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[经验分享] 执业医师病史采集这样写不丢分

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发表于 2018-5-19 16:24:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
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所谓的万能模板:

现病史
(10分)
病因诱因
精神心理诱因:情绪变化、紧张等
环境、躯体诱因:着凉(通常肺消)、受累(通常心肺)、饮食(通常消)、药物(通常心肺消)等
(小技巧:实在不会就写无明显诱因)(2分)
主要症状特点
部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等(3分)
(小技巧:实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用)
解析:现病史难点在于主要症状特点和伴随症状

现病史
(10分)
伴随症状
伴随症状与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热(2分)
诊+疗经过2分
是否到其它医院就诊过,做过哪些检查(医院的检查项目)1分(小技巧:不记得哪些检查,写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边!)
用药情况,疗效如何,具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧:不会写,都写“未经正规治疗”)
一般情况
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等(1分)注意位置变了

伴随症状的小结:

所有系统的万金油:发热、乏力
呼吸系统的症状:胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛
循环系统的症状:胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力
消化系统的症状:腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦
泌尿系统的症状:无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿
血液系统症状:皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其它部位出血)
内分泌系统症状:消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗
风湿系统的症状:关节痛、腰痛、结节红斑
神经系统症状:头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍

相关病史(3分)
药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等
有无类似发作史,有无遗传病史,有无**家族史,心肝肾病史,慢性**病史,烟酒嗜好,必要时女性病人应询问月经史、婚育史,婴幼儿询问喂养史、生长发育)

每个症状的答题规律

1.发热程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。
2.疼痛具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。
(1)头痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,加重或缓解因素。
(2)胸痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
(3)腹痛具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛,与排便的关系,加重或缓解因素(与饮食的关系)。
(4)咽痛发生的时间、性质(是锐痛还是钝痛),咽痛有无放射到其他部位如耳部,吞咽时咽痛有无加重
3.咳嗽与咳痰
(1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量。
(2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
4.咯血痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
5.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系;呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物气味、性状和量,加重或缓解因素。——容易超纲考察
6.便血
黑便:次数、量、具体性状。
鲜血便:次数、颜色、性状
7.腹泻:每日大便次数、量、形状,加重或缓解因素。
8.黄疸发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血。
9.无尿、少尿与多尿
(1)无尿与少尿:减少速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
(2)多尿:增多速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛。
10.尿急、尿频、尿痛
(1)尿急:程度,有无排尿困难、溢尿。
(2)尿频:排尿频率、每次排尿量,与尿急的关系。
(3)尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间。
11.血尿具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。
12.意识障碍程度、发生的经过及变化情况。


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