2014年烧伤外科主治医师知识辅导之烧伤后急性肾功能不全用药治疗
2014年烧伤外科主治医师知识辅导之烧伤后急性肾功能不全用药治疗烧伤后急性肾功能不全用药治疗
烧伤后急性肾功能不全的治疗，实际上是预防措施的继续。因此如积极防治休克、清除肌(血)红蛋白、防治感染等，无论在治疗少尿型或非少尿型急性肾功能不全病例，仍属主要措施。
1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调 水、电解质和酸碱平衡失调既可由严重烧伤和感染引起，亦可由急性肾功能不全导致。治疗原则应是“量出为入”。对于水分的补充要充分考虑内生水量和不显性失水量的问题。正常的内生水量为400ml/d，代谢水平增高时可达700ml/d。烧伤后的渗出多少可根据包扎敷料的厚度及渗湿程度来估计，如果创面为暴露或半暴露，尤其是有红外线治疗等高温条件下，不显性失水量难以估计。临床经验可根据创面大小给予估计，一般为1000～3000ml/d，特大面积烧伤可高达5000ml/d。还应考虑气管切开、高热、呼吸快慢等因素。应尽量维持补液速度的均衡，密切观察临床表现来调整输液量及速度。输液速度的突然加快极易导致脑水肿和肺水肿，对治疗不利。如有条件，最好按照体重变化进行调节。体重每天减轻0.2～0.3kg说明液体控制良好。或进行中心静脉压测定，使保持在正常值范围以内。当少尿型急性肾功能不全进入多尿期后，特别是与烧伤休克期后水肿回收期重叠时，不仅尿量增多，而且血容量也增多，如果仍按“量出而入”原则补液，将导致心脏严重超载，甚至发生急性心力衰竭。对于钠、钾等电解质平衡的紊乱，应分析原因，采取针对性的治疗措施。临床上并发急性肾功能不全时，对钾、钠的摄入比较谨慎，如非特别必要一般不予补充。低钠的情况较为多见，有可能是钠离子向细胞内转移、钠丢失过多、稀释性低钠的结果，应区别对待。对于低血清钠并不要求急于将钠补至正常水平，血清钠浓度维持在130mmol/L左右便可。钾离子紊乱比较复杂，严重大面积烧伤时，由于大量创面渗出，即使在少尿型急性肾功能不全，也少有高钾血症。但有时由于大量肌肉破坏、酸中毒、严重感染、输注大量库存血、摄入大量含钾食物或药物(如输注大量青霉素钾盐)等，可使血清钾增高。由于高血钾临床早期症状不明显，尤其某些症状可被严重大面积烧伤症状所掩盖，往往待严重高钾血症时甚至心搏骤停后才被诊断，以致抢救不及。而血生化检查结果往往滞后于临床实际情况，且又不能经常检测，因此必要时应进行心电图持续监护，并根据情况及早治疗。临床的血生化检查仅能代表细胞外液的情况，因此临床上的处理不能只满足于血生化上的数值纠正和“正常”，必须根据临床表现全面衡量。
2.注意营养支持 严重烧伤常伴有负氮平衡，而急性肾功能不全亦常伴有蛋白高分解代谢状态。加上患者食欲较差，呕吐、腹泻等，常导致营养不良，其直接后果即是导致肾损伤修复功能障碍与免疫力低下，导致恶性循环。故认为，营养状况是直接影响急性肾功能不全预后的重要因素之一。对于并发急性肾功能不全的营养治疗，其目的在于减少毒素，减轻物质代谢紊乱，促进肾损伤的修复与再生和稳定病情。原则上量出而入，按需供给，任何过分限制或过度营养都不恰当。对于少尿型尿素氮显现率(排出量)较低，≤4～5g/d，未接受透析治疗者，可给予含氮较低的营养治疗。对于尿素氮显现率>4～5g/d，明显营养不良或正接受透析治疗者，可给予大量蛋白质或氨基酸。对于非少尿型者，通常对大量的氮质营养的耐受性较大，或正在接受透析治疗者，可摄入高氮质量营养，一般均可耐受。在给予营养治疗时，尽可能采用肠内营养方式，现已有许多液体营养处方制剂可供选择。应注意在提供足够蛋白的同时，还应考虑必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例及电解质的浓度。对于需要肠外营养者，应注意给予适当液体量。伴尿毒症时，可给予高浓度葡萄糖和氨基酸，作为提供热能的主要方式。对于同时并发脓毒症者，不应给予脂肪乳剂，以免产生高脂血症，还可能会损害网织内皮系统。最好选用含有必需氨基酸和非必需氨基酸的营养液，以免破坏体内的氨基酸平衡，并适当补充水溶性维生素和胰岛素。
营养的支持，原则上应达到正氮平衡。但在严重大面积烧伤患者，由于创面感染的存在，高代谢分解相持续时间较长，一般难以达到正氮平衡，如能维持氮质基本平衡或轻度负平衡即应认为满意。因为有时为了达到正氮平衡，输入量过多，尤其是少尿患者，可导致其体液超载，心脏负荷过重。如口服过多，则往往由于患者食欲缺乏难以接受，即便勉强摄入，可造成消化不良，发生呕吐、腹泻、腹胀，增加病情的复杂性和加重水、电解质、酸碱平衡的紊乱等。
3.血液透析疗法 血液透析疗法是根据半透膜原理清除血液中有害物质的治疗方法，目的是净化血液，清除因肾功能障碍所造成的过多有害代谢物如氮质、钾、镁等。常用的方法有血液透析、腹膜透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗等。前三种方法为间断性透析治疗，缺点为疗效维持时间短暂，容易产生超滤导致的血容量不稳定，且溶质清除率不高等。连续性肾脏替代治疗能够克服以上缺点，目前已发展成多种技术，包括连续性动-静脉血液滤过透析(continuous arterio-venous hemodialysis，CAVH)和连续性静-静脉血液滤过透析(continuous veno-veuous hemodialysis，CVVH)，较间断透析法具有更多优点，不仅可清除有害代谢产物，而且在一定程度上对水、电解质、酸碱平衡起到重要调节作用。此外，连续血液净化疗法尚可清除血中内毒素和一些炎症介质、细胞因子，可减轻SIRS对肾实质的损害，有利于受损肾组织的修复。
连续血液净化是稳步、连续进行的，其主要优点可概括如下：①血流动力方面较平稳，变化较少，避免了间断净化所致的血压波动，尤其是低血压。②能较精确控制血容量，随时可清除过多的体液，调整液体平衡。③可以连续不断清除血尿素氮，调整电解质和(或)酸碱失衡。④由于及早清除代谢产物，有利于营养支持。⑤有利于及时改善血气交换的变化。⑥可不断清除血中内毒素和炎性介质、细胞因子，减少了对肾实质的继续损害，有利于肾功能恢复。
连续血液净化治疗应尽早实施。应用指征主要有：①无尿或少尿已2天以上。②有体液过多的临床表现，如脑、肺水肿，眼结膜水肿，未烧伤部分有明显水肿或低位性水肿，中心静脉压大于正常值。③血清钾大于6.0～6.5mmol/L，或心电图有高血清钾图形。④血尿素氮每天上升18mmol/L以上，内生肌酐清除率下降至25%以下。⑤严重代谢性酸中毒，HCO3-浓度在13mmol/L以下。
以往急性肾衰竭均等到出现高钾血症和明显尿毒症时，才启用血液净化疗法进行治疗和抢救。目前趋向于早期透析治疗。急性肾功能不全除非有严重的并发症妨碍透析治疗，只要条件允许，均应考虑透析治疗，以促进肾功能的早日恢复。
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