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[知识辅导] 临床医学理论内科学重点:肺结核

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发表于 2019-9-10 08:37:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
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  肺结核

  1. 结核分枝杆菌抗酸染色呈红色,是鉴别其他细菌的方法之一。对干燥、冷、酸碱,等抵抗力强,但不耐热

  2. 结核病的传染源主要是继发性肺结核的缓则,主要随着痰排出体外而播散

  3. 结核杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等飞沫传播的方式传播,此外还有罕见的消化道和皮肤等途径

  4. 原发综合征:结核分枝杆菌在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖引起出现炎性病变的肺组织称为原发灶;原发灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结 合称为原发综合征。

  5. Koch现象:机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出的不同反应的现象。

  6. 病理变化:基本变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死,特点是破坏和修复同时进行。

  7. 病理变化的转归

  1) 好转:消散、吸收,纤维化,钙化空洞,结核球

  2) 恶化:干酪样坏死,扩散,钙化灶重新活动。

  8. 临床表现:

  1) 症状:咳嗽咳痰(最常见),喀血,胸痛(累及胸膜时),呼吸困难;全身症状发热最常见,多为长期午后潮热。此外还有倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻,月经不调等。

  2) 体征:取决于病变性质和范围。范围小时,可以没有任何体征;渗出性范围较大或干酪样坏死时,可以有肺实变体征;较大的空洞性病变可以闻及支气管呼吸音;较大的纤维条索形成时,气管向患侧以为,患侧胸廓塌陷;结核性胸膜炎有胸腔积液的体征:气管健侧移位,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,叩诊实音,听诊呼吸音消失;此外,还可以有类似风湿热样的表现,称为结核性风湿症

  9. 诊断

  1) 诊断方法

  (1) 病史和症状体征

  (2) 影像学诊断:胸片。特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不均匀,边缘较清,变化较慢,易形成空洞和播散病灶

  (3) 痰结核分枝杆菌检查:是确诊的主要方法。其中痰首剂需要3次。痰涂片是简单快速易行可靠的方法。培养法师诊断的金标准。

  (4) 纤维支气管镜检查

  (5) 结核菌素试验PPD:左前臂中上1/3处,皮内注射,48-72小时观察记录;测量硬结的横径和纵径,得出平均直径;<=4cm,为阴性,5-9位弱阳性,>=20或虽<20但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。凡是阴性结果的儿童,一般可以排除结核,但某些情况也不能完全排除。

  2) 诊断程序:

  (1) 筛选,痰抗酸杆菌和胸部X线检查

  (2) 是否肺结核

  (3) 有无活动性:活动表现为边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解和空洞,出现播散病灶;无活动则表现为钙化,硬结,纤维化,痰检查不排菌,无任何症状

  (4) 是否排菌

  3) 肺结核的分类,见下

  4) 肺结核的记录方式:按结核病的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写,后可以加上并发症,并存病,手术。如:原发型肺结核右中涂(-),初治;继发型肺结核右上(浸润性)涂(+),复治。

  10. 结核病的分类和诊断要点

  1) 原发型肺结核:含原发综合征及胸内淋巴节结核。多见于少年儿童,无症状或症状轻微

  2) 血行播散型肺结核:急性(急性粟粒型肺结核),亚急性,慢性。特点是起病急,持续高热,中毒症状重,常合并结核性胸膜炎,全身浅表淋巴结肿大,肝脾大,可发现皮肤淡红色粟粒疹

  3) 继发型肺结核:包括浸润性肺结核,纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎

  4) 结核性胸膜炎

  5) 其他肺外结核:骨关节,肾,肠

  6) 菌阴肺结核

  11. 鉴别诊断:肺炎,慢性阻塞性肺疾病,支气管扩张,肺癌,肺脓肿,纵隔、肺门疾病

  12. 化学治疗

  1) 原则:早期、规律、全程、适量、联合

  2) 主要作用:杀菌,防止耐药菌产生,灭菌

  3) 初治涂阳方案:

  (1) 每日:强化期:H,R,Z,E,顿服,2个月;巩固期:H,R ,顿服,4个月;简写为:2HRZE/4HR

  (2) 间歇:强化期:H,R,Z,E,隔日一次或每周3次,2个月;巩固期:H,R,隔日一次或每周3次,6个月;简写为:2H3R3Z3E3/4H3R3

  5) 复治涂阳方案:每日:2HRZE/4~6HR;间歇:2H3R3Z3E3/6H3R3

  13. 喀血的处置:镇静、止血、患侧卧位、预防和抢救因喀血所致的窒息并防止肺结核播散

  14. 大喀血的处理:

  1) 患者头低足高45度仰卧位,或患侧卧位,同时排击健侧背不,保持充分体位引流,尽快使积雪和血块由气管排出

  2) 5u垂体后叶素

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