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[知识辅导] 临床医学理论内科学重点:肺炎

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发表于 2019-9-10 08:35:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
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  肺炎

  1. 肺炎,是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎

  2. 病原体可通过下列途径引起肺炎:空气吸入;血行播散;临近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。此外,还有误吸胃肠道的定植菌和通过人工气道吸入环境中的致病菌。

  3. 肺炎的解剖分类:

  1) 大叶性肺炎:(肺泡性)首先在肺泡引起炎症,经Cohn(肺泡间孔)孔向其他肺泡扩散。X线表现为肺叶或肺段的实变阴影

  2) 小爷性肺炎(支气管性):经支气管侵入,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,无实变征象。

  3) 间质性肺炎:病原体多是支原体

  4. 病因分类:

  1) 细菌性肺炎:肺炎链球菌,金葡,甲型溶血性链球菌

  2) 非典型病原体所致肺炎:军团菌,支原体,衣原体

  3) 病毒性肺炎

  4) 其他病原体所致肺炎:弓形虫寄生虫

  5) 理化因素所致肺炎

  5. 患病环境分类:

  1) 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的或住院48小时内发生的感染型肺实质炎症。常见病原体为肺炎链球菌,支原体,衣原体

  2) 医院获得性肺炎(HAP):也称医院内肺炎,是指患者入院时不存在,也不处于潜伏期,而入院48小时后再医院内发生的肺炎,包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎

  3) 免疫低下宿主肺炎:多为G-感染?

  6. 临床表现:(1-4中任意一项+5,同时排除其他疾病, 即可诊断)

  1) 常见症状为咳嗽、咳痰、脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛

  2) 发热,多高于38

  3) 肺实变的典型体征:叩诊浊音,语颤增强,支气管呼吸音,湿性啰音

  4) 白细胞计数大于10 或小于4

  5) 胸片:实变,斑片样渗出,大小不等结节,空洞,间质改变,胸腔积液

  7. 肺炎严重程度的评估,其严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度;肺部炎症的播散;全身炎症反应程度

  8. 重症肺炎的标准:(满足1项主要标准或3项次要标准以上可诊断为重症肺炎)

  主要标准有:

  1) 需要有创机械通气

  2) 感染性休克需要血管收缩剂治疗

  3) 胸片显示48小时病变扩大50%

  4) 少尿<20ml/h

  次要标准:

  1) 呼吸频率大于等于30

  2) 氧合指数小于等于250

  3) 多肺叶浸润

  4) 意识障碍/定向障碍

  5) 氮质血症(BUN>=20mg/dl)

  6) 白细胞减少,小于4

  7) 血小板减少,少于10

  8) 低体温,小于36

  9) 低血压

  9. 确定病原体

  1) 痰,最常用的下呼吸道病原学标本。每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个,白细胞小于25个,或鳞状上皮细胞:白细胞小于1:2.5,才算合格标本。大于等于10 cfu/ml,可以认为是致病菌

  2) 经纤维支气管镜或人工气道吸引

  3) 防污染样本毛刷

  4) 支气管肺泡灌洗

  5) 经皮细针吸检

  6) 血和胸腔积液培养

  7) 尿抗原试验

  10. 鉴别诊断:

  1) 肺结核

  2) 肺癌

  3) 急性肺脓肿

  4) 肺血栓栓塞症

  5) 非感染性肺部浸润

  11. 治疗:抗感染治疗时最主要的环节

  1) 青壮年、无基础疾病的CAP——青霉素、第一代头孢;对耐药肺炎链球菌——氟喹诺酮类(莫西沙星,吉米沙星);老年人、有基础疾病或需要住院的CAP——氟喹诺酮类,二、三代头孢,B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂,联合大环内酯类;HAP——二、三代头孢,B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂

  2) 重症肺炎的治疗首选广谱、强力抗菌药物,并足量,联合应用。

  3) 一旦怀疑肺炎,马上给予首剂抗菌药物。疗程至少5天,大多数需要7-10天,或更长

  4) 肺炎临床稳定标准:

  (1) 体温小于等于37.8

  (2) 心率小于100

  (3) 呼吸频率小于24

  (4) 血压:DBP大于等于90

  (5) 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度大于等于90%或PaO2大于等于60

  (6) 能口服进食

  (7) 精神状态正常

  5) 如果服药72小时后症状无改善,可能的原因有:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;特殊病原体感染(结核,真菌,病毒);出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(免疫抑制);非感染性肺炎;药物热

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