牙体牙髓病学- 龋 病
一、概述 (一）定义龋病是在以细菌为主的多种因素作用下，牙体硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种疾病。龋病的主要致龋因素包括细菌、牙菌斑、食物以及牙齿所处的环境等。从病因学角度而言，龋病也属于牙体硬组织的细菌感染性疾病。龋病导致的牙体硬组织的病理改变涉及釉质、牙本质和牙骨质，基本变化是无机物脱矿和有机物分解。龋病的临床特征是牙齿硬组织在色、形、质各方面均发生变化。初期时龋坏部位的牙体硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使釉质呈白垩色，继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。随着无机物脱矿和有机质破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则不可能依赖自身修复能力进行修复。龋病未及时治疗，病变进一步向牙体深层发展，可引起牙髓炎、根尖周炎和颌骨骨髓炎等并发疾病，造成牙冠缺损成为残根，最终导致牙齿丧失，牙列的缺损和缺失，不仅破坏咀嚼器官的完整性，而且影响机体的消化功能；影响儿童的牙颌系统的发育，成为远隔脏器的感染病灶。（二）病因1．牙菌斑牙面菌斑的总称为牙菌斑，依其所在部位可分龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑位于龈缘上方，与龋病发病关系密切。龈上菌斑由黏性基质和嵌入其中的细菌构成的膜样物质。平滑面菌斑可分为菌斑一牙界面、中间层和菌斑表层，窝沟中滞留有微生物和食物分子，微生物类型较少。牙菌斑形成过程分为三个阶段：①获得性膜形成和细菌初期聚集；②细菌迅速生长繁殖；③菌斑成熟。这三个阶段具有连续性，在实际情况下很难绝然分开。牙斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌黏附于获得性膜上形成牙菌斑。获得性膜是唾液的糖蛋白及其他一些成分选择性黏附在牙表面形成的无细胞、均质状的生物膜。通过获得性膜使大量细菌黏附于牙面，首先是球菌，以后是杆菌、丝状菌等。不同的菌种以不同的速率吸附至获得性膜上。细菌选择性吸附的部分原因是由于细菌表面成分中有与获得性膜互补的受体。细菌牢固地附着于获得性膜之后，细菌与细菌间进一步黏附可产生聚集，在局部可增至若干，最后形成菌斑。从获得性膜形成到一定量的细菌黏附和聚集在牙面，经过2天牙菌斑初步成形。此时菌斑质地松散，其中以链球菌为主。2天以后菌斑内细菌数迅速增多，除链球菌外，丝状菌和厌氧菌数增加，细菌密度增大，渗透性降低，菌斑深处呈厌氧状态。位于深层的丝状菌垂直排列，呈栅栏状结构，扩大细菌附着面积。牙菌斑的致龋作用与牙菌斑内致龋细菌的代谢活动紧密相关。各种糖类（主要是蔗糖）在口腔内经水解成为单糖后，进入致龋细菌体内。由于菌斑内缺乏氧气，主要进行无氧酵解糖代谢，结果产生大量乳酸、甲酸、乙酸、丁酸等。由于所产生的酸在致密的、凝胶状的菌斑中不易扩散和清除，唾液的缓冲作用也难以发挥，酸的局部持续作用可以使pH下降至临界值以下，使釉质脱矿，形成龋损。除非通过口腔卫生措施将牙菌斑彻底清除，否则它将长期聚集于牙面并导致龋病和（或）牙周疾病。牙菌斑就是龋病发病的最重要的因素，没有牙菌斑就不会发生龋病。牙菌斑中的致龋菌有不同于其他非致龋菌的一些特性，主要表现为：①对牙面有较强的黏附力，易形成菌斑，在菌斑中发挥作用；②具有产酸性和耐酸性，致龋菌均能酵解碳水化合物产酸使牙齿脱矿，在酸性环境中也能保持生长繁殖和代谢的能力；③具有合成细胞内多糖与细胞外多糖的能力。致龋菌可产生糖基转移酶，以蔗糖为底物合成胞外多糖，主要是葡聚糖，它能加速菌斑的形成。致龋菌合成的胞内多糖在细菌缺乏碳水化合物时，可以降解，为细菌提供能量，增加强致龋能力。在龋病发病期间变形链球菌、放线菌、乳杆菌和酵母菌数量增加，而血链球菌和韦永菌数量减少。常见的致龋细菌包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属。(1)链球菌属： G+兼性厌氧菌。1)变形链球菌：为革兰氏染色阳性球菌，是口腔天然菌群中占比例最大的链球菌属中的一种。基于变形链球菌细菌壁抗原成分的差异，学者们将其分为8种血清型亚种(a-h)。根据生化反应分为I-V共5种生物型 (表13-1)。变形链球菌组分类变链菌参考命名血清型生物型G+C(mol×10-2）宿主
S.cricetus仓鼠链球菌aⅢ43-44仓鼠
S.rattus鼠链球菌bⅡ42-43大鼠
S.mutans变形链球菌c,e,fI36-38人，猴
S.sobrinus茸毛链球菌d,g,hⅣ44-45人，猴
S.ferus野生鼠链球菌c一44野生鼠
S.macacae猴链球菌eV35-36猴
在人类普遍流行的血清型c，以及e和f型变形链球菌称为“变形链球菌”(S.mutans)，此3型的人类检出率近90%。变形链球菌和表兄链球菌与人类龋病密切相关。变形链球菌组致龋过程中所涉及的最重要物质是蔗糖。变形链球菌产生细胞外多糖如葡聚糖和果聚糖，使其在口腔中能选择性附着于平滑牙面。人类唾液中变形链球菌可检测出的浓度平均为1O5CFU/ml，唾液污染可以传播。母亲是传播变形链球菌给儿童的主要来源，尤其是唾液中变形链球菌浓度超过lO5CFU/ml时更易发生。在菌斑中生存的变形链球菌可使局部pH下降至5.5以下。2)血链球菌：是最早在牙面定居的细菌之一。无充分证据表明血链球菌是人类龋病的致龋细菌。3)轻链球菌：是牙菌斑中最常分离到的细菌。目前尚无报道证实轻链球菌与龋病的正相关关系。但轻链球菌能储存多糖。(2)乳杆菌属：乳杆菌是口腔的正常菌群，为G+兼性厌氧或专性厌氧杆菌。乳杆菌可分为两类：一类为同源发酵菌种，利用葡萄糖发酵后主要产生乳酸。代表细菌为干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌，它们与龋病密切相关。另一类为异源发酵菌种，发酵后产生乳酸和较大量的乙酸、乙醇和CO2，其代表为发酵乳杆菌。在牙本质龋损、根面龋损中有较多的乳杆菌存在。多数学者研究认为，乳杆菌可能不是龋病发生的初始致病菌，但参与龋病的发展。乳杆菌数量增加不是导致龋病开始的原因，而是龋病进展的结果。(3)放线菌属： G+不具动力、无芽胞形成的杆状或丝状菌。一类为兼性厌氧菌，包括内氏放线菌和黏性放线菌。另一类为专性厌氧菌，包括依氏放线菌、迈氏放线菌和溶牙放线菌。黏性放线菌促进变形链球菌定植于根面，对根面菌斑形成及根面龋的发生可能有重要的协同作用。2．饮食因素(1)碳水化合物：是具有多羟基醛或多羟基酮及其缩聚物和某些衍生物的总称，即通常所说的糖类，与龋病发生有着密切关系。碳水化合物可分为单糖、寡糖、多糖和糖衍生物。蔗糖是寡糖中最简单的双糖，也称二糖。红糖（黑糖），绵白糖，白砂糖，冰糖的主要成分都是蔗糖，纯度依次升高。变形链球菌可以通过三条途径代谢蔗糖：①将蔗糖转变为胞外多糖：②进入菌体内部，经糖酵解途径产生乳酸，并为细菌活动提供能量；③通过葡糖基转移酶(GTF)将蔗糖降解为葡萄糖和果糖并持续合成葡聚糖，作为胞内多糖贮藏。GTF对蔗糖具有高度特异性。变形链球菌对蔗糖的代谢活动产生乳酸，其终末pH可达到4.5以下，此时只有变形链球菌和乳杆菌可以耐受。糖醇类物质特别是木糖醇致龋力最弱。木糖醇具有抑制致龋菌生长、产酸、积聚和抑制生物膜生长的作用。但山梨醇的低甜度以及可以被变形链球菌利用的特性，影响其应用。致龋性，排序如下：蔗糖>葡萄糖>麦芽糖>乳糖>果糖>山梨醇）木糖醇。木糖醇基本上不能被致龋菌利用产酸，故常作为防龋的甜味替代剂。多糖一般不容易被细菌利用，因此较单糖和双糖致龋力更低。例如淀粉（糊精）和膳食纤维。只有烹饪加热，破坏链状结构后，淀粉才能被唾液和细菌淀粉酶利用。膳食纤维作用：膳食纤维主要来自于植物的细胞壁。膳食纤维虽然不能被人体消化吸收，但是在咀嚼过程中一方面可以加强牙齿的①机械自洁作用；②刺激唾液的分泌。碳水化合物的摄入量和摄取频率也对龋病发病的作用：进食频率能够促进龋病活跃性，为口腔微生物提供营养，维持口腔内较低的pH，使牙齿长时间处于脱矿状态。另外，含糖食物的物理性状和摄入方式对龋病发生也有影响。含糖食物的硬度、粗细度、黏稠度等物理性状与其在口腔中的溶解、停留的时间和在牙面上的黏附情况有密切关系。凡是精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。经胃管导入含糖食物不产生龋齿，只有食物经口摄入才能致龋。(2)氟：氟可进入骨和牙齿硬组织使其彤成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。氟化物的抗龋机制：①对釉质羟基磷灰石的作用：主要是降低溶解性、促进再矿化；②对菌斑细菌的作用：对酶的抑制、抑制致龋菌生长；③对釉质表面的作用：解除蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。(3)磷酸盐：磷酸盐的局部作用有抑菌的效果。此磷酸盐缓冲体系可缓冲菌斑内有机酸，可降低或抑制釉质羟基磷灰石的溶解。造成磷酸钙的再沉积。3．宿主因素(1)牙：解剖结构、理化特性和排列与对龋病的易感性以及与细菌的黏附和菌斑的形成都有着密切关系。牙齿拥挤或排列不齐。窝沟结构。牙各表面对龋的敏感性不尽相同。如下颌第一磨牙各表面患龋病的顺序为咬合面、颊面、近中面、远中面和舌面；而上颌第一磨牙依次为咬合面、近中面、腭面、颊面和远中面：对于上颌侧切牙，舌面较唇面更易患龋。牙齿所含成分的量和矿化程度即牙齿的理化特性也可以影响其对龋病的易感性。釉质发育不全的牙齿容易患龋而且严重。牙齿硬组织中碳酸盐含量高可以增加牙齿溶解性，牙骨质中碳酸盐和有机物含量高，牙骨质暴露于菌斑，易溶解脱矿。釉质中氟、锌含量较高时，患龋的几率降低。(2)唾液：唾液的成分、分泌量、成分的改变，缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化都与龋病发生过程有着密切的关系。维持口腔正常pH，保持牙面完整性和促进已脱矿牙硬组织的再矿化方面有重要的影响。唾液腺分泌减少易发生慢性龋或急性龋。(3)机体全身状态：钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，增加对龋病的易感性。4．时间龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生：从获得性膜附着到菌斑形成：从致龋菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时时间因素还包括牙齿萌出之后的时间和碳水化合物滞留于牙面的时间。不论哪种情况，时间因素都和其他三大因素有联系。（三）发病机制 经过牙菌斑形成、致龋菌在牙菌斑环境内代谢糖产酸形成多聚糖、酸使牙齿硬组织溶解成洞几个重要环节。1．牙菌斑形成菌斑的基质由细菌利用蔗糖合成葡聚糖而成，葡糖基转移酶(GTF)对葡聚糖有很强的亲和力，从而形成细菌集聚的基础。促进细菌对牙面获得膜的黏附和细菌间的集聚。牙菌斑是细菌生长、繁殖、代谢和衰亡的微生态环境，细菌只有形成牙菌斑才能致龋。因此，牙菌斑是龋病发生的始动因子。2．牙菌斑环境内的糖代谢包括分解代谢和合成代谢。(1)分解代谢：对于龋病有意义的是菌斑的无氧酵解过程。生成有机酸。甲酸、乙酸、乳酸、丙酸、琥珀酸、丙酮酸和丁酸等多种短链有机酸，增加最明显的是乳酸。(2)合成代谢：细菌利用糖合成细胞内和细胞外两类多糖。细胞内多糖的合成是将细胞外的糖转化为胞内多糖储存的过程。在外源性糖源缺乏时，胞内多糖可以作为细菌生存和获取能量的来源。细胞外多糖的合成是细菌通过糖基转移酶的作用合成多聚糖的过程。形成的多聚糖有葡聚糖、果聚糖和杂聚糖，是菌斑基质的主要成分。3．牙齿硬组织的脱矿机制 牙齿由羟基磷灰石组成的固态物质。在正常的口腔环境下不会发生溶解或脱矿的。这一方面是由于组成牙齿的矿物在化学上十分稳定，另一方面是由于牙齿周围的液态环境（唾液）含有足够量的与牙齿矿物有关的钙磷成分，对于牙齿矿物是过饱和状态。牙齿早期龋的过程不是一个连续的脱矿过程，而是一个动态的脱矿与再矿化交替出现的过程。（四）龋病的病因学说1．化学细菌学说由Miller于1890年在酸脱矿理论的基础上提出的。认为龋病由于寄生在牙面上的细菌与口腔内碳水化合物作用，发酵产酸，使牙齿硬组织内的无机物脱矿溶解，而后蛋白溶解酶的分泌，将有机物分解，最终使牙体组织崩溃，形成缺损。不足之处在于没有阐明牙面细菌存在的形式。2．蛋白溶解学说蛋白水解酶首先使牙体局部有机物分解，打开细菌侵入牙体组织的通道，致使细菌通过釉质的有机途径侵入，产酸使无杌物溶解脱矿。3．蛋白溶解一螯合学说附着在牙面上的细菌和酶对釉质中有机基质的蛋白溶解作用开始的，而不是釉质初期的脱矿。4．龋病病因的四联因素理论20世纪中叶， 20世纪60年代Keyes “三联因素”理论，细菌、食物和宿主。20世纪70年代认为时间因素也在内，发展成“四联因素”。5．广义龋病生态学假说认为龋病发生并非是少数几种致龋菌作用的结果，菌斑生物膜形成是一个细菌交替的动态过程，其综合影响最终导致龋病发生。①动态稳定阶段：微生物摄取糖类食物产生酸，从而使牙体硬组织脱矿。菌斑中的自稳机制可以很容易修复，实现矿化平衡 “再矿化”。稳定阶段，居于主导地位的是非变形链球菌群的各种链球菌和放线菌。②产酸阶段：当糖类被频繁摄入或者唾液分泌太少以至于无法中和产生的酸。微生物的酸诱导适应（菌群的表型改变）以及酸诱导选择（菌群的基因型改变）将导致菌群的产酸潜力改变。③耐酸阶段：变形链球菌和乳杆菌在极端的酸性条件下生长，并导致明显的矿化物减少和快速的病变进程。龋病是一种内源性疾病，由于牙面生态系统中共生和寄生微生物，通过产酸和耐酸阶段的适应和选择而发生变化，在微生物的综合作用下开始龋病过程。（五)牙髓牙本质复合体对龋病的反应 牙髓和牙本质在胚胎发生上联系紧密，对外界刺激的应答有互联效应，可将其视为一个生物整体，故称为牙髓牙本质复合体。牙本质的敏感性与其通透性密切相关。在接近釉质牙本质界的外周牙本质，小管总面积仅占牙本质表面积的4%，外侧小管直径小(0.5-0.9μm)，密度小(15000-20000/mm2)。接近牙髓端内侧小管直径大(2.5-3.Oμm)，密度高(45 000-65 000/mm2)，管间牙本质的面积仅为外周牙本质的12%，小管所占面积达牙本质的80%。内层牙本质的面积为外周牙本质面积的8倍。越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓损伤。从洞底到髓腔的牙本质厚度是牙髓免于刺激的最重要因素。0.5mm厚的牙本质可减少有毒物质对牙髓的影响达75%。1mm厚的牙本质减少90%，2mm厚的牙本质则使牙髓的反应很小。在牙齿发育期间形成的牙本质为原发性牙本质，在牙齿萌出并建牙合后形成的牙本质为继发性牙本质。牙本质龋损，由外向内表现为坏死崩解、细菌侵入、脱矿以及硬化透明四层病理变化，成牙本质细胞在局部可形成一团第三期牙本质(tertiary dentin)，隔离不良刺激传入牙髓的屏障，体现牙髓牙本质复合体的防御机制。①当外界刺激较为温和时，新形成的牙本质称为反应性牙本质(reactionary dentin)；②而外界刺激较强烈且持续时间较长时，产生的牙本质称为修复性牙本质(reparative dentin)，又因这种牙本质结构不规则，不含成牙本质细胞突，矿化程度低，并不代表牙髓正在愈合或修复，现将其称为刺激性牙本质(initation dentin)=不规则牙本质(irregular dentin)。若第三期牙本质的形成速度过快，基质中可含有细胞，形成类似骨组织样的外观，又被称为骨样牙本质(osteodentin)，牙髓牙本质复合体对外界刺激的反应还取决于洞底剩余牙本质厚度 (residual denturthickness，RDT)。当RDT≥2mm时，牙髓无不良反应；0.5mm＜RDT≤1mm时，局部有少许反应性牙本质形成；0.25mm＜RDT≤0.5mm时，局部可有较多反应性牙本质形成；RDT≤0.25mm时，牙髓炎症严重，出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。年轻人牙本质小管粗大，通透性高，髓腔大，髓角高。神经和血管丰富，细胞多，修复能力强。随着年龄增长，牙本质小管钙化，通透性降低，髓腔变小，牙髓组织的纤维成分增多，修复能力减弱。二、龋病的临床表现与分类 （一）临床特征：色、形、质呈现缓慢、进行性变化，患牙的感觉可能出现异常。 1.色泽改变当龋发生在牙的平滑面，表面粗糙，光泽消失，呈白垩色，呈棕黄色或黑褐色。龋损时间越长，病变区的颜色越深。龋发生在点隙窝沟部位时，可见白垩色。墨浸样的改变，提示病变深度已经到达牙本质层。2.外形缺损形成牙体组织由表及里的实质性缺损，即龋洞。窝沟点隙部位处形成的龋洞口小底大，呈潜掘状，无基釉不能承受正常的咀嚼力量，发生崩裂、破碎，出现较大龋洞。3.质地改变硬度下降，质地松软。龋洞内质地感染、软化的龋坏组织，称为腐质或龋腐。4．进行性发展如果不去除局部存在的菌斑致病因素，病变会持续、缓慢地进展，很难自动停止，也没有自愈性。5．感觉变化 釉质的早期龋损，患牙可以完全没有疼痛和不适症状。进展到牙本质层出现对冷热刺激敏感、进食嵌塞或食物嵌入龋洞疼痛等症状，但均为一过性表现，刺激消失，症状随之消失。(二)龋好发的牙齿及部位牙菌斑能够长期存在并不断代谢产酸的牙齿部位（菌斑滞留区）往往是龋的好发部位；牙尖、牙嵴、冠面轴角等自洁区不易发生龋坏。 1.好发牙齿 乳牙列中下颌第二乳磨牙最易患龋，其次为上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙，再次为乳上前牙，乳下前牙患龋最少。恒牙列中，患龋最多的是下颌第一磨牙，以下依次为下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上前牙、下前牙。2.好发牙面和部位龋的好发牙面依次为咬合面、邻面、牙颈根面、唇/颊面。磨牙的咬台面窝沟点隙最多，易于积存菌斑和食物残屑，加之淘壁釉质薄，矿化程度低，有机质含量较高，易于罹患龋：邻面是仅次于咬合面的龋易发生部位，这是因为随着年龄的增长或牙周组织的病变，邻间隙暴露后食物嵌塞和菌斑滞留，给龋的发生创造了条件；当牙根面暴露时，食物残渣和菌斑易于在此处滞留、聚集，牙颈部成为另一易患龋的部位，牙颈部龋常环绕颈部侧向、根向扩展，临床上又称为环状龋，多见于老年患者和牙周病患者，也见于乳牙。龋的好发部位还有牙列不齐牙齿拥挤之处、义齿和修复体以及正畸装置与牙面接触之处、釉质发育缺陷、矿化不良的牙齿部位。3．好发年龄3岁以前的幼儿多在前牙邻面患龋，与饮食有关；3-5岁多见乳磨牙的窝沟龋，与牙齿初萌有关；8岁左右，乳磨牙的邻面龋开始增多，与颌骨生长后牙间隙增大有关；青少年多发生恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋；中老年人则多见根面龋。 （三）龋病的临床分类龋发生在牙体不同的硬组织上，组织学分类将其分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。但临床上为了能够准确反映龋病的损害程度和进展情况，为了清楚表明龋损发生的部位，为了获得正确的病因分析，为了给治疗方案提供依据，在对龋病进行诊断时出现了许多龋的分类组织学分类将其分为釉质龋,牙本质龋和牙骨质龋1．深度：浅、中、深龋。(l)浅龋：龋损在釉质或根面牙骨质层内白垩色或黄褐色改变，局部斑点状缺损，探查可以感觉表面粗糙，弥散范围大。浅龋时，患者一般无明显自觉症状。平滑面釉质表面白垩色、黄褐色或黑色的改变，称为龋斑，用探针探查可略感粗糙，又称为早期龋或早期釉质龋(2)中龋：龋损的前沿位于牙本质的浅层，又称为牙本质浅龋。X线片上可发现由牙表面至牙本质浅层的透射影，患牙开始出现症状，刺激进入窝洞引起的一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。 2．解剖部位：(l)点隙窝沟龋(2)平滑面龋：指唇／颊面、舌，腭面和相邻两牙齿间的邻接面(3)根龋：根龋，也称根面龋。多见于中老年人和牙周病患者。3．根据病变的进展速度:(1)慢性龋：多缓慢、软化牙本质相对较少，着色深，质地相对干硬，不易用手用器械去除，钻磨时呈粉末状，本质，黄褐色，坚硬而光滑，又称干性龋。多数成年人发生的龋均属此类。形成较多的第三期牙本质， (2)急性龋：软化牙本质较多，着色浅，病变范围较广，质地较湿软，容易以手用器械去除，挖出的龋腐多呈片块状，又称湿性龋。较少形成第三期牙本质，牙髓易于受到感染(3)静止龋：隐蔽部位变为开放状态，致龋因素消失，病变停止进展并再矿化，但已造成的牙体实质性缺损仍保持原状。如邻面早期龋在拔除邻牙后，或磨牙牙合面龋洞因边缘无基釉质崩脱而呈现浅碟状，病变部位在唾液和氟化物的作用下再矿化，质地变坚硬，表面光亮，病变静止。4．根据致龋的特殊因素分类 猛性龋：多发性龋病，表现为在短期内(6-12个月)全口牙齿或多个牙齿、多个牙面同时患龋，尤其在一般不易发生龋的下颌前牙，甚至是切端的部位发生龋。猛性龋多数发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，可见于儿童初萌牙列，全身系统性疾病，也可见于唾液腺功能障碍或被破坏导致唾液分泌量下降的成人，如Sjogren综合征患者、服用抗涎药者、头颈部放疗患者-在口干症状出现后3个月，即可发生猛性龋，又称为口干性龋，因头颈部放疗导致的猛性龋又称为放射性龋。5根据病变的发生与既往牙体治疗的关系: (1)原发龋：在未经过治疗的牙齿上发生的龋(2)继发龋：在充填体或修复体边缘的牙体组织与材料接触的洞壁、洞底发生的龋。原因有以下方面：1)充填体或修复体边缘与牙体组织不密合，造成口腔细菌的渗漏和定植：2)充填体或修复体边缘或洞缘牙体组织破损，形成菌斑滞留区3)备洞或牙体预备时未去净龋腐，病变继续发展。(3)再发龋：在该牙的其他部位又新发生了龋。三、龋病的诊断及鉴别诊断（一）临床诊断方法1．问诊2．视诊3．探诊 检查邻面时，应将探针的三弯端伸入邻间隙并随时调整探查的角度， 4．叩诊:金属钝头器械，分别进行垂直叩诊和侧向叩诊5．牙髓诊断试验又称牙髓活力测验，包括温度测验和电活力测验。温度测验主要用于反映患牙牙髓的病变状态，电活力测验则用于确定牙髓的死、活。患牙深龋损时，用温度测验可对牙髓的炎症进行鉴别，电活力测验则可对牙髓坏死、根尖周炎进行鉴别。6 .X线影像检查 邻面龋、潜行性龋、洞底继发龋，应拍摄X线片。确定邻面龋时，最好拍摄咬合翼片， X线片还可为判断洞底与牙髓腔的关系提供参考， X线片所显示的龋损范围一般都小于临床上实际的病变范围。 (二)临床诊断要点1．早期釉质龋(l)无自觉临床症状。(2)釉质平滑面，病变区丧失光泽，呈片块状花斑改变。(3)外形完整，无实质性缺损，探诊白垩斑可感觉粗糙，质地略软。(4)牙髓活力测验结果正常2．浅龋(1) -般无自觉症状。(2)平滑面浅龋 白垩色或棕褐色，无光泽，粗糙、质软，连续性丧失(3)色素沉着重，色黑或呈墨浸状，卡住探针。(4)根面龋呈棕色，探诊粗糙、质软，但缺损不明显。(5) X线咬合翼片上可见釉质丧失锐利的边缘影像，模糊变毛，釉质层内出现局限透射影像。(6)牙髓话力测验结果正常。3．中龋 (1)对冷热或甜酸刺激（尤为后者）一过性敏感的症状，撤除刺激，症状立即消失，无持续性疼痛。(2)可见龋洞。邻面的中龋，可于牙合边缘嵴的相应部位见到三角形的黑晕，探诊龋洞呈外敞状，X线片可见釉质和牙本质浅层的透射影像。(3)洞底位于牙本质浅层。(4)牙髓温度测验结果正常，若将冰水滴入洞内，患牙反应正常或有一过性轻微敏感。4．深龋 (1)一过性疼痛，无自发痛。(2)探诊洞底位于牙本质深层，不露髓。急性龋探诊洞底敏感，慢性龋对探诊多较迟钝。(3)牙髓温度测验结果仍为正常，冰水，会出现一过性敏感反应。(4) X线片可对判断龋损的范围和与髓腔的距离起到参考作用。5．继发龋(l)患牙做过牙体治疗或修复。(2)与修复体边缘深着色或墨浸状，或修复体与洞壁间可探及缝隙，质软。(3)X线片可见修复体与洞壁、洞底之间存在透射影。6．猛性龋(l)发病时间短。6—12月(2)口腔内多个牙、多个牙面同时发生龋，尤其是下颌前牙、切缘。(3)呈急性龋表现 (4)口腔环境异常，唾液黏稠或量少，口腔卫生差，多伴有牙龈炎症(5)饮食习惯特殊，频繁摄取甜、黏、软、精细食物。(6)多见于儿童初萌牙列和头颈部放射线或患严重口干症的成年人。7．静止龋(l)病损区黄褐色，浅碟状或外敞形浅洞，表面光滑、质硬。(2)常见于磨牙的牙合面和失去相邻牙齿的患牙邻面。（三）龋齿的鉴别诊断1．与正常窝沟的鉴别易钩挂住探针尖，质地较软2．与釉质发育异常性疾病的鉴别表面光洁、坚硬，对称3．与其他非龋性牙体组织疾患的鉴别楔状缺损、酸蚀症、牙齿磨耗等非龋性牙体组织缺损致牙本质暴露所引起的牙本质过敏4．深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别(1)疼痛症状：但深龋和可复性牙髓炎患牙无自发痛病史；慢性闭锁性牙髓炎可有自发痛史。(2)温度测验：冰水入洞后才引起疼痛；可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。(3)叩诊：深龋和可复性牙髓炎患牙无叩痛；而慢性闭锁性牙髓炎患牙多出现轻度叩痛。 (4)诊断性治疗5．深龋与死髓牙的鉴别 (1)深龋无自发痛史，死髓牙可有自发痛史。 (2)深龋探诊有反应，死髓牙探诊无反应。 (3)深龋牙髓活力测验正常，死髓牙对测验无反应。 (4)深龋患牙叩诊无叩痛，死髓牙可有叩诊不适或叩痛(+)。 (5)深龋患牙牙龈正常，死髓牙伴慢性根尖周炎的患牙牙龈可有窦道口。 (6)X线片上深龋不与髓腔连通，死髓牙可与髓腔连通，根尖周膜影像可有模糊、增宽. 四、治疗（一）龋病的治疗原则终止病变的进展，恢复牙齿外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。1．在牙冠部，釉质平滑面浅龋，如仅有色泽改变，没有龋洞形成者，首先应考虑做再矿化治疗，或药物治疗。一旦形成组织缺损应行充填术。2．窝沟浅龋，应行充填术。3．在颈部，应同中龋。4．在根面，充填治疗。5．中龋：充填治疗6．深龋和可复性牙髓炎：复合树脂直接粘接修复或垫底后银汞充填。（二）非手术治疗1．药物疗法(1)适应证：①恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损；②乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋．1年内将被恒牙替换者：③静止龋， (2)常用药物（1)氟化物： 75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠(APF)溶液、含氟凝胶及含氟涂料等。氟化物对软组织无腐蚀性，不使牙变色。 （2)硝酸银： 10%硝酸银和氨硝酸银。硝酸银与人蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度时收敛、抑菌作用；高浓度时能杀灭细菌，有强的腐蚀性。在使用还原剂（如丁香油酚）后生成黑色的还原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用，硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。2．再矿化治疗(1)适应证：①光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑：②龋易感者的龋病预防。(2)再矿化液：主要含有不同比例的钙、磷和氟。再矿化液的pH -般调至7。酸性环境可减弱矿化液的再矿化作用。(3)应用方法：①配制成漱口液，每日含漱；②局部应用：清洁、干燥牙面，将浸有矿化液的棉球置于患处，每次放置几分钟，反复3-4次。（三）银汞台金充填术充填治疗是采用手术切割、去净龋坏组织，并将洞制各成规定形状，在保护牙髓的情况下，用人工材料填充窝洞，以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。1．窝洞的概念(1)窝洞的分类1) G.V.Black分类法： 1908年G.V.Black将窝洞分为5类I类洞：为发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞，称为I类洞。包括磨牙牙合面窝沟洞、磨牙颊（舌）面的颊（舌）沟洞、前磨牙的牙合面窝沟洞、上前牙的腭面窝沟洞。以磨牙牙合面洞最具典型性。Ⅱ类洞：为发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞，称为Ⅱ类洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞和邻颊（舌）面洞，以磨牙邻牙合面洞为典型代表。III类洞：为发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制各的窝洞，称为Ⅲ类洞。包括切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。以切牙的邻腭面洞为典型代表。Ⅳ类洞：为发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。包括切牙和尖牙的邻唇、邻腭（舌）面洞。目前，Ⅳ类洞含义已延伸，包括因牙外伤引起切角缺损的洞。V类洞：为发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所制各的窝洞。2)按洞形涉及的牙面数分类：①单面洞：只累及1个牙面的窝洞；②双面洞（复面洞）：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞：③复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。(2)窝洞的命名1)以牙面命名：依窝洞所在的牙面命名，如位于牙合面的单面洞称为牙合面洞，位于邻面和牙合面的双面洞称为邻牙合面洞。这是临床最常用的，也是最简便的命名方式。2)以英文字母命名：为方便临床记录，以各牙面英语的第一个字母命名，也是国际通用的记录方法。如颊面buccal写为B；舌面Jingual写为L：牙合面occlusal写为o;远中面distal写为D;近中面mesial写为M;唇面labial写为La;切端incisal写为I。(3)窝洞的结构：窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成，1)洞壁：经过制各具特定形状的窝洞，由洞内壁所构成。洞壁分为侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名，如位于颊面者称颊壁，靠近龈缘者称龈壁。位于洞底覆盖牙髓的洞壁称髓壁，与长轴平行的髓壁又称轴壁，以与面的髓壁区别。如一个面洞具有4个侧壁，即颊壁、近中壁、舌壁、远中壁和一个髓壁（洞底）。2)洞角：内壁与内壁相交处，形成洞角。洞角分线角和点角。两壁相交构成线角，三壁相交构成点角。洞角以构成它的各壁联合命名。3)洞缘：洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘，即洞缘。它实际上是由洞侧壁与牙面相交形成的线角，即洞缘角或洞面角。(4)窝洞的抗力形：抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。1)洞深：一定深度，洞底必须建立在牙本质上，牙本质具有的弹性可更好地传递应力。后牙洞深以到达釉质牙本质界下0.2-0.5mm为宜。制洞后用垫底材料恢复时，至少应留出上述深度的洞形，以容纳足够的充填材料。2)盒状洞形：盒状洞形是窝洞最基本的抗力形，要求窝洞底平，侧壁平面与洞底垂直，点、线角圆钝。盒状洞形使咬合力均匀分布，避免产生应力集中，并且受力时充填体不移动。其次，盒状洞形的充填体厚度基本一致，不会出现圆弧洞形逐渐减薄的边缘。薄缘常因强度不足，受力后易折断。厚度均匀一致的充填体，可以更好地显现材料抗压性能。3)阶梯结构：邻面的龈壁不得小于1mm．这样邻面龈壁才能承担牙合力。4)窝洞外形：圆缓曲线，避开承受咬台力的尖、嵴； 5)去除无基釉和避免形成无基釉：除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。同时，侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。6)薄壁弱尖的处理：薄壁弱尖，应酌情降低高度，减少牙合力负担，外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需降低 牙尖高度，并做牙尖覆盖。(5)窝洞的固位形：固位形是使充填体能保留于洞内，承受力后不移位、不脱落的特定形状。在充填材料与牙体组织间不具有粘接性时，充填体留持于洞内主要靠密合的摩擦力和洞口小于洞底的机械榫合力。1)侧壁固位：底平壁直的盒状洞形。侧壁相互平行，洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用。 2)倒凹固位：做在牙尖的下方，牙尖为厚实坚固的部位，但其下，洞底在釉质牙本质界下0.5mm以内者，洞底超过规定深度后，最好先垫底再制各倒凹。倒凹和固位沟不宜做得太深，一般以0.2mm深为宜。3)鸠尾固位： 由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落鸠尾的制备原则：鸠尾大小与邻面缺损大小相适应：鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力：避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/3-1/2:鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。4)梯形固位：可防止充填体从与梯形底呈垂直方向的脱位。侧壁应扩大到接触区外的自洁区，并向中线倾斜。梯形的底为龈壁，宜平于龈缘，梯形深度，居釉质牙本质界下0.2~1.5mm 2窝洞的制备(1)窝洞制备的基本原则1)去净龋坏组织：备洞时，只需去除感染牙本质，而不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。脱矿层仅开始脱矿，虽有着色，但临床上其硬度与正常牙本质差异不大。一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。2)保护牙髓组织：用锋利器械间断操作，用水冷却：不向髓腔方向加压；以防止意外穿髓。3)尽量保留健康牙体组织：①窝洞作最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向；②龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方：③尽量不作预防性扩展。4)注意患者全身状况：慢性病患者或儿童等，手术时间不宜过长，动作更要敏捷轻柔。(2)窝洞制备的步骤1)扩大开口进入龋洞： 2)去除龋坏牙本质：用圆钻和挖匙去净龋洞内的软化牙本质， 3)设计并制备洞形，洞缘应位于健康的牙体组织上，在去净腐质的前提下，尽可能少地切割健康牙体组织，特别需要保留健康的牙尖和嵴。窝洞的洞缘线应为一圆缓曲线。初步建立抗力形和固位形。4)检查、修整、清洁窝洞： 3．窝洞隔湿和干燥(l)术区隔离1)简易隔湿法：最常用的是棉卷隔湿，此法简便易行，不需特殊设备。但隔湿维持时间短，需随时更换棉卷。常将吸唾器与棉卷隔湿配合使用。2)吸唾器：利用水流和抽气产生的负压，吸出口腔内的唾液。3)橡皮障隔湿：优点：将术区与口腔完全分割开来，可防止手术过程手术中对牙龈、口腔黏膜和舌的损伤，避免手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等误吞或误吸入食管和气管，确保手术安全。4)排龈法：将排龈线压至龈沟内，使龈缘与洞缘分隔开，适用于接近龈缘和深达龈下的牙颈都窝洞充填前的隔湿。(2)窝洞干燥：干燥窝洞可用于棉球将洞内的水分吸干，然后用气枪吹干。4．窝洞充填(1)垫底1)单层垫底：洞底距牙髓的牙本质厚度> 1mm，一般只做单层垫底。常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉。①磷酸锌粘固粉调拌刀将粉分成两份，先将其中一份混入液中，用调拌刀以平贴玻璃板快速旋转的方式混匀，注意避免在粘固粉内形成气泡，然后将其余一份分成若干份，逐份加入，用于窝洞充填对应调得稍稠些，以增加强度，减少溶解度。在已调拌好的粘固粉中，不能因过稠再加入液体，否则会阻碍其结晶作用。调拌过快，可产生大量的热，使固化加速；调拌和充填过程中，都应避免接触水分，否则会影响粘固粉的强度。②聚羧酸锌粘固粉③垫底法：垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于1.5-2mm厚度为宜。轴壁基底厚度在0.5mm左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。2)双层垫底：洞深接近牙髓，需做双层垫底。氧化锌丁香油粘固粉是理想的第一层垫底材料。因其抗压强度低，不能承受咀嚼压力，需在其上用磷酸锌粘同粉做第二层垫底。①氧化锌丁香油粘固粉调拌法：垫底用的应调稍稠厚些，以免黏着于器械或洞壁上，且便于填压。用作暂封时，宜较稀以延长固化时间。②垫底法：仅于颊舌面洞等不直接承受咀嚼压力的部位，可做一层垫底。无论何处，均应控制其厚度，尤其是第一层基底。牙冠有劈裂可能的牙体缺损（如隐裂）．不宜做银汞合金充填。汞过敏的患者禁用。2)调制：研磨的速度150-200r/min，压力1-1.5kg，时间1分钟。自动研磨：为减少汞污染、使用方便和配比量准确，目前多使用银汞合金胶囊，电动研磨。调拌时间不得长于40秒。3)充填：用小的银汞合金充填器，将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压， 充填应在2-3分钟内完成，如充填时间延长，一方面银汞合金本身质量下降，另一方面银汞合金开始结固，充填动作可使刚形成的基质断裂，破坏其彼此间的结合，产生空隙和分层现象。充填复面洞，需用成形片代替洞壁。成形片，在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，防止形成悬突。4)刻形：充填完成3-5分钟后，即可雕刻形态。雕刻完成后，嘱患者试咬合，若在充填体上有亮点，则为咬合早接触点。刻形完成后即可用小的光滑器在充填体表面轻轻进行磨光。磨光的目的在于做个光滑的表面，并在一定程度上修好修复体的边缘，减少表面腐蚀，充填完成后嘱患者24小时内，不用该牙咀嚼。5)打磨抛光：充填24小时后打磨抛光。通常选用银汞磨光钻或用精修金刚钻进行磨光。也可用大号废旧慢速球钻，邻面用磨光砂条磨光，最后用橡皮尖抛光。（四）复合树脂直接粘接修复术1．粘接修复的概念和临床意义 借助于牙齿硬组织表面处理和粘接系统的作用，使材料与牙齿硬组织连接的方法，称为牙体粘接修复术。以复合树脂提供更美观的修复效果，扩大了牙体修复的适应证。但牙面经过特殊处理，可以明显提高其与复合树脂的结合能力。 2．釉质粘接(1)釉质粘接系统：釉质酸蚀剂通常使用30%左右的磷酸，釉质粘接剂多为低黏度疏水性树脂，如双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯(Bis-GMA)．一般不含无机填料或含少量填料。目前单纯的釉质粘接系统在临床上很少应用于牙体修复。(2)釉质的粘接机制：对釉质的粘接是通过用酸蚀刻的方法使釉质表面脱矿。酸蚀的作用包括：①酸溶解釉质表面的羟磷灰石-暴露出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性和表面自由能，有利于粘接剂的渗入；②酸蚀还可以活化釉质表层，经酸处理后，釉质表面的极性增强，易与粘接树脂结合；③酸蚀增加釉质表面的粘结面积和粗糙度。用磷酸进行酸蚀刻的效果最优，以30%-50%磷酸酸蚀刻釉质20-40秒为宜。低黏度的粘接树脂通过毛细作用渗入酸蚀后形成的微孔中并发生聚台，形成树脂突。树脂突有两种形式，在釉柱之间形成的称为大树腊突，在每一个釉柱末端羟基磷灰石晶体溶解后形成的微空隙内形成的称为微树脂突。大量的微树脂突互相交联形成了一个网状结构，是产生微机械固位的主要因素。同时，粘接剂中的粘接性单体能与釉质中的Ca2+形成较强的分子间作用力，进一步提高粘结强度。粘接剂与另一侧的复合树脂发生聚合，产生较强的化学粘接。3．牙本质的粘接(1)牙本质粘接的难点1)牙本质组织结构的特点：酸蚀刻对釉质具有突出的粘接效果，但对牙本质几乎无效。①首先经过酸蚀刻管周牙本质脱矿，小管扩张，管液溢出于牙面，反而不利于粘接：②其次发现树脂即使形成树脂突，受力后也容易被拉出，两者不能紧密嵌合。③此外，酸可以刺激管内的成牙本质细胞突危害牙髓。④另外，牙本质矿化基质内含有大量胶原纤维并形成网状结构，一旦酸蚀脱矿后，胶原纤维将因失去矿物质的支持而塌陷。2)牙本质界面玷污层的存在：牙本质在制洞时经高热磨削，切下的牙本质微屑中有机物变性，与被切断小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本质玷污层，也称微屑层或涂层，厚约l-5μm，并可进入牙本质小管形成管塞，深度可达18μm。用一般清水冲洗或刮除等方法，不能除去。因此，要求除去玷污层又不损伤牙髓牙本质复合体，是牙本质粘接的重要环节。同时，牙本质的低表面能、玷污层的存在和牙髓的相容性等因素，对粘接技术和粘接材料的要求更高。(2)牙本质粘接系统：根据作用机制不同可分为酸蚀，冲洗粘接剂和自酸蚀粘接剂两大类。l）酸蚀-冲洗粘接系统①组成：酸蚀一冲洗粘接系统又称为全酸蚀粘接系统，由酸蚀剂、预处理剂和粘接树脂三部分组成。酸蚀剂多为l0%-37%的磷酸凝胶。预处理剂主要成分为含有亲水和疏水基团的酯类功能单体，亲水性单体可渗透进入湿润的牙本质胶原纤维网，疏水性单体可与粘接树脂聚合。粘接树脂多为不含或含少量填料的低黏度树脂。临床操作上分三步法和二步法。三步法分别为酸蚀和冲洗、预处理、粘接3个操作步骤。二步法是在酸蚀和冲洗后，将预处理和粘接合二为一。操作步骤较多，技术敏感性高。尤其是将酸蚀剂冲洗后，如何掌握牙本质的湿润程度，是一个临床操作的难点。②粘接机制：A．酸蚀一冲洗的作用，完全去除玷污层和牙本质小管内的玷污栓，并使表层牙本质完全脱矿，暴露管间牙本质中的胶原纤维，形成多孔层。冲洗后的牙本质需保持一定湿润防止胶原纤维网塌陷。B．预处理剂的作用，亲水性单体渗入胶原纤维间的微间隙和牙本质小管内，疏水性基团可与疏水性树脂发生粘接，溶剂挥发时带走水分，使得牙本质表面由亲水性转为疏水性，有利于疏水性粘接树脂的渗入。此阶段任何过度的牙本质干燥都可以导致胶原纤维塌陷，因此，期望在牙本质界面有适量的水分以供预处理剂置换。这就是所谓“湿粘接”的概念。但水量的多少很难控制，过少，胶原纤维仍有塌陷，会阻挡预处理剂渗入；过多，预处理剂不能将全部水分置换完全，均可造成粘接不全。这也是湿粘接技术的难点。C．混合层的作用，疏水性粘接树脂渗入牙本质小管内封闭牙本质小管，并与预处理剂发生聚合反应，固化后形成混合层。厚5-8μm。2)自酸蚀粘接系统①组成：包括自酸蚀预处理剂和粘接树脂两部分。临床操作上分二步法和一步法。二步法有涂酸蚀预处理剂和涂粘接树脂两个步骤，一步法是将酸蚀预处理剂和粘接树脂合二为一，只需涂一次即可。自酸蚀粘接系统具有操作简便，技术敏感性低，对牙髓的刺激性较弱，对修复材料隔绝性良好等优点。但对釉质、硬化牙本质及根面牙本质的粘结强度相对较低。②粘接机制：微机械固位以及化学粘接的结合。牙本质的酸蚀和预处理两个过程同时发生。当酸蚀预处理剂涂布于牙本质表面后，部分溶解玷污层，或使其改性。酸性单体pH逐渐升高，最后变为中性，脱矿过程终止。通过吹干加速溶剂和水分的挥发，最后粘接树脂渗入，和处理剂的疏水基团发生聚合，形成混合层和树脂突。(3)牙本质粘接系统的比较：区别主要为：①酸蚀剂不同，酸蚀一冲洗粘接剂使用较强的无机酸，自酸蚀使用较弱的有机酸；②酸蚀方法不同，酸蚀冲洗技术需要冲洗来终止酸蚀过程，自酸蚀技术不需冲洗自行终止；③在机制上，酸蚀．冲洗技术完全清除玷污层，自酸蚀技术则不能完全清除，只是溶解玷污层或使其改性。临床操作上，酸蚀，冲洗粘接系统的酸蚀效果强．但操作步骤多，存在技术敏感性，偶发牙本质敏感症状。自酸蚀粘接系统的操作步骤少，技术相对容易掌握，但酸蚀作用较弱。涉及釉质较多的窝洞，如前牙Ⅲ、Ⅳ类窝洞，应该首选酸蚀冲洗类粘接系统。对于涉及牙本质较多的窝洞，如后牙I、Ⅱ类窝洞，两种类型粘接剂均可使用，而对洞内牙本质的粘接而言，则首选自酸蚀粘接系统。4．复合树脂修复的适应证与禁忌证(1)适应证：①I-V类窝洞的修复：②冠修复中核的构建；③窝沟封闭：④美容性修复，如贴面、牙外形修整、牙间隙封闭：⑤间接修复体的粘固；⑥暂时性修复体：⑦牙周夹板。(2)禁忌证：禁忌证与隔离和咬合等因素有关，即：①如果不能有效隔离治疗区者；②如果所有的咬合都位于修复体上时；③深度磨耗或磨牙症患者：④修复体延伸到根面时。5复合树脂粘接修复术的基本步骤(1)粘接修复洞形制各特点：①去除龋坏组织，尽量保留更多的健康牙体组织。②洞缘釉质壁制各成45°角的短斜面。③承受力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形，④不承受力的部位，可不形成标准盒状洞形，v类洞釉质壁面积比较大，可以不制洞形。⑤ 前牙切角缺损、牙体的严重缺损，应将牙体缺损区边缘外3 -5mm的正常釉质磨除部分，深度为0.5mm. (2)复台树脂色度选择1)色彩：在无彩色中，最亮的是白色、最暗的是黑色。黑色中加入不同量的白色，便可形成暗灰、中灰、浅灰等不同的灰色。彩度是指颜色的鲜艳程度，各种颜色中的纯色，其彩度最高。2)比色方法：可以采用视觉直观比色法、分光光度计法、色度测量以及数字图像分析等方法对牙进行色彩测量。比色应在自然光下进行；比色时牙齿保持湿润，因为干燥的牙齿会使牙色变浅：比色时应瞬间比色（一般5秒内），长时间观看牙齿会使术者对颜色的敏锐性降低。(3)隔湿： (4)护髓与垫底：复合树脂为非良导体，通常不需垫底，但为了加强复合树脂充填的适合性，可于洞底和各洞角衬一层流动树脂，固化后再分层充填树脂。如果洞深近髓透红需行间接盖髓，材料应只覆盖必须保护的局部，无粘接性的垫衬材料不应过多覆盖牙本质，绝对不得覆盖釉质和洞缘。(5)洞壁粘结界面的处理： 1)酸蚀．冲洗粘接技术： 操作步骤如下：①酸蚀：A．一次酸蚀法适用于只涉及釉质或釉质面积较大的修复，如前牙Ⅳ类洞、贴面修复等。酸蚀30秒。B二次酸蚀法适用于同时涉及釉质和牙本质的窝洞，方法是首先酸蚀釉质洞缘15秒，再酸蚀牙本质15秒，然后用水冲洗干净。冲洗后可用气枪将釉质面吹干呈白垩色。对于涉及牙本质的窝洞，必须保持窝洞相对湿润，不能过分干燥或过分湿润。②预处理： ③粘接：气枪轻吹以让溶剂挥发，使粘接剂形成,光照固化10秒。（2）自酸蚀粘接技术：与酸蚀，冲洗技术比较，自酸蚀粘接技术酸蚀与预处理作用同时进行，免去冲洗步骤。操作步骤如下：①二步法自酸蚀粘接技术：涂布自酸蚀预处理剂，作用20秒,粘接树脂，轻吹让溶剂挥发，固化10秒。②一步法自酸蚀粘接技术：自酸蚀粘接剂，作用20秒；光照固化10秒。(6)安放成形片：3种类型：①透明聚酯成形片，适用于前牙邻面修复；②金属成形片，包括传统的邻面成形片和豆瓣形的分段式成形片，适用于后牙邻面修复：③圈形成形片系统，适用于多牙面修复。 插入楔子，其作用：（1）帮助固定成形片：②将治疗牙与邻牙稍许分离，帮助补偿成形片的厚度；③促使成形片和邻面紧贴，避免悬突。 (7)充填复合树脂： 复合树脂的填充技术有整块填充和分层填充技术。整块填充又称一次性填充，适用于深度小于2mm的浅窝洞。分层填充包括水平逐层填充和斜分层填充技术。水平逐层填充适用于前牙唇面充填和后牙窝洞髓壁的首层充填，斜分层填充技术产生的聚合收缩最小，是后牙窝洞充填的首选技术。第一层树脂的厚度应在1mm内，以后每层树腊的厚度不要超过2mm。(8)固化； 固化方法：每层填充后光照时间20秒，复合树脂可以获得充分的固化。如果材料过厚，或光引导头难以接近的部位，可延长固化时间。因为蓝光射线会损害眼睛视网膜，在照射过程中应做防御性的保护，戴黄色防护眼镜。(9)修形和抛光：修形和抛光的目的包括：①获得理想的修复体外形和光滑表面；②实现牙和修复体边缘的自然过渡，达到美学效果；③避免菌斑聚集，减少边缘区域和表面的着色：④改善口腔咀嚼功能，减少修复体与对牙合牙和邻牙的磨损。修形和抛光的效果受以下因素影响：①修复材料的成分、填料粒度和机械性能；②修形和抛光器械与材料之间硬度的差异；③器械所带摩擦颗粒的硬度、大小、形状和物理性能；④器械使用时的速度和压力：⑤摩擦抛光剂的作用。修形抛光碟适用于平滑面和凸面，特别是涉及切缘和外展隙处的前牙区。修形抛光条：适用于邻面的修形和抛光。抛光杯,适用于光滑面，前牙舌面和后牙牙合面。抛光刷：窝沟裂隙区，以及邻面区。(五）深龋的治疗1．深龋对牙髓牙本质复合体的影响 龋损前端到达距牙髓约2mm内的牙本质区，牙髓才出现明显的病理改变， (1)龋病的类型：急性龋的有效修复反应较少，微生物可以存在于脱矿区，甚至在再矿化的透明区内，有引发牙髓炎的潜在可能性。（2）龋病的过程：龋损在牙本质的外层1/3部分时，急性龋或慢性龋都可能开始产生修复反应。龋损累及牙本质的中1/3层时，急性龋可以确认开始有牙髓反应发生，慢性龋则都可能开始产生修复反应。龋损到牙本质内层l/3时，急性龋有明显的牙髓病变，甚至破坏。(3)机体抵抗力：一方面是微生物的的种类、数量和毒性致病力；另一方面是机体抵抗力，如牙本质的厚度 2.深龋的临床症状与病理改变的关系最重要的是判断深龋洞底是否与髓腔穿通，牙髓是否暴露以及髓腔虽未穿通牙髓状况是否正常。3．深龋治疗方法的选择,主要考虑患者有无明显的主观症状和洞底软龋是否能够去净。(1)患牙具有温度刺激痛的症状，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。这类病例，可以直接用复合树脂粘接修复，如用银汞合金充填，则需双层垫底。(2)患者的主观临床症状较明显，仍为温度刺激痛性质，程度较重，洞底软龋能彻底去净，但极近髓，甚至髓角己透红，可先用氧化锌丁香油糊剂做安抚疗法或行间接盖髓，待1-2周复诊后症状消除后，再行复合树腊粘接修复或垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否需做牙髓治疗。(3)患者的主观临床症状不明显，属深龋范围内应有的临床表现，但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者，可以用间接盖髓法治疗，待3个月后，经检查牙髓活力正常，并经x线片检查，可用永久充填。若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓暴露，则需进一步做牙髓治疗，如果未穿髓，也可做间接盖髓术。3个月后再经检查，做永久充填。五、常用牙体直接修复材料的性能及其使用1.修复材料的性能要求(l)物理和机械性能：修复材料应该有足够的机械强度，包括抗压强度和抗张强度、抗弯强度和抗冲击强度；耐磨；弹性模量大，受力后变形小：热膨胀系数与牙硬组织相近：绝缘性好，不传导温度和电刺激：色泽与牙接近，抛光性好：对X线阻射。（2）化学性能 ：修复材料应该有稳定的化学性能，在口腔内不溶解、不腐蚀、不变色：固化收缩小；对牙硬组织有化学粘接性；修复后在适当时间固化，固化前可塑性好，操作方便。(3)生物学性能：修复材料必须有较好的生物相容性，对机体无毒、安全；对牙髓、黏膜和牙龈无刺激。此外，还要求必要时易去除、价格便宜等。2.修复材料的选择要点(1)牙齿的部位：前牙修复材料重点考虑美观，应选与牙颜色一致的牙色材料。后牙首先保证有足够的机械强度和耐磨性，可选用银汞合金和复合树脂。(2)窝洞所在的部位和承受的咬合力：后牙咬合面和与邻面洞承受力大，可选用银汞合金和混合填科的复合树脂，前牙Ⅳ类洞应选用复合树脂。(3)患者的具体情况(4)其他因素：对颌牙已采用金属修复材料，原则上应选用绝缘的充填材料，以防止不同金属修复体接触对产生的电流刺激牙髓。（二）垫底与暂封材料理想的垫底材料应能隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激；不刺激牙髓；不影响充填材料的性能：有足够的强度承担咀嚼力：易于操作。1.磷酸锌粘固剂（1）组成：粉末中的主要成分是氧化锌。液体的主要成分是正磷酸。(2)性能①无黏性②物理性粘接，临床上通常用它来粘固嵌体、冠桥。粘固粉硬固后无黏着性。③导热性能很差，也能阻断电流，是一种很好的绝缘物质。④不溶于水，酸性环境中则可被溶解。⑥游离磷酸可对牙髓产生刺激7调和时间短，调得浓稠，温度高，均可加快其凝固.(3)用途：用于无髓牙做暂时充填；深龋窝洞的间接垫底：也可用于粘固嵌体、桥、冠等。2．氧化锌丁香油粘固剂(1)组成，粉末中的主要成分是氧化锌(67%-70%)，液体成分中丁香油占85%。单纯氧化锌与丁香油调和而成的膏剂有安抚、镇痛作用。加入醋酸锌和硬脂酸锌可加速凝固。(2)性能：①呈微碱性．pH为7-8，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用。溶于唾液。②由于粘固粉中的丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用。因此，与自凝塑料、树脂类材料、聚羧酸锌粘固粉和玻璃离子粘固粉均不能直接接触。(3)用途：可作为深龋洞的第一层垫底材料；可用作根管充填的封闭剂；窝洞的暂封。3. 聚羧酸锌粘固剂(1)组成：由粉和液两部分组成。氧化锌和氧化镁的混合物，液体为聚丙烯酸水溶液。(2)性能：釉质和牙本质都有较大的黏着力，对牙髓的刺激性较小，但不能刺激修复性牙本质的形成，聚羧酸锌粘固剂在唾液中的溶解度大于磷酸锌粘固剂，绝缘性能稍差。(3)用途：可作为良好的垫底材料。4. 氢氧化钙制剂（1）组成：有粉剂型和双糊型两种。粉剂型由氢氧化钙粉和蒸馏水、无菌生理盐水或甲基纤维素调制成糊剂应用。（2）性能：氢氧化钙的抗压强度最差。与氧化锌丁香油粘固粉相似，对牙髓的刺激性小，促进修复性牙本质的生成。高钙离子浓度，可促进钙盐的沉淀，强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能。有良好的隔垫性，但不能隔绝电的传导。溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者。（3）用途：用作垫底材料。强度不足，溶于水，X线阻射不足，对近髓的深龋洞，可用氢氧化钙间接盖髓。三、填充材料理想的填充材料应具备以下性能：（1）有足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断，磨损和变形。(2)为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓。（3）操作方法简便（4）色泽与牙相似。1. 银汞合金 具有强大的抗压强度、硬度和耐磨性。且操作方便、价格低廉、性能稳定。目前仍是后牙的主要填充物。缺点是颜色不匹配，无粘结性。需牺牲部分健康牙体组织来获取机械固定。环境污染。（1）组成：汞与银锡合金粉相互作用的汞齐化合物，合金粉内含各种金属，如银、锡、铜、锌。按适当的比例制成。（2）性能：①15-20分钟内可塑性比较大②20分钟内体积收缩，6-8小时后体积接近于零，24小时后达到稳定状态。③银汞合金的强度和硬度是随银汞合金的硬固而增加的。④金属受持续的或间歇的外力作用，缓慢地发生形状改变，称为蠕变；所以，充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。⑤银汞合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色,。⑥银汞合金是良好的导热和导电物质，作为深龋的充填材料，使用时应该垫底。⑦银汞合金无粘接性，故需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差，具有一定的厚度来补偿缺点。(3)影响银汞合金性能的因素1)汞与合金粉的比例：汞与合金粉的重量比是8：5或9：6。汞量过多，成球性大，窝洞的点线角处不易充填密合，充填体和洞壁之间产生裂隙；增加蠕变，修复体易变形：降低充填体的边缘强度，抗压强度和硬度均降低，易被折裂：发生过度膨胀。汞量过少，银汞合金硬而脆，抗压强度和硬度均降低；不易充填；产生过度收缩：可塑性减少。2)研磨时间：研磨时间长，可以增加银汞合金的强度：研磨时间过长，银汞合金有较大的收缩；研磨时间过短，则发生过度膨胀。3)充填压力：充填压力过大或过小，挤出汞量多或未挤出多余的汞，都会影响银汞合金的性能。4) 如有水分渗透入银汞合金，于3-5天后，开始迟缓膨胀，并可持续数月之久，可引起充填体变形或患牙疼痛。(4)汞污染的预防调制比例恰当的银汞合金，余汞和废弃的合金残渣，应收集并装入盛有15cm深、过饱和盐水的容器中。2复合树脂(1)组成：复合树腊由树脂基质、无机填料、偶联剂、引发体系、阻聚剂以及赋色剂等组成。无机填料均匀分散在树脂基质中，在引发体系的作用下，发生化学聚合作用，固化后形成一种高分子复合物。1)树脂基质：是复合树脂的主要聚合成分，其主要作用是将复合树脂的各组分粘接在一起，赋予材料稠度与可塑性、固化特性和强度。最常用的树脂基质是丙烯酸酯类。2)无机填料：是决定复合树脂物理性能和临床应用的关键成分。作用是赋予复合树腊良好的物理机械性能，减少树腊的聚合收缩，降低树脂的热膨胀系数，部分填料还具有遮色和X线阻射的作用。因此无机填料，尤其是填料的粒度和比例，不仅决定了复合树脂的类型，还决定了复合树脂色度、光泽度以及抛光度。3)硅偶联剂：无机填料和有机基质之间形成强共价结合，赋予树脂良好的机械性能。硅偶联剂还能降低填料颗粒的表面能，使填料更容易分散于基质中。4)引发体系：有光敏引发体系和氧化还原引发体系。最常见的光敏引发体系是樟脑醌(CQ)和叔氨。樟脑醌吸收光线波长范围为360-520nm，最大吸收峰在465-470nm。(2)固化1)影响复合树脂固化的因素主要有三类：①光源的波长和能量。最佳的光源波长在450-490nm。②引导头与复合树脂间的照射距离、照射方向、照射时间等。光源引导头应该尽可能接近材料表面，如果距离超过3mm，强度会显著减少。在理想条件下，光照时间至少需要20秒。如果增强光源强度，可减少光照时间。⑤复合树脂填料的特性、材料的色度、材料填充厚度以及窝洞类型。光照材料表面可产生65%的转换率，在材料内2mm处，转换率为45%，在材料内3-4mm处，转换率只有15%.因此临床上每层充填和固化的材料厚度不超过2mm。2)聚合收缩：聚合收缩会导致边缘缝隙形成，产生微渗漏，继而形成继发龋。聚合收缩还会对洞壁产生一定的应力，导致术后牙髓反应。因此，聚合收缩是导致复合树脂修复失败的最主要因素。复合树脂的组成、窝沟形态和临床操作是影响复合树脂聚合收缩的主要因素。①复合树脂的组成：增加填料的比例可减少树脂的体积收缩，而纳米复合树脂中的填料粒度小，单位体积内填料的比例很高，产生的聚合收缩也相应较小。②窝洞形态：洞形因素(configuration factor)即C因素是指充填窝洞的树脂产生粘接的面与未粘接的面之比。C因素越高，聚合收缩应力就越大。③临床操作：临床采用分层充填和固化的操作方法可有效减少聚合收缩应力。聚合收缩的方向有三种：朝向光源方向收缩；由树脂游离面向粘结面收缩：从外周游离面向树腊中心聚缩。(3)性能1)机械性能：抗压强度较高，仅次于银汞合金2)热胀系数随填料量的增加而减小，但仍大于牙本质的热胀系数，3)X线阻射性4)生物相容性：基本上是生物相容性材料。(4)材料种类：1)根据填料粒度分类：①传统型复合树脂：②超微填料型复合树脂；③混合型复合树脂；④纳米填料型复合树脂。传统型复合树脂，填料粒度为10μm以上。材料非常坚硬，但表面粗糙，不易抛光。0.02-0.04μm，称为超微填料型。但由于填料粒度变小，树脂黏度变大，需要添加较多单体稀释。物理机械性能降低。混合型复合树脂是将两种不同粒度的填料混合加入树脂基质中。混合型复合树脂同时具有较好的物理机械性能和抛光美学性能，成为目前应用最广的材料。纳米填料型是一种新型复合树脂。具有优秀的物理机械性能，如抛光性、耐磨性，有取代混合型复合树脂的趋势。混合型树脂的填料达到纳米级-称为纳米混合型复合树脂。2）根据填料／基质比例和操作性能分类①通用型树脂，填料的容积比为60%-65%②流动型树脂，填料含量低(40%-60%质量比)③可压型树脂，材料的填料含量高(70%-87%质量比)，操作性能良好，但色度和抛光性较差，用于后牙修复。3)根据固化方式分类①光固化复合②化学固化③双重固化3玻璃离子体又称玻璃离子粘固剂或玻璃离子水门汀(GIC)(l)组成：粉剂主要为复合硅酸铝玻璃，还有高含量氟化物，液剂为丙烯酸。(2)固化：玻璃离子体通过酸碱反应固化。(3)性能：优点是具有良好的粘接性、生物相容性、释放氟离子和耐溶解性。玻璃离子体的物理机械性能较差，弹性模量较低，脆性较大，抗张强度和抗压强度均小于复合树脂。美观性电较复合树脂差。(4)临床应用：玻璃离子体修复的适应证包括：①根面龋、急性龋和猛性龋的修复；②乳牙各类洞的修复：③垫底；④暂封：⑤粘固修复体。4复合体是复合树脂和玻璃离子体的组合，既具有复合树脂的美观性能，又具有玻璃离子体释放氟离子的优点。 性能：复合体本身对牙的粘接性低于玻璃离子体，不能与牙体组织直接粘接，需要与粘接剂联合应用。复合体具有释放氟离子的性能，复合体的力学性能介于复合树脂与玻璃离子体之间。复合体的吸水性较大，吸水后体积有轻微膨胀， 临床应用：复合体一般用于低应力承受区缺损的修复①牙颈部缺损，包括根面龋和非龋性颈部缺损；②Ⅲ类洞修复：⑤乳牙修复；④暂时性I类洞和Ⅱ类洞修复；⑤洞衬和垫底。六、治疗中和治疗后的问题及其处理（一）意外穿髓1. 原因(1)对患牙髓腔解剖知识掌握不足。(2)操作不仔细。(3)髓角变异。2．处理根据患者的年龄、牙位、穿髓孔的大小选择直接盖髓术或进行根管治疗。{二）牙髓性疼痛1．原因(1)激发痛、冷热痛：多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀剂刺激致牙髓充血的表现。(2)自发痛：原因同上或诊断有误。(3)咬合接触痛：用银汞合金充填的患牙，如若对颌牙为异种金属修复体，咬合出现电击样刺痛，脱离接触或反复咬合多次后疼痛消失，应考虑是否与异种金属用有关。 1、 咀嚼痛原因：①填充物过高②酸浊液过多，刺激牙颈部牙骨质，牙周膜引起③消毒药溢出2、 持续性自发钝痛（1） 原因：①悬突②食物嵌塞，临点恢复过凸。（四）继发龋原因: ①制洞不良②材料本身性能不良或材料调制不当。③操作不当（五）充填物折裂、松脱（1）洞制备因素（2）材料制备因素（3）填充材料的操作因素(4)操作因素引起的粘结性复体脱落失败
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