牙体牙髓病学- 牙髓疾病
、概述牙髓病是指发生于牙髓组织的一系列疾病。可以经历充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收等各种病理过程，临床上以牙髓炎最为常见，是口腔中最为多发和常见的疾病之一。（一）病因1. 细菌感染 (1)感染途径；细菌侵入髓腔感染牙髓的途径有两种：多数从冠方进入，也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入髓腔。1)由冠方经牙体感染：这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓；当牙髓腔暴露，细菌也可直接侵入裸露的牙髓，引发牙髓感染。①牙本质小管暴露：深龋是引起牙髓感染最常见的原因，当龋损累及牙本质深层，细菌在未进入牙髓腔之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。当牙本质内的细菌距牙髓< 1.lmm时，牙髓可出现轻度炎症；<0.5mm时，牙髓可发生明显的炎症；≤0.2mm时，牙髓内可找到细菌。形成牙体缺损和发育缺陷的一些非龋性牙体硬组织疾病，如楔状缺损、隐裂、牙内陷、畸形中央尖等，也可在近髓情况下因牙本质小管暴露出现牙髓感染。②牙髓暴露：龋病最为多见，其次为楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓，还有外伤性牙折、露髓、钻磨牙体时意外露髓等。2)从牙根逆向感染：临床上此条感染途径不如上述从冠方经牙体感染者多见。①经牙周袋感染；牙周炎患牙的牙周袋深达根尖部，袋内的细菌及其毒素可通过根尖孔和（或）侧支根管进入牙髓。磨牙根分叉病变处的感染物也可从髓室底的侧、副根管进入髓腔。细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，临床上又称为逆行性牙髓炎。②血源感染：牙髓发生引菌作用有三个条件：a牙髓受过损伤或代谢障碍，瘢痕组织对血流中的细菌有根强的亲和性：b机体发生败血症或一过性菌血症 c机体免疫功能障碍(2)细菌种类：无明显特异性，以兼性厌氧菌为主，多为混合感染，炎症牙髓中的细菌种类与髓腔开放与否有关。牙髓中所分离到的细菌主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌和G杆菌。而在髓腔开放的感染牙髓中，可检出口腔多种细菌和真菌，但少有厌氧菌。2. 牙创伤(1)急性创伤：牙冠折断，外力创伤或裸露的牙髓被细菌感染。 (2)慢性创伤：形成的生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）以及长期的咬合创伤 3. 物理和化学因素多为医源性因素所致。(1)物理刺激1)温度：牙髓对温度有一定的耐受阈(10-60℃)，牙体治疗产生的阈外温度均可刺激牙髓，造成牙髓损伤。如用高速旋转器械持续对牙体硬组织进行切割所产生的热量，树脂材料直接修复时的聚合产热，抛光时的摩擦产热，以及深洞充填直接使用金属材料所产生的温度传导等。2)电流：口腔中相邻或对颌牙上有两种不同金属材料作为修复体，在咬合时可能产生微小流电刺激牙髓。3)过度干燥使用气枪、乙醇、乙醚等过度干燥新切割的牙本质断面，会使牙本质脱水，进而造成牙髓病理改变。4)激光：不同种类的激光对牙髓的损伤程度不同，红宝石激光>Nd激光）CO2激光。(2)化学刺激1)窝洞消毒剂：如酚类、硝酸银、乙醇等对细胞有一定毒性。深洞时，当洞底剩余牙本质厚度< 1mm时，应用上述药物消毒或行牙本质脱敏可造成对牙髓的刺激。2)充填材料：含有酸和毒性杂质，如磷酸锌水门汀中的正磷酸、硅酸盐水门汀中的有毒杂质以及复合树脂粘接修复过程中的酸蚀、粘接剂的渗透等都可通过牙本质小管对牙髓造成刺激。(3)操作损伤： 4. 其他因素，如牙髓因增龄而出现的退行性变虽然可不表现出临床症状，但在牙髓治疗中因髓腔窄小或牙髓钙化可能给治疗操作造成困难。有些病例原因不明或极其罕见，如牙内吸收属于特发因素导致，引发的真正原因并不清楚，在临床只是观察其与外伤和活髓保存治疗有关。再如飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中固有气栓形成导致牙髓的充血或出血 (二)牙髓病的分类1根据组织病理学的表现分类 (1)牙髓充血1)生理性牙髓充血2)病理性牙髓充血(2)急性牙髓炎1)急性浆液性牙髓炎2)急性化脓性牙髓炎 (3)慢性牙髓炎1)慢性闭镄性牙髓炎2)慢性溃疡性牙髓炎3)慢性增生性牙髓炎 (4)牙髓坏死坏死、坏疽(5)牙髓退变空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化(6)牙内吸收 2根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类 (1)可复性牙髓炎，即病理分型中的牙髓充血。(2)不可复性牙髓炎1）急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。2)慢性牙髓炎：包括残髓炎。3)逆行性牙髓炎(3)牙髓钙化1)髓石2)弥散性钙化(4)牙髓坏死(5)牙内吸收（三）牙髓病的检查方法问诊的主要内容应包括：①疼痛的部位：是否能明确定位，不能明确定位称为牵涉性痛；②疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；③疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等：④疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重等；⑤疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。4. 探诊 (1)探诊的内容：牙体缺损部位，范围、深浅、质地软硬、敏感及露髓与否；充填体边缘，密合程度，有无继发龋及充填体悬突；牙面的敏感点，确切部位和敏感程度；皮肤或黏膜的感觉，感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果：皮肤或黏膜瘘管的通道和牙周袋探诊。 (2)探诊的方法：医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；动作轻巧有支点，先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。5．叩诊(1)叩诊检查的内容：叩诊主要反映牙周组织和根尖周牙周膜的状况。(2)叩诊的方法：工具用金属手持器械的平端，如充填器、光滑器等临床常用金属器械的平头柄端；叩诊方向：垂直叩和侧方叩;先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照；叩诊力量宜先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩击后是否出现疼痛进行判定。(3)患牙对叩诊的反应：根据是否有叩痛成叩诊声音进行描述。叩痛按患牙与正常牙反应的比较，分为五级：叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应向正常牙；叩痛（±）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感；叩痛(+)：重叩引起轻痛；叩痛(+++)：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛(++)：叩痛反应介于(+)和（+++）之间。叩击牙齿发出的声音分为清音和浊音。7. 牙齿松动度检查用镊子夹住牙齿切端或抵住面的牙合面窝沟，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动，I度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于1mm;Ⅱ度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在1 -2mm;III度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。8．牙髓诊断性试验牙髓诊断性试验（牙髓活力测验）是诊断牙髓病和根尖周病的一个非常重要的手段，包括温度测验（冷测l、热测）和电测验（电测）。(1)温度测验：正常牙髓对外界温度有一定的耐受能力，对牙面受到的20-50'C范围内的温度变化并不感到疼痛。牙髓有病变时，对低于10℃的冷刺激和（或）高于60℃的热刺激可能表现出异常的反应，因此，临床上可利用冷刺激或热刺激对患牙进行测试，观其反应帮助诊断牙髓状态。1)测试工具：①冷测工具：可取直径约为0.5cm、长约5-6mm塑料管，将一端封闭后注满水，直立放入冰箱冻结制成小冰棒，用时从冰箱中取出放于手中稍加焐化，慢慢挤出冰棒头即可使用。也可用罐装化学制冷剂（如四氟乙烷、氯乙烷或乙醚）喷洒在小棉球上作为冷刺激源。②热测工具：将牙胶棒在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧（约65-70℃）。2)操作方法：①向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。嘱患者有“冷、热、酸、钻入感、疼痛”等感觉时予以示意；②测试时须先测对照牙，再测可疑患牙。对照牙应首选同颌对侧同名牙．如果该牙丧失、有病变或有修复体，可选择对侧牙中与可疑牙萌出时间接近、体积相当的牙齿：③将测试牙隔离，测试部位一般为牙齿的唇、颊面，后牙舌面亦可，选择的测试牙面应完整，无病损或充填物。因牙面中1/3处釉质比较完整，不受磨耗影响，引起反应有可比性。故常在此部位进行测试：④测试对照牙与测试可疑牙时，提供的测试条件应尽量一致，例如在相应的牙面，需用相同的刺激强度和时间等，以便于对比。禁用两个可疑的牙齿互相对比，也不应在无对照的情况下仅只根据患牙对测试的反应判断患牙状态。3)温度测验结果的表示及临床意义：测试的结果是与患者本人正常健康牙齿对照的结果，不能简单用(+)、（-）表示。具体表示法如下：①正常：受测牙与对照牙反应程度和时间相同，可表现为短暂、轻度的感觉反应，如凉、热、刺激传入等。②敏感：“一过性敏感”：测试时立即出现一过性疼痛反应，刺激去除后疼痛持续数秒后消失，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。“敏感”：温度刺激引起疼痛反应，疼痛程度较重，刺激反应较快。刺激源去除后疼痛仍持续一段时间，表示被测试牙有不可复性的牙髓炎症。有时温度刺激可引起剧烈的疼痛，甚至放散性痛，表示被测试牙的牙髓炎症处于急性期。“急性化脓性牙髓炎”的特殊反应是热刺激极敏感，冷刺激可缓解疼痛。③迟钝：给予同样程度的冷、热刺激，被涮牙齿较正常对照牙的感觉反应轻微且慢，或施加更强烈刺激患牙才有微弱的感觉，表示患牙可能有慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死：“迟缓性痛”是指刺激去除后片刻患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙可能为慢性牙髓炎或牙髓大部分坏死。④无反应：反复测试，加大刺激强度均无反应者。表示牙髓可能坏死或牙髓变性，或为经过牙髓治疗的无髓牙。4)注意事项：①冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。不能用三用枪的气或水做冷测。②牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，注意不要烫伤口腔软组织。(2)电测验1)临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电测仪的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测验不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其他的检查结果，进行全面分析才能作出正确的判断。2)操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有“麻刺、疼痛感”时，抬手示意。将测试牙隔离、干燥，在牙面上放少许导电剂。将已调整好的仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。3)结果描述：电活力测验用于反映患牙牙髓活力的有无，不能指示不同的病理状态。结果采用数字表示，在相同的电流输出挡位下，测试牙与对照牙的电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值到达最大时测试牙仍无反应，表示牙髓己无活力。因此，临床上对电测反应的描述仅为正常和无反应，没有敏感和迟钝。4)注意事项：先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数做结果：装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况。①假阳性反应的原因a．探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。b．未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。c液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。 d患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。②假阴性反应的原因a．患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激，b．探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。c．根尖尚束发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。d．根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人患牙。e．才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。、9．影像学检查(1)X线片检查：包括所有牙冠部分和根尖以外至少2mm的范围；如检查牙冠邻面部分，如早期邻面龋，应首选牙合翼片。1)X线片的作用①诊断方面：识别龋损的有无、部位、范围、深度等；有无牙发育畸形，如畸形中央尖、畸形舌侧窝等：髓室及根管情况如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等：根尖及根尖周围情况，如根尖周肉芽肿、根尖周脓肿、根尖周囊肿及致密性骨炎等。②治疗方面：治疗前观察髓室大小，髓底、根分叉位置，牙根和根管数目、粗细、形态、弯曲等情况，用以协助确定治疗计划；治疗中辅助确定根管工作长度，治疗意外或并发症的判断（如根管壁穿孔、器械分离）：治疗后评判根管充填质量及各种疗法的远期疗效等。2)X线片的局限性①将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像，使得解剖结构或病变部位形成重叠影像，造成假阴性或假阳性。②只能观察硬组织，不能观察软组织。如不能准确区分各型慢性根尖周炎的骨吸收病损特征。③不能敏感地反映出骨密度的变化，如对局限于骨松质内的病变不能显示，只有病变破坏了骨皮质才能出现透射影像。④投照技术、影像质量以及观察者对x线像的解读能力均会影响x线片的诊断价值。(2)锥形束CT检查(CBCT)：可对上述X线片检查的内容显示出三维的图像 10．咬诊 (1)咬诊的内容：检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。 (2)咬诊的方法1)空咬法：2)咬实物法：棉卷或棉签， 3)咬合纸法或咬蜡片法：薄咬合纸，分别在正中和非正中位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的干扰部位，可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中和非正中位顺序检查。 11.染色法用于检查牙隐裂。一般用2%碘酊、1%甲紫液等涂于可疑牙面，片刻后用清水冲洗或酒精棉球擦掉牙面的染色，观察有无深染的缝隙。12．选择性麻醉在疼痛来源不明的情况下，如牙髓炎有放散性痛难以确定患牙。若注射麻药后疼痛缓解，则可判断疼痛牙齿位于麻醉区域内；反之，患牙可能存在于同侧对颌或同侧同颌远离麻醉区域的部位。13. 透照法 早期龋和牙隐裂的诊断。二、可复性牙髓炎（一）临床表现1. 自觉症状受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后．疼痛很快消失或仅延续数秒钟。2．临床检查可找到有近髓深龋或非龋牙体疾病的患牙、外伤冠折患牙．或可查及深牙周袋患牙或牙合创伤患牙。温度测验，尤其是冷测，患牙有一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。（二）诊断和鉴别诊断根据临床表现诊断可复性牙髓炎。可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断 可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎或与深龋的鉴别诊断要点鉴别诊断要点可复性牙髓炎不可复性牙髓炎深龋
自发痛刺激痛刺激除去后温度测验治疗诊断无冷刺激引起痛痛很快消失一过性敏感间接盖髓（安抚）有效有或曾有冷、热刺激引起剧痛痛持续较久引起剧痛或迟缓痛 牙髓治疗有效无刺激仅入洞引起痛 痛立即消失 正常 充填有效
（三）治疗原则间接盖髓术或安抚治疗；三、急性牙髓炎临床所见急性牙髓炎大多为慢性牙髓炎急性发作。 (—)临床表现l自觉症状剧烈的疼痛，典型的症状有以下特点：(1)阵发性的自发性痛。(2)温度刺激引起或加重疼痛。 ．(3)疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）。(4)疼痛常在夜间发作或加重。2临床检查可找到引起牙髓炎的致病因素，如近髓深龋、非龋牙体疾病、充填体或中重度牙周炎。温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解。（二）诊断和鉴别诊断按照“三部曲”诊断急性牙髓炎并确定患牙。急性牙髓炎应与引起牙痛鉴别。 1．牙间乳头炎的鉴别诊断要点
鉴别诊断要点牙间乳头炎 急性牙髓炎
疼痛性质 疼痛定位 检查所见持续的胀痛 能定位 食物嵌塞因素 充血，水肿的牙间乳头探痛、出血剧烈的疼痛阵发性的自发性痛不能定位，有放散性痛 致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周炎等）温度测验引起剧痛
2与三叉神经痛的鉴别诊断要点（表13-4）
鉴别诊断要点 三叉神经痛急性牙髓炎
痛的性质 发作时间 “扳机点”引发痛 定位和放射分布 夜间痛冷热刺激痛治疗诊断 电击、针扎、撕裂痛，程度剧烈 突然发作，时间短暂 每次持续数秒至数分 有“扳机点”定位并沿三叉神经放散痛 无夜间痛无治疗患牙无效，止神经痛药有效 尖锐、程度剧烈阵发性的自发性痛 早期间歇性，晚期持续性，时间长 无 不能定位，向一侧头面部放散夜间痛加重引起或加重疼痛治疗患牙有效
3与急性上颌窦炎的鉴别诊断要点（表13-5）
鉴别诊断要点急性上颌窦炎急性牙髓炎
疼痛性质 疼痛部位 夜间痛 其他症状 检查所见 温度测验 治疗诊断 持续性胀痛仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛无头痛、鼻塞及流脓鼻涕痛牙可无异常表现相应处上颌窦前壁压痛耳鼻喉科检查可发现异常正常消炎止痛药有效尖锐、程度剧烈，阵发性的自发性痛各牙位均可发生不能定位，向一侧头面部放散夜间痛加重无有致牙髓炎因素（龋、非龋、牙周病等）引起或加重疼痛牙髓治疗有效
（三）治疗原则1．摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。2．有条件者可行一次性根管治疗。四、慢性牙髓炎慢性牙髓炎是临床最为常见的一型牙髓炎。慢性牙髓炎的发生多为深龋所致，慢性牙髓炎也可从急性牙髓炎或其他类型的牙髓损伤转变而来。慢性牙髓炎有时临床症状不典型，容易误诊而延误治疗。（一）临床表现1．自觉症状病程较长，有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；有时有轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，一般均能明确指出患牙。也可有剧烈自发痛病史、食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。2检查所见(1)可查及深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾病，或是深牙周袋。(2)龋源性慢性牙髓炎又可根据患牙髓腔开放与否和不同检查体征分为三种类型：1)慢性闭锁性牙髓炎：探诊不敏感、未露髓：温度测验迟钝，有时热测可引起迟缓性痛；叩痛(+)。2)慢性溃疡性牙髓炎：探查洞底有穿髓孔，有探痛；对温度测验的反应可迟钝或敏感：叩诊轻度疼痛或不适：x线片检查可有根尖周牙周膜间隙增宽或硬骨板模糊等改变。3)慢性增生性牙髓炎：多见于青少年的乳、恒磨牙；大而深的龋洞中有红色的肉芽组织（牙髓息肉）充满龋洞；探诊不痛但易出血；冷测敏感或迟缓反应。（二）诊断和鉴别诊断1．诊断要点 (1)可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。 (2)肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因。 (3)患牙对温度测验的异常表现。 (4)叩诊反应可作为很重要的参考指标。临床进行诊断时，一般诊断为“慢性牙髓炎”即可。如患牙有各型的典型表现，可进一步分别诊断为闭锁性、溃疡性及增生性。需要注意的是当无典型临床症状的深龋患病牙，在去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓，则也应诊断为“慢性牙髓炎”。2．鉴别诊断要点 (1)慢性牙髓炎主要需与深龋和可复性牙髓炎进行鉴别，鉴别点见表13-2。 (2)与牙髓坏死鉴别：牙髓坏死患牙的龋洞用尖锐探针刺入穿髓孔不痛，对冷热诊和电诊均无反应。 (3)牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别：1)牙龈息肉：邻面龋洞时，牙龈乳头增生呈息肉样长入洞内。临床检查可用探针拨动息肉探查息肉蒂部，判明其来源于邻面牙间隙的龈乳头；或自蒂部切除息内后，可见出血部位位于邻面龋洞龈阶外侧的牙龈位置。2)牙周膜息肉：①探查息肉来源于根分叉处；@可从根分叉处探及髓室底已穿通：③x线照片可辅助诊断；④必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。 (4)与干槽症鉴别：①患者近期有拔牙史：②牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味：@拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的牙髓疾患指征。（三）治疗原则1．牙髓摘除后根管治疗。2．有条件者可行一疗次根管治疗。五、残髓炎残髓炎也属于慢性牙髓炎。发生在经牙髓治疗后的患牙，由于在牙髓治疗中残留了少量炎症根髓或多根牙遗漏束做处理的根管，进而在治疗后又出现慢性牙髓炎的症状，故称为残髓炎。（一）临床表现和诊断要点1．有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。2．患牙治疗后近期或远期又出现慢性牙髓炎的症状，如自发性钝痛、放散性隐痛、温度刺激痛等，常有咬合不适或轻咬合痛。3．强温度刺激可引起患牙迟缓性痛，叩痛(+)或（±）。4．再治疗时探查根管内有疼痛感觉即可确诊。（二）治疗原则：去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗。六、逆行性牙髓炎（一）临床表现 同时具有牙周炎和牙髓炎的临床表现。（二）治疗原则1．根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。2．患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。3．同时进行牙周系统治疗。4必要时考虑将患根截除，保留患牙。5．如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼。 第七节 其他牙髓病 一、牙髓坏死（一）临床表现1、无自觉症状。可有自发痛史、外伤史、正畸史或充填、修复史等。2、牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾病，或是有充填物、深牙周袋等：也可见有完整牙冠者。牙冠变色、无光泽。探深龋洞的穿髓孔无反应，开放髓腔时可有恶臭。3、牙髓诊断性试验（温度测验和电测验）无反应：叩诊同正常对照牙或不适；牙龈无根尖来源的瘘管。4、 X线片示根尖周影像无明显异常。 (二)诊断和鉴别诊断依据临床表现不难作出诊断，但需注意与慢性根尖周炎进行鉴别，慢性根尖周炎患牙的牙髓也多已坏死，但还有其他特征性临床表现：1．有瘘型慢性根尖周炎可在牙龈上发现根尖来源的瘘管。2．X线片表现为根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽。（三）治疗原则l．根管治疗。2．恢复牙齿色、形、功能。二、牙髓钙化（一）临床表现1．自觉症状临床无明显自觉症状，部分病例可出现类似慢性牙髓炎的症状，疼痛发生与体位变化有关，偶见因髓石压迫牙髓神经可引起的放射性痛。2．检查所见(1)牙髓温度测验可表现异常，迟钝或敏感。(2)X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射而致髓腔的透射影像消失。（二）诊断和鉴别诊断主要由X线检查作出诊断，但需在排除其他可能引起放射性痛的原因后，经过牙髓治疗疼痛消失后方能确定。询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史，可作为诊断的参考依据。若X线片同时显示有根尖周病变，则应诊断为“慢性根尖周炎”。因髓石压迫牙髓神经引起的放射性痛应与三叉神经痛鉴别，无扳机点是鉴别要点。（三）治疗原则1．无症状者无需处理。2．根管治疗。3．根管不通而有根尖周病变的患牙，需做根管倒充填术。三、牙内吸收牙内吸收的原因不明，多发生于受过外伤的牙齿、再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙齿。（一）临床表现1．多无自觉症状，也可出现自发性、阵发性痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。2．内吸收发生在髓室时，牙冠见有透粉红色区域或暗黑色区。发生在根管内时牙冠颜色无变化。3．牙髓温度测验反应可正常，也可表现为敏感或迟钝。4．叩诊同正常对照牙或不适。5．X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见吸收区穿通髓腔壁,甚至出现牙根折断线。（二）诊断1．X线片的表现作为主要依据。 ．2．病史和临床表现作为参考。（三）治疗原则l．彻底去除肉芽性牙髓组织。2．根管治疗。3．根管壁穿通者，可显微镜下用MTA修补后再做根管充填。4．根管壁吸收严重，硬组织破坏过多，患牙松动度大者应予以拔除。
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