口腔粘膜病
第一节 口腔粘膜病基本病理变化一、过度角化和角化不良过度角化分为过度正角化和过度不全角化。过度正角化为粘膜或皮肤的角化层增厚，细胞界限不清，细胞核消失，形成均匀性嗜伊红染色的角化物，常伴有颗粒层明显和棘层增厚，有时还可出现上皮钉突增生延长。临床上局部呈乳白色或灰白色。过度不全角化为增厚的角化层中细胞核未分解消失，粒层增厚不明显。临床表现为该处粘膜发白或颜色变化不明显，但易于剥脱。角化不良也称错角化，为上皮的异常角化，表现为在棘层或基底层内出现个别细胞或一群细胞发生角化。角化不良有两种情况：一是良性角化不良，多在高度增生的上皮钉突中出现，细胞分化好；另一种为恶性角化不良，有时可见细胞核及细胞形态有异形性，见于重度异常增生、原位癌和鳞状细胞癌。二、上皮异常增生上皮异常增生主要有以下表现：1）上皮基底细胞极性消失；2）出现一层以上基底样细胞；3）核浆比例增加；4）上皮钉突呈滴状；5）上皮层次紊乱；6）有丝分裂相增加，可见少数异常有丝分裂；7）上皮浅表1/2出现有丝分裂；8）细胞多形性；9）细胞核浓染；10）核仁增大；11）细胞粘着力下降；12）在棘细胞层中单个或成团细胞角化。根据以上表现出现的数目，可分为轻、中、重度上皮异常增生。三、基底细胞空泡性变及液化基底细胞空泡性变及液化为基底细胞内水分增多，胞体肿大，致使基底细胞排列不整齐、消失，基底膜不清。此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。四、疱粘膜或皮肤内局限性贮存液体形成疱。疱的内容物有浆液（水疱）、血液（血疱）及脓液（脓疱）。一般直径超过5mm者称为大疱；直径小于5mm者称为小疱。小的水疱若聚积成簇，则称为疱疹。棘层内疱（疱在上皮棘层内在基底上）和基底下疱（疱在基底层之下）两种。棘层内疱是指庖在上皮棘层内或基底上，有棘层松解，上皮细胞失去内聚力而分离。见于天疱疮，也见于病毒性水疱。基层下疱是指疱在基底层之下，基底细胞变性，使上皮全层剥离，见于粘膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。五、丘疹丘疹为粘膜或皮肤上凸出的小疹，大小不等，一般为针头至粟粒样大小，直径1~5mm，较硬，色灰或发红，消失后不留痕迹。丘疹在显微镜下表现为：上皮增厚，其表层可能有过度正角化或过度不全角化，固有层内浆液渗出，炎症细胞浸润。六、糜烂和溃疡上皮浅层破坏，而未侵犯上皮全层时称为糜烂。糜烂常由机械损伤或药物烧伤所引起，也可继发于棘层内疱破溃后。糜烂面平滑而湿润，一般呈鲜红色。糜烂面愈合后不遗留瘢痕。粘膜或皮肤因炎性坏死组织的崩解和脱落所形成的缺损称为溃疡。仅累及上皮层的浅层溃疡，一般面积小，愈后不留疤痕；而累及粘膜下层或更深的深层溃疡，一般面积较大，愈合后留有瘢痕。溃疡是粘膜或皮肤表层坏死、脱落形成凹陷。浅溃疡无瘢痕，深溃疡（粘膜下层）有瘢痕。七、棘层松解棘层松解---上皮内疱。棘细胞之间张力原纤维及粘合物质发生变性，断裂，细胞间桥溶解。见于天疱疮。第二节 常见的口腔粘膜病病理一、口腔白斑口腔白斑是口腔粘膜上出现的不能被擦去的白色斑块，而临床和病理上又不能诊断为其它疾病者。白斑是一个临床病名，不包含组织学含义。白斑可发生在口腔各部位的粘膜，以颊部最多，其他依次为舌、唇、齿槽粘膜、腭、口底和牙龈等。男性明显多于女性，男与女之比为13．5：1.白斑为灰白色或乳白色斑块，大小不一，边界清楚，略高于粘膜表面，舌舔时有粗涩感。根据白斑的表现，临床将其分为均质型和非均质型两类。病理变化：1 过度正角化或过度不全角化；2粒层明显；3棘层增厚 ；4基底层清晰；5上皮钉突伸长，肥厚6上皮下有少量炎细胞浸润；7可伴有上皮异常增生。白斑伴有上皮异常增生时，容易恶变。通常将上皮异常增生分为轻、中、重度三级，任何程度的异常增生都意味着癌变的潜在性增加。重度上皮异常增生实际上就是原位癌，其上皮层内细胞发生恶变，但基底膜尚完整，未侵犯结缔组织。。非均质型白斑常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。二、口腔扁平苔藓扁平苔藓是较为常见的一种皮肤粘膜病。本病好发于40~49岁的女性，患病率为0。5%左右。病损好发于颊粘膜，其次为舌、唇和牙龈等粘膜，病变常为对称性分布。病理变化：1 表层：白色条纹处－不全角化，发红部位－无角化。2 棘层：增生居多，少数萎缩。3 基底层：液化变性，基底膜界限不清，基层下疱。4 上皮钉呈锯齿状。5 固有层淋巴细胞带状浸润。6 棘层—固有层胶样小体。Civatte小体，为圆形或椭圆形，平均直径约10μm，嗜酸性、均质状。可能是发生凋亡的上皮细胞。口腔扁平苔藓存在潜在的恶性，且有组织病理学的形态变化，如上皮可出现不同程度的异常增生，因而并不是一种状态。对此病还应提高警惕，特别是对糜烂型、溃疡型以及萎缩型更应注意追踪观察。三、慢性盘状红斑狼疮慢性盘状红斑狼疮是结缔组织病的一种，在临床上可分为六个亚型：盘状红斑狼疮、深在性红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮、红斑狼疮综合症、新生儿红斑狼疮。其中发生在口腔颌面部的是慢性盘状型，是狼疮中最轻的一个亚型，病变较轻，以皮肤和口腔粘膜病变为主，多无全身性损害，血清学异常较少，预后较好。慢性盘状红斑狼疮发展为系统型者较少见。慢性盘状红斑狼疮多为女性，年龄以20-40岁多见。病变主要发生于唇颊部的皮肤与粘膜，多无全身性损害。先发生于皮肤的外露部位，面部的鼻梁两侧皮肤呈鲜红色斑， 其上覆盖白色鳞屑，称之为蝴蝶斑，角质栓塞。病理变化：角质栓塞；基底细胞空泡变性、液化，上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱，基底膜不清。淋巴细胞沿小血管为中心浸润，pas染色阳性。免疫病理：上皮基底膜区域有翠绿色荧光带，又称之为狼疮带。四、红斑鲜红色，天鹅绒样斑块，临床合病理上不能诊断为其他疾病。红色天鹅绒外观，柔软1 均质型－软，鲜红，边界明确，表面光滑，不高出粘膜表面。——上皮萎缩，上皮异常增生或原位癌2 间杂型－红白相间，红斑区可不规则，红斑基底上有散在的白色斑点。3 颗粒型－边缘不规则，稍高于粘膜表面，表面不平整，有颗粒样微小结节红或白色。——大多数为原位癌或早期浸润癌红斑易癌变，不少红斑已经是原位癌原位癌：癌未突破基底膜。五、天疱疮：性质，分型，病理：棘层松解，上皮内疱。基层细胞肿胀，脱落称为天疱疮细胞（Tzanck细胞），疱底部可见不规则结缔组织乳头，表面覆盖一层基底细胞，呈绒毛状。桥粒蛋白为自身抗原，免疫荧光为网状，尼氏征阳性。六、良性黏膜类天疱疮：性质，病理：上皮松解，基层下疱。七、念珠菌病：性质，病理：角化层或者上皮外1/3见到菌丝，棘层增生，角化层内有微小脓肿。Pas染色强阳性，可见菌丝，袍子。（10-15%氢氧化钾处理，光镜观察）八、口腔粘膜下纤维化属于癌前状态，主要变现为结缔组织纤维变性，（固有层结缔组织胶原纤维玻璃样变）临床表现：疱，溃疡，粘膜变白硬，触诊有纤维条索，张口受限。病理：１最早期：胶原纤维水肿，充血２早期：胶原纤维玻璃样变带３中期：中度玻璃样变４晚期：全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞，上皮有时出现异常增生九、肉芽肿性唇炎病因不明，和结节病有关，属于梅罗综合症的不完全型。病理改变：血管周围上皮样细胞，浆细胞，淋巴细胞，以及浆细胞结节样聚集，有时结节内有多核巨细胞。，固有层水肿，肥大细胞多见。九、艾滋病在口腔表征（一）毛状白班舌外侧缘，一般多为双侧，白色绒毛状，不易被擦掉，一般无症状，也有烧灼感，疼痛或者味觉障碍。镜下：过度不全角化，上皮钉突肥厚伸长，棘层增生。表层1/3棘细胞肿大，气球样细胞。电镜观察上皮表层细胞中可见病毒颗粒。（二）其他表现念珠菌病，龈炎，坏死性龈炎，牙周炎，Kaposi肉瘤，非霍奇金淋巴瘤。
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