心力衰竭治疗变迁之路
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段。在过去的20年中，随着心肌重构在心衰发病机制中被认识，心衰的治疗策略发生了根本的转变，从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，阻断神经内分泌过度激活，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治疗手段包括有药物如利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、β阻滞剂、洋地黄等，以及器械辅助治疗和外科手术。在现有循证医学背景下，任何一种行之有效的治疗方法均需要得到大型临床研究的验证，同时临床研究的结果也在不断改变着心衰的治疗策略。利尿剂的应用始于上世纪五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是心衰治疗史上里程碑式的药物，也是循证医学证据最多的药物。大型临床研究证据表明其能够改善心衰预后，显著降低病死率，提高生存状况，奠定了该类药物在心衰治疗中的一线地位。
β阻滞剂问世于上世纪60年代，由于对心肌收缩力的抑制作用，一直被列为心衰治疗的禁忌用药，但随着大型临床研究的开展，其药理作用被重新评估和认识。长期β阻滞剂治疗不仅能改善临床情况、左室功能、心室重塑，在标准治疗基础上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的药物。
血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs）是心血管药物治疗领域一颗冉冉升起的新星，研究证实，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善预后；且对不能耐受ACEI的患者，ARBs可作为一种合理的替代用药，其疗效和ACEI相仿。
非洋地黄类正性肌力药物包括β肾上腺素能激动剂多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农等临床研究证实长期应用有增加死亡率的趋势，因此建议短期或心脏围手术期过渡使用。
近年来，促红细胞生成素（EPO）作为一种新的细胞保护剂，引起广泛兴趣，其应用范围涉及心肌梗死和心衰。一项小规模临床研究显示，不论血红蛋白高低，心衰患者应用EPO治疗均可改善生活质量，增加运动耐量。
左西孟旦为钙增敏药，具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学效应及症状，治疗急性心衰方面已获得较好效果。
静脉滴注脑利钠肽（BNP）具有较强的排钠、利尿、扩张血管，抗有丝分裂、抗去甲肾上腺素、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过程中起松弛作用。奈西立肽序贯治疗对慢性心衰无效，仅可急性期治疗。
器械辅助治疗主要包括心脏再同步化治疗（CRT）、埋藏式心律转复除颤器（ICD）等近十年亦取得了长足的进展，大型临床研究证实有效降低总死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，应用日趋广泛。
心脏移植主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者，尽管目前还没有对照性研究，但公认对于特定条件的患者而言，与传统治疗相比，它会显著增加生存率、改善运动耐量和生活质量。
手术修补或置换瓣膜仍是瓣膜性心脏病心衰治疗的最佳选择。
干细胞治疗带来曙光，近年来兴起的心肌修复——干细胞治疗从理论上具有诱人的前景，让心脏科医师和心衰患者看到了曙光。美国食品和药品监督管理局已经批准并资助这一技术进入Ⅱ期临床研究阶段。
半个世纪以来，人们对心力衰竭的基础病因、病理机制及药物治疗等方面的认识发生了重大改变，不断修订的有关诊疗指南对心衰治疗模式的转变起到了重大推动作用。
1、 病理机制转变——从负荷加重到神经内分泌激活
过去认为，心脏前后负荷加重致心脏过劳是心力衰竭的病理机制。而目前认为，心肌细胞凋亡、心肌缺血、心脏重塑以及神经内分泌的过度激活，特别是肾上腺素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和下丘脑-神经垂体系统的激活，以及血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、影响患者预后和造成死亡的主要因素。
2、诊断依据转变——从症状到影像
已往，对心衰的诊断凭借对症状的经验性判断，而二维超声心动图联合多普勒血流检查是目前最为常用和有价值的诊断心衰手段。左室容量、内径大小及左室射血分数仍是目前最为明确的诊断标准。组织多普勒超声、心肌核素血池扫描、磁共振成像（MRI）和血清脑利钠肽等成为心衰诊断的重要补充。
3、心衰指南转变——从“治”到“防治”
国内外指南相继对慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“阶段分级”，涵盖从仅有心衰危险因素到终末期心衰的全过程，建议从“防”到“治”进行全面心衰诊治。新指南强调从心衰发生源头、发展进程上对心衰进行全程监控，建议在左室功能不全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而降低病残率和死亡率。
4、治疗模式转变1——从药理学到 生物学治疗
近年来，心衰的药物治疗策略从过去以增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治疗模式。治疗药物已从过去的强心、利尿和扩血管治疗转变为以利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂为主，洋地黄制剂为辅的综合治疗。
5、治疗模式转变2——从药物到非药物治疗
心脏再同步化（CRT） CARE-HF研究提示， CRT治疗可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者的运动能力、生活质量、左室射血分数及症状，并可提高生存率、降低住院率。
埋藏式心律转复除颤器（ICD）对于曾有过室性快速性心律失常或有不明原因晕厥的低左室射血分数CHF患者，应置入ICD进行二级预防。最近研究表明，ICD对从未发生过症状性心律失常的患者也有预防猝死的作用。标准药物治疗后左室射血分数仍低于30%、有轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、生存超过1年的患者可考虑置入ICD。
左室辅助装置及心脏移植这些治疗手段可能会挽救心衰终末阶段患者的生命。
最近论坛有咨询有关慢性心衰的治疗相关知识，但由于最近科里病人较多，时间非常紧，没有及时回答相关的问题，致歉。为了更好的了解相关知识，搜索了相关内容归纳一起与大家分享：
一，定义与诊断
1，心衰的定义和病因
2，诊断心衰的十项表现
3，如何判断心衰与预防
4，无症状性左室收缩功能不全：B期心衰的识别和治疗
5，【图谱】心衰的症状与体征
5，心衰诊治备要
6，心功能分级汇总
7，慢性心力衰竭资料
二，指南：
本帖隐藏的内容需要回复才可以浏览1，2007《中国慢性心衰治疗指南》与解读
2，慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识
3， 相关指南中的关于抗栓（抗凝和抗血小板）药物在心衰伴房颤治疗中建议
4，【21届长城会】关于中国急性心衰指南的几点不同意见
5，ACCAHA 2009 成人心衰诊治指南 、2009 ACCF/AHA--《成人心力衰竭诊疗指南更新》及解读
6，如何解决心衰处理指南与临床实践的差距
7，从2009 ACC/AHA心衰指南看心衰临床工作的现状和进步
三，药物应用
1，慢性心衰地高辛治疗的适应症和禁忌证
2，β受体阻滞剂在慢性心衰的应用
3，【讨论】慢性心衰药物治疗问题
4，慢性心衰治疗中ACEI与ARB的抉择 、
5，ACEI治疗慢性心衰
6，心衰药物治疗领域近10年突破性进展——SHIFT研究
7，血管活性药物在心衰治疗中的应用
8，正性肌力药物在心衰治疗中的应用
9，[长城会2008]充血性心衰患者的最优化药物治疗
10，张健教授专访:遵循心衰指南 合理应用β受体阻滞剂
11，心衰常用药
12，心衰，心律失常的首选用药
13，他汀与心衰
14，谈谈使用单硝酸异山梨酯和硝普钠联合应用治疗心衰的体会
15，心内抢救用药技巧之速尿篇
四，治疗模式与策略
1，了解及掌握慢性心衰治疗新模式
2，心衰合并心律失常的药物治疗策略
3，新指南聚焦心衰伴心房颤动抗栓治疗的新视点
4，容量超负荷并利尿剂抵抗的心衰的处理
5，心力衰竭的降压治疗策略
五，进展与其他
1，心衰与抑郁焦虑障碍（北京大学精神卫生研究所 姜荣环）
2，现代心衰防治观念强调早期干预最终获益
3，【2009ACC】心衰治疗的性别差异
4，五大研究启迪心衰诊疗
6，浅谈轻度心衰患者CRT意义——REVERSE研究引发的思考
7，新探索 新启示——2008 AHA年会心衰研究热点评述
8，心衰新药进展-朱文玲 抗心衰新药研究进展
9，2008ISHNE心衰论坛：问答集锦
10，心力衰竭最新进展
11，心力衰竭新认识
12，2010心力衰竭的进展与启示
浏览路径：
1，心力衰竭机制认识的历史和变迁（2~4楼）
2，慢性进展性心力衰竭的器械治疗（5楼）
3，慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗（6楼）
4，慢性心力衰竭概念的变迁及其对治疗的影响（7楼）
5，慢性心力衰竭心脏再同步化治疗（8楼）
6，慢性心力衰竭治疗指南的演变——各国指南的亮点（9楼）
7，我国慢性心力衰竭：流行病学和治疗现状（10楼）
8，心力衰竭的历史与展望（11楼）
9，心力衰竭药物治疗：历史、现状和未来（12楼）
10，心力衰竭指南20年“三级跳” 21世纪心力衰竭指南演变的启示（13楼）
11，心衰防治的现代观念:早期干预、重在预防（14楼）
12，治疗心力衰竭：如何巧用利尿剂（15楼）
13，心衰分级（17楼）
14，硝酸酯制剂治疗冠心病的机理（18楼）
15，左心衰竭的症状体征（19楼）
16，心力衰竭防治之路一把打开心力衰竭防治之门的钥匙（20～55楼）
17，试问心脏再同步治疗路在何方（66楼）
18，21世纪慢性心力衰竭指南演变的启示（67楼）
19，心力衰竭流行病学特点（68楼）
20，2010心力衰竭领域的现状与展望（84楼）
21，慢性心力衰竭的规范化治疗（99楼）
22，心力衰竭治疗的基石：利尿剂（101楼）
23，关爱女性，关注女性心力衰竭（104楼）
24，戴闺柱教授：慢性心力衰竭治疗指南的演变——各国指南的亮点(105楼)
25，（2008）欧洲急、慢性心衰诊治指南(药物治疗部分)（108~110楼）
26，慢性心衰治疗新模式及其要点（111楼）
27，ACEI在心肌梗死和慢性心衰中的应用（112楼）
28，请问慢性心衰为什么不能吸氧？血流动力学恶化的机理是怎样的？（113楼）
29，浅谈茶碱在心衰治疗中的优势与劣势（114楼）
30，心室起搏在充血性心力衰竭治疗中的应用（116楼）
31，醛固酮在心血管疾病的作用（117、120楼）
32，洋地黄在慢性心力衰竭中的临床应用原则及评价（118楼）
33，ACC/AHA成年人慢性心力衰竭评价、控制指南（119楼）
34，心脏功能与心力衰竭研究进展（121楼）
35，慢性心力衰竭的规范化治疗（122楼）
36，慢性心力衰竭诊断治疗指南综述（123楼）
37，2010心力衰竭的进展与启示（131楼）
38，慢性心力衰竭概念的变迁及其对治疗的影响（133楼）
39，谈慢性心力衰竭的治疗（142楼）
40，慢性收缩性心力衰竭的现代药物治疗（143楼）
41，心力衰竭非药物治疗的进展（144楼）
42，心力衰竭治疗中ACEI的应用力度需要提高（145楼）
43，我国慢性心衰治疗指南解读（音频）（147楼）
44，慢性心力衰竭概述（148~149楼）
45，《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》——附件（150楼）
46，血管活性药物在心力衰竭治疗中的应用——附件（151楼）
47，缺血性心力衰竭的治疗策略（156楼）
48，一些资源——pdf格式（168楼）
基于上述循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式。但是，如何将大规模临床试验的成果转化为具体的治疗实践规范，将群体原则变为个体化经验？为解决这些问题，AHA和美国心脏病学会（ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC）组织全世界顶尖级心脏病学专家，复习了现有的大量可靠的循证医学结果，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了最新的专家共识，其要点如下：
1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用ACEI类药物，并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。
2、所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静脉短期加强用药。
3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为（0.125～0.25）mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。
4、除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。
5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。
6、所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。例如，国外靶剂量为：缓释美多心安（150～200）mg/日，比索洛尔10 mg/日，卡维地洛50 mg/日等，起始剂量一般为目标剂量的1/8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。
7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。
8、除非合并房颤和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。
9、鼓励适量运动，注意限盐、限液量。
10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。
11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦类（ARB）或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。
12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。
总之，在慢性心衰治疗中，应该注意评价5个W、2个H、1个E和1个S：（1）5个W：用药对象（Who），用药理由（Why），用药及调药时机（When），用药品种及配伍（Which drugs），用药及治疗目标（What targets）；（2）2个H：如何规范选药和调药等（How to），用药费用（How much）；（3）1个E和1个S：有效性（Effect）和安全性（Safety），即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。
从慢性心衰的新治疗模式中，我们可以得到一些有关临床治疗决策发展趋势的启示。对于各种心血管病的规范治疗，应该做到：危险分层，目标治疗，科学循证，综合达标。
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