内科疑难病诊断思维连载（四）如何提高内科疑难病的诊断能力
四. 如何提高内科疑难病的诊断能力:不论从个人还是时代来说,解决内科疑难诊断的能力肯定能逐渐提高，理由是：
(一) 多实践、多积累经验和知识，并有效地运用：
个人的临床实践和亲身体会及见闻是知识来源的基础，另外可以请教别人，或去图书馆翻资料。现在知识来源远为宽广，而且更为便捷，资料和信息可来自多种渠道，包括印刷媒体和电子媒体，特别是通过互联网可以查到大量可借鉴的资料，可方便快速地得知别人的经验和知识。例如，最近我院有位低年住治医师，遇到一例胸腺瘤合并低球蛋白血症，他从未见过和听过，遂以此为主题词，上网很快查到是一种极罕见的Good综合征，现在互联网已能对临床诊断给予很大帮助。
知识和经验要积累，越扎实、越宽阔、越系统化越好。随用随在。过去靠写卡片、记笔记, 一定时候后要归纳整理,有时不好分类，还会丢失。现在有了各式电脑（掌上电脑、笔记本电脑、台式电脑）,平时一点一滴地输入,按自己的分类和用途归类,用时很容易找出自己需要的内容。
经验与知识是分析问题不可少的基石，越坚实越好(经验和知识的“固态性”)，但需借鉴这些经验知识时它又应很快涌现到头脑中(经验和知识的“流动性”)，所以，已有的知识要能灵活地被联想到、用的上，这就靠平时的锻炼。
过去有人说没经验的人与有经验的专家不同，有经验的人看病有时靠直觉。其实，正确的直觉来自学识渊博加上思维敏捷。不能迷信直觉，直觉也往往会是错误的。对病情的分析还是应该针对客观事实、正确运用经验和知识、进行合理的思考、然后得到认识或结论。分析的基本程序都一样，人与人的区别在于有人绕的圈子大些、有人绕的小些，大家都没有捷径。
(二) 多注意生命科学领域的新发现、新认识、新概念，加强对病情的解释和分析能力：
从分子生物学角度研究疾病的发生已有长足的发展, 基因研究的进步使一些疾病相关基因得以发现；用表观遗传学的方法研究在不改变DNA序列的情况下，基因的修饰和表达的调控，进一步得知一些肿瘤的发生是由于某种抑癌基因的不表达；研究翻译后蛋白质的修饰和质量控制，发现人类的纹状体脊髓变性病（相当于牛的疯牛病）是由于蛋白质错误构象而聚合沉积在中枢神经系统中，老年痴呆症和帕金森病都是由于蛋白质的错误折叠而聚集交织在脑中。从细胞生物学角度研究疾病的发生与演变的病理生理学变化，细胞接受外来刺激后可通过级联信息传递而改变自身状态，细胞与细胞也可通过细胞因子、粘附因子、趋化因子、离子通道等多种途径进行细胞之间的通讯，使众多细胞相互沟通，形成一个细胞社会，一种或一组细胞失常就会影响其他细胞，引起细胞社会的紊乱，从一个新的角度解释疾病的发生与演变，了解炎症与肿瘤,甚至与动脉硬化的的关联。生命科学研究的新进展、新概念、新发现有助于剖析疾病发生发展的机理,有助于解释病情和推断病理生理状况,同时也可能为疾病的诊断提供一些新的有参考意义的直接或间接的检查指标，进而推进诊断。2005年诺贝尔生理和医学奖获得者、澳大利亚的Marshall 和Warren 在1983年于胃粘膜标本中发现幽门螺杆菌，经10年研究证明是胃及十二指肠消化性溃疡的重要病因（近年又发现与胃的粘膜相关淋巴瘤的发病有关），该菌的检查方法已不限于细菌学，用放射性核素标记的尿素作呼吸试验已成为一种无创性的易为患者接受的间接检查法。这就是新发现带动新检测方法的一个例子。
(三) 注意新的诊断技术的进展，开发和运用新的检查手段和技能：
科学技术的发展必能推进检查手段和技能进步，例如高通量、高度自动化和微量化的微阵列方式的检测技术（如芯片技术）可一次检测多种物质的有无;多种成像技术和图像处理技术的提高将大大扩展影像学在诊断中的作用;声光电热学技术的提高,精密仪器制造能力的进步,微电子、纳米技术、生物信息处理技术的进步,将不断扩大和提高检查手段和方法,一些有创检查也将被微创或无创检查所替代；例如我院最近曾收一例女性68岁，患者因夜间便血17年入院，经血管彩超，腹部强CT、门静脉CTV，发现为先天性肝内、肝外门腔交通（分流）畸型。过去这种病很难诊断，现通过血管造影、腹部PCT、MRI及超声多普勒等检查手段可助诊断，近年又有了多排螺旋CT（MSCT）等技术，诊断手段更趋微创、准确，相信这些无疑都会给今后的诊断增添更多的依据，诊断效率将被提高。应该了解这些方面的动向、那里有、能解决什麽问题、可信程度如何，以期能用于诊断。
(四) 要培养和锻炼科学的思维方法，不断提高临床思维能力:
越直观、越准确、越能反映病因和病理生理状态的检查所见，对诊断思维就越有帮助。多看病人、多随诊、多验证,也有助诊断思维能力的提高。当今，电脑技术发达,可以把许多专家的知识、思维方式和过程编成专家程式(expert program),可有各种内容的软件，就像”深兰”可以帮助下棋一样, 人工智能(artificial intelligence)也可帮助诊断思维, 人工智能不一定能代替人的智能,但至少可以帮助扩展思路,减少遗漏。另外，临床思维(clinical reasoning)、诊断思维 (diagnostic reasoning)等研究也已成为一些杂志和互联网上交流和讨论的课题，通过交流会有助于建立正确的有效的临床思维。
(五) 要学会运用多方智慧:
现在内科各专业日益专业化,一个人的知识和经验有限,常常需要多专业、多几个人从多方面思考。协和内科各专业组查房,一向不是单独一个教授查,而是全组一起讨论。普通内科自恢复建科以来,就例行每周多专业专家集体查房一次,<<协和内科临床>>杂志辟专栏刊登内科大查房、临床病历按步分析讨论(step by step)和专家点评,多方训练思维能力,并交流传播来自各方的视角和思维方法。另外，目前通过互联网进行远程图像分析、远程会诊,也等于多些人出主意。相信若能组织好院内外多种方式的会诊,集思广益，也必能有助于提高对疑难病的诊断能力。
总之,疑难病的诊断是常遇到的问题,其解决要靠强烈的责任心,契而不舍的追求精神,要靠周密的观察,要能抓住病情要害、重要线索, 联系已有的知识, 推测体内的病理和病理生理变化, 进一步分析可能的病因和疾病, 通过随诊加以验证。科学技术的发展将使可借助的手段逐渐增多,思维会更加畅通,许多疑难病的诊断将会不再“疑难”。
（文中一些举例选自 北京协和医院内科《协和内科临床》2005年第6卷第1-10期）
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