执业医师考试辅导之葡萄胎
国家医学考试网执业医师考试辅导之葡萄胎葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄而得名。分为完全性和部分性葡萄胎。
（一）发病相关因素（新加内容）（zydg-91-26;zldg-58-01） ★
1．完全性葡萄胎可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。完全性葡萄胎的染色体核型90％为46XX，系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精，经自身复制为二倍体。另有10％核型为46XY，系一个空卵在受精时和两个单倍体精子（23X和23Y）结合而成。
2．部分性葡萄胎可能与使用口服避孕药及月经失调有关。90％以上为三倍体，多余的一套染色体通常来自父方，系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂失败的双倍体精子（卵子）受精而成。
（四）诊断及鉴别诊断（zydg-91-29;zldg-58-04） ★
1．诊断
（1）病史：凡出现停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份、变软，子宫如孕5个月大时仍无胎动和胎心搏动，不能触及胎体，较早出现子痫前期–子痫表现、双侧卵巢囊肿及甲亢征象，应怀疑为葡萄胎。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。
（2）辅助检查：hCG滴度往往高于相应孕周的正常值，血β-hCG大多在100KU/L以上；B型超声检查示子宫明显大于相应孕周，孕6～7周时，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，呈“落雪状”，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声。
2．鉴别诊断应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用hCG检测、B超检查以明确诊断。
（五）治疗及随访（zydg-91-30;zldg-58-05） ★★★★★
1．清宫一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。术时使用缩宫素时需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
2．卵巢黄素化囊肿的处理一般不需处理。如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。
3．预防性化疗葡萄胎恶变率为10％～25％，对具有高危因素（①β-hCG值过高；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④年龄＞40岁；⑤重复葡萄胎）和随访有困难的患者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素–D单一药物化疗1疗程。
4．子宫切除术对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。
5．自然转归与随访正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素，发生子宫局部侵犯的几率为2％～4％，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15％和4％。因此，对葡萄胎进行随访有重要意义：①葡萄胎清宫后每周1次行β-hCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B超检查、胸部X线检查等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免造成子宫穿孔或混淆子宫出血的原因。
摘自《张博士医考红宝书》第1卷286页，更多内容请翻阅正版《张博士医考红宝书》
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