牙体牙髓病学- 非龋性疾病
一、釉质发育不全---结构异常 在牙齿发育期间，由于全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染，导致釉质结构异常。根据障碍的性质．有发育不全和矿化不良两种类型。发育不全和矿化不良可能单独发病．也可能同时存在。属于牙齿结构异常。（一)病因1．全身因素⑴婴儿及母体疾病：婴幼儿时期的高热性疾病，如肺炎、水痘、麻疹、猩红热及母亲在妊娠期间的风疹、毒血症等均可以使成釉细胞的发育发生障碍，影响基质的形成和矿化。发病急、病程短时仅使釉质形成一条窄的横向缺陷。⑵内分泌失调：内分泌与身体的发育、生长和新陈代谢关系密切。例如甲状旁腺是直接控制身体中的钙、磷的内分泌腺，若其功能减退，会降低钙盐的吸收和利用，影响釉质的正常发育，造成釉质发育不全。⑶严重营养障碍：维生素A、C、D及钙、磷的缺乏，均会使成釉细胞和成牙本质细胞的功能受到不同程度的影响，造成釉质和牙本质形成迟缓，甚至中止。2．局部因素乳牙感染或外伤，可影响其下方正在发育的继承恒牙胚。如乳磨牙严重的根尖周感染，可造成恒前磨牙的釉质发育不全，又称特纳牙（Turner），局部因素造成的釉质发育不全不具对称性。（二）临床表现根据病损的程度分为轻症和重症。1．轻症患牙釉质表面无实质性缺损，仅色泽和透明度与正常釉质不同，呈白垩色。因釉质矿化不全，渗透性高，容易发生牙源性色素沉着，也可呈黄褐色。一般无自觉症状。2．重症牙面有实质性缺损，形成带状或窝状凹陷，牙尖缺损，呈棕褐色。釉质发育不全的牙易被磨损，也易患龋，且发生龋病后进展较快。若发生在前牙则影响美观。⑴带状凹陷：是同一时期釉质的形成全部遭受障碍的结果，其宽窄反映障碍时间的长短。若障碍反复发生，牙面上就出现数条平行的横沟。⑵窝状凹陷：是由于成釉细胞成组破坏所致。严重者可呈蜂窝状，甚至完全缺乏釉质。⑶牙尖缺损：前牙切缘变薄，后牙颌面牙尖向中央聚拢或消失，釉质呈多个不规则的结节和凹陷，呈桑椹状。根据患者受侵犯的牙齿可以推测在牙齿发育期间，全身疾病或营养障碍等发生的年龄，切牙，尖牙和第一磨牙--出生后第1年。如果涉及侧切牙--出生后第2年。前磨牙、第二磨牙和第三磨牙极少受侵犯，因为它们的釉质形成是在3岁以后才开始。釉质发育不全与浅龋相鉴别：釉质发育不全表面深的着色部分探诊质硬、光滑或略粗糙，浅龋的着色部位探诊质软。（三）防治原则釉质发育不全是牙齿在颌骨内发育矿化期间所留下的缺陷，而在萌出以后才被发现，并非牙萌出后机体健康状况的反映。所以对这类患牙再补充维生素D和矿物质，是毫无意义的。1. 注意妇幼保健，可预防本病发生。2. 由于患牙发育矿化较差，容易磨耗。患龋后发展较快，应进行防龋处理。3．轻症患牙不必治疗；重症患牙用复合树脂或用口腔修复学的方法覆盖牙面，不仅可改善外观，而且有助于防止龋病的发生。二、氟牙症（一）定义氟牙症又称氟斑牙或斑釉牙。氟牙症是氟摄入量过高引起的一种特殊类型的釉质发育不全。氟牙症的发生具有地区性，为慢性氟中毒疾病早期最常见而突出的症状。氟牙症在世界各国均有报道。我国氟牙症流行区很多，东北、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、陕西、山西、甘肃、河北、山东、贵州、福建等地都有慢性氟中毒区。严重者同时患氟骨症，应引起高度重视。 (二）病因釉质发育期，氟摄入量过高是本症的病因。影响氟摄入量的因素有以下方面：1．饮用水含氟是人体摄入氟的主要来源。一般认为水中含氟量以1ppm (lmg/L)为宜，该浓度能有效防龋，又不致发生氟牙症。水氟摄入是受人的年龄、气候条件以及饮食习惯而综合决定的。个体因素及其他生活条件不同，对氟的感受性也有一定差异。我国现行水质标准氟浓度为0.5-lppm应是适宜的。2. 食物中氟化物的溶解度和钙的含量影响食物中氧化物的吸收。有动物实验证实，充足的维生素A、维生素D和适量的钙、磷，可以减轻氟对机体的损害。3．氟牙症的发生取决于过多氟进入人体的时机。氟主要损害釉质发育期牙胚的成釉细胞，因此，过多的氟只有在牙齿发育矿化期进入机体，才能导致氟牙症发生。若6、7岁之前，长期居住在饮水中氟含量高的流行区，即使日后迁往他处，也不能避免以后萌出的恒牙受累；反之，如7岁后才迁入高氟区者，则不出现氟牙症。（三}临床表现1. 氟牙症临床表现的特点是在同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。临床上氟牙症常按釉质病损的程度分为白垩型（轻度）：牙面失去正常光泽，出现不透明斑块：变色型（中度）：牙面出现黄色、黄褐或棕褐色；缺损型(重度)：除上述改变以外，牙面还出现浅窝或坑凹状缺损，或因磨损使牙失去正常外形。2. 多见于恒牙，发生在乳牙者甚少，程度亦较轻。这是由于乳牙的发生分别在胚胎期和婴儿期，而胎盘对氟有一定的屏障作用，因此，氟牙症一般均见于恒牙。但如氟摄入量过多，超过胎盘筛除功能的限度时，也能不规则地表现在乳牙上。3. 对摩擦的耐受性差，但对酸蚀的抵抗力强。4．严重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化(四）诊断1. 高氟区的生活史。2. 多数牙3. 云雾状，周界不明确，并与生长线不吻合(五）防治原则1脱色法亦称磨除加酸蚀法，适用于无实质性缺损的氟牙症。2可见光复合树脂修复适用于有实质性缺损的氟牙症。三、四环素牙（一）定义在牙齿发育、矿化期间服用四环素族药物，牙齿的颜色和结构发生改变的疾病称为四环素牙。（二）病因 1．在牙的发育矿化期服用的四环素族药物，四环素牙的着色是永久的，有时也合并釉质发育不全。2、牙本质中的沉积比在釉质中高4倍，牙本质吸收四环素的量较釉质为多。3、越在婴幼儿早期用药，牙本质的着色越近釉质牙本质界，染色程度越明显。4、牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关。5、在牙着色的同时，还有骨组织的着色6、四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色（三）临床表现轻度四环素着色，黄色和灰色中度四环素着色，棕黄色到黑灰色重度四环素着色，带状着色，黄灰色或黑色。极重度四环素着色，灰棕色、蓝紫色（四）诊断和鉴别诊断1. 诊断要点 (l)发病年代：我国从20世纪70年代开始有四环素牙的报道，患病率从4.9%~31.3%不等。20世纪80年代以来，国内己基本控制对孕妇和儿童应用四环素类药物，发病率己逐渐减少。 (2)染色特点：恒牙列全口均发生，全部牙齿以牙本质为主呈帽状染色。因牙本质、釉质代谢极缓慢，所以染色是永久性的。 (3)有四环素族药物用药史。2. 鉴别诊断根据病史和临床表现可以与釉质发育不全和氟牙症鉴别。（五）预防和治疗1．为防止四环素牙的发生，妊娠和未母乳的妇女，以及8岁以下的小儿不宜使用四环素类药物。2对四环素牙处理方法有三种，包括可见光复合树脂修复、塑料贴面修复以及高浓度过氧化氢液脱色治疗。(1)外脱色法：30%过氧化氢，红外线或白炽灯照射10分钟；一疗程共5-8次。0.5-1年后牙色又可复原。由于高浓度过氧化氢液，可使釉质酸蚀脱矿，呈白垩色，降低釉质原有的透明度，随着时间的推移，釉质再矿化；透明度增加，色泽又复原，此即所谓色泽反跳的重要原因。(2)内脱色法：即为脱色目的而行牙髓摘除术，将根管充填物降低至颈下2-3mm，并用玻璃离子水门汀充填。脱色时在髓室中封入30%过氧化氢液或30%过氧化氢液与硼酸钠调成的糊剂。每3天换药1次，共4-6次，缺点是使活髓牙变成死髓牙。近期疗效虽可靠，其远期疗效尚待观察。四、遗传性牙本质发育不全（一）定义和病因 常染色体显性遗传病。最常见的是仅有牙齿结构发育异常的Ⅱ型牙本质发育不全，称为遗传性乳光牙本质。发现位于4q21区域染色体长臂的DSPP几种不同类型的突变都可导致该疾病的发生。该基因的突变在其中两个家系还引发进行性高频耳聋。DSPP基因产物有关牙本质发育不全在临床上表现可清楚地分为三型：l型牙本质发育不全(DGI．I)：除牙本质发育不仝外，还伴有全身的骨发育不全。其病因为广泛的I型胶原基因突变。Ⅱ型牙本质发育不全(DGI-II)：为最常见的遗传性乳光牙本质，无全身骨骼异常。该病是最常见的人类显性遗传病中的一种，人群患病率大约为1/8000。III型牙本质发育不全( DGI-III)：这是在美国马里兰州一个与世隔绝地区的人所患的罕见疾病，被称为壳牙的一种牙本质发育不全类型。 (二)临床表现和诊断1. 受累牙列三种类型疾病的牙齿临床表现差异很大，一般DGI—I型的乳牙受累较恒牙更严重，而DGI一Ⅱ型的乳、恒牙受累程度均等。2. 患牙表现牙齿颜色罕见的、半透明或乳光色。由于患牙釉质牙本质结台缺乏扇贝形排列，导致釉质早期丧失，牙本质遭受快速磨耗，乳、恒磨牙的牙合面常常变得极为扁平。3．X线片表现, 不断形成的牙本质将髓腔和根管过早地部分或完全的堵塞、闭锁。（三）治疗原则1. 前牙最好用甲冠修复，后牙可选择铸造金属冠，必要时做活动义齿或牙合垫修复。2. 患者应接受广泛的牙齿护理，预防息牙折裂。五、畸形中央尖（一）定义和发病机制，成釉器形态分化异常所致的牙形态发育异常。发病原因不明。牙源性间叶细胞在某个区域的增生并向成釉器突起。（二）临床表现和诊断1．多见于下颌前磨牙，尤以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙。常为对称性发生。2. 中央尖高度1-3mm，形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等。3. 有半数的中央尖有髓角伸入。中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴；在轴中央有时可见到黑色小点，此点就是髓角。5.X线检查可见髓室顶中心有向咬合面中央部突起的畸形部分。（三）治疗原则1．圆钝和咬合接触无碍的畸形中央尖可不处理而进行观察。2．对刚萌出的牙齿上细而尖的中央尖加固防折。可用强粘接剂和复合树脂在中央尖周围加固。3. 如果已发生牙髓感染，须做牙髓治疗；采用根尖诱导形成术待牙根发育形成之后，再做完善的根管治疗。4. 牙根形成过少严重感染的患牙，则拔除。六、牙内陷（一）定义成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致的牙形态发育异常，称为牙内陷。常见于上颌侧切牙，偶也可发生于上颌中切牙或尖牙。（二）临床类型、表现和诊断 最好发牙齿是恒上侧切牙，经常对称发生。1．畸形舌侧窝是牙内陷最轻的一种，容易滞留食物残渣，常引起牙髓的感染、坏死及根尖周病变。2. 畸形根面沟为一条纵形沟裂，向舌侧越过舌隆突，并向根方延伸；严重者可达根尖部，并形成骨下袋，成为细菌、毒素入侵的途径，易导致牙周组织的破坏。3. 畸形舌侧尖舌隆突呈圆锥形突起，有时突起成一牙尖，又称指状舌尖。易遭磨损而引起牙髓及根尖周组织病变。4. 牙中牙是牙内陷最严重的一种，X线片示一个牙包于牙中， （三）治疗原则1．早期应按深龋处理，将空腔内软化组织去净并形成洞形，按间接盖髓术处理。谢谢分享
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