2014年中西医结合助理医师知识辅导之病历的格式和内容
2014年中西医结合助理医师知识辅导之病历的格式和内容病历的格式和内容
(一)门诊病历
1.简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见。
2.门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。
3.危、急、重症病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。
(二)住院病历
实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24小时内完成。
1.完整住院病历包括
(1)一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
(2)病史： 包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。
(3)体格检查
(4)实验室及器械检查
(5)摘要
(6)初步诊断
(7)记录者签名
2.入院记录 内容同住院病历，但重点要突出，更简要。
3.病程记录
4.会诊记录
5.转科记录
6.出院记录
7.死亡记录 看帖回帖是美德
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