医师实践技能病史采集8例
医师实践技能病史采集8例医师实践技能病史采集：肺结核
简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：肺结核
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 试表，体温多少，发热的热型，有无寒战(2分)
② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状(2.5分)
③ 发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何(1分)
② 有无药物治疗，治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：开放性胸外伤、右侧气胸
简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：开放性胸外伤、右侧气胸
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分)
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 伤口是否覆盖、按压(1分)
② 是否作过简单处理或注射TAT(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：急性上呼吸道感染
简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：急性上呼吸道感染
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)
② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况(2分)
③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状(2分)
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 药物过敏史(1.5分)
2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史(1.5分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：急性阑尾炎
简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：急性阑尾炎
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛(3分)
② 诱发因素及伴随症状(发烧、恶心、呕吐)(2分)
③ 二便(有无腹泻、尿频、尿急、尿痛)及月经情况(2分)
④ 有无类似发作史(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 其他科室诊疗情况(1分)
② 血、尿、便常规结果(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 胃肠道病史
2. 尿路结石史
3. 妇科病史
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：冠心病 心绞痛
简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：冠心病，心绞痛
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 左胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素(3分)
② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系(2分)
③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕(2分)
④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 用过何种药物及其他治疗、效果如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(2分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：高血压病
简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：高血压病
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间(3分)
② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等(2分)
③ 诱因(2分)
④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无高血压病史及家族史(1分)
2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(1分)
3. 吸烟和饮酒史、职业(0.5分)
4. 有无药物过敏史(0.5分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：感染性休克
简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：外科感染性休克(化脓性胆囊炎)
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式(2分)
② 试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)
③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿(2分)
④ 是否测量过血压，血压值多少(1分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 有无胆道系统疾病、胆结石史(1分)
3. 有无溃疡病史(1分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
医师实践技能病史采集：尿路结石
简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：尿路结石
总分：15分
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?)有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛(3分)
② 发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等(3分)
③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)
2. 诊疗经过(2分)
① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)
② 有无治疗，治疗的情况及效果如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 既往有无类似发作及腹部手术史(1分)
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难(1分)
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性强、能抓住重点 1分
(二)结合病情询问 1分
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