍用力探查，④通过亚甲蓝染色髓室底，发现那些未完全钙化的缝隙⑤在髓腔中滴加5，25%次氯酸钠溶液，出现密集气泡之处提示为根管口。(6)去除根髓：斜插拨髓针至近根尖区（离根尖狭窄部2-3mm处），若冠髓已经坏死，应先将l%-5.25%次氯酸钠溶液滴入髓腔，然后再拔髓。根管较细较弯曲时，拔髓针难以到达根尖1/3区，可用根管锉插入根管，轻微旋转搅碎牙髓。 (7)探查、通畅根管，建立根管通路：选用小号K锉以15°～30°轻微往返捻转进入，遇阻力不要向根尖方向强行施。这种用于探查根管的小号K锉又称根管通畅锉。在建立根管通路的操作期间，可伴随使用EDTA凝胶或溶液，还要以大量的冲洗液充盈、浸泡髓腔并反复冲洗，冲洗液推荐用次氯酸钠溶液。 (8)预扩根管上段，确定根管工作长度和初始工作宽度：要用开敞锉(如ProTaper SX)或扩孔钻(如GG bur或Endo Flare)对根管口进行预敞和修形．将其做成漏斗形状在患牙术前平行投照的X线片上量取由切端或牙尖至根尖的长度，将此值减1mm作为估计工作长度。用通畅锉连接根尖定位仪进入根管确定根尖狭窄部，以此作为操作止点。将锉针上的橡皮止动片固定在牙冠切端（前牙）或洞缘（后牙），取出锉针量取其尖端至止动片的距离确定为根管工作长度(WL)。若用根尖定位仪不能成功获得工作长度，可按照估计工作长度将通畅锉插入根管拍摄诊断丝X线片，再调整确定工作长度。在通畅锉的基础上，逐号增大锉针以工作长度进入根管，测量根尖狭窄部的宽度，最终将那支能够抵达全工作长度、又不超出根尖孔且锉尖有紧缩感的锉针定为初尖锉，代表根管初始工作宽度。以根管工作长度为纵向限制，以根管初始工作宽度为横向切削基线，开始下一步的根管清理和成形。3．髓腔入口的合格标准 形成良好髓腔入路的目的是获得器械无阻力进入根管根尖部的顺畅通道，以利后续根管治疗中的清理、成形和充填。 合格的髓腔入口标准为： (1)全部龋腐去净； (2)全部髓顶揭净； (3)全部根管口暴嚣，由洞口可直视见到： (4)通畅锉可直线进入根管，到达根尖部； (5)进入器械仅尖端接触根管壁，洞缘和髓室侧壁不与器械接触；(6)最大程度保存牙体组织，无操作缺陷。4．髓腔进入和冠部预备的常用器械 (1)裂钻和球钻：常用作在自然牙上行髓腔进入的初始工具。 (2)金刚砂圆钻：用于快速进入烤瓷冠、金属全冠。 (3)锥形金刚砂钻：火焰形或末端呈球形的锥形金刚砂钻是入路预备的最佳器械，及各种全冠修复体。 (4)安全钻针（如Endo Z）：头端代以一无切割刃的半球形光滑小帽，即为安全钻针。在穿通髓腔后，用于形成冠部髓腔便宜形最理想的工具。其安全头端保证了钻磨过程中不损伤正常的髓室壁、底及根管口的自然形态，还可避免对髓室侧壁过度预备形成的凹陷。 (5)外科长柄球钻：ISO标准中的常规球钻长度为22mm，外科用长柄球钻的外科用长柄的柄部加长总长度为26mm和36mm。用于去除根管口不规质，改形、定位根管口。 (6)长颈球钻：颈部加长，为一个细长的杆连接球星工作端。可让开术者的视线，使术者可以直接看到操作的部位。在去除根管口钙化物上有优势。 (7)根管口探针（如DG-16探针）：用于查找各的根管口。 (8)根管口开敞器械（如GG burs，Endo flare，ProTaper SX file）：修整根管口的形态，调整根管口的开口朝向，敞开根管口和根管上段。（三）根管清理和成形 1.根管清理成形的目的和标准 (1)根管清理成形的目的：①清除根管内的感染物质和感染的牙本质；②扩大根管，形成由根尖孔向根管方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态，有利于根管冲洗液的进入和被溶解物质的溢出；③预备后的根管应保持根管的原始形态和根尖狭窄区的原始位置，在近牙本质牙骨质界的牙本质一侧形成一个底托样结构，即根尖挡(apical stop)，又称根尖止点，以利于将根充材料在根管内充压并压紧以限制超填。(2)根管清理成形的标准；①形成连续的锥管结构，无偏移；②联合应用化学药物冲洗，彻底去除根管内感染物；③根管预备应终止在牙本质牙骨质界即根尖狭窄区牙本质一侧，保持根尖孔自然狭窄处的完整性，保持根尖狭窄处通畅，根尖部形成根尖止点；④预防根管的再感染。2．根管机械预备的方法可分为手用器械预备法和机用器械预备法。根管预备技术可基本概括为标准法、逐步后退法、冠向下法、逐步深入法。 (1)根管预备技术中的名词概念 1)根管通畅锉：探查了解整个根管的走向并做到根管畅通。一般采用08号或10号预弯的K锉进行根管通畅。 2)初锉：即初始工作宽度。能深入根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感的最大号锉，称为初锉。用以指示根管预备的切削基线。 3)主锉；完成根尖部预备所用的最大号锉。主锉应比初锉大2～3号，至少应扩大至25号，便于彻底清除根管内的感染物并利于根管充填。根尖预备完成后，主锉应能无阻力到达工作长度，向根尖方向加压遇到阻力，表明有根尖止点形成。主锉号数又代表终末工作长度，用以指示根尖主牙胶尖的选择。 4)回锉：在换大一号锉预备之前，应回到前一号锉，或用通畅锉或初锉再次到达根管全长，以达到消除管壁台阶、保持根尖通畅、带出残屑的作用。当做根尖部预备时，可使用初锉或前一号锉回锉：当做逐步后退和报管上2/3预备时，可以采用主锉回锉。 (2)确定工作长度(WL)：是根管预备和根管充填的纵向范围，指从牙冠部参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离。一般选择切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点。确定工作长度的方法主要： 1)电测法：理论基础是实验研究发现犬牙牙周膜与口腔黏膜间的电阻恒定为6.5kΩ。 2)X线片法：从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离井记录为该牙的“估计工作长度”；根管锉插入根管，器械尖端达根失狭窄部时有轻微阻力感，照工作长度X线片也可以帮助确定工作长度；若X线片上所看到的器械尖到预定的操作终点(根尖内1mm)的距离（距离值）小于3mm，可由“估计工作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。若该距离值大于3mm说明第一张X线片有明显失真，应照第二张X线片。 注意事项：①采用平行投照技术拍x线片较分角技术准确；②电测法与x线片法相比，具有简便、快捷、准确、减少x线等优点，但患牙根尖孔较大时测量不够准确。 (3)确定工作宽度(WW)：初始工作宽度(IWW)，通常初锉来表示。当根管机械预备完成后，所形成的根尖挡的宽度称为终末工作宽度(FWW)，通常以主锉号数来表示。 (4)根管机械预备的技术方法 1)标准法：根管预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度。根管扩大的方法除了可采用棍管疏通的方法外，还可采用：①扩锉法：顺时针旋转30°-60°，使器械的切刃旋入牙本质内，向外提拉退出器械；②平衡力法：顺时针旋转30°-60°，然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转30°-60°，最后向外提拉退出；③锉法：将器械压向一侧根管壁，向外提拉切削牙本质。主锉应比初锉大2-3号，至少应扩大至25号，标准技术适用于直的或较直的根管。 2)逐步后退法：先用小器械从根尖开始预备，逐渐用较大的器械向冠方后退预备，其目的是避免标准技术在弯曲根管中产生的预备并发症，并预备出较大的锥度：逐步后退技术适用于轻中度的弯曲根管。 ①操作步骤 A．确定工作长度(WL)，选择初锉，确定初始工作宽度。 B．根尖部预备：从初锉开始依次将根尖部预备到比初锉大3号，每支锉均达工作长度，每更换一次器械型号，用大约2ml的冲洗剂冲洗一次根管。例如：初锉是ISO IO号锉，该报管根尖部预备方式为10号达WL-15号达WL-IO号回锉-20号达WL-15号回锉-25达锉WL-20号回锉。此时，25锉称为主锉，代表终末工作宽度。 C．根中部预备：预备到主锉后，每增大一号器械，器械进入根管的长度较原工作长度减少Imm，共退3-4步。如主锉为25号，则预备过程为30号(WL-lmm) -25号(WL) -35号 (WL-2mm) -25号(WL) -40号(WL-3mm) -25号(WL)。每步退一次，均需用主锉回锉根管至工作长度，以保持根管通畅，消除逐步后退扩展中根管壁上形成的台阶，使根管壁平滑。 D．根管冠部预备：可用G钻预备根管的中上部，使之敞开，顺序使用1-3号G钻。每换用大一号G钻时，操作长度减少2mm左右，并用主尖锉回锉和冲洗，以保持根管通畅，管壁平滑。用G钻时只能轻轻向下加压，以免过度切削造成根管内台阶和穿孔的形成。 E．根管壁修整 ②逐步后退法的优点：A．安全有效，简化根尖段预备的难度，不易造成根尖损伤；B报管上段敞开，同时根尖又保持比较窄，便于充填又不会引起超充。 ③缺点：A．器械与根管接触面积较大，操作者在预备根管时耗时费力；B．冠方阻力不去除时，根尖区易有大量的碎屑堆积，根尖预备较为困难；C．技术不熟练时，器械运动窖易形成 “活塞运动”，易将残屑推出根尖孔，引起来后不适。 ④注意事项 A．正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞。B．检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解。旋转角度不要超过正反90°。 C．器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶。 D．器械向前推进时，用力不可过猛，否则易将感染推出。 E．根管锉应严格记次使用，及时更换，以免造成器械折断。 3)冠向下法：其原理是采用先大号逐渐小号器械向根尖方向预备的方式来完成根管预备。 ①基本操作步骤 A．根管冠2/3的预备：可采用手用锉、G型扩孔钻或镍钛旋转器械。 a.手用器械预备：手用器械预备根管冠2／3，从30#-60#逐步扩大报管上2/3。 b．G型扩孔钻预备：GG钻预备根管冠2／3可获得盎好的根管冠部通道。①一定要用10#或15#根管锉探查和通畅根管；②GGl#进入根管16-17mm；③ GG2#、GG3#后退2-3mm；④GG4#进入根管口下2-3mm；⑤GG5#、GG6#仅作根管口以上部分预备。GG钻勿进A根管的深部。 c．旋转机用镍钛器械预备：旋转镍钛器械的预备原则：①需用手用器械通畅报管，起码应预备至15#；②不适合应用于过度弯曲、双重弯曲、根管融合、根管分叉的根管；③限定器械的旋转速度和扭矩；④严格器械的使用顺序；⑤避免过度用力；⑥及时更换，防止器械的折断。 B．根尖区预备 a．手用器械预备方法：采用逐步后退法预备根尖区。 b．镍钛旋转器械预备法：采用冠向下法。 ②冠向下预备法的优点：A.冠部阻力的去除，根尖部预备时易于获得较好的手感；B.冠部根管开敞利于冲洗更完善；C.根尖区预备前已去除了大部分根管感染物，降低术后的并发症发生；D.便于根管长度的测定，获得更加准确的工作长度。 4)逐步深入法：步进法结合了逐步后退法和冠向下法的技术特点，适用于弯曲根管的预备。具体的步骤如下： ①冠部预备：①探查并通畅根管后；②用H或K锉预备至25#达到根管冠2/3部位，深度大约在16-18mm；③器械应向远离根分歧方向预备，朝向弯曲外侧预备，这种方法也被称作反弯曲预备手法；④GG2#-4#开敞根管上2/3。一般来说，GG2#插入14-16mm，GG3#插入11-13mm(短于GG2#进入深度2-3mm)；GG4#进入根管口下2～3mm。 ②根尖区预备：采用逐步后退法的根尖预备步骤。 3．根管冲洗和诊间封药 (1)根管冲洗 1)目的：①流体冲刷根管，带出残渣、碎屑；②消毒灭菌，溶解坏死组织；③润滑根管壁；④有助于根管扩大和根管的化学预备；⑤去除玷污层。 2)根管冲洗液：如1%-5.25%次氯酸钠、15% EDTA（乙二胺四乙酸）、2%氧胺-T、3%过氧化氢及生理盐水。 ①次氯酸钠：有氧化作用、新生氧作用和氯化作用。①杀菌作用；②溶解组织， 2.5%-5.25%的浓度对残余牙髓组织和有机碎屑的溶解作用最明显。根管冲洗时必须同时使用橡皮障，防止药液对口腔黏膜的直接刺激。 ②氯胺-T:有机氯制剂，有较强的杀菌力，但较次氯酸钠弱。刺激性小，但对坏死组织的溶解性也小。 ③3%过氧化氢：过氧化氢遇到组织中的过氧化氢酶时立即分解释出新生氧，杀菌作用和除臭作用。时间短暂（仅在产生氧气泡时有效），且受有机物的影响。主要用以清洗污秽的创面，压力不要过大，否则丈量的气泡进入根尖孔外的组织会引起剧痛，甚至可能引起栓塞及扩散感染。 ④螯合剂： 15% EDTA（乙二胺四乙酸）。15% EDTA与5.25%攘度的次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。含EDTA和过氧化服的糊状混合物，如：RC-Prep、Glyoxide、Glyde等是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。 ⑤生理盐水：碎屑带出，润滑作用。 3)根管冲洗器： 27号侧方开口的根管冲洗器。疏松地置于根管中，深度不要超过根长的三分之二。 4)超声冲洗：产生超声流效应、空穴效应、化学效应和热效应，杀灭根管内的细菌并清除根管内容物。根管成形后再进行超声根管冲洗。防止器械超出根尖孔，或形成台阶。 (2)诊间封药 1)目的：包括杀菌作用、溶解残髓组织的作用、缓解疼痛和使根管内成分固定变性的作用。现代根管治疗术并不强调根管内封药，在有效控制根管内感染的前提下可以一次完成根管治疗，如活髓患牙的根管预备和根管充填就可以一次完成。 2)常用的根管封药①氢氧化钙：目前最主要的根管内消毒药物，强碱性。①抗菌活性。②灭活细菌内毒素。③中和酸性物质。④促进碱性磷酸酶和修复。氢氧化钙封药时间至少要达到1周，才能充分发挥其抗菌作用。②樟脑酚(CP)：较强的杀菌作用，镇痛作用，轻微刺激。③甲醛甲酚：甲醛甲酚合剂(FC)消毒力最强，但刺激作用也较大。应避免连续多次使用。对黏膜也有强烈的刺激作用，故使用时应避免接触黏膜，不可放于开放的龋洞中，也不可以让药液直接接触根尖周组织。小棉球蘸药放置于髓腔。一般不在根管内封药。甲醛甲酚(FC)杀菌能力最强，挥发性强，有效作用时间短，毒副作用较大，可作为半抗原，引起抗原免疫反应，国际上不推荐使用。4．根管清理和成形的常用器械和设备根管探查和拔髓器械；根管切削器械，如各种锉和扩孔钻：根管长度测定器械，如测量尺、根尖定位仪等：根管冲洗器械，如带27号或30号冲洗针头的注射器、根管超声治疗仪等。 (1)根管探查和拨髓器械1)根管探针(如DG16)：用于探查根管口。2)光滑髓针：标准光滑髓针全长52mm，锥度为0.007/0.010mm/mm，由细到粗分为000、00、O、1、2、3六种。探查根管，制作棉捻擦干根管，以及根管封药和导入根管封闭剂。3)根管口开扩器：用于探查磨牙的根管口，并初步的扩大根管口。4)拔髓针：作用是去除牙髓组织或取出棉捻。抗折能力差，易于折断，器械生锈或变形时应及时更换。拔髓针不适用于钙化根管。(2)根管切削器械的标准化：其ISO规格尺寸规定如下：工作端切割刃的长度为16mm。1)器械的长度：从尖端到柄的距离可分别为21、25、28、31mm，但工作端长度均为16mm。2)锥度：所有器械刃部的锥度为0.02，即长度每增加1mm直径增加0.02mm；D2(刃部末端直径)一律比其Dl大0.32mm。3)器械编号：每一器械的号码以器械尖端直径(D1)乘以100计算，如器械的Dl为O.1mm，该器械即为1O号，如器械的Dl为0.15mm，该器械即为15号，以此类推。10-60号，每号器械的Dl较前一号增加0.05mm，60号以上增加O.1mm，一直到150号。4)手柄颜色：从15#起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组，装于一个包装盒内。45号-80号和90号-140号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记。在15号之前还有06号、08号、10号三根细锉，颜色分别为粉色、灰色和紫色。用于探查扩通狭窄细小的根管。(3)手用根管预备器械：包括根管扩大器和根管锉。1)K型根管器械(1915年由Kerr公司制造而命名)：截面为方形或三角形。螺纹越密，器械的弹性就越小，其刚性就越强。分为根管扩大器和K型报管锉。K型扩大器：用于穿透、扩大根管。K锉螺纹较K型扩大器密，用于去除根管壁上的牙本质和钙化物。螺纹会松解或变密。就应将其抛弃。逆时针旋转比顺时针旋转更易折断，所需要的力量仅为顺时针时的一半。 2)H型锉：其截面呈逗点状，刃部锐利，切削能力强，提拉动作可高效切削牙本质，适用于根管中上段较直部分的预备。H锉不能做旋转运动，以避免折断。3)非ISO标准手用根管锉：手用根管预备器械有两种基本的工作方式，即锉式与扩式。①锉式：不包括旋转器械的动作。锉式手法安全，不易折断器械。容易发生根尖部根管堵塞或将碎屑及感染物质推出根尖孔。②扩式：旋转根管锉，钻入根管深部。易导致器械折断。 (4)机用根管预备器械1)G型扩孔钻(简称GGbur或GGB):火焰状头部。G钻编码为1-6号，刃部直径对应为0.5-1.5mm，用于根管口的敞开及根管直线部分的预备。进入的深度只限于根管的直部，而不能进入弯曲部。否则易发生器械折断，或形成台阶和侧穿。钻速要求在600-800r/min。2)镍钛机用根管预备器械：使用镍钛旋转器械预备根管可以较好的保持根管形态，减少穿孔和台阶的产生，且切削效率高，省时省力，特别是弯曲根管。镍钛锉一般控制在300-600r/min。①ProTaper :横断面为凸三角形，从尖端到工作端的末端其锥度是变化的。采用冠向下技术进行根管预备。②Mtwo器械：有4种不同的锥度，③TF器械：横断面为三角形， (5)根管长度测定器械：常用的有Root ZX、ProPexH、Diagnastic和Raypex5等。 (6)根管冲洗器械1)冲洗用注射器：27号或30号冲洗针头 2)超声冲洗器械：超声频率在25 000-42 000Hz不等输出功率最大可达35W。牙周洁治等。根管超声冲洗工作尖的刃部结构类似K锉，目前也有专门用于超声冲洗的工作尖，其刃部柔软、无切削作用。5．根管清理和成形操作易发生的问题及处理(1)器械分离：器械断离的常见原因：①使用方法不当，：②器械没有限制次数地反复使用，出现疲劳折断。处理：①超声波器械②套管器械③小号器械旁路绕过断离器械④断离器械的冠方根管进行预备和充填。后面两种处置方法都是将分离器械当作根~充物的一部分留置于根管中，定期复查随诊。⑤根尖手术可作为最后的选择。3)预防：①检查有无器械的变形，②临床工作中必须限次、计次使用锉针，及时更换。③在使用镍钛旋转机用器械前·必须以手用器械先行通畅，将根管初步预备至15#-20#。 (2)穿孔1)髓腔穿孔： 异常出血是髓腔穿孔重要的提示信息。常用的修补材料有：银汞合金、Super EBA、玻璃离子水门汀(GIC)、氢氧化钙糊剂等。“三氧化矿物盐聚台物MTA)”具有良好的封闭性能和生物相容性能，成为穿孔修补的理想材料。2)根管穿孔：根管中部穿孔主要是在预备弯曲根管时，器械过度切割根管的弯曲内侧壁“危险区”，将凹面拉直，在牙根表面形成纵向的条带状穿孔面，因而又称为“带状穿孔”，常见于下颌磨牙近中根的远中壁（靠近根分歧处）。②识别a根管突然出血b患者感觉疼痛，c根管内的抵触感消失：d诊断丝X线片显示器械穿出管壁与周围组织穿通，e根尖定位仪可以提示根管的某一部位与牙周组织穿通③处理：髓腔内部修补或手术翻瓣修补。氢氧化钙材料或MTA在显微镜下进行根管内修补；根尖穿孔的处理；可以将穿孔处看作一个较大的新的根尖孔进行封闭。在操作中推荐使用“反弯曲预备手法”，避免过度切割管壁薄的内侧危险区。 (3)软组织化学损伤：根管冲洗剂次氯酸钠、根管消毒药（如甲醛甲酚）泄漏可引起皮肤、黏膜的化学损伤。预防方法：使用橡皮障。出现烧伤后应立即用大量的流水进行冲洗处理后。(4)诊间急症：在根管预备后，少数患者会出现局部肿胀、咬合痛、自发痛辞症状-诊间急症发生，主要以急性根尖周炎形式表现出来。1)原因：化学性刺激：牙髓失活剂、根管消毒药对根尖周组织的刺激-机械性刺激：根管过度预备或者根管超填对根尖周组织的刺激：微生物刺激：残存的细菌或根管预备中推出根尖孔的残屑对根尖周组织的生物性刺激。2)临床症状：根管治疗中或治疗后出现急性疼痛和（或）肿胀，需要格外增加疗扶处理3)处理：轻微疼痛者，给予止痛药，适当降低咬合，如果患者仍持续疼痛’可考虑去除封药，通畅根管，建立根管引流，暂封材料严密封住窝洞防止唾液渗漏到根管系统，不建议髓腔长时间开放，避免引起新的感染。严重者如出现前庭沟处肿胀、脓肿形成或蜂窝织炎甚至出现全身症状时，需进行局部切开引流，并全身给药，抗生素和消炎镇痛药口（四）根管充填根管充填的目的是及时利用根管充填材料严密封闭根管系统，隔绝根管和口腔或根尖周组织的交通，促进根尖周病变的愈合，防止再感染。1根管充填的时机 (1)已经过严格的根管预备和消毒： (2)患牙无疼痛或其他不适； (3)暂封材料完整： (4)根管无异味、无明显渗出物： (5)根管充填必须在严格隔湿条件下进行。2．根管充填材料 (1)根管充填材料的性能要求1)有持续的抗菌作用：2)与根管壁能密合；3)充填根管后体积不收缩：4)能促进根尖周病变的愈合；5)易于消毒、使用和去除；6)不使牙齿变色；7)X线阻射，便于检查：8)对机体无害。(2)根管充填材料的种类和特点：牙胶尖和根管封闭剂1)牙胶尖： 牙胶尖分为标准尖和非标准尖两类。牙胶尖受热时会软化，易溶于氯仿、乙醚和丙酮，微溶于桉油醇。根管充填时可以通过化学溶剂软化牙胶尖以适应不规则根管形态的要求。新鲜制备的牙胶尖具有很好的伸展性和弯曲性能，使用前可将牙胶尖置2.5%-5%NaOCI或75%乙醇溶液中浸泡消毒1分钟。2)根管封闭剂：目的主要是充填牙胶尖之间、牙胶尖与根管壁之间的空隙，充填侧副根管和不规则的根管区域，在垂直加压时作为牙胶尖的润滑剂帮助牙胶尖就位以及增加充填材料与牙本质之间的黏附力。①氧化锌丁香油类，如Pulp Canal Sealer、Rath 801、N：等。X线阻射性略小于牙胶。其优点包括；具有一定的稠度，能充填空隙；较好的封闭性能，无明显收缩性；材料硬周后刺激性较小；具有抗菌性。缺点主要是有溶解性有一定的致炎性。②树脂类，如AH 26、AH plus等。AH26是一种环氧树脂， AH Plus是AH26的改良品，在固化时不会释放甲醛。溶解性更小，X线阻射性增加，可操作时间更长。③氢氧化钙类，如SealApex、Apexit等，高度碱性环境，导致细菌细胞膜损伤，蛋白质变性和DNA损伤，同时还能中和残留在根管壁上的细菌毒性产物。优点是具有较好的抗菌效果，诱导硬组织形成，促进根尖周组织愈合。④玻璃离子类，如Ketac-Endo，渗透最小，根尖封闭性显著优于其他封闭剂。体积变化小，溶解度低。但是，再治疗时难以去除。⑤硅酮类，如Roeko Seal．3)其他根管充填材料①树脂类根管充填材料如Resilon②固核载体类Themafil3根管充填器械(1)放置封闭剂器械1)螺旋充填器：用于导根管封闭剂，，器械尖端需距根尖狭窄部3mm将螺旋部分插入管内再启动手机，顺时针方向旋转，停转后方可抽出，否则器械易折断。2)其他：可用扩孔钻、主牙胶尖或超声器械将根管封闭剂送入根管内。 (2)侧方加压充填器械：镍钛侧压充填器械，适用于弯曲根管。侧压充填器械的作用是将糊剂和插入的牙胶尖侧向挤压密贴根管壁，并留出间隙以再次插入牙胶尖，使根管充填致密。 (3)垂直加压充填器械1)垂直加压器； -垂直加压器的作用是将软化的牙胶分段垂直加压或用于侧方加压充填后根管口的加压。2)携热器：用于加热软化牙胶尖(4)热牙胶注射仪：根管中上段的充填可以采用热塑牙胶注射充填法，即通过热牙胶注射仪完成充填。1) Obtura根管充填系统：2) Ultralfil根管充填系统：4根管充填方法(1)冷牙胶侧方加压法： l)选择主牙胶尖：，在根管内能到达操作长度或稍短0.5mm。根据根管操作长度，用镊子在主牙胶尖相应部位夹一压痕，将主牙胶尖插入根管。如果主牙胶尖能到达操作长度或稍短0.5mm且在根尖1/3区紧贴根管壁，回拉时略有阻力，此时意味着主牙胶尖合适。如果超过标记长度，则表示所选主牙胶尖过小可以剪去超出部分并再尝试。修剪时最好用手术刀片，每次剪掉尖端0.5-1mm．直至主牙胶尖与根管相匹配。如果短于标记长度选择小号主牙胶尖；可用小号根管扩锉针配合根管冲洗剂重新疏通并预备根管；如果主尖可到达操作长度，取出时也略有阻力，但是在x线片上只见到尖1/3而不是冠2/3处有间隙存在，表示牙胶尖不适合于根管或根管在冠2/3未达到预备要求。2)根管准备：纸尖干燥根管用95%乙醇或99%异丙醇脱水的办法来干燥根管，将脱水剂留置于根管内2-3分钟，然后用纸尖吸干。3)选择侧方加压器4)放置根管封闭剂5)放置主牙胶央；6)加压主牙胶尖：侧方加压器沿着主牙胶尖与根管壁间的空隙缓缓插入根管内直至距操作长度O- 1mm。侧方加压器插至需要深度后旋转180。，为副尖留出了足够的空间。7)放置副尖：副尖的大小应与侧方加压器大小一致或小一号。先在副尖的尖端涂少量根管封闭剂，再插入根管至先前侧方加压器的深度。 8)完成根管充填和髓室充填：当侧方加压器只能插入根管口下2-3mm时，用烧热的挖匙或其他携热器械,从根管口处切断牙胶尖同时软化冠部的牙胶，。用酒精棉球将残留在髓室内的封闭剂和牙胶清除，拍术后X线片，暂封或永久充填。侧方加压充填法的优点是容易掌握，操作简单，对于初学者较易；但是侧方加压充填法的缺点包括：牙胶尖周围糊剂量较多：充填物间可能有空隙：对不规则的根管形态、内吸收和重度弯曲的根管充填不充分：用力过大可能导致根折。5．x线片检查根管充填情况 (1)恰填：充填物距根尖端0.5-2mm.根尖部根管内无任何X线透射影像。 (2)差填：根管内充填物距根尖端2mm以上，或根尖部根管内仍遗留有X线透射影像。(3)超填：充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔， 6．髓室的处理和冠部暂时封闭根管口或其下方1mm烫断牙胶尖，并向根方做垂直加压，使根管冠方的牙胶与根管壁贴台。用酒精棉球攘净髓室，用氧化锌丁香油糊剂和玻璃离子水门汀暂封冠部。（五）疗效评定标准和方法疗效评价的时间和标准世界卫生组织(WHO)规定的观察期为术后2年。1年以内的疗效只能作为初步观察，难以定论：2-3年或更长时间的观察则比较准确。疗效标准：痊愈：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，x线片显示根尖周组织影像无异常：有效：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好．x线片显示根尖周透射区明显减小：无效：有自觉症状，临床检查异常，功能不好，x线片显示根尖周透射区不变或增大，或术前无根尖痛变，术后出现根尖透射区。（六）根管治疗后牙体缺损的修复原则1．充分了解根管治疗对牙体组织的影响①失去牙髓的牙齿脆性增加；②根管治疗使牙齿抗力减小；③根管治疗后牙齿颜色可能发生改变。2明确牙体缺损修复的目的，暂时性修复主要是封闭冠部缺损，隔绝牙来自口腔的污染。永久性修复既要阻止冠方的微渗漏，恢复牙齿的咬合功能和美学特性。3评估根管治疗后牙体缺损修复时机与修复方法根管治疗后无明显临床症状或原有临床症状完全消失，即可进行牙体缺损修复。对于根尖周有明显骨组织缺损的患牙，最好待根尖病变完全或基本愈合再行永久修复。对于存在较大的根尖周病变，建议先行过渡性修复，观察3-12个月，待病变有明显的愈合，再考虑永久性修复。过渡性修复的材料应选封闭性能好的玻璃离子水门汀或复合树脂粘接修复材料，不可使用氧化锌类暂封材料。4在对患者龋易感性、牙周病风险因素充分了解，选择合适的修复方式和修复材料。 5尊重患者意愿， 五、根管再治疗（一）适应证和非适应证1适应证(1)根管治疗后出现临床症状和体征的患牙，包括根管感染引起的疼痛、牙龈肿胀、瘘管叩痛和压痛。X线片检查患牙根管充填不良，经评估通过根管再治疗能够提高根管治疗的质量，该类病例应首选根管再治疗。 (2)由根管感染所引起的根尖周病损未愈合并扩大的根管治疗牙。 (3)由根管感染所引发根尖周新病损的根管治疗牙。 (4)根管治疗后4-5年根尖周病损仍持续存在的根管治疗牙。 (5)旧的修复体出现破损和裂隙，唾液进入根管系统超过30天，尽管原根充质量好，但在重新进行冠修复前需根管再治疗。 (6)根管欠填的患牙，尽管无临床症状和体征，在做新的修复体前应考虑根管再治疗。 (7)根管治疗4年后需重新进行根管桩和冠修复的患牙，即使根管充填恰填、根尖无病损、临床无症状，患牙需进行根管再治疗作为预防根管治疗后疾病发生的措施。2．非适应证根管再治疗没有绝对的非适应证，一般下列情况不适合进行根管再治疗： (1)患牙无保存价值。 (2)患有较严重的全身系统性疾病，一般情况差，无法耐受治疗过程。如患有严重的心脏病、糖尿病、结核或重度贫血，且全身疾病未控制。妊娠前3个月和临产的最后1个月应避免进行根管再治疗。 (3)开口受限，无法实施操作。 (4)患牙病因复杂，难以进行根管再治疗。如：①根管充填材料无法取出；②不能进行彻底的根管预备；③x线片根尖透射影达到根长的1/ 3根管内的根充材料、分离器械可能会进入根尖周病变区内：⑤髓室底有大的穿孔：⑧牙根中份到根尖部根管壁穿孔：⑦根周牙槽骨吸收达根长的1/2:⑧牙齿松动度2度以上：◎牙周袋与根尖周病变己连通。（二）根管再治疗的方法1．冠部入口的建立2根管入口的建立根管桩的取出可采用专用的根管桩取出器械，如Masserann Kit。遗漏的根管口，以下方法进行定位： (1)影像学检查： X线片，CBCT (2)根管解剖特征：下颌切牙常遗漏舌侧根管；上颌前磨牙的双根管率在80%以上；上颌第一磨牙常遗漏近颊颚腭侧根管(即MB2)。下颌第一磨牙远舌根发生率高于30%，下颌第二磨牙可出现C形根管。 (3)显微超声技术的应用：显微镜具有放大和照明作用，能够更清楚地观察髓室底的情况。髓室底牙本质和根管口周围牙本质的颜色不同，前者通常呈不透明黄色，后者呈半透明黄色或褐色；髓底可见连接根管口的沟，根管口通常位于沟的末端；根管口一般位于髓室底和髓室侧壁的交界处。 (4)染色法：将染料滴入髓室，然后用清水冲洗并干燥髓室，遗漏根管的根管口通常会有染料残留。 (5)发泡试验：次氯酸钠溶液滴入，等待数分钟，可见遗漏根管口处有小气泡冒出。去除牙胶的方法：l)溶剂软化牙胶：有机溶剂软化，但大多数溶剂有毒性2)加热软化牙胶 3)手用器械去除：在根管上段牙胶部分去除后，将牙胶溶剂放入根管上段溶解软化牙胶，然后用15#或20#小号K锉插入牙胶，在牙胶内做一通道，再用H锉沿此通道提拉以取出牙胶。操作中应注意防止将牙胶推出根尖孔外。4)机用器械去除：如G钻、P钻，根管再治疗镍钛器械去除根管内的充填材料。(2)根管封闭剂的去除：酚醛树脂充填的根管，可采用特殊的溶剂如Endosolv—R配合超声技术清除。再治疗封药：次氯酸钠冲洗，，氢氧化钙和2%氯己定。氯己定对粪肠球菌有强的杀菌作用，可以用氯己定将氢氧化钙调拌呈糊剂，封药时间为1-2周。（三）口腔科手术显微镜在根管再治疗中的应用1．口腔科手术显微镜和显微治疗器械 (1)显微镜的结构：由支架系统、光学放大系统、照明系统和附件四部分组成。 (2)显微根管治疗器械：常用的显微根管治疗器械包括：面反射口镜. DG-16探针、微敞开器械(Micro-Opener)、显微充填器等。2．显微镜在根管再治疗中的应用 (1)遗漏根管口的定位 (2)钙化根管的疏通： (3)根管内充填物的去除 (4)根管内折断器械和根管桩的取出(5)根管内台阶以及根尖偏移的处理 (6)根管壁或髓室底穿孔六、根尖手术（一）适应证与禁忌证1．适应证 (1)根管治疗或再治疗失败1)根管治疗失败且不适合报管再治疗，如患牙有良好的桩冠桩修复体、无法取出的折断器械或根管超填物、非手术治疗无法修补的根管侧穿等。2)根管再治疗失败。 (2)严重的根管解剖变异：牙根重度弯曲、根管重度钙化和根管分叉等解剖因素使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区。 (3)需要通过探查手术明确诊断。2禁忌证 (1)患者有严重的全身疾病，如严重高血压、白血病、血友病、重度贫血、心内膜炎、风湿性心脏痛、肾炎、有出血倾向疾病等。 (2)根尖周炎的急性期。 (3)严重的牙周病变，如牙周支持组织过少，牙周袋深或牙齿松动明显。 (4)患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，有损伤危险或可能带来严重后果者。（二）手术步骤1.切口和瓣膜设计（1)龈沟内全厚瓣：水平切口和垂直切口。水平切口从龈沟通过牙周韧带到牙槽嵴顶，并通过颊舌侧龈乳头的中间区域。从龈沟将牙龈组织连同龈乳头切开，从牙槽骨上分离。垂直切口从龈缘开始，通常靠近龈乳头的近中或远中，与牙长轴平行，一直切到膜龈联合处。最常见的龈沟内全厚瓣是三角形瓣和矩形瓣。 (2)扇形瓣：水平切口位于颊侧附着龈，依照龈缘的形态切成扇贝形。垂直切口位于两牙根隆起之间的凹陷区内，起子水平切口的两端，切至附着龈上距龈缘和龈沟底3～5mm处。优点是不破坏边缘龈和牙龈附着，易于切开和翻起，术野清楚。但缺点是易切断垂直向的血管和胶原纤维、出血较多和组织瓣收缩。对于附着龈较短、牙根较短或根尖周病变较大的患牙，禁用该瓣设计。 (3)半月形瓣：由单一的弧形切口构成，切口从牙槽黏膜开始，弯向冠方的附着龈，再回到牙槽黏膜，呈半月形。龈瓣的边缘应延长至附着龈，不可距龈缘太近。优点是容易复位和缝合，缺点是手术通路不佳、易留下疤痕，临床上已较少使用。 2．翻瓣 3．去骨：高速球钻切割骨组织，范围一般在1Omm以上，显微镜，只需去除约4～5mm大小的骨质 4．刮除根尖周病变组织 5．根尖切除 多根尖孔、超充材料、折断器械、根裂等，然后在直视下进行根尖切除。根尖切除3mm。传统的根尖手术，通常将根尖断面制各成与牙体长轴成45°的斜面，研究证实：当根尖断面与牙体长轴垂直时，根尖微渗漏较小。 6．根尖倒预备 根尖倒预备的目的是彻底清理和成形根管尖端3mm 7．根尖倒充填 MTA是根尖倒充填的首选材料。MTA固化时间约2.5～3小时。 8．瓣的复位与缝合：垂直松弛切口用间断缝合，沟内切口和邻牙间切口用连续缝合。（三）疗效评价标准和方法术后6个月、12个月和24个月进行复查。复查包括临床表现和X线片检查两个方面。无临床症状和体征，X线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成，可视为成功：如果患牙出现咬合痛、牙松动、瘘管或X线片示骨缺损范围扩大，则视为失败：如果患牙未出现临床症状，X线片的骨缺损较治疗前无明显变化，则可再继续观察一段时间。
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