执业医师（含助理）技能考试病史采集与病例分析万能模板

考查内容

答题要点（标准模式）

注意事项

病史采集

根据题目的基本情况，考生回答如何进一步问诊

(一)现病史

1.根据主诉(主要症状+时间)及相关鉴别问诊

①病因、诱因  1分

②主要症状的特点  主诉  2分

③伴随症状  炎症(红肿热痛)  2分

④全身状态  即发病后一般状态  2分

2.诊疗经过

①是否到医院看过?作过哪些检查?1分

②服用过何种药物?效果如何?   1分

(二)相关病史

1.其他有关病史  1.5分

2.药物过敏史、手术史(一定要提及!)1.5分

主诉中心

条理性强

卷面整洁

要点全面

病例分析

简单病例，写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗

(一)诊断(注意关键词)

1.完整有序。如梗阻性黄疸待查  胆道肿瘤、胆道结石待除外

2.常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等

3.诊断规范：如原发性高血压I期(2级，中危组)

(二)诊断依据

1.将题中信息转换为答案

2.按1)一般资料(包括年龄、性别、职业等)；2)症状；3)体征；4)辅助检查以及既往相关病史的顺序列出

3.一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据

(三)鉴别诊断(本系统，相关系统)

1.要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种

2.简要说明鉴别、排除的理由

(四)进一步检查(一般+特殊检查)

1.目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等

2.为了拟订初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等

(五)治疗 医梦园整理

1.治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等(吸氧、对症治疗适用于所有题目)

2.有主有次

3.莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目

诊断首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病；尽量用一元论原则；基本检验正常值脱口而出