技能操作

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技能操作

四肢浅静脉穿刺取血 (20分)

　　(1)向病人说明操用内容,操作目的,及可能出现的情况,取得病人及家属合作配合。(2分)

　　(2)穿剌部位可选择肘部静脉 (2分)

　　(3)用品准备:压脉带,治疗盘,2-3%的碘酊,70%酒精,镊子,棉签,弯盘,无菌干燥的10ML注射器,试管,输血输液用品。(2分)

　　(4)操作:(12分)

　　1、操作者带帽带罩,洗手,病人取仰卧位。

　　2、将病人一上臂放于一旁，搏动最明显处所扎上压脉带,可见静脉曲张,取穿刺条件最好的静脉进行消毒,用磺酊消毒局部皮肤及操作者左手大拇指,食指。

　　3、用左手两指固定穿刺部位皮肤及静脉,右手持注射器,针尖斜面朝上，使针头与皮肤呈15-30角,刺入皮肤,再沿静脉近心方向潜行，然后刺入静脉，注意不要用力过猛，见回血后再顺静脉进针少许，将针头放平病固定，进行抽血或注入药物。

　　4、抽取完毕,解开压脉带，拔出针头,局部用无菌纱布加压止血到不出血为止。

　　5、采血后取下针头,将血顺标本管壁缓慢注入,贴标签送检。

　　6、对病人做术后爱伤意识。

　　(5) 考官提问：(2分)

　　提问：静脉穿刺时，操作者应注意哪些事项?

　　1.穿刺点应选取穿刺条件最好的静脉进行消毒。

　　2.针刺入静脉时不要用力过猛，见回血后再顺静脉进针少许 。

　　3.操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。

　　股动脉穿刺 (20分)

　　用物与静脉穿刺术相同。

　　(1)患者体位正确(2分)　　模拟患者取平卧位。

　　(2)穿刺点选择正确(2分)　　股动脉。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(4分)

　　治疗盘内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥l0mL注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物。

　　(4)模拟穿刺操作正确(8分)

　　1.操作者带口罩帽子 患者平卧位 穿刺肢体轻度外展外旋，确定股动脉走向，扪及搏动最明显处。

　　2.用枸橼酸钠或者肝素盐水冲洗注射器 常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。

　　3.术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。

　　4.操作完毕迅速拔针，针头迅速插入橡胶塞，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

　　(5)提问：动脉穿刺时，操作者应注意哪些事项? (4分)

　　1.穿刺点应选动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。

　　2.做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。

　　3.操作完毕，局部必须加压5分钟，直至无出血为止。

·                                 腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作 20分)

　　(1)、术前嘱排尿、模拟人体位正确(2分)

　　术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。

　　(2)、穿刺点选择正确(3分)

　　选择适宜的穿刺点：(任选1个，位置正确可得3分)

　　1、左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;

　　2、脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合;

　　3、侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺;

　　4、少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。

　　(3)、消毒、局麻操作正确(3分)

　　常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

　　1、操作流畅正确(3分)

　　2、操作流畅基本正确(2分)

　　3、操作错误(0分)

　　(4)、穿刺操作正确(12分)

　　1、考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔(4分)。

　　2、也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml(4分)

　　3、穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎(4分)。

骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作，选点：髂后上棘或髂前上棘 20分)

　　(1)、患者体位(与选择穿刺部位有关，可任选一个穿刺点)正确(2分)

　　1、髂后上棘穿刺点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

　　2、髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘后1-2cm，取骨面较平点。

　　(2)、无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确(4分)

　　常规皮肤消毒(直径约15cm)，术者戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

　　1、正确流畅(4分)

　　2、操作基本正确(3分)

　　3、操作不正确(1分)

　　4、全错(0分)

　　(3)、穿刺操作正确(14分)

　　1、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止(4分)。

　　2、拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛)，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1-0.2ml为宜(4分)。

　　3、将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送用形态学及细胞化学染色检查(2分)。

　　4、如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血时，再行抽吸(2分)。

　　5、抽吸完毕，将针芯重新插入：局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定(2分)。

·                                 前臂骨折止血清创 包扎 (20分)

　　(1)准备工作(3分)

　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

　　(2)判断患者意识、人为关怀、爱伤意识、向患者说明病情取的患者合作，戴帽子口罩。(3分)

　　(3)清洗去污，伤口处理(6分)

　　1、先用无菌纱布覆盖伤口、 除去伤口周围污垢油脏物，

　　2、术者洗手戴无菌手套用、外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

　　(4)夹板固定，操作正确(6分)

　　夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

　　(5)告知患者操作结束及注意事项。(2分)

·                                 脊椎搬运 (20分)

　　例题：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运(在医学模拟人上操作)

　　(1)快速检测生命体征(2分)

　　口述：血压，P，R，意识。

　　(2)搬运操作方法(考生可边解释边示范操作)(14分)

　　1、用硬质担架或木板搬运。(2分)

　　2、搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转。(4分)

　　3、三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上(可以边口述边示范操作)(4分)

　　(禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分)

　　4、在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动(4分)

　　(一般用4条带子固定，胸.肱骨水平，前臂.腰水平，大腿水平，小腿水平各一条带子将伤员绑在硬质担架上)

　　(3)考官提问：(4分)

　　1、叙述脊柱损伤搬运原则(2分)

　　答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。

　　2、如果伴有颈椎损伤，病员的搬运还应注意什么?(2分)

　　答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。

患者男性，24岁，2小时之前口服大量安*眠*药，来院急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术(需戴无菌手套，在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)戴无菌手套(5分)。

　　(2)插胃管时模拟人体位正确(2分);

　　模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位(有活动假牙者应取下)。

　　(3)放置胃管时操作流畅、正确(4分);

　　①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入(2分)。

　　②当胃管插入45～55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。(2分)

　　(4)洗胃(6分)

　　①洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。(1分)

　　②再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液(1：5000浓度的高锰酸钾溶液)慢慢到入漏斗约300至500毫升。漏斗内尚余少③量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。(4分)

　　④洗胃毕。将胃管反折后迅速拨出，以管内液体误人气管。(1分)

　　(5)提问：胃管洗胃术适应证?(3分)

　　①催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。(1分)

　　②滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。(1分)

　　③凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。(1分)

·                                 三腔二囊管止血法(20分)

　　(1)操作方法：(16分)

　　1、戴无菌手套(2分)。

　　2、检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)

　　3、取得患者理解及合作。(2分)

　　4、在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)

　　5、注气及牵引 证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5～0.8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(3分)

　　6、上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1/3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)

　　7、拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)

　　8、同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)

　　(2)考官提问：(4分)

　　1、两囊管是通的怎样知道出血是否停止?

　　抽取胃内容物了解有无出血。

　　2、放气的时候注意什么?

　　放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。

　　3、适应证?

　　①.肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。

　　②.食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。

　　在实际操作中应该注意：

　　1.气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。

　　2.三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。

·                                 胸外心脏按压(在医学模拟人上操作) 20分

　　(1)、是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)

　　(2)、施术者手掌在患者胸前着力点选择正确(3分)

　　考生两手掌重叠，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。

　　(3)、按压动作正确(4分)

　　双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

　　(4)、按压频率与力度(按压深度)正确(2分)

　　结合胸外心脏按压至少100次/分，按压深度至少5cm。

　　(5)、是否注意保持患者气管通畅(3分)

　　应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。

　　(6)、以下5个指标中能描述胸外心脏按压3个有效指标的可得(6分)

　　1、颈动脉搏动;

　　2、原扩大瞳孔再度缩小;

　　3、出现自主呼吸;

　　4、神志逐渐恢复，睫毛反射与对光反射出现;

　　5、面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。

·                                 心肺复苏(20分)

　　人工呼吸(口对口呼吸，在医学模拟人上操作 )

　　1、模拟人体位、头部位置、开放呼吸道，保持气管畅通等操作正确(4分)

　　模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通。

　　2、口对口呼吸操作正确(9分)

　　①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(3分);

　　②然后口对口密切接触(3分);

　　③向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分)。

　　3、吹气频率、力度掌握正确(7分)

　　结合胸外心脏按压至少100次/分，按压与吹气之比为30:2。30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。

　　需要强调一点的是：按照最新的《2011心肺复苏与心血管急救指南》其中的抢救顺序已经有所变化：

　　(操作程序为：C-A-B 即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸 考生如果抽到此题应该向考官陈述其情况。)该内容很可能在实践技能中考到。

·                                 以下几个操作步骤选择其中三个

　　止血(3分)

　　用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。

　　缝合(12分)

　　1、缝合时消毒及无菌操作(2分)

　　缝合时必须严格消毒，执行无菌操作规程。

　　2、缝合时器械的选择及持器械方法(2分)

　　缝合时手持器械方法准确。

　　3、进、出针的角度，刺入点、刺出点与创缘的距离(2分)

　　缝合时进针、出针与皮肤尽量垂直。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。

　　4、缝合层次是否清晰、皮肤对合、打结部位(2分)

　　缝合必须按层次，将同层组织准确缝合对齐拉笼。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。

　　5、缝合时针距与边距是否适宜(2分)

　　了解针距和边距的概念，针距一般为1.0-1.5cm，边距0.5-1.0cm。

　　6、缝合后创口松紧(2分)

　　缝合创口松紧适宜，过松会使创口裂开，愈合时间延长，太紧会使组织缺血，坏死，造成愈合不良。

　　打结(5分)

　　1、打结时绕线(1分)

　　2、打结时拉线方向(有无打成滑结或顺结)(2分)

　　3、打第二结时第一结是否能松开，结扎是否牢靠(2分)

　　拆线(5分)

　　1、准备(1分)

　　无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。

　　2、消毒(2分)

　　取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周围消毒皮肤一遍。

　　3、剪线及包扎(2分)

　　用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线，再用乙醇消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

·                                 (1)患者体位、姿势正确（4分）

模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

(2)穿刺操作正确（16 分）

1、穿刺点选择正确（3 分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4 腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行

2、常规消毒皮肤正确（2 分）：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

3、穿剌正确（5 分）：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液流出。

4、测压与抽放液（4分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180 毫米水柱或40-50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

5、术后处理（2分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6 小时。腰穿禁忌：颅压高，休克衰竭或濒危病人，局部皮肤有炎症：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。

·                                 清创缝合术： 20分

　　(1)适应证( 口述) 新鲜创伤伤口。 (1分)

　　(2)禁忌症( 口述) 化脓感染伤口不宜缝合。 (1分)

　　(3)准备工作(口述)(2分)

　　1.器械准备：消毒钳、持针器、、镊子(有齿及无齿镊)、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。

　　2手术者洗手，戴手套。

　　(4)操作方法 (模拟人上操作) 12分

　　1.清洗去污：(2分)

　　①用无菌纱布覆盖伤口;

　　②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。

　　2.伤口的处理：(6分)

　　①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;

　　②检查伤口，清除血凝块和异物;

　　③切除失去活力的组织;

　　④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;

　　⑤伤口内彻底止血;

　　⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。

　　3.缝合伤口：(3分)

　　①更换手术单、器械和手术者手套;

　　②按组织层次缝合创缘;

　　③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。

　　4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。 (1分)

　　(5)问答 4分 (选择其中两个)

　　1.清创缝合术适用于何种伤口?适用于新鲜创伤伤口。(2分)

　　2.清创术的目的是什么?其目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。(2分)

　　3.清理伤口时尽可能保留哪些组织?清创时应尽可能保，留重要的血管、神经和肌腱。 (2分)

　　4.如何处理创伤所致的大块皮肤缺损?大块皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节。(2分)

　　缝合注意事项：

　　1、缝合时消毒及无菌操作

　　缝合时必须严格消毒，执行无菌操作规程。

　　2、缝合时器械的选择及持器械方法

　　缝合时手持器械方法准确。

　　3、进、出针的角度，刺入点、刺出点与创缘的距离

　　缝合时进针、出针与皮肤尽量垂直。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。

　　4、缝合层次是否清晰、皮肤对合、打结部位

　　缝合必须按层次，将同层组织准确缝合对齐拉笼。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。

　　5、缝合时针距与边距是否适宜

　　了解针距和边距的概念，针距一般为1.0-1.5cm，边距0.5-1.0cm。

　　6、缝合后创口松紧

　　缝合创口松紧适宜，过松会使创口裂开，愈合时间延长，太紧会使组织缺血，坏死，造成愈合不良。

·                                 四肢骨折是人们在生活中常见的损伤，为了避免骨折断端对血管、神经、肌肉及皮肤等周围组织的损伤，减轻患者的痛苦，便于搬动与转运伤员，故凡发生骨折或怀疑有骨折的伤员，均必须在现场立即采取骨折临时固定措施。

　　四肢骨折现场急救外固定技术的操作：共20分，该考题灵活一般是在模拟人跟前一边口述一边操作。

　　(1)肱骨(上臂)骨折固定法

　　1 .夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧(如果只有一块夹板，则放在上臂外侧)，用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。

　　2 .无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。

　　(2)尺、挠骨(前臂)骨折固定法

　　1 .夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧(只有一块夹板，则放在前臂外侧)并在手心放好衬垫，让伤员握好，以使腕关节稍向背屈，再固定夹板上下两端。屈肘90 度，用大悬臂带悬吊，手略高于肘。

　　2 .无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸-前，手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部，在健侧腋下打结。

　　(3)股骨(大腿)骨折固定法

　　1 .夹板固定法 伤员仰卧，伤腿伸直。用两块夹板(内侧夹板长度为上至大腿根部，下过足跟;外侧夹板长度为上至腋窝，下过足跟)分别放在伤腿内外两侧(若只有一块夹板则放在伤腿外侧)，并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

　　2 .无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

　　(4)胫排骨(小腿)骨折固定法

　　1.夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至跖关节及足底。并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

　　2 .无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起(先固定骨折部位的上、下两端)。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。

　　(5)考官提问：

　　1、问题：骨折临时固定注意事项有哪些?

　　答：骨折临时固定注意事项有以下几点：

　　①.如为开放性骨折，必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。

　　②.下肢或脊柱骨折，应就地固定，尽量不要移动伤员。四肢骨折固定时，应先固定骨折的近端，后固定骨折的远端。夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定。绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。

　　③.夹板等固定材料不要与皮肤直接接触，要用棉垫、衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端。

　　④ .固定四肢骨折时应露出指(趾)端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发维、发冷、麻木等表现，应立服松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死。

　　2、问题：用夹板固定，绷带捆绑位置?

　　近关节处各捆绑一绷带，二者之间再捆绑一绷带，绷带活动度以上下活动1cm为宜

　　3、问题：无夹板时应如何固定上肢或下肢骨折?

　　下肢可与健肢一起固定，上肢与肢体一起固定。

　　4、问题：固定时为何超过两个关节?

　　限制活动，防止再次损伤。

患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。(经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七。八肋间)现请你实施胸膜腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

　　(1)患者体位正确(3分);

　　①穿刺前先测量血压。(1分)

　　②模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。(2分)

　　(2)穿刺点选择正确(3分)

　　穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。

　　(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确(8分);

　　①常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)

　　②戴无菌手套：(5分)

　　③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻*醉。(2分)

　　(4)模拟穿刺操作正确(4分)

　　①考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻*醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)

　　②助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。(1分)

　　③如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)

　　④ 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)

　　(5)术后处理正确(1分)

　　术后再次测血压;严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

　　(6)提问：胸膜腔穿刺术临床意义?(1分)

　　常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

·                                 心除颤相关位置、操作、及同步、不同步的适应症(20分)

　　(1)患者体位(2分)　　平仰卧位。　　(2)操作准备(12分)

　　手控电板，涂以专用导电胶;(2分)

　　开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)

选择能量：200(焦耳)/首次。(2分)　　除颤器充电(2分)　　确定两电板正确安放：

(4分)　　前电极：胸骨上部、右锁骨下方。

　　侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上)。

　　(3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。

　　(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)

　　(5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分)

　　答：两电极必须紧压于胸壁。(0.5分)　　两电极必须分开。(0.5分)

　　涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0.5分)

　　连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0.5分)

　　相关位置：前电极：胸骨上部、右锁骨下方。

　　侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上)。

　　非同步用于室性、室颤。

　　同步用于房颤、房扑非室性。

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膜拜神贴，后面的请保持队形~