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[试题交流] 临床执业助理医师考试心血管试题:第六单元冠状动脉性心脏病

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发表于 2018-9-8 09:51:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
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 第六单元 冠状动脉性心脏

  一、A1

  1、稳性型心绞痛的发病机制说法不正确的是

  A、动脉血流经冠脉循环的过程中携带的大部分氧被心肌摄取利用

  B、心肌的氧需求与冠状动脉的氧供应达成平衡,在心肌耗氧量增加时很难通过提高氧利用率来满足心肌的代谢要求

  C、由于氧供与需氧失衡

  D、经常是冠脉血流量减少或者心肌需氧量减少引起的

  E、只要心肌氧供求平衡被打破就会造成心肌缺氧

  2、下列有关稳定型心绞痛的发病机制中描述错误的是

  A、稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加

  B、当冠脉狭窄或部分闭塞时,其扩张性减弱,血流量减少,对心肌的供血量相对比较固定

  C、在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下,一旦心脏负荷突然增加,使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而至心肌氧耗量增加

  D、稳定型心绞痛的发病机制主要是血流量较少

  E、冠状动脉的供血不能满足心肌对血液的需求时,可引起心绞痛

  3、高血压患者发作稳定型心绞痛是首选

  A、维拉帕米

  B、美托洛尔

  C、硝酸甘油

  D、硝酸异山梨酯

  E、速尿
4、稳定型心绞痛一般治疗的描述中错误的是

  A、健康饮食

  B、做大量的运动

  C、控制体重

  D、保持心情舒畅

  E、戒烟

  5、稳定型心绞痛的药物治疗中不包括

  A、钙拮抗剂

  B、β受体阻滞剂

  C、硝酸酯类

  D、抗血小板药

  E、免疫抑制剂

  6、稳定型心绞痛常用的辅助检查不包括

  A、心电图

  B、动态心电图

  C、心电图负荷试验

  D、动静脉核素心肌灌注显像

  E、冠状动脉MRI

  7、以下血脂或脂蛋白中肯定影响到冠心病患者患病率和死亡率的是

  A、VLDL

  B、TG

  C、LDL

  D、IDL

  E、LP(a)

  8、具有抗动脉粥样硬化作用的脂类是

  A、甘油三酯

  B、胆固醇

  C、HDL

  D、LDL

  E、VLDL

  9、血脂异常的治疗方法错误的是

  A、控制总热量的摄入

  B、减少胆固醇的摄入

  C、增加植物甾醇及可溶性食物纤维的摄入

  D、增加体重

  E、规律锻炼

  10、急性冠脉综合征的概念描述的最准确的是

  A、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加,引起心肌缺血症状急性发作

  B、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起不能冠状动脉供血,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加,引起心肌缺血症状急性发作

  C、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量降低,引起心肌缺血症状急性发作

  D、由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加,引起心肌梗死

  E、由于冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加,引起心肌缺血症状急性发作

  11、冠心病的分类不包括的是

  A、心绞痛

  B、心肌梗死

  C、隐匿性冠心病

  D、心脏瓣膜病

  E、缺血性心肌病

  12、缺血性心肌病的临床表现描述不正确的是

  A、心脏收缩和(或)舒张功能受损

  B、可引起主动脉关闭不全

  C、可引起充血性心力衰竭

  D、可引起心脏扩大或僵硬

  E、可引起心律失常

  13、冠状动脉性心脏病的危险因素不包括的是

  A、年龄

  B、性别

  C、吸烟

  D、高脂饮食

  E、体力活动过多

  14、有关冠状动脉粥样硬化心脏病的危险因素描述错误的是

  A、本病多见于40岁以上的中、老年人

  B、本病男性多见,男女比例约为2:1,女性患者常在绝经之后

  C、60%~70%有高血压

  D、经常吸烟

  E、低血糖

  15、冠状动脉粥样硬化心脏病的危险因素有很多,以下人群中,更容易得冠心病的是

  A、30岁常年抽烟的男性

  B、血脂异常,身材偏瘦的男性

  C、13岁的一型糖尿病患者

  D、50岁血脂异常、糖尿病还有20年吸烟史的男性

  E、20岁女性其父亲患有冠心病

  16、不稳定型心绞痛的危险分层不包括

  A、年龄≥65岁

  B、3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)

  C、心电图的ST段改变

  D、近24h内有严重的心绞痛发作至少2次

  E、使用了青霉素一周

  17、有关不稳定型心绞痛分级的描述错误的是

  A、详细的危险分层根据患者的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无功能改变等因素作出

  B、Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛

  C、Ⅱ级亚急性静息型心绞痛(一个月内发生过,但48小时内无发作)

  D、Ⅲ级急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)

  E、Ⅲ级急性静息型心绞痛(在24小时内有发作)

  18、不稳定型心绞痛危险因素较多,其中不符合的是

  A、年龄≥65岁

  B、3个或3个以上冠心病危险因素

  C、已知有冠状动脉狭窄≥50%

  D、近48h内有严重的心绞痛发作至少2次

  E、发病前服用阿司匹林超过7天

  19、Q波型急性心肌梗死心电图特征为

  A、宽而深的Q波,ST段呈弓背向上抬高,T波倒置

  B、宽而深的Q波,ST段降低,T波抬高

  C、宽而深的Q波,ST段降低,T波倒置

  D、浅而宽的Q波,ST段降低,T波抬高

  E、浅而宽的Q波,ST段抬高,T波倒置

  20、心肌梗死的心电图特征性表现是

  A、ST段水平型下降

  B、病理性Q波

  C、T波低平

  D、冠状T波

  E、ST段抬高呈弓背向上型

  21、有关心肌梗死后最早出现心电图改变描述正确的是

  A、相应导联的T波变高、尖,继之ST段弓背向上抬高,抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

  B、相应导联的u波变高、尖,继之ST段弓背向上抬高,抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

  C、相应导联的T波变宽,继之ST段弓背向上抬高,抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”

  D、相应导联的T波变高、尖,继之ST段弓背向下

  E、相应导联的P波消失

  22、溶栓治疗禁忌证描述错误的是

  A、颅内出血或性质不明的卒中史

  B、6个月缺血性卒中史

  C、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形

  D、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史

  E、48小时内做过不能压迫止血部位的穿刺

  23、溶栓禁忌证较多,但是下列不是其禁忌证的是

  A、1个月内胃肠道出血史

  B、6个月缺血性卒中史

  C、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形

  D、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史

  E、有高血压,但是能控制的

  24、急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有

  A、萎缩性胃炎1年

  B、6个月前腔隙性脑梗塞

  C、血压160/100mmHg

  D、主动脉夹层

  E、2周前曾行桡动脉穿刺

  25、不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

  A、胸痛缓解

  B、心电图示ST段下降

  C、频发的室性期前收缩

  D、CK-MB峰值前移

  E、窦性心动过速

  26、不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

  A、CKMB峰值出现在发病后24小时内

  B、心电图示ST段下降

  C、频发的室性期前收缩

  D、胸痛缓解

  E、CK-MB峰值前移

  27、心肌梗死后24小时内避免使用

  A、洋地黄

  B、罂粟碱

  C、速尿

  D、吗啡

  E、杜冷丁

  28、判断急性心肌梗死面积最有价值的是

  A、Q波的宽度,深度

  B、白细胞增加的程度

  C、疼痛和持续时间

  D、血沉增快的程度

  E、血清CK-MB增高的程度

  29、心肌梗死最先出现和最突出的症状是

  A、恶心、呕吐、腹痛

  B、剧烈胸痛

  C、心律失常

  D、发热

  E、心力衰竭

  30、与心肌梗死相关的室壁瘤主要发生于

  A、左心室

  B、左心房

  C、室间隔

  D、右心房

  E、右心室

  31、关于急性心肌梗死并发心脏破裂,下列哪项不正确

  A、多见于起病1周以内

  B、可累及右心室

  C、心内膜下心梗不易发生

  D、心动过缓

  E、多为室间隔破裂穿孔
二、A2

  1、某患者在体力劳动后出现心绞痛,诊断为稳定性心绞痛,此种心绞痛发生的机制是

  A、心脏跳动过快

  B、冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加

  C、心脏跳动过慢

  D、心肌细胞全部死亡

  E、心脏血流量较少

  2、患者男,55岁。肥胖,血压160/90mmHg,已经10年,近1周,在早晨跑步时,出现胸骨后疼痛,伴有窒息感,疼痛持续5分钟。急送医院,应首先考虑诊断

  A、隐匿性冠心病

  B、高血压危象

  C、心肌梗死

  D、心力衰竭

  E、稳定型心绞痛

  3、患者男,60岁。肥胖,血压170/90mmHg,已经7年,近1周,在早晨跑步时,出现胸骨后疼痛,伴有窒息感,疼痛持续5分钟。首先考虑诊断为

  A、反流性食管炎

  B、食管裂孔疝

  C、弥漫性食管痉挛

  D、肺栓塞

  E、稳定型心绞痛

  4、患者女,55岁,是个搬运工,搬运物体时经常发生胸骨后压榨样疼痛,持续数分钟,一般通知搬运休息后缓解,有时左肩背部也有疼痛,首先考虑的诊断是

  A、稳定型心绞痛

  B、反流性食管炎

  C、食管裂孔疝

  D、弥漫性食管痉挛

  E、胆绞痛

  5、患者女性,45岁。劳动后常发生胸骨后疼痛,每次发作含硝酸甘油后缓解,考虑冠心病心绞痛。对诊断最有价值且无创的检查方法是

  A、心电图运动负荷试验

  B、心脏X线摄片

  C、冠状动脉造影

  D、放射性核素检查

  E、动态心电图

  6、患者女性,55岁。搬运物品时发生胸骨后疼痛,休息后缓解,考虑是心绞痛。对诊断首先选择的检查方法是

  A、冠状动脉造影

  B、心电图运动负荷试验

  C、心脏X线摄片

  D、放射性核素检查

  E、动静脉核素心肌灌注显像

  7、当患者发作剧烈胸痛时,下列哪项检查结果正常,可排除急性冠脉综合征的诊断

  A、CK-MB

  B、可累及右心室

  C、超声心动图

  D、18导联体表心电图

  E、X线胸片

  8、男性,58岁。3小时前急起剧烈胸痛,大汗,尿量减少,脉细弱。PCWP与左室舒张末期压力均明显升高。为早期进行冠脉再灌注,宜首选哪种方法

  A、链激酶溶栓治疗

  B、急诊冠脉旁路移植术

  C、经皮腔内冠状动脉成形术

  D、大量输液补充血容量

  E、主动脉内气囊反搏

  9、女性,48岁,间发心前区闷痛1个月,常夜间发作。发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬考虑为冠心病心绞痛,缓解期治疗最好选用哪种药物

  A、长效硝酸甘油

  B、心得安

  C、潘生丁

  D、消心痛

  E、地尔硫卓

  10、男性,57岁,血压180/105mmHg,胸骨后反复疼痛3周,心率128次/分,伴房性早搏8次/分及短暂心房颤动,选哪项治疗效果最佳

  A、口服尼群地平

  B、口服美托洛尔

  C、含服硝苯吡啶

  D、口服巯甲丙脯酸

  E、口服硝酸甘油

  11、患者女性,65岁。心前区阵发性疼痛1个月,多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟,发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选下列哪种药物治疗

  A、洋地黄类

  B、钙离子拮抗剂

  C、乙胺碘呋酮

  D、硝酸酯类

  E、β受体阻滞剂

  12、患者常于熟睡时发生胸骨后疼痛,心功能检查左室射血分数45%,并需立即坐起方缓解气促。根据这些临床表现,怀疑是

  A、变异型心绞痛

  B、中间综合症

  C、卧位型心绞痛

  D、混合型心绞痛

  E、恶化型心绞痛

  13、患者男,54岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛,近2个月发作次数增多,每日5-6次,轻微活动也能诱发,发作时心电图ST段一过性水平压低,根据此临床表现,考虑是

  A、稳定型心绞痛

  B、变异型心绞痛

  C、心内膜下心肌梗死

  D、中间综合症

  E、不稳定型心绞痛

  14、患者女,68岁,在家中休息突然发生胸骨后疼痛,疼痛难忍,家属立马送其入医院,入院后服用阿司匹林,症状好转,以下疾病中最可能的是

  A、稳定型心绞痛

  B、不稳定型心绞痛

  C、心肌梗死

  D、扩张型心肌病

  E、病毒型心肌病

  15、患者男性,50岁。1年前日常活动后出现胸骨后疼痛,每日2~3次,近2个月发作次数增多,每日5~6次,轻微活动也能诱发,发作的心电图ST段呈一过性水平压低,最可能的诊断是

  A、不稳定性心绞痛

  B、变异型心绞痛

  C、心内膜下心肌梗死

  D、稳定性心绞痛

  E、中间综合征

  16、患者女性,45岁。发作性胸痛1个月,每次发作含硝酸甘油后缓解,考虑冠心病心绞痛。对诊断最有价值的检查方法是

  A、心电图运动负荷试验

  B、心脏X线摄片

  C、超声心动图

  D、放射性核素检查

  E、动态心电图

  17、患者男性 ,47岁。阵发性胸痛4个月余,近1周于夜间睡眠时发作,持续约20分钟自行缓解,发作时心电图示V1~V4导联ST段抬高。查体:心界不大,未闻及心包摩擦音。该患者首先考虑的诊断是

  A、恶化型劳力性心绞痛

  B、初发型劳力性心绞痛

  C、急性心包炎

  D、变异型心绞痛

  E、急性心肌梗死

  18、某患者70岁,高血压史30年,糖尿病史20年,1个月前发生颅内出血,3小时前发生心肌梗死,以下不能做的治疗是

  A、溶栓治疗

  B、降压治疗

  C、胰岛素治疗

  D、限制糖类饮食治疗

  E、嘱患者休息

  19、某患者60岁,发生心肌梗死,溶栓治疗,不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为

  A、2小时内胸痛程度减轻一半以上

  B、心肌损伤标志物高峰推后出现

  C、2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上

  D、心肌损伤标志物高峰提前出现

  E、出现再灌注心律失常

  20、某女性患者,50岁,突然发生急性心肌梗死,没有溶栓禁忌证,给予溶栓治疗,以下不能判断急性心肌梗死后溶栓成功的选项是

  A、2小时内胸痛程度减轻一半以上

  B、ST弓背向下

  C、2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上

  D、心肌损伤标志物高峰提前出现

  E、出现再灌注心律失常

  21、男性,64岁,因急剧胸痛8小时入院,含服硝酸甘油效果不佳,血压168/95mmHg,心率110次/分。伴偶发性室早,心电图示胸导T波高尖。哪种治疗效佳

  A、口服巯甲丙脯酸

  B、口服地尔硫

  C、静注利多卡因

  D、口服美西律

  E、静注美托洛尔继以口服

  22、男性,51岁。急性前壁心肌梗死,起病第2天发生心房颤动。心室率184次/分,血压84/60mmHg,气急发绀,宜首选哪项治疗措施

  A、静脉注射西地兰

  B、电复律

  C、静脉注射美多心安

  D、静脉注射多巴酚丁胺

  E、静注乙胺碘呋酮

  23、患者男性,69岁。患高血压20年,2年前患急性前壁心肌梗死,门诊测血压22.7/13.3kPa(170/100mmHg),心率120次/分,该患者最佳的治疗药物是

  A、维拉帕米

  B、吲达帕胺

  C、哌唑嗪

  D、美托洛尔

  E、卡托普利

  24、患者女性,65岁。急性前壁心肌梗死,为预防再梗和猝死,如无禁忌证,宜尽早使用下列哪种药物

  A、硝苯地平

  B、美托洛尔

  C、阿托品

  D、地高辛

  E、美西律

  25、急性心肌梗死患者,疑有早期心源性休克末梢循环改变,血压90/70mmHg(12/9.3kPa),尿比重1.016,中心静脉压4cmH2O,首选的治疗药物是

  A、低分子右旋糖酐

  B、心痛定

  C、毛花苷C

  D、肾上腺素

  E、硝普钠

  26、女性,55岁。急性前壁心肌梗死,溶栓后1小时突然心悸、晕厥伴抽搐,宽大畸形QRS波,频率170次/分,可见心室夺获,治疗首选

  A、利多卡因静注

  B、体外同步直流电复律

  C、毛花苷丙静注

  D、胺碘酮静注

  E、硝酸甘油静点

  27、急性广泛前壁心肌梗死患者,胸闷憋气明显,心率140次/分,双肺可闻弥漫性小水泡音,首选最佳处理应为

  A、给予洋地黄制剂,以增加心肌收缩力

  B、给予β受体阻滞剂,以降低心室率

  C、给予血管扩张剂,以降低心脏前后负荷

  D、给予钙拮抗剂,以缓解冠状动脉痉挛

  E、给予补液,以补充循环血容量

  28、患者男性,55岁。冠心病,发生急性剧烈胸骨后疼痛。血CPK明显升高。颈静脉充盈,肝大,血压下降至80/40mmHg,应诊断为

  A、急性右心梗死

  B、冠心病合并急性心包填塞

  C、急性心肌梗死并室间隔破裂

  D、冠心病心力衰竭型

  E、急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

  29、患者男性,70岁。糖尿病10年,以往无心悸、胸痛史,今日早餐后1小时,突然胸闷明显,面色苍白,烦躁,出汗恐惧感,2小时未缓解。体检:心率100次/分。血压86/70mmHg,最可能诊断为

  A、不典型心绞痛

  B、低血糖

  C、急性心肌梗死

  D、糖尿病酸中毒

  E、变异型心绞痛

  30、患者男性,50岁。急性心肌梗死1个月,今晨再发胸痛,持续8小时不缓解,遂来急诊。查体:BP 100/60mmHg,心率95次/分,心肺检查无异常。心电图:Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高。血清肌钙蛋白升高。导致该患者胸痛最可能的原因是

  A、心室膨胀瘤

  B、心绞痛

  C、心脏破裂

  D、急性心包炎

  E、再发急性心肌梗死

  31、患者男性,42岁,高脂血症,因突发胸痛不能缓解入院诊治。心电图如图所示,应诊断为


  A、右心室肥厚

  B、左心室肥厚

  C、不完全性左束支阻滞

  D、急性前间壁心肌梗死

  E、预激综合征

  32、患者女性,63岁,突发持续性胸痛入院。心电图如图所示,应诊断为


  A、急性广泛前壁心肌梗死

  B、心肌病

  C、急性心包炎

  D、急性前间壁心肌梗死

  E、急性下壁心肌梗死

  33、患者男性,53岁。1周前心前区剧烈疼痛,随后心悸、气促,怀疑急性心肌梗死。对确诊最有价值的酶学检查是下列哪项

  A、GOT

  B、LDH

  C、CPK同工酶

  D、CPK

  E、肌钙蛋白T

  34、患者女性,68岁。持续胸痛4小时,心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV。该患者最可能出现的心律失常是

  A、房室传导阻滞

  B、心房颤动

  C、房性期前收缩

  D、阵发性室上性心动过速

  E、室性期前收缩

  35、患者男性,50岁。持续胸痛3小时,诊断为急性下壁心肌梗死。查体:BP 70/50mmHg,心率40次/分,ECG示:P-P间期较R-R间期短,R-R间期整齐,最可能出现了下列哪种心律失常

  A、二度房室传导阻滞

  B、三度房室传导阻滞

  C、室性早搏

  D、心房颤动

  E、窦性心动过缓

  36、男,41岁,急性心肌梗死第3周出现发热和心包摩擦音,血沉30mm/h,血白细胞6.1 x 109/L,中性粒细胞55%,可能是

  A、急性心肌梗死的反应性心包炎

  B、室壁瘤

  C、急性心肌梗死后综合征

  D、伴发病毒性心包炎

  E、心脏破裂

  37、男性,60岁,因急性心肌梗死收入院。住院第二天心尖部出现2/6~3/6级粗糙的收缩期杂音, 间断伴喀啦音,经抗缺血治疗后,心脏杂音消失。该患者最可能的诊断为

  A、心脏乳头肌功能失调

  B、心脏二尖瓣穿孔

  C、心脏游离壁破裂

  D、心脏乳头肌断裂

  E、心室壁瘤

  38、男性,59岁。因急性下壁心肌梗死入院。检查BP 90/65mmHg,心率41次/分,律齐。最可能的心律,常是

  A、心房纤颤

  B、房性期前收缩

  C、室性心动过速

  D、三度房室传导阻滞

  E、完全右束支传导阻滞
三、A3/A4

  1、女性,58岁,1年来在生气或劳累时发生左胸前区闷痛,伴左后背部痛,在休息时也有发生。心电图未见异常。

  <1> 、采集病史时应特别注意询问

  A、家族史

  B、吸烟、饮酒史

  C、近期服用药物的情况

  D、近期心电图检查结果

  E、胸痛部位、性质、放射部位、诱因及缓解方式

  <2> 、最有价值的无创检查方法是

  A、动态心电图检查

  B、心脏X线检查

  C、超声心动图

  D、放射性核素心肌显像

  E、心脏晚电位检查

  2、男性,52岁,1周来出现阵发性夜间心前区闷胀,伴出汗,每次持续约10分钟,能自行缓解,白天可正常工作。1 小时前在熟睡中再发心前区胀痛,明显压抑感,自服速效救心丸无效,症状持续不缓解而来院。既往体健,无类似发作。入院查心电图呈心前区导联ST段抬高。

  <3> 、该患者最可能的诊断是

  A、劳力性心绞痛

  B、初发性心绞痛

  C、恶化型心绞痛

  D、变异型心绞痛

  E、梗死后心绞痛

  <4> 、心绞痛发作时常出现

  A、体温升高

  B、血沉增快

  C、血清心肌酶谱增高

  D、动脉血压增高

  E、心率减慢

  3、患者,女性,65岁,因阵发性胸闷8年。持续胸痛8小时收入院。入院时血压为150/90mmHg。诊断急性前壁心肌梗死

  <5> 、此时最具特征性的实验室改变是

  A、血清LDH上升

  B、血清GOT上升

  C、血清GPT上升

  D、血清CK-MB上升

  E、血清肌红蛋白下降

  <6> 、住院第2 日患者出现胸闷、大汗、面色苍白,体检心率126次/分。律齐。双肺未闻及干湿性啰音,血压90/50mmHg,考虑合并心源性休克。此时不宜使用

  A、主动脉内气囊反搏术

  B、静注呋塞米(速尿)

  C、静滴多巴胺

  D、静滴多巴酚丁胺

  E、皮下注射低分子肝素

  4、患者女性,68岁。冠心病心绞痛史8年,无高血压史,夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为150/90mmHg(20/12kPa),经心电图检查,诊断急性前壁心肌梗死

  <7> 、最具特征性的实验室化验改变是

  A、血清肌红蛋白下降

  B、血清GPT(ALT)水平增高

  C、血清GOT(AST)水平增高

  D、血清LDH水平增高

  E、血清CK-MB水平增高

  <8> 、起病4周后,患者反复低热,左肺底部有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑出现了哪种并发症

  A、急性心包炎

  B、肺栓塞

  C、感染性心内膜炎

  D、肺部感染

  E、心肌梗死后综合征

  5、女性,74岁,1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛,持续伴阵发加重,出汗,口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体:脉率62次/分,血压110/70mmHg,双肺(-),心脏不大,心律整,A2〉P2,双侧脉搏对称。心电图如下所示。

  <9> 、对该患者最可能的诊断是

  A、肺栓塞

  B、主动脉夹层

  C、不稳定性心绞痛

  D、急性心肌梗死

  E、肥厚型心肌病

  <10> 、为明确诊断,最有价值的检查是

  A、肌酸激酶同工酶

  B、D-二聚体

  C、肌钙蛋白

  D、脑钠肽

  E、乳酸脱氢酶

  <11> 、下列关于该患者的急诊处理措施中,错误的是

  A、溶栓治疗

  B、抗凝治疗

  C、抗血小板治疗

  D、急诊介入治疗

  E、哌替啶肌肉注射
答案部分

  一、A1

  1、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 无论是冠状动脉血流量减少或者是心肌需氧量增加,只要是心肌氧供求平衡被打破就会造成心肌缺氧,发生心绞痛。

  2、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。

  3、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 β受体阻滞剂:可减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量,同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间,对心绞痛治疗,若无禁忌证,均应该使用。而且也是降压常用药物,所以选择B。

  4、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 症状缓解及病情稳定期应进行适当锻炼,每周至少5天,每天30-60分钟体力活动,其他时间鼓励进行家务、园艺等活动。

  5、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 抗心绞痛药包括:β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类等,血小板聚集是发生不良心血管事件的原因,所有冠心病人若无禁忌证或严重副作用均应该长期口服抗血小板药物。

  6、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 冠状动脉MRI效果不好,收费较高。

  7、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 血液脂质含量异常是冠心病的危险因素之一,表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、LP(a)、载脂蛋白B增高,载脂蛋白A和高密度脂蛋白降低,目前认为LDL对冠心病患病率和死亡率都有影响。

  8、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 高密度脂蛋白抗动脉粥样硬化。其余选项均促进动脉粥样硬化的形成。

  9、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 血脂异常的治疗方法包括:治疗性生活方式改变和药物治疗。其中应该是减轻体重(BMI<25kg/m2)。

  10、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 由于冠状动脉不稳定斑块破溃继发血栓形成、冠状动脉痉挛、严重狭窄、创伤、夹层等冠脉原因引起冠状动脉供血急剧减少,或高热、严重贫血、甲亢等心脏外原因导致心肌耗氧量明显增加,引起心肌缺血症状急性发作,称为急性冠状动脉综合征。

  11、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 WHO对冠心病分为五种类型:心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

  12、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 缺血性心肌病由于长时间慢性缺血导致部分心肌纤维化,产生心脏收缩和(或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心率失常等一系列临床表现的临床综合征。

  13、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型,系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素,包括

  1.年龄:本病多见于40岁以上的中、老年人。

  2.性别:本病男性多见,男女比例约为2:1,女性患者常在绝经之后。

  3.血脂异常:总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)。

  4.血压:本病60%~70%有高血压,高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。

  5.吸烟:吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性,且与吸烟数量成正比。

  6.糖尿病与糖耐量异常:糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。

  7.体重:超标准体重的肥胖者(超重10%为轻,20%为中,30%为重度肥胖)易患本病。缺乏体力劳动者。

  8.职业:脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作。

  9.饮食:常进食较高热量,含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐,易致血脂异常。

  10.遗传:家族中有在较年轻时患本病者,常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。

  11.性格:A型性格。

  其他危险因素还有:高同型半胱氨酸血症,胰岛素抵抗等。

  14、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型,系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素,包括

  1.年龄:本病多见于40岁以上的中、老年人。

  2.性别:本病男性多见,男女比例约为2:1,女性患者常在绝经之后。

  3.血脂异常:总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)。

  4.血压:本病60%~70%有高血压,高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。

  5.吸烟:吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性,且与吸烟数量成正比。

  6.糖尿病与糖耐量异常:糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。

  7.体重:超标准体重的肥胖者(超重10%为轻,20%为中,30%为重度肥胖)易患本病。缺乏体力劳动者。

  8.职业:脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作。

  9.饮食:常进食较高热量,含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐,易致血脂异常。

  10.遗传:家族中有在较年轻时患本病者,常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。

  11.性格:A型性格。

  其他危险因素还有:高同型半胱氨酸血症,胰岛素抵抗等。

  15、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型,系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危险因素,包括

  1.年龄:本病多见于40岁以上的中、老年人。

  2.性别:本病男性多见,男女比例约为2:1,女性患者常在绝经之后。

  3.血脂异常:总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)。

  4.血压:本病60%~70%有高血压,高血压者较血压正常者高4倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。

  5.吸烟:吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性,且与吸烟数量成正比。

  6.糖尿病与糖耐量异常:糖尿病者发病率较无糖尿病者高2倍。糖耐量减退者颇常见。

  7.体重:超标准体重的肥胖者(超重10%为轻,20%为中,30%为重度肥胖)易患本病。缺乏体力劳动者。

  8.职业:脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作。

  9.饮食:常进食较高热量,含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐,易致血脂异常。

  10.遗传:家族中有在较年轻时患本病者,常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症易患本病。

  11.性格:A型性格。

  其他危险因素还有:高同型半胱氨酸血症,胰岛素抵抗等。

  16、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 不稳定型心绞痛的危险分层包括:

  (1)年龄≥65岁;

  (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟);

  (3)已知有冠状动脉狭窄≥50%;

  (4)心电图的ST段改变;

  (5)近24h内有严重的心绞痛发作至少2次;

  (6)发病前服用阿司匹林超过7天;

  (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。

  17、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 详细的危险分层根据患者的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无功能改变等因素作出。不稳定型心绞痛严重程度分级:Ⅰ级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛;Ⅱ级亚急性静息型心绞痛(一个月内发生过,但48小时内无发作);Ⅲ级急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)。

  18、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 不稳定型心绞痛的危险分层包括:

  (1)年龄≥65岁;

  (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟);

  (3)已知有冠状动脉狭窄≥50%;

  (4)心电图的ST段改变;

  (5)近24h内有严重的心绞痛发作至少2次;

  (6)发病前服用阿司匹林超过7天;

  (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。

  19、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心电图特征:①ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波,在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。故选A。其他选项均不符。

  20、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 心肌梗死的心电图表现为:宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;T波倒置,在面向损伤区周围的心肌缺血区的导联上出现。故选B。

  21、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 心肌梗死后最早出现的心电图改变是相应导联的T波变高、尖,继之ST段弓背向上抬高,抬高的ST段与高尖T波的升支融合呈“单项曲线”。

  22、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括:颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺,相对禁忌证包括:6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

  23、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括:颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺,相对禁忌证包括:6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

  24、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 主动脉夹层患者,当近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗,多见于右冠窦,常引起下壁心肌梗死。此种情况下,严禁溶栓和抗凝治疗,否则会引发灾难性大出血,死亡率高达70%。

  25、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是:

  1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

  2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

  3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

  4)出现再灌注心律失常;

  以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

  26、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 溶栓治疗成功的判断标准是:①2小时内胸痛程度减轻一半以上;②2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;③心肌损伤标志物高峰提前出现(CKMB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内);④出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除①+④组合)提示溶栓成功,如果用药后90分钟内进行冠脉造影显示梗死相关动脉开通则证实溶栓成功。溶栓治疗不成功且尚未超过介入治疗时间窗者,应进行补救性PCI,鼓励溶栓幵始后3-24小时内进行介入评价,必要时进行介入治疗。

  27、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 急性心肌梗死发生后的24h不宜使用洋地黄类制剂,早期使用洋地黄制剂可以诱发严重心律失常,促进心肌重构的发生与发展,但确切的机制并未阐明清楚。

  28、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶,是用于心肌梗死中的一项检测指标。该值的高低与心肌梗死的范围呈正相关。

  29、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 心梗时发生心肌缺血坏死,由于缺血、坏死、局部多种炎症致痛物质的释放最先出现的症状是剧烈胸痛,难以缓解。

  30、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 与心肌梗死相关的室壁瘤主要发生于左心室。左心室心肌梗死后,心室壁心肌全层坏死,10%~38%的患者坏死心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,形成室壁瘤。故选A。

  31、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 破裂部位多见于心室游离壁,心室间隔破裂造成穿孔少见。

  二、A2

  1、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。

  2、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血,导致胸部及附近部位的不适,可伴心功能障碍,但没有心肌坏死。其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧面,也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部,持续数分钟,往往经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

  3、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 (1)反流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃液反流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛,有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生,服抗酸药可使之缓解。

  (2)食管裂孔疝:常伴胃酸反流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,胃肠造影可明确诊断。

  (3)弥漫性食管痉挛:也可伴发于反流性食管炎,其引起的胸痛有多种表现,服用硝酸甘油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作,是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

  临床上,心绞痛与食管疾病往往同时存在,食管反流能降低心绞痛的阈值,食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解,因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”,且与体位改变和进食有关,同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检,有时还需借助于实验室检查。

  (4)肺栓塞:其疼痛突然发生并在休息时出现,见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人,常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛,即该侧胸部尖锐疼痛,呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。

  4、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 (1)反流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃液反流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛,有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生,服抗酸药可使之缓解。

  (2)食管裂孔疝:常伴胃酸反流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,胃肠造影可明确诊断。

  (3)弥漫性食管痉挛:也可伴发于反流性食管炎,其引起的胸痛有多种表现,服用硝酸甘油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作,是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。

  临床上,心绞痛与食管疾病往往同时存在,食管反流能降低心绞痛的阈值,食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解,因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”,且与体位改变和进食有关,同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检,有时还需借助于实验室检查。

  (4)胆绞痛 此病常突然发病,疼痛剧烈且常呈固定性,持续2~4h,然后可自行消失,在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重,但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨,可沿着肋缘放射到背部,偶尔放射到肩部,提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐,但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史,但这些症状也常见于一般人群,特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的,且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈,提示胆囊无功能。

  5、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 通过增加心脏负荷,诱发心肌缺血,为诊断提供依据。

  心电图负荷试验:是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06~0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳,室性心动过速或血压下降时,应即停止运动。心肌梗死急性期,不稳定型心绞痛,心力衰竭,严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

  6、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 心电图负荷试验:是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv(从j点后0.06~0.08秒)持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳,室性心动过速或血压下降时,应即停止运动。心肌梗死急性期,不稳定型心绞痛,心力衰竭,严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。

  7、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者发作剧烈胸痛,但心肌尚处于缺血时,CK-MB、肌钙蛋白、超声心动图、X 线胸片均可表现为正常,即使是已经发生了急性心肌梗死,其及肌钙蛋白也需要在2-4小时以后才出现增高。故胸痛发作时选项正常是不能排除急性冠脉综合征的诊断。但只要在心肌发生严重缺血时,18导联体表心电图就能即刻出现异常改变。因此患者发生剧烈胸痛而心电图始终无异常表现,则可排除急性冠脉综合征的可能。故本题正确答案是D。

  8、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 PTCA及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段,其特点是梗死相关血管再通率高和残余窄小。

  参考信息

  经皮腔内冠状动脉成形术

  percutaneous transtuminal coronary angioplasty

  采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处,加压扩张以增大血管内径,改善心肌血供。英文简称PTCA是1977年以后国际上冠心病介入性治疗的技术,也是治疗冠心病的主要方法之一。

  根据临床表现分析PTCA的适应证:①药物治疗效果不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛,有明确的心肌缺血证据,左室的功能良好。②扩展的适应证:慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变;药物治疗有效的心绞痛,但运动试验阳性者;急性心肌梗死;冠脉搭桥术后心绞痛;高危心绞痛患者;变异型心绞痛但有严重的固定狭窄;PTCA术后再狭窄者。

  根据冠状动脉病变特性分析PTCA的适应证:1988年ACC AHA PTCA专家组总结了过去10年的经验,提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系,可作为选择PTCA适应证的参考。

  相对禁忌证 ①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度<50%者。④多支,广泛性弥漫性病变,PTCA成功可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。

  成功的标准 ①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20%以上,残余狭窄<50%。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉搭桥术,无手术及院内死亡。

  合并症内膜撕裂;急性闭塞;边支闭塞;血栓形成及栓塞;冠脉痉挛;心律失常。缓慢型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5%~10%,但其中80%~90%的病例经适当处理可获得满意的结果,转为成功的PTCA。

  成功率及追踪国际上PTCA的成功率已达90%~95%。中国为80%~85%,远期疗效亦为80%以上。其再狭窄率达30%~35%,多发生在术后6个月内,如稳定1年以上,则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者,根据冠状动脉造影结果,可再次选择PTCA,成功率仍达90%以上,且再狭窄率降低。

  9、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬,这是心绞痛中的一个特殊类型,变异性心绞痛,缓解期治疗首选钙离子拮抗剂。

  10、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 患者为高血压病3级,初发型心绞痛,室上性心动过速伴房早、房颤。

  治疗选用美托洛尔+硝酸甘油。

  房早诱导室上速和房颤的发生。选用β受体阻滞剂治疗。美托洛尔还可降血压。

  11、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 此患者心绞痛多在夜间发作,与活动无关,且发作时心电图有关导联的ST段抬高,为冠状动脉突然痉挛所致,患者迟早会发生心肌梗死,称为变异型心绞痛,该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。

  12、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛,发作时需立即坐起甚至站立,方能缓解。

  13、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 患者“1年前日常活动后出现胸骨后疼痛”提示曾发生过心绞痛,“近2个月发作次数增多,每日5-6次,轻微活动也能诱发,发作时心电图ST段一过性水平压低”提示进展为不稳定型心绞痛。

  14、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 不稳定性心绞痛,是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后,如果不能恰当及时的治疗,患者可能发展为急性心肌梗死。

  15、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 本病例属劳力恶化型心绞痛,为不稳定型心绞痛。E选项中间综合征:多发生在重度有机磷农药中毒后24~96小时及复能药用量不足的患者,临床表现为睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹,引起通气障碍、呼吸困难或衰竭,可导致死亡。

  16、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 通过增加心脏负荷,诱发心肌缺血,为诊断提供依据。

  17、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 夜间发作,发作时伴有ST段抬高,可以自行缓解,属于变异性心绞痛。

  18、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 溶栓治疗的决对禁忌证包括:颅内出血或性质不明的卒中史、6个月缺血性卒中史、中枢神经系统损伤或肿瘤或房室畸形、3周内严重创伤/大手术/头部外伤史、1个月内胃肠道出血史、明确的出血性疾病、主动脉夹层、24小时内做过不能压迫止血部位的穿刺,相对禁忌证包括:6个月内TIA发作史、口服抗凝药、妊娠或产后未超过1周、未能控制的高血压、严重肝病、感染性心内膜炎、活动期消化性溃疡、长时间或创伤性胸外按压。

  19、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是:

  1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

  2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

  3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

  4)出现再灌注心律失常;

  以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

  20、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是:

  1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

  2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

  3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

  4)出现再灌注心律失常;

  以上4项中符合2项以上(排除1+4组合)提示溶栓成功。

  21、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 患者临床症状及体征考虑诊断急性心肌梗塞。在AMI最初几个小时,使用β受体阻滞剂能降低AMI患者心室颤动的发生率,可以限制梗死面积,并能缓解疼痛,减少镇静剂的应用。无禁忌证的情况下要尽早常规应用β受体阻滞剂,窦性心动过速和高血压的患者最适合使用。对于高危病人可静脉使用β受体阻滞剂。

  美托洛尔方案

  1、首先排除心力衰竭、低血压收缩压<90mmHg、心动过缓(心率<60次)或有房室传导阻滞患者;

  2、静脉推注,每次5mg;

  3、每次推注后,观察2-5min,当心率低于60次或收缩压低于100mmHg,则停止给药。静脉注射美托洛尔总量可以达到15mg;

  4、末次静脉注射后15分钟,继续口服剂量维持。

  艾司洛尔用于治疗有β受体阻滞剂相对禁忌证而又希望减慢心率的患者。

  除β受体阻滞剂外,即刻长期抗心律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险,但需密切监测。但室性心动过速、室颤、完全性房室传导阻滞威胁患者的生命,需紧急处理,但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上进行。

  在使用β受体阻滞剂的基础上,仍有室上性快速心律失常,酌情用洋地黄制剂、维拉帕米等药物。若不能控制,可考虑同步直流电转复窦律。

  22、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 本题选B。

  急性心梗时,可出现泵功能衰竭和各种心律失常。

  由于最早出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致,而左心室舒张末期容量尚不增大,因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。(题中没有标明具体时间,但需要注意这一点)

  患者起病第2天发生心房颤动,血流动力学有明显变化,有呼吸循环衰竭表现,需紧急纠正,最好采用电复律(快速而有效)。

  23、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 患者心率较快,首选β受体阻滞剂治疗,β受体阻滞剂可降低心率,降低血压,预防心绞痛,改善心梗患者预后,减少死亡率。

  24、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 β受体阻滞剂对于前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者,可防止梗死范围扩大,改善急慢性期预后。

  25、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 右旋糖酐主要用于低血容量性休克,包括急性失血、创伤和烧伤性休克。低分子右旋糖酐能改善微循环,抗休克效应更好。低、小分子右旋糖酐也用于EIB,血栓形成性疾病,如脑血栓、心肌梗死、心绞痛、视网膜动静脉血栓、血管闭塞性脉管炎等。

  26、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 患者的心电图表现提示为室性心动过速,再根据“突然心悸、晕厥伴抽搐”可判断该患者存在血流动力学障碍,因此应迅速施行电复律。

  27、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 该患者临床表现为急性心肌梗死伴左心功能不全,应尽快控制心衰,首选给予血管扩张剂,以减少心脏前后负荷。

  28、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。

  29、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。

  30、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 心电图Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高,血清肌钙蛋白升高,提示急性心肌梗死。

  31、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 本图V1~3导联R波消失呈QS波,伴ST弓背抬高及T波倒置,为急性前间壁心肌梗死的表现。另外,Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5~6导联ST段下移,可能存在下侧壁心肌缺血。心肌梗死时常可见到肢体导联QRS电压降低。

  32、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 广泛前壁心肌梗死是指梗死范围很大,波及室间隔、前壁及侧壁。因此在胸导联上,通常从V1-V6导联都出现异常Q波及ST-T改变。此例心电图Ⅰ、aVL 导联及V2-V6导联出现异常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1导联的r波极小,这种极小的r波称为线性r波,亦是心肌梗死的一种表现。

  33、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)是更具有心脏特异性的标记物,在发病3~4小时即可升高,1~24小时达高峰,7~10天恢复正常,对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。

  34、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 根据患者心电图提示为下壁心肌梗死,常并发的心律失常为房室传导阻滞。

  35、

  【正确答案】 B

  【答案解析】 三度房室传导阻滞的特点为:P波与QRS波群没有固定关系,心房率大于心室率。心室率通常为30~50次/分。

  36、

  【正确答案】 C

  【答案解析】 心肌梗死的并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤和心肌梗死后综合征。其中心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎或 肺炎,有发热、胸痛等症状,与题目相符,故选C。

  37、

  【正确答案】 A

  【答案解析】 急性心肌梗死并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。乳头肌功能失调或断裂发病率可达50%,表现为心尖收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,根据题干,该患者经抗缺血治疗后杂音消失,故D错误,A正确;心脏游离壁破裂,可于胸骨左缘第3~4 肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤,故不选C;心脏二尖瓣穿孔可引起关闭不全,无题干中体征出现,故不选B;心室壁瘤左侧心界扩大,心脏搏动范围广,可有收缩期杂音,故不选E。

  38、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心传导系统,易发生房室传导阻滞等心律失常。

  三、A3/A4

  1、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 根据初步病史,此病人很可能是心绞痛,典型的临床表现是确诊的重要依据,所以采集病史时应特别注意询问胸痛的所有特点,而其余选项对诊断意义较小。

  【正确答案】 D

  【答案解析】 放射性核素心肌显像可显示心肌缺血的范围、大小和部位,具有确诊价值。

  2、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 根据此患者心绞痛发作的特点“夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发作时心电图出现ST段抬高” ,符合变异型心绞痛。

  【正确答案】 D

  【答案解析】 心绞痛发作时,常见心率增快,外周动脉压增高;体温、血沉及心肌酶谱正常。

  3、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

  1.心电图

  特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

  2.心肌坏死血清生物标志物升高

  肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3~6小时开始增高,CK-MB于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差,目前已很少应用。

  3.检测心肌坏死血清生物标志物

  采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用。

  4.其他

  白细胞数增多,中性粒细胞数增多,嗜酸性粒细胞数减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。

  【正确答案】 B

  【答案解析】 患者有心源性休克,再用速尿,则更加减少血容量,加重休克。

  4、

  【正确答案】 E

  【答案解析】 急性心肌梗死实验室检查

  1.心电图

  特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST-T动态演变。

  2.心肌坏死血清生物标志物升高

  肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标。可于发病3~6小时开始增高,CK-MB于3~4d恢复正常,肌钙蛋白于11~14天恢复正常。GOT和LDH诊断特异性差,目前已很少应用。

  3.检测心肌坏死血清生物标志物

  采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速诊断试剂,可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断,被越来越多的应用。

  4.其他

  白细胞数增多,中性粒细胞数增多,嗜酸性粒细胞数减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。

  【正确答案】 E

  【答案解析】 心肌梗死后综合征发生率约10%,于心肌梗死后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等,该患者即出现了心包炎、肺炎,故选E。

  5、

  【正确答案】 D

  【答案解析】 题干信息符合急性心肌梗死;不稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解;肺动脉栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等,心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别; 主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

  【正确答案】 C

  【答案解析】 肌钙蛋白I和T这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。

  【正确答案】 A

  【答案解析】 溶栓疗法用于无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机的患者,而且该患者既往有高血压、糖尿病病史,所以急诊处理措施中溶栓治疗是错误的。
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